Руководство по лечению взрослых пациентов с болезнью Крона (American College of Gastroenterology, март 2018)

Американская коллегия гастроэнтерологии 27 марта 2018 г. опубликовала клиническое руководство по лечению взрослых пациентов с болезнью Крона.

Рекомендации:

Диагностика.
Рутинное лабораторное обследование.
1) Необходимо рассмотреть возможность проведения теста на фекальный кальпротектин, который может помочь в дифференциальной диагностике между воспалительным заболеванием кишечника и синдромом раздраженного кишечника.

Эндоскопия.
2) У пациентов со значительно высоким риском колоректальной неоплазии (например дисплазия в анамнезе, первичный склерозирующий холангит) необходимо использовать хромоэндоскопию во время колоноскопии, так как она может повысить диагностическую точность в обнаружении колоректальной дисплазии, в особенности при сравнении с эндоскопией белым светом со стандартным разрешением.
3) У пациентов, которым проводятся контрольные колоноскопии для наблюдения, нет достаточных данных, чтобы рекомендовать универсальную хромоэндоскопию для контроля на колоректальную неоплазию при воспалительном заболевании кишечника, если у эндоскописта имеется возможность проведения эндоскопии белым светом с высоким разрешением.
4) Не рекомендуется выполнение узкоспектральной эндоскопии (Narrow-band imaging) при контрольных обследованиях пациентов с болезнью Крона на предмет колоректальной неоплазии.
5) Эндсокописты, у которых имеется достаточно подготовки и которые уверенно проводят хромоэндоскопию, могут не выполнять случайный забор контрольных биопсий, а проводить только таргетированные биопсии.
6) Нестероидные противовоспалительные средства могут обострить активность болезни и необходимо по возможности избегать их применения у пациентов с болезнью Крона.
7) Курение сигарет обостряет активность болезни и ускоряет рецидивы болезни и поэтому необходимо избегать курение. Необходимо рекомендовать активные программы по прекращению курения.
8) Нельзя ограничивать применение антибиотиков у пациентов с болезнью Крона, чтобы предупредить рецидивы болезни.
9) Обозреваемый стресс, депрессия и ажитация, которые распространены у пациентов с болезнью Крона, являются факторами, проводящими к снижению качества жизни, связанным со здоровьем у пациентов с болезнью Крона, и приводят к снижению приверженности к рекомендациям врача. Оценка и лечение стресса, депрессии и ажитации должно быть частью комплексного лечения пациентов с болезнью Крона.

Лекарственная терапия.
Легкая - умеренная тяжесть заболевания / низкий риск.
10) Сульфасалазин является эффективным для лечения симптомов болезни Крона ободочной кишки при легкой - умеренной активности и может применяться у данной категории пациентов.

11) Пер-оральный месаламин не продемонстрировал эффективность по сравнению с плацебо по индуцированию ремиссии и по достижению заживления слизистой у пациентов с активной болезнью Крона и поэтому не должен применяться для лечения пациентов с активной болезнью Крона.

12) Будесонид  с контролируемым высвобождением в подвздошной кишке в дозировке 9 мг один раз в день является эффективным и должен применяться для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с легкой - умеренной илео-цекальной болезнью Крона.

13) Метронидазол не является более эффективным чем плацебо при применении для лечения люминальной воспалительной болезни Крона и не должен применяться в виде первичной терапии.

14) Ципрофлоксацин показал схожую эффективность с месаламином при активной люминальной болезни Крона, но не показал большей эффективности по сравнению с плацебо по индуцированию ремиссии болезни Крона и не должен применяться для лечения люминальной воспалительной болезни Крона.

15) Анти - микобактериальная терапия не показала эффективности по индукции или поддержанию ремиссии или заживлению слизистой у пациентов с болезнью Крона и не должна применяться в виде первичной терапии.
16) У пациентов с низким риском прогрессирования будет приемлемым лечение активных симптомов с применением противодиарейных средств, других не-специфических препаратов и изменением диеты, совместно с тщательным наблюдением на ненадлежащее облегчение симптомов, ухудшение воспаления или прогрессирование болезни.


Умеренная - выраженная тяжесть заболевания / умеренный - высокий риск.

17) Пер-оральные кортикостероиды являются эффективными и могут применяться для краткосрочного лечения для облегчения признаков и симптомов болезни Крона умеренной - тяжелой активности.

18) Обычные кортикостероиды не дают последовательного достижения заживления слизистой и не должны часто применяться.

19) Азатиоприн ( в дозе 1,5 - 2,5 мг/кг/день ) и 6-Меркаптопурин ( в дозе 0,75 - 1,5 мг/кг/день ) не являются более эффективными чем плацебо по индуцированию краткосрочной симптоматической ремиссии и не должны применяться в таком виде.

20) Тиопурины (Азатиоприн, 6-Меркаптопурин) являются эффективными и должны быть рассмотрены для применения с целью избежания применения стероидов при болезни Крона.

21) Азатиоприн и 6-Меркаптопурин являются эффективными препаратами и должны быть рассмотрены для лечения пациентов с болезнью Крона для поддержания ремиссии.

22) Тестирование тиопурин метилтрансферазы (ТРМТ) должно быть рассмотрено до изначального применения Азатиоприна или 6-Меркаптопурина для лечения пациентов с болезнью Крона.

23) Метотрексат ( вплоть до 25 мг один раз в неделю внутримышечно или подкожно) является эффективным и должен быть рассмотрен для применения с целью облегчения признаков и симптомов у пациентов со стероид-зависимой болезнью Крона и для поддержания ремиссии.

24) Препараты антител к фактору некроза опухоли ( анти-TNF) (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол) должны применяться для лечения пациентов с болезнью Крона, резистентных к лечению кортикостероидами.

25) Препараты антител к фактору некроза опухоли должны применяться при болезни Крона, рефрактерной к тиопуринам или метотрексату.

26) Комбинированное лечение с применением инфликсимаба с иммуномодуляторами (тиопурины) является более эффективным, чем изолированное применение любого из иммуномодуляторов, либо изолированное применение инфликсимаба у пациентов, которые раньше не получали лечение данными препаратами.

27) У пациентов с умеренной - тяжелой активностью болезни Крона и объективными данными активной болезни, анти-интегринная терапия (с применением Ведолизумаба) с или без применения иммуномодулятора является более эффективным чем плацебо и должно рассматриваться для применения с целью индукции симптоматической ремиссии у пациентов с боленью Крона.

28) Натализумаб является более эффективным чем плацебо и должен рассмтриваться для применения с целью индукции симптоматического ответа и ремиссии у пациентов с активной болезнью Крона.иммуномодуляторами

29) Натализумаб должен применяться для поддержания вызванной Натализумабом ремиссии болезни Крона только при отрицательном результате теста на сывороточные антитела к вирусу Джона Каннингема (анти - JC ) . Тестирование на анти - JC вирусные антитела должно повторяться каждые 6 месяцев и лечение должно быть прекращено если будет получен положительный результат.

30) Устекинумаб должен применяться у пациентов с умеренной - тяжелой болезнью Крона, которым не помогла предыдущая терапия кортикостероидами, тиопуринами , метотрексатом или ингибиторами анти-TNF, либо у пациентов, которые до этого не получали ингибиторы анти-TNF.

31) Циклоспорин, микофенолата мофетил и такролимус не должны применяться при болезни Крона.

Тяжелое / фульминантное заболевание.

32) Внутривенные кортикостероиды должны применяться для лечения тяжелой или фульминантной болезни Крона.

33) Препараты анти-TNF (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол) могут быть рассмотрены для лечения болезни Крона тяжелой активности.

34) Инфликсимаб может применяться для лечения фульминантной болезни Крона.

Болезнь Крона с фистулизирующим течением.
Перианальная / фистулизирующая болезнь.

35) Инфликсимаб является эффективным и должен рассматриваться для лечения перианальных фистул при болезни Крона.

36) Инфликсимаб может быть эффективным и должен рассматриваться для лечения энтеро-кожных и ректо-вагинальных фистул при болезни Крона.

37) Адалимумаб и цертолизумаб пегол могут быть эффективными и должны рассматриваться для лечения перианальных фистул при болезни Крона.

38) Тиопурины (Азатиоприн, 6-Меркаптопурин) могут быть эффективными и должны рассматриваться для лечения фистулизирующей болезни Крона.

39) Такролимус может применяться для краткосрочного лечения перианальных и кожных фистул при болезни Крона.

40) Антибиотики (имидазольные) могут быть эффективными и должны рассматриваться для лечения простых перианальных фистул.

41) Добавление антибиотиков к лечению Инфликсимабом является более эффективным, чем изолированное применение  Инфликсимаба, и должно рассматриваться при лечении перианальных фистул.

42) Дренирование абсцессов (хирургическое или чрескожное) должно быть выполнено прежде чем назначать препараты анти - TNF для лечения фистулизирующей болезни Крона.

43) Применение лигатуры (seton) повышает эффективность Инфликсимаба и должно рассматриваться при лечении перианальных фистул.

Поддерживающая терапи при люминальной болезни Крона.

44) По достижении ремиссии при применении кортикостероидов, необходимо рассмотреть применение тиопуринов или метотрексата.

45) Пациенты, которые зависят от стероидов, должны начать прием тиопуринов или метотрексата с или без препаратов анти-TNF.

46) Пер-оральная 5-аминосалициловая кислота не продемонстрировала эффективность в поддержании лекарственно-индуцированной ремиссии у пациентов с болезнью Крона, и не рекомендуется для длительного лечения.

47) Кортикостероиды не являются эффективными для поддержания лекарственно-индуцированной ремиссии у пациентов с болезнью Крона, и не рекомендуются для длительного лечения.

48) Будесонид не должен применяться более 4х месяцев для поддержания ремиссии болезни Крона.

49) Терапия с анти-TNF, в особенности инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, должна применяться для поддержания анти-TNF индуцированной ремиссии.

50) Анти-TNF монотерапия является эффективной для поддержания анти-TNF индуцированной ремиссии, но ввиду потенциальной иммуногенности и потери ответа на лечение, необходимо рассмотреть комбинированное лечение с Азатиоприн / 6-Меркаптопурином или метотрексатом.

51) Ведолизумаб должен применяться для поддержания ведолизумаб-индуцированной ремиссии болезни Крона.

52) Натализумаб должен быть рассмотрен для поддержания Натализумаб-индуцированной ремиссии у пациентов с болезнью Крона только при отрицательном анализе на вирус Джона Каннингема.

53) Устекинумаб должен применяться для поддержания ремиссии при Устекинумаб-индуцированном ответе болезни Крона..

После-операционная болезнь Крона.

54) Все пациенты с болезнью Крона должны прекратить курить.

55) Месаламин имеет ограниченную (минимальную) пользу по предупреждению после-операционной болезни Крона, но в дополнение к не применению лечения, является вариантом для пациентов с изолированной подвздошной резекцией и без факторов риска рецидива.

56) Имидазольные антибиотики (метронидазол и орнидазол) в дозах 1 - 2 грамма в день могут применяться после резекции тонкой кишки у пациентов с болезнью Крона для профилактики рецидива.

57) Тиопурины могут применяться для предупреждения клинического и эндоскопического рецидива и являются более эффективными чем месаламин или плацебо. Однако, они не эффективны в профилактике тяжелого эндоскопического рецидива.

58) У пациентов с высоким риском препараты анти-TNF должны быть начаты в течение 4х недель после операции чтобы предупредить после-операционный рецидив болезни Крона.

59) Хотя нет достаточно данных по после-операционной болезни Крона, анти-TNF терапия должна комбинироваться с иммуномодулятором для снижения иммуногенности и для снижения потери ответа.

Когда направлять на операцию.

60) Внутри-абдоминальный абсцесс должен лечиться антибиотиками и процедурой дренирования, либо радиографически или хирургически.