Руководство по лечению пациентов с острым нарушением поведения: деэскалация и транквилизация (BAP NAPICU, июнь 2018)

В журнале Journal of Psychopharmacology 08 июня 2018 г. опубликовано руководство British Association for Psychopharmacology and the National Association of Psychiatric Intensive Care по лечению пациентов с острым нарушением поведения: деэскалация и транквилизация.

Рекомендации:

До проведения быстрой транквилизации: деэскалация.

- Следующие мероприятия деэскалации являются эффективными: непрерывная оценка риска, контроль окружающей среды, пассивные вмешательства и выжидательное наблюдение, заверения , уважение и не стыдить пациента, должное применение юмора, выявление нужд пациента, отвлечение, переобъяснение пациенту происходящих событий, неконфронтационные ограниченные условия.
- Следующие мероприятия деэскалации могут быть эффективными: техники самоконтроля, избежание провокаций, уважение к пространству пациента, сочувствие, переговоры.

До проведения быстрой транквилизации: Пероральная, орально-ингаляционная и буккальная терапия.

- Орально-ингаляционный локсапин является эффективным, но требуется быстрая респираторная оценка до применения, так как он противопоказан пациентам с астмой или ХОБЛ, и требует наличия бронходилятатора быстрого действия (например, сальбутамол).
- Буккальный мидазолам является эффективным.
- Пер-оральный лоразепам может быть эффективным.
- Пер-оральные виды арипипразола, оланзапина или рисперидона являются эффективными.
- Пер-оральный галоперидол является эффективным и рекомендуется исходная ЭКГ ввиду риска удлинения интервала QT.
- Пер-оральный кветиапин является эффективным.
- Пер-оральные виды клоназепама и диазепама не рекомендуются ввиду отсутствия данных по их применению при быстрой транквилизации, а также  риска накопления при повторном применении и как результат кумулятивных побочных эффектов.
- Пер-оральный левомепромазин не рекомендуется ввиду отсутствия данных по его применению при быстрой транквилизации.
Необходимо рассмотреть данные фармакологические методы перед непосредственно быстрой транквилизацией.

Быстрая транквилизация: в/м монотерапия.
- в/м лоразепам является эффективным.
Парентеральные бензодиазепины имеют проблемы с безопасностью ввиду риска угнетения дыхания, поэтому должен быть в наличии флумазенил, когда применяются бензодиазепины.
- в/м прометазин может быть эффективным.
- в/м арипипразол является эффективным.
- в/м дроперидол является эффективным и рекомендуется исходная ЭКГ ввиду риска удлинения интервала QT .
- в/м оланзапин является эффективным, но должен вводиться изолированно и нельзя применять совместно с в/м бензодиазепинами из-за риска гипотензии. Поэтому, должен быть интервал как минимум в 1 час между применением этих двух препаратов.
- в/м клоназепам не рекомендуется ввиду относительного отсутствия данных по его применению при быстрой транквилизации.
- в/м диазепам не рекомендуется ввиду отсутствия данных по его применению при быстрой транквилизации.
- в/м мидазолам не рекомендуется ввиду риска угнетения дыхания.
- в/м галоперидол не рекомендуется как монотерапия даже учитывая наличие данных об его эффективности, и рекомендуется исходная ЭКГ, а также должны быть в наличии меры по лечению его побочных эффектов, особенно риска острой дистонии.
- в/м левомепромазин не рекомендуется даже учитывая наличие некоторых данных об его эффективности, так как имеются потенциальные данные о риске сердечно-сосудистых побочных эффектов, особенно гипотензии.
Необходимо рассмотреть применение в/м монотерапии при быстрой транквилизации, прежде чем применять комбинированную в/м терапию.

Быстрая транквилизация: в/м комбинированная терапия.
- в/м прометазин плюс в/м галоперидол является эффективным и рекомендуется исходная ЭКГ перед применением галоперидола ввиду риска удлинения интервала QT.
- в/м лоразепам плюс в/м галоперидол является эффективным и рекомендуется исходная ЭКГ перед применением галоперидола ввиду риска удлинения интервала QT.
Парентеральные бензодиазепины имеют проблемы с безопасностью ввиду риска угнетения дыхания. Поэтому, должен быть в наличии флумазенил, когда применяются бензодиазепины.
- в/м лоразепам плюс в/м прометазин не рекомендуется ввиду отсутствия данных об эффективности данной комбинации.

Быстрая транквилизация: в/в монотерапия (только в условиях реанимации).
Ввиду потенциального риска угнетения дыхания и кардиологических побочных эффектов, в/в методы быстрой транквилизации должны применяться только в условиях наличия реанимационного оборудования и обученных специалистов по лечению неотложных состояний.
- Оба и в/в лоразепам и в/в мидазолам являются эффективными.
До в/в введения бензодиазепинов необходимо убедиться в наличии флумазенила, так как он может реверсировать угнетение дыхания, вызванное в/в введением бензодиазепинов.
- в/в дроперидол является эффективным и рекомендуется исходная ЭКГ ввиду риска удлинения интервала QT.
- в/в оланзапин имеет данные по эффективности, но рекомендуется осторожность ввиду риска угнетения дыхания и отсутствия препарата для реверсирования данного побочного эффекта.
- в/в диазепам не рекомендуется ввиду отсутствия данных по его применению при быстрой транквилизации.
- в/в галоперидол не рекомендуется ввиду отсутствия данных по его применению при быстрой транквилизации.
- в/в дексмедетомидин имеет данные по эффективности, но не рекомендуется так как он не безопасен для применения негде кроме как отделений реанимаций.

Отсутствие ответа на методы до применения быстрой транквилизации и непосредственно быстрой транквилизации.
Необходимо попросить помощи более опытного специалиста, произвести тщательное рассмотрение случая и рассмотреть правильность условий клинического пребывания пациента.
- зуклопентиксола ацетат не рекомендуется для применения для быстрой транквилизации, так как имеющиеся данные не поддерживают данного применения, особенно так как начало действия занимает несколько часов. Однако, когда все другие методы оказались не эффективными по получению адекватного ответа, то можно рассмотреть его применение. Рекомендуется исходная ЭКГ ввиду риска удлинения интервала QT .
- можно рассмотреть электросудорожную терапию когда все другие методы оказались не эффективными по получению адекватного ответа, и особенно если исходная патология имеет доказательную базу по применению электросудорожной терапии (например мания), или если в анамнезе данного пациента имеется хороший ответ на данную терапию.
- в/м кетамин является эффективным, но не рекомендуется из-за риска угнетения дыхания.
- барбитураты и вальпроат не рекомендуются ввиду отсутствия данных по их применению при быстрой транквилизации.

Мониторинг пациентов
- пациенты, получающие препараты из группы до применения быстрой транквилизации должны получать мониторинг как минимум на низком уровне (см. таблицу 7).
- пациенты, получающие в/м быструю транквилизацию должны получать мониторинг как минимум на среднем уровне.
- пациенты, получившие в/м быструю транквилизацию и у которых чрезмерная седация, спят или значительно физикально неудовлетворительны, должны получать мониторинг как минимум на высоком уровне.
- пациенты, получившие в/в быструю транквилизацию и/или без сознания или значительно физикально неудовлетворительны, должны получать мониторинг в условиях реанимации.
Пациентам, которым непосредственный контактный физикальный мониторинг не безопасен или не возможен, необходимо проведение неконтактного мониторинга (частота дыхания, уровень сознания, бледность, признаки повышения температуры, данные по дистонии / акатизии и признаки обезвоживания) пока не будет установлен контактный мониторинг.
Учитывая потенциальный риск угнетения дыхания и кардиологических побочных эффектов, медики должны быть обучены приемам срочного поддержания жизни и применения реанимационного оборудования и всегда должны находиться обученные специалисты для оказания помощи при неотложных медицинских состояниях.