Лечение дислипидемии у пациентов с заболеваниями печени (American Gastroenterological Association, май 2018)

В журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology 12 мая 2018 г. опубликованы рекомендации American Gastroenterological Association по лечению дислипидемии у пациентов с заболеваниями печени.

Рекомендации:

Лекарственно-индуцированное повреждение печени:

- Статины часто (3%) являются причиной доброкачественного повышения сывороточного АЛТ или АСТ и не должны рассматриваться как противопоказание к применению у пациентов с заболеваниями печени.

- Рекомендуется выполнение печеночных биохимических тестов до назначения статинов, но нет необходимости в рутинном контроле во время применения статинов, если только не разовьются серьезные побочные эффекты.

- Повышение сывороточного АЛТ или АСТ > 3 раз от верхней границы нормы с признаками холестаза ( билирубин > 2 раз верхней границы нормы при отсутствии билиарной обструкции) после начала приема статинов обычно требуют прекращение приема статина. Обследование на лекарственно-индуцированное повреждение печени должно включать тестирование на наличие другой возможной причины патологии печени или других препаратов, которые могут быть причиной данной реакции, отдельно от, либо в дополнение к статину.

- Если лекарственно-индуцированное повреждение печени или острая печеночная недостаточность развиваются у пациента, принимающего статин, то необходимо избегать применения другого статина.

- Лекарственно-индуцированное повреждение печени и острая печеночная недостаточность развиваются редко (1 на 100 000 , и 1 на 1 миллион соответственно), поэтому боязнь развития данных побочных эффектов не должна стать причиной избегания назначения статинов в ситуациях, когда пациент может получить пользу от статинов.

- Статины противопоказаны у пациентов с острой печеночной недостаточностью ввиду плохого прогноза у данных пациентов.

- Другие липидопонижающие препараты, такие как ниацин, эзетимиб или фибраты, могут вызвать лекарственно-индуцированное повреждение печени, но такое повреждение печени развивается очень редко и не должно стать причиной избегания назначения в ситуациях, когда пациент может получить пользу от них

Неалкогольная жировая болезнь печени:

- .Хотя неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит не считаются традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, они связаны с дислипидемией. Руководство ACC/AHA от 2013 г. должно применяться у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени для оценки сердечно-сосудистого риска и для определения необходимости в липидо-понижающей фармакотерапии.

- Статины, эзетимиб, фибраты и омега-3 жирные кислоты безопасны и хорошо переносятся пациентами с неалкогольной жировой болезнью печени и неалкогольным стеатогепатитом.

- Статины являются препаратами первой линии при повышении липопротеинов низкой плотности у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, у которых имеется повышенный риск отрицательных исходов сердечно-сосудистой болезни. Статиновая терапия связана со снижением уровня сывороточных липопротеинов низкой плотности и является профилактикой сердечно-сосудистой болезни у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

- Эзетимиб также может применяться для лечения повышенного уровня липопротеинов низкой плотности, либо как первичная терапия у пациентов с непереносимостью статинов, либо как дополнение к статину когда статин не способен снизить уровень липопротеинов низкой плотности. Эзетимиб связан со снижением уровня липопротеинов низкой плотности, но его эффективность в профилактике сердечно-сосудистой болезни неизвестна.

- Омега-3 жирные кислоты и фибраты показаны для лечения изолированной гипертриглицеридемии.

- Нет убедительных доказательств , что лечение дислипидемии любыми препаратами (статины, фибраты, капсулы рыбьего жира) улучшает гистологию неалкогольного стеатогепатита, либо связанных с печенью исходами.

Вирусный гепатит:

- Не смотря на то, что хроническая инфекция вирусом гепатита С вызывает снижение уровня сывороточных липидов, данная инфекция связана с повышенным риском острого инфаркта миокарда. Уровни сывороточных липопротеинов низкой плотности и общего холестерина возвращаются после спонтанного или лекарственно-индуцированного очищения от вируса. Поэтому, необходимо проводить мониторинг уровня липидов после очищения от вируса гепатита С для определения новых показаний для лечения дислипидемии.

- Влияние хронической инфекции вирусом гепатита В на уровни сывороточных липидов не достаточно описано, но данная инфекция может снизить сывороточные триглицериды и липопротеины высокой плотности.

- Лечение дислипидемии у пациентов с инфекцией вирусом гепатита В или гепатита С должно проводиться согласно стандартным рекомендациям по лечению дислипидемии.

- Статины являются безопасными для применения у пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита В или гепатита С , но необходимо быть внимательным по потенциальному взаимодействию между статинами и антивирусными препаратами.

Первичный билиарный холангит:

- Дислипидемия в виде повышения сывороточного холестерина и триглицеридов является частой при первичном билиарном холангите, не повышает риск сердечно-сосудистой болезни и нет необходимости в лечении с применением липидо-понижающими препаратами, если только нет сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска.

- Препараты второй линии при первичном билиарном холангите, такие как фибраты и обетихолевая кислота, могут влиять на уровень липидов. До получения дополнительных данных по эффекту обетихолевой кислоты на сердечно-сосудистую болезнь, необходимо избегать обетихолевую кислоту у пациентов с первичным билиарным холангитом, у которых имеется сердечно-сосудистая болезнь или факторы риска сердечно-сосудистой болезни. У пациентов с классом В или С цирроза печени по Чайльд-Пью необходимо дозировать обетихолевую кислоту 1 раз в неделю, а не ежедневно.

- Нет убедительных данных, что статины способны улучшить исходы у пациентов с первичным билиарным холангитом. Статины не должны применяться как первичные препараты для лечения первичного билиарного холангита.

Цирроз:

- Статины могут безопасно применяться у пациентов с классом А цирроза печени по Чайльд-Пью для снижения сердечно-сосудистого риска , если имеются показания.

- Необходимо избегать применения статинов у пациентов с классом В или С цирроза печени по Чайльд-Пью ввиду плохого прогноза у данных пациентов, а не из-за повышенной гепатотоксичности.

Дислипидемия после трансплантации:

- Дислипидемия является распространенной после трансплантации печени, возникает вплоть до 62% реципиентов трансплантата. Дотрансплантационное ожирение и сахарный диабет увеличивают риск посттрансплантационной дислипидемии. Послетрансплантационное повышение веса и применение иммуносупрессивных препаратов , включая ингибиторы кальциневрина и ингибитор мишени рапамицина у млекопитающих сиролимус, также повышают риск посттрансплантационной дислипидемии.

- Липидопонижающие препараты, особенно статины, не связаны с повышенным риском гепатотоксичности у пациентов после трансплантации и могут применяться при необходимости лечения дислипидемии.

- Ингибиторы кальциневрина, также и как некоторые статины, метаболизируются CYP3A4 и могут увеличить риск связанной со статином миопатии. Правастатин и флувастатин не метаболизируются CYP3A4  и не увеличивают риск связанной со статином миопатии, когда применяются совместно с ингибитором кальциневрина.