Применение и безопасность синтетических коллоидов (статья)

Опубликовано: «Анестезиология и реаниматология Казахстана», №2(11), 2013г., стр.129-130
ПРИМЕНЕНИЕ И БЕЗОПАСНОСТЬ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ
Чурсин В.В., Денисенко Э.В., Кудабаев Е.Ш., Скрипник В.В., Кожахметова Ж.Н.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии АГИУВ
Отделения анестезиологии и реанимации Городского Онкологического Центра и ГКБ№1 г.Алматы

Проблема оптимизации и безопасности инфузионной терапии остается актуальной ввиду нефизиологичности парентерального введения жидкости в организм человека и выявление побочных эффектов кровезаменителей.
Наиболее спорными кровезаменителями в плане соотношения пользы/рисков на сегодня являются синтетические коллоиды, относящиеся к гемодинамическим кровезаменителям.

На территории РК в перечне используемых синтетических коллоидов присутствуют декстраны, препараты ГЭК и препараты модифицированного желатина.

Дестраны – препараты применяются более 30 лет, хорошо известные своими положительными и отрицательными свойствами. Запрещены к применению в Европе, разрешены к применению в США.

Препараты желатина также известны давно. На сегодня применяют только плазмозамещающие растворы модифицированного желатина (Гелофузин). Безопасность достаточно высокая.

Наибольшие проблемы в настоящее время связаны с применением препаратов ГЭК. Появившиеся в арсенале врачей в 90-ые годы высоко- и среднемолекулярные ГЭКи (Стабизол и Рефортан) были запрещены в странах Европы из-за значимых побочных эффектов – негативное влияние на почки и гемостаз, способность накапливаться в интерстиции.
На смену пришли низкомолекулярные растворы ГЭК (ГЭК(130) – Венофундин, Волювен и т.п.). Считалось, что уменьшение молекулярной массы будет способствовать уменьшению тяжести побочных эффектов. Однако последние исследования показали низкую эффективность и опасность и этих кровезаменителей. В июне 2013г. Фармакологический комитет по оценке рисков (PRAC) Европейского агентства лекарственных средств сделал заключение, что польза от ГЭК не превышает риски их применения и рекомендовал приостановить лицензии на их продажу в странах ЕС. Причины известные – высокая частота повреждения почек. И хотя доказательная база касается лечения больных с сепсисом, но эти данные вполне резонно экстраполируются на все случаи применения ГЭК.
С учетом реальной ситуации, когда в РК разрешены к применению декстраны и препараты ГЭК, следует применять эти кровезаменители строго по показаниям и с учетом противопоказаний.

Синтетические коллоиды показаны:
-  При лечении острой массивной кровопотере или тяжелой гиповолемии при отсутствии коагулопатии и при отсутствии угрозы ее развития;
- При гиперкоагуляции на фоне гемоконцентрации.

Синтетические коллоиды противопоказаны:
- При сепсисе;
- При почечной недостаточности (олигоанурия, повышение креатинина более чем в 1,5 раза) или при угрозе повреждения почек;
- При тяжелых поражениях печени;
- При гипокоагуляции или угрозе ее развития.
 
При восполнении острой кровопотери используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП или альбумина, которые также являются коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.
Недопустимо применения этого соотношения при проведении рутинной инфузионной терапии. При лечении больных без острой или тяжелой гиповолемии синтетические коллоиды могут применяться только при выраженной гиперкоагуляции. Термин «для улучшения реологии» должен быть подтвержден гематокритом более 40%. Часто применяемый термин «для улучшения почечного кровотока» вообще является нонсенсом.

Интересные данные представлены в обзоре Roberts I, Alderson P et al, 2004г. Проведено сравнение риска смерти при различной тактике восполнения кровопотери. При «американской» тактике восполнения кристаллоидами риск смерти определен для сравнения как 1,0. При использовании других вариантов восполнения получены следующие данные:
- Белковая фракция плазмы или альбумин – относительный риск смерти – 1,02;
- ГЭКи - относительный риск смерти – 1,16;
- Модифицированный желатин (Гелофузин и аналоги) – относительный риск смерти – 0,54;
- Декстраны – относительный риск смерти – 1,24.
Из этого обзора можно сделать вывод, что наиболее безопасными препаратами для лечения острой кровопотери в настоящее время являются кристаллоиды и препараты модифицированной желатины.