Руководство по оценке хирургического риска и периоперативному лечению пациентов с циррозом печени (Clinical Gastroenterology and Hepatology, сентябрь 2018)

В журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology 28 сентября 2018 г. опубликованы рекомендации American Gastroenterological Association по оценке хирургического риска и периоперативному лечению пациентов с циррозом печени.

Рекомендации:

1) Ввиду выраженного эффекта печеночной метаболической дисфункции и портальной гипертензии, пациенты с циррозом печени имеют повышенный риск смерти после всех инвазивных хирургических процедур, по сравнению со здоровыми людьми. Полностью не ясно насколько связанный с циррозом риск добавляет к традиционным сердечно-легочным факторам риска, изученным в общей популяции. Пациенты с циррозом печени, которые идут на все операции (кроме неотложных), должны пройти стратификацию риска и должны быть консультированы по значимости этого риска.

2) Когда пациенты рассматриваются на операцию, необходимо применять шкалу СТР (класс по Чайлд — Пью, Child-Pugh), шкалу MELD, шкалу послеоперационного риска Mayo Postoperative Mortality Risk Score, или другую валидированную риск-стратификационную систему. Не имеется какой-то одной определенной риск-стратификационной системы для определения операционного риска у всех пациентов с циррозом печени, поэтому рекомендуется применение нескольких методов.

3) Вид и анатомическая область предлагаемой хирургической процедуры является важной при стратификации риска. Врачи должны включать непосредственно саму хирургическую процедуру при обсуждении риска с пациентами. Процедуры, связанные с более высоким риском, включают гепатобилиарные операции, такие как первичная резекция печени, другие интраабдоминальные операции, торакальные операции, и кардиоваскулярные процедуры. Необходимо избегать плановую холецистэктомию если возможно, и если потребуется, то данная операция должна выполняться в центрах с экспертизой операций у данной категории пациентов.

4) Хирургический риск является непрерывным явлением и нет абсолютного порогового значения для исключения пациентов с циррозом из хирургических процедур. Пациент и врачи должны совместно взвешивать все риски и потенциальную пользу. Необходимо направлять пациента к хирургическим специалистам с опытом в лечении пациентов с циррозом и портальной гипертензией по возможности. Пациенты с классом С по Чайлд — Пью (по шкале СТР > 10), либо по шкале MELD > 20 представляют риск послеоперационной декомпенсации и смерти. У данной категории пациентов избегайте, либо отложите все процедуры, кроме неотложных и жизнеспасающих, до момента после трансплантации печени.

5) Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт рутинно не рекомендуется до хирургических процедур у пациентов с циррозом и портальной гипертензией с абдоминальными коллатералями. Небольшая неконтролируемая серия случаев продемонстрировала способность к декомпрессии коллатеральных вен при помощи трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта  у пациентов, которым требовалась глубокая тазовая или ободочная резекция. Однако, абсолютное преимущество трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта над консервативным лечением не установлено.

6) Отдельные случаи первичной резекции печени у пациентов с циррозом, обычно по поводу рака, были изучены более тщательно, чем другие общие хирургические процедуры. Данные поддерживают профиль безопасности сегментальных резекций печени у пациентов без клинически значимой портальной гипертензии, а именно с градиентом печеночного венозного давления < 10 мм рт ст. Валидированным суррогатным признаком отсутствия клинически значимой портальной гипертензии является отсутствие венозных абдоминальных коллатералей на методах визуализации, либо отсутствие пищеводного варикоза при эндоскопии, количество тромбоцитов в периферической крови > 100 000/мкЛ, либо эластография печени < 23 кПа.

7) Не имеется утвержденных дооперационных безопасных пороговых уровней обычных лабораторных анализов по свертываемости крови. МНО не является прогностическим по процедуральному риску кровотечений у пациентов с циррозом. Не рекомендуются протокольные трансфузии до целевого МНО у пациентов с циррозом. Исследования in vitro предполагают, что уровень тромбоцитов > 50 000/мкЛ является адекватным для генерации тромбина и обеспечения стабильного образования сгустка, и ретроспективные исследования показали повышенную тенденцию к кровотечениям у пациентов с уровнем тромбоцитов ниже данного порогового уровня. В литературе нет данных в поддержку протокольных трансфузий, но критически больные пациенты с уровнем фибриногена плазмы < 100 мг/дЛ имеют больше событий с кровотечениями. Ведите коагуляцию в каждом индивидуальном случае предпочтительно с применением лечения на основании вискоэластического тестирования, и избегайте ненужных трансфузий или перегрузку объемом.

8) Вовлекайте врачей с опытом лечения пациентов с циррозом в послеоперационное лечение таких пациентов, и проводите раннюю консультацию чтобы избежать прогрессирующие осложнения. Необходимо достигнуть оптимального контроля асцита, риска варикозного кровотечения и печеночной энцефалопатии до операции по возможности. Проводите мониторинг почечных и печеночных функций как минимум ежедневно в послеоперационном периоде.

9) Агрессивно избегайте портальной гипертензии и связанных осложнений в послеоперационном периоде. Надлежащие меры включают тщательный мониторинг почечных функций и избегание чрезмерной объемной нагрузки или истощение объема. Чрезмерный объем может повысить риск варикозного кровотечения и другого связанного с портальной гипертензией кровотечения.

10) Ввиду нарушенного метаболизма и выведения, пациенты с циррозом имеют особенно высокий риск связанных с лекарственными препаратами осложнений. В общем, применяйте опиаты в меньших дозах и более длинными интервалами, чем у обычных людей. Применяйте только бензодиазепины короткого действия.  Избегание запоров должно быть приоритетом в лечении данных пациентов для снижения эпизодов печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде. У пациентов, которые могут принимать лекарства через рот, рифаксимин обычно вызывает меньшее вздутие кишки, чем невсасываемые дисахариды (лактулоза).

11) Избегайте препараты, которые могут быть токсичны у пациентов с портальной гипертензией и циррозом. Не применяйте нестероидные противовоспалительные средства, потому что они могут вызвать снижение почечного кровотока. Пациенты с циррозом, особенно значительно злоупотребляющие алкоголем, могут быть чувствительны к токсичности парацетамолом (ацетаминофен) в дозах меньше чем дозы, способные вызвать токсичность у обычных людей. Не назначайте комбинации обезболивающих опиоид/парацетамол при выписке пациента домой после операции, потому что пациент может не знать о наличии парацетамола в других различных безрецептурных средствах и может неосознанно вызвать передозировку парацетамолом и гепатотоксичность.

12) Стенка желчного пузыря может выглядеть утолщенной на методах визуализации, что может привести к ошибочному диагнозу острого холецистита. Диагноз острого холецистита должен устанавливаться только при соответствующей клинике, обычно при наличии билиарной боли. Имеется значительный риск осложнений после холецистэктомии у пациентов с циррозом. Избегайте плановой холецистэктомии у пациентов с подтвержденным циррозом. Направляйте пациентов, которым требуется холецистэктомия к хирургам с опытом инвазивных процедур у пациентов с циррозом.

13) Необходимо избегать операций абдоминальных грыжесечений у пациентов с циррозом и асцитом, если только асцит полностью лекарственно не контролирован, за исключением ущемленных грыж которые не возможно разрешить мануально или при подозрении на странгуляцию кишечника с ишемией или гангреной. Расхождение ран, перитонит и плохие исходы очень часто возникают когда асцит рецидивирует после операции грыжесечения.

14) Пациенты с печеночной декомпенсацией после операции могут стать кандидатами на пересадку печени. Пороговый уровень по шкале MELD для отбора пациентов для оценки на трансплантацию печени до плановых операций не ясен. Рекомендуется проведение дооперационной оценки на возможную послеоперационную трансплантацию печени когда прогнозируемый уровень послеоперационной 3х месячной смертности > 15% по стратификационной модели хирургического риска, либо когда по шкале MELD ≥ 15.

15) Стационары с опытом операций у пациентов с циррозом могут выполнять бариатрические операции у данной популяции пациентов, но клинически значимая портальная гипертензия является противопоказанием к операции. У тщательно отобранных пациентов с ожирением и декомпенсированным циррозом, которые проходят пересадку печени, рукавная гастрэктомия одновременно с пересадкой печени может быть вариантом.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры