2018 ACC/AHA/HRS Руководство по оценке и лечению пациентов с брадикардией и с замедлением проведения импульса (ACC/AHA/HRS, ноябрь 2018)

В журнале Journal of the American College of Cardiology 06 ноября 2018 г. опубликовано руководство American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society по оценке и лечению пациентов с брадикардией и с замедлением проведения импульса.

Основные моменты:

1. Дисфункция синусового узла наиболее часто связана с зависимым от возраста прогрессирующим фиброзом ткани синусового узла и окружающего предсердного миокарда, что ведет к патологии синусового узла и к патологии формирования и распространения предсердного импульса, и поэтому приведет к множеству различных брадикардий или к связанным с паузой синдромам.
В общем, единственной причиной по которой необходимо рассматривать любой вид лечения при дисфункции синусового узла, является наличие симптомов. Бессимптомная синусовая брадикардия не связана с отрицательными исходами. С другой стороны, пациенты с симптомами, связанными с дисфункцией синусового узла, имеют высокий риск сердечно-сосудистых событий, включая синкопе, мерцательную аритмию и сердечную недостаточность.

2. И нарушения дыхания во сне, и ночные брадикардии, оба являются относительно распространенным явлением, и лечение апноэ сна не только снижает частоту данных аритмий, но также может дать сердечно-сосудистую пользу. При наличии ночных брадикардий необходимо провести скрининг на апноэ сна начав с поиска подозрительных симптомов. Но наличие ночных брадикардий само по себе не является показанием к применению постоянного водителя ритма.
Лечение имеющегося апноэ сна не только облегчает связанные с апноэ симптомы и улучшает сердечно-сосудистые симптомы, но также убирает необходимость в имплантации водителя ритма у большинства пациентов. У пациентов со связанной со сном синусовой брадикардией или преходящими паузами возникающими во сне, не должен применяться постоянный водитель ритма, если только нет других показаний к его применению.

3. Наличие на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса значительно увеличивает вероятность наличия структурной патологии сердца и увеличивает вероятность диагностики левожелудочковой систолической дисфункции. При этом ЭХОКГ обычно является надлежащим изначальным скрининговым тестом на структурную патологию сердца, включая левожелудочковую систолическую дисфункцию.
У всех пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо исключить структурную патологию сердца, так как нарушение проводимости может быть не только предвестником скрытой структурной или ишемической болезни сердца, но и означает повышенный риск при их наличии, а также может повлиять на лечение при определенных видах структурной патологии сердца. Пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса могут также иметь сердечную недостаточность обусловленную сердечной десинхронизацией или из-за имеющейся кардиомиопатии.

4. При дисфункции синусового узла не существует установленного минимального ЧСС или продолжительности паузы, при которых рекомендуется применение постоянного водителя ритма. Поэтому, очень важно установление временной корреляции между симптомами и брадикардией при принятии решения об необходимости применения постоянного водителя ритма.
Внешние петлевые регистраторы ЭКГ и адгезивные пластырные регистраторы ЭКГ имеют более точную диагностическую способность по сравнению с 24 и 48 часовым холтеровским мониторингом ввиду более длительного периода мониторинга.

5. У пациентов с приобретенной АВ-блокадой 2 степени Мобитц 2, АВ блокадой высокой степени, или АВ-блокадой 3 степени не по причине обратимых или физиологических причин, рекомендуется применение постоянного водителя ритма вне зависимости от симптомов. При всех других видах АВ-блокад при отсутствии состояний связанных с прогрессирующей патологией АВ проводимости, применение постоянного водителя ритма должно рассматриваться только при наличии симптомов коррелирующих с АВ-блокадой.
Брадикардия и болезни проводящей системы сердца у соответствующих пациентов должны стать причиной повышенного подозрения саркоидоза, амилоидоза или гемохроматоза. Необходимо заподозрить болезнь Шагаса у пациентов, побывавших в эндемичных по Trypanosoma cruzi зонах Центральной и Южной Америки. Велоэргометрия может быть полезной для различения нарушения проводимости в АВ узле от нарушения проводимости по системе Гиса-Пуркинье при узловой провдимости 2:1.

6. У пациентов с фракцией выброса левого желудочка 36 - 50% и с АВ-блокадой, у которых имеются показания к применению постоянного водителя ритма и которым потребуется желудочковый пейсинг > 40% времени, будет резонным применение методов которые дают более физиологическую активацию желудочков (сердечная ресинхронизирующая терапия или пейсинг пучка Гиса), по сравнению с пейсингом правого желудочка, для профилактики сердечной недостаточности.
В то время как некоторые исследования показали пользу от бивентрикулярного пейсинга с пейсинговой нагрузкой в 40% или более, другие исследования показывают пользу от пейсинговой нагрузки даже в 20%.

7. Учитывая, что патология проводящей системы является распространенной после транскатетерной замены аортального клапана, в данном руководстве даются рекомендации по послеоперационному контролю и по имплантации водителя ритма.
После транскатетерной замены аортального клапана нововыявленная блокада правой ножки пучка Гиса связана с риском имплантации постоянного водителя ритма и повышением поздней смертности от всех причин и сердечной смертности не зависимо от был ли имплантирован новый постоянный водитель ритма. У пациентов с новой блокадой левой ножки пучка Гиса после транскатетерной замены аортального клапана, можно рассмотреть имплантацию постоянного водителя ритма, хотя не ясно получат ли пользу от имплантации водителя ритма пациенты с новой блокадой пучка Гиса, которая сохраняется к моменту выписки пациента из больницы. Будет резонным проведение тщательного наблюдения, но не понятно каким образом и как долго проводить наблюдение.

8. У пациентов с брадикардией и с показаниями на имплантацию водителя ритма, рекомендуется совместное с пациентом принятие решения, и в данном руководстве рекомендуется, чтобы решения по лечению основывались не только на лучших имеющихся доказательствах, но и на целях и предпочтениях пациента. Пациентам необходимо предоставить материалы, которые помогут им в понимании и осознании последствий и рисков любых предлагаемых действий.

9. Пациент имеет право отказаться от лечения с применением водителя ритма, либо может попросить прекратить лечение с применением водителя ритма даже если пациент зависит от водителя ритма. Данное решение пациента должно рассматриваться как паллиативное лечение в конце жизни, но не должно рассматриваться как самоубийство с помощью врача или как эвтаназия. Однако, любое решение является комплексным и должно вовлекать все заинтересованные стороны и всегда должно быть специфичным для каждого пациента.

10. Выделение категорий пациентов, которые получат пользу от новых технологий водителя ритма, таких как пейсинг пучка Гиса и транскатетерные безэлектродные пейсинговые системы, потребуют дополнительных исследований по мере того как данные системы внедряются в клиническую практику.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры