Руководство по тромботическим и гемостатическим состояниям у детей со злокачественными новообразованиями (British Society for Haematology, февраль 2018)

Рекомендации:

- Оценка индивидуального риска венозной тромбоэмболии на основании факторов, указанных в таблице 1 , должна производиться во время установления диагноза и через соответствующие промежутки времени в течении курса заболевания (например при повторной госпитализации), особенно у подростков, учитывая что у подростков имеется более высокий исходный риск тромбоза.

- Не рекомендуется рутинный скрининг на тромбофилию вне контекста больших хорошо организованных проспективных исследований, нацеленных на оценку влияния протромботических дефектов на современные протоколы лечения.

- Необходимо способствовать применению простых мер: ранняя мобилизация, хорошая гидратация, и быстрое удаление центральных венозных катетеров когда они больше не нужны.

- Можно рассмотреть применение компрессионных чулков или механических устройств в послеоперационном периоде у подростков, если нет противопоказаний.

- При установлении диагноза необходимо отменить пер-оральные комбинированные контрацептивы, и обсудить альтернативную неэстрогенную терапию для подавления менструации.

- Для детей, которым требуется центральный венозный катетер и у которых имеется высокий риск венозной тромбоэмболии, то предпочтение необходимо отдавать внутренним устройствам по сравнению с внешними туннелируемыми устройствами.

- До получения дополнительных данных по детям, рекомендуется применение туннелируемых катетеров по сравнению с периферически введенными центральными катетерами у детей с раком, где это возможно.

- Нет достаточных данных по предпочтению между центральным венозным доступом через яремную или подключичную вену. Доступ через бедренную вену у детей связан с более высоким риском тромбоза и при возможности его необходимо избегать.

- Нет точных данных, что отсрочка введения центрального венозного катетера до окончания индукционной терапии при остром лимфобластном лейкозе снижает риск связанного с катетером тромбоза. Решение о времени введения центрального венозного катетера должно учитывать физикальные и психологические последствия отсрочки введения центрального венозного катетера у пациентов с плохими венами.

- Свежезамороженная плазма не рекомендуется для заместительной терапии во время периода эффекта аспарагиназы у пациентов , получающих лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза. Также нет достаточных данных , чтобы рекомендовать применение концентрата антитромбина в данной ситуации. Поэтому, уровень антитромбина не должен рутинно измеряться у пациентов, получающих лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза.

- Рутинная тромбопрофилактика у детей с раком не рекомендуется, но должна быть рассмотрена у подростков с множественными факторами риска (смотрите таблицу 1).

- Извлечение центрального венозного катетера не требуется , если он необходим для венозного доступа, правильно расположен и хорошо функционирует.

- Венозная тромбоэмболия, связанная с центральным венозным катетером, должна лечиться путем антикоагуляции в течение как минимум 3х месяцев.

- Нет достаточных данных для рекомендации последующей тромбопрофилактики по единственной причине наличия центрального венозного катетера.

- Рекомендуется проведение антикоагуляции согласно стандартному протоколу венозной тромбоэмболии при церебральном венозном тромбозе у детей с раком и должно продолжаться как минимум 3 месяца.

- Антикоагуляция не противопоказана при внутричерепном кровоизлиянии, если только риск возможного последующего кровотечения не превышает потенциальную пользу от лечения.

- Дети с венозной тромбоэмболией, не связанной с центральным венозным катетером, должны получить антикоагуляцию в течение изначальных 3х месяцев. Необходимо рассмотреть лечение более 3х месяцев у пациентов с активным раком , либо с другими существующими факторами риска.

- Необходимо рассмотреть системную антикоагуляцию согласно протокола для заболевания с симптомами у детей с раком, у которых случайно обнаружена венозная тромбоэмболия. Однако, если тромбоз изолированно связан с центральным венозным катетером, то будет резонным изначально придержать антикоагуляцию и проводить мониторинг пациента. Если антикоагуляция изначально не применяется, то случайная венозная тромбоэмболия должна наблюдаться и необходимо начинать антикоагуляцию если появляется удлинение тромбоза, либо если у ребенка появляются симптомы.

- У детей со злокачественными новообразованиями антикоагулянтом выбора при венозной тромбоэмболии является низкомолекулярный гепарин.

- Рекомендуется проведение рутинного измерения пиковой активности анти-Ха с целевым диапазоном 0,5 - 1 ме/мл у детей , получающих низкомолекулярный гепарин.

- Не рекомендуется рутинная заместительная антитромбиновая терапия во время антикоагуляции низкомолекулярным гепарином или нефракционированным гепарином.

- У детей с нормальной функцией почек и получающих низкомолекулярный гепарин, последняя терапевтическая доза должна быть введена как минимум за 24 часа до инвазивной процедуры и последняя профилактическая доза как минимум за 12 часов до инвазивной процедуры. Низкомолекулярный гепарин должен быть возобновлен не ранее чем через 4-6 часов после процедуры.

- У детей, получающих варфарин, последняя доза должна быть принята за 4 - 5 дней до инвазивной процедуры. Антикоагулянтная мост-терапия с применением низкомолекулярного гепарина , когда МНО становится суб-терапевтическим, потребуется у пациентов в течение 1го месяца после венозной тромбоэмболии. Её можно также рассмотреть вплоть до 3х месяцев после венозной тромбоэмболии у пациентов с особенно высоким риском рецидива.

- Можно рассмотреть терапевтическую антикоагуляцию когда уровень тромбоцитов > 50 х 10 [9] /Л.

- Тромбоцитопения у пациентов с жизне-угрожающим или недавним тромбозом (в течение 1го месяца) должна лечиться переливанием тромбоцитов для поддержания уровня тромбоцитов > 50 х 10 [9] /Л, и продолжением терапевтической антикоагуляции. Необходимо рассмотреть данный подход вплоть до 3х месяцев после венозной тромбоэмболии у пациентов с особенно высоким риском рецидива. Вне данных ситуаций, можно рассмотреть альтернативный подход со снижением антикоагулянтной дозы на 50 % когда уровень тромбоцитов между 25 и 50 х 10 [9] /Л, и временно прервать антикоагуляцию при уровне < 25 х 10 [9] /Л.

- Необходимо проводить коррекцию коагулопатий и поддерживать уровень фибриногена выше 1 г/Л у детей на антикоагулянтной терапии.

- Последующие дозы аспарагиназы могут вводиться после связанной с аспарагиназой венозной тромбоэмболии, если одновременно применяется профилактическая или терапевтическая антикоагуляция. Такая антикоагуляция должна продолжаться как минимум 3 недели после каждой дозы пегилированной аспарагиназы. Однако рекомендуется, что повторное применение аспарагиназы должно быть отложено до того, как симптомы изначальной венозной тромбоэмболии улучшились , а при церебральном венозном тромбозе повторное обследование методом визуализации продемонстрировало стабилизацию или улучшение тромбоза.

- Необходимо следить за порогом уровня тромбоцитов для инвазивных процедур согласно имеющимся руководствам по трансфузиологии.

- Полный анализ крови на форменные элементы, мазок крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и фибриноген по Клаусу должны быть определены у всех пациентов с подозрением на злокачественное новообразование.

- Фактор VIII и антиген к фактору фон виллебранда и анализ активности должны быть проверены у всех пациентов с образованием брюшной полости с подозрением на опухоль Вильмса.

- Дополнительные тесты на гемостаз должны быть обсуждены с детским гематологом если изначальные тесты показали патологический результат, либо если в анамнезе имеется врожденное нарушение свертываемости крови.

- Необходимо проводить тщательный поиск данных за диссеминированное внутрисосудистое свертывание у пациентов поступающих с лейкозом (особенно с острым промиелоцитарным лейкозом), и необходимо проводить агрессивное лечение.

- Повторный коагуляционный скрининг после начала лечения необходим только при патологическом кровотечении, либо до хирургических процедур если изначальный скрининг был не нормален, либо если имеются сомнения, что клиническое состояние пациента могло вызвать геморрагический диатез.

- При отсутствии перечисленных сценариев не рекомендуется проведение рутинного скрининга свертывания до хирургических процедур (или люмбальной пункции) у пациентов с острым лимфобластным лейкозом сразу после периода применения аспарагиназы.

- При обнаружении уровня фибриногена < 1 г/Л необходима заместительная терапия фибриногеном при хирургических процедурах и у пациентов с геморрагическими осложнениями или с риском кровотечений ( например сопутствующая тромбоцитопения, недавняя операция).

- Рассмотрите применение местно и/или системно транексамовую у пациентов с кровотечениями.

- У пациенток с высоким риском менструальных кровотечений из за тяжелой тромбоцитопении необходимо рассмотреть применение прогестогена для изначального подавления месячных. Медроксипрогестерон ацетат является предпочтительным чем норэтистерон у пациенток с высоким риском венозной тромбоэмболии.

- Нет достаточных данных для рекомендации рутинного применения аналогов гонадотропин-рилизинг гормона чем прогестагенов с исключительной целью сохранения фертильности.