Трансфузия тромбоцитов у пациентов с раком: обновление руководства (Journal of Clinical Oncology, ноябрь 2017)
Обзор
В журнале Journal of Clinical Oncology 28 ноября 2017 г. опубликовано обновление руководства Американского общества клинической онкологии по трансфузии тромбоцитов у пациентов с раком.
Рекомендации:
- Приготовление тромбоцитов: тромбоциты для трансфузий могут быть приготовлены путем отделения частей концентрированных тромбоцитов из цельной крови либо методом светлого слоя кровяного сгустка (buffy coat), методом обогащенной тромбоцитами плазмы, либо путем афереза от одного донора. Сравнительные исследования показали, что после трансфузии уровни повышений, гемостатическая польза и побочные эффекты являются схожими у всех этих видов тромбоцитов. Поэтому, в рутинных ситуациях все эти виды тромбоцитов взаимозаменяемы. Во многих центрах концентраты тромбоцитов имеют меньшую стоимость приготовления. Тромбоциты от одного отобранного донора необходимы когда имеются показания для переливания гистологически совместимых тромбоцитов.
- Профилактика Rh аллоиммунизации: предупреждение RhD аллоиммунизации, которая возникает при переливании тромбоцитов RhD - отрицательным реципиентам, может быть достигнуто либо путем только применения препаратов тромбоцитов, взятых у RhD - отрицательных доноров, либо путем применения анти-D - иммунопрофилактики. Данные подходы могут быть использованы для девочек и женщин детородного возраста, получающих лечение с большими шансами на выздоровление. Однако, учитывая низкую частоту RhD аллоиммунизации у пациентов с раком,нет необходимости в применении для всех данных подходов.
- Лейкоредукция: частоту обусловленной аллоантителами устойчивости к переливанию тромбоцитов можно снизить у пациентов с острым миелоидным лейкозом, получающих вводную химиотерапию, путем лейкоредукции и препаратов тромбоцитов, и препаратов эритроцитов перед переливанием. Поэтому будет надлежащим применять лейкоредуктированные препараты крови пациентам с острым миелоидным лейкозом с момента установления диагноза с целью улучшения этой важной клинической проблемы. Хотя и не проводились рандомизированные исследования у других групп пациентов, имеется большая вероятность, что аллоиммунизация может быть снижена у пациентов с другими видами лейкозов и у других пациентов с раком, получающих химиотерапию. Имеются мало данных у пациентов, не получающих химиотерапию в момент переливаний (например, апластическая анемия, миелодисплазия), хотя имеется консенсус в пользу применения лейкоредукции и у этих пациентов. В США и в нескольких других странах большинство препаратов крови в настоящее время лейкоредуктированны при заборе и приготовлении компонентов крови. Другими преимуществами лейкоредукции до хранения являются значительное снижение трансфузионных реакций и снижение передачи цитомегаловирусной инфекции.
- Трансфузии тромбоцитов с профилактической и терапевтической целью: переливание тромбоцитов с профилактической целью должно применяться у пациентов с тромбоцитопенией, возникшей в связи с угнетением функции костного мозга, для снижения риска кровотечения при падении уровня тромбоцитов ниже предопределенного порогового уровня. Данный пороговый уровень для трансфузии варьирует в зависимости от диагноза пациента, клинического состояния и модальности лечения.
- Пороговый уровень тромбоцитов для переливаний у пациентов со злокачественными заболеваниями крови: рекомендуется пороговый уровень < 10 х 10 (9)/Л для профилактической трансфузии у пациентов, получающих лечение по поводу злокачественных заболеваний крови (здесь и далее 10 (9) означает 10 в 9 степени). Переливание при более высоких уровнях может быть рекомендовано у пациентов с кровотечением, высокой лихорадкой, гиперлейкоцитозом, быстрым падением уровня тромбоцитов, патологиях коагуляции (например, острый промиелоцитарный лейкоз) и у пациентов, получающих инвазивные процедуры, а также при ситуациях, когда при неотложных ситуациях нет в наличии препаратов тромбоцитов (например, у амбулаторных пациентов, живущих далеко от больницы).
- Пороговый уровень тромбоцитов для переливаний у пациентов с трансплантацией гематопоэтических стволовых клеток: рекомендуется пороговый уровень < 10 х 10 (9)/Л для профилактической трансфузии у пациентов у взрослых и детей, получающих аллогенную трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток. Профилактическое переливание при более высоких уровнях может быть рекомендовано при наличии клинической необходимости. У взрослых пациентов, получающих аутологичную трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток, рандомизированные исследования продемонстрировали схожий уровень частоты кровотечений при более редком применении тромбоцитов, при котором переливания выполняются при первых признаках кровотечения, нежели переливания с профилактической целью, и этот подход может применяться в специализированных центрах. Данная рекомендация не может быть применена к детям.
- Трансфузии тромбоцитов у пациентов с хронической стабильной тяжелой тромбоцитопенией, не получающих активного лечения: пациенты с хронической стабильной тяжелой тромбоцитопенией, такие как с миелодисплазией или апластической анемией, не получающих активного лечения, могут вестись путем выжидательной тактики с наблюдением и с переливанием тромбоцитов только при эпизодах кровотечения или во время активного лечения.
- Пороговый уровень тромбоцитов для переливаний у пациентов с солидными опухолями: риск кровотечений у пациентов с солидными опухолями во время вызванной химиотерапией тромбоцитопении, связан со степенью и продолжительностью падения уровня тромбоцитов, хотя также влияют и другие факторы. Рекомендуется пороговый уровень < 10 х 10 (9)/Л для профилактической трансфузии, на основании выводов из исследований по злокачественным заболеваниям крови. Профилактическое переливание при более высоких уровнях может быть рекомендовано при активном локальном кровотечении, которое иногда может наблюдаться у пациентов с некротическими опухолями.
- Уровень тромбоцитов при выполнении хирургических или инвазивных процедур: рекомендуется пороговый уровень от 40 х 10 (9)/Л до 50 х 10 (9)/Л при выполнении значительных инвазивных процедур при отсутствии сопутствующих нарушений коагуляции. Определенные процедуры, такие как аспирация и биопсия костного мозга, и введение и удаление центрального венозного катетера, могут быть безопасно выполнены при уровне ≥ 20 х 10 (9)/Л . Имеется мало данных и нет рандомизированных исследований по безопасности других инвазивных процедур при значительно малых уровнях тромбоцитов. Если переливание тромбоцитов выполняется перед процедурой, то очень важно измерить уровень тромбоцитов после переливания, чтобы убедиться в том, что уровень тромбоцитов достиг нужного уровня. Необходимо, чтобы была возможность наличия препаратов тромбоцитов для быстрого введения при необходимости, если возникнет интра-операционное или после-операционное кровотечение. У аллоиммунизированных пациентов, должны иметься гистологически совместимые тромбоциты для таких ситуаций.
- Мониторинг на рефрактерность к переливанию тромбоцитов: хотя и нет эмпирических данных, предлагающих, что мониторинг и реагирование на уровень тромбоцитов после их переливания снижает частоты кровотечений, имеется консенсусная рекомендация, что необходимо определение уровня тромбоцитов через 10 - 60 минут после всех трансфузий, когда подозревается рефрактерность. Учитывая, что у пациентов может быть плохое повышение после однократного переливания, но великолепное повышение тромбоцитов после последующих переливания, поэтому диагноз рефрактерности к трансфузии тромбоцитов должен устанавливаться только после того как минимум 2 трансфузий АВО-совместимых тромбоцитов, которые хранились < 72 часов, привели к плохому повышению (как определено в тексте данных рекомендаций).
- Лечение рефрактерности к переливанию тромбоцитов: аллоиммунизация обычно является следствием антител к HLA-антигенам и очень редко к тромбоцито-специфичным антигенам. Пациентам с аллоиммуно-рефрактерной тромбоцитопенией наилучшим методом лечения является переливание тромбоцитов от гистологически совместимых доноров, подобранных по HLA-A и HLA-В антигенам. У многих станций переливания крови имеется доступ к компьютерной базе данных таких доноров. Для пациентов: 1) которым тип HLA не может быть определен, 2) котрые имеют нераспространенный тип HLA, для которых нет возможности выявить подходящих доноров, 3) которые не реагируют на совместимые по HLA тромбоциты, то данным пациентам гистологически совместимые доноры тромбоцитов могут быть идентифицированы с использованием проверки перекрёстной совместимости. У многих пациентов эти 2 техники дополняют друг друга.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.