Тиопурины для лечения воспалительных заболеваний кишечника (Gastroenterology, январь 2019)

В выпуске за январь 2019 г. опубликовано клиническое практическое обновление American Gastroenterological Association по применению тиопуринов для лечения воспалительных заболеваний кишечника.

Рекомендации:

- Тиопурины являются умеренно эффективными препаратами для поддерживающей терапии без применения стероидов при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. Хотя в большинстве исследований дозировка рассчитывалась на основании веса пациента, клинический ответ наилучшим образом коррелировал с уровнем тиогуанина. Сниженная дозировка в комбинации с аллопуринолом может улучшить клинические исходы у пациентов, которые конвертируют метаболиты в 6–метилмеркаптопурин, а тиогуанин применялся как терапия спасения у пациентов с аллергией на азатиоприн или меркаптопурин, но имеется риск веноокклюзивной болезни или узловой регенеративной гиперплазии печени.

- Метотрексат является умеренно эффективным препаратом для поддерживающей терапии без применения стероидов при болезни Крона. Результаты 2х клинических исследований не поддерживают применение метотрексата при неспецифическом язвенном колите.

- Тиопурины и метотрексат могут применяться в комбинации с биолоджиками ингибиторами фактора некроза опухоли, особенно с инфликсимабом, для снижения иммуногенности и повышения уровня в крови.

- Комбинационная терапия тиопуринов с биолоджиками ингибиторами фактора некроза опухоли является более эффективной, чем изолированная терапия либо тиопуринов, либо биолоджиков ингибиторов фактора некроза опухоли.

- Отмена тиопуринов при комбинированной терапии приводит к снижению уровня инфликсимаба в крови и к увеличению антител против препарата.

- Для обеих классов препаратов рекомендуется лабораторный мониторинг на предмет гематологической и печеночной токсичности.

- Имеется повышенный, хотя не частый, риск лимфом при применении тиопуринов.

- Имеется повышенный риск немеланомного рака кожи при применении тиопуринов, что требует непрерывный дерматологический контроль.

- Применение тиопуринов и метотрексата связано с повышенным риском вирусных и оппортунистических инфекций.

- Необходимо сделать необходимые вакцины до начала применения иммуносупрессивной терапии, а также во время поддерживающей терапии. Живые вакцины противопоказаны после начала иммуномодулирующего лечения, но вакцина от опоясывающего лишая может применяться при применении азатиоптрина в дозе менее 2 мг/кг.