Как улучшить исходы акушерских кровотечений? (конференция ACOG 2018, США, апрель 2018)

На прошедшей 27-30 апреля 2018 г. конференции American College of Obstetricians and Gynecologists был представлен доклад "Улучшение заболеваемости и смертности от акушерских кровотечений путем использования при лечении протокола на основе чек-листов".

Послеродовое кровотечение является лидирующей причиной материнской заболеваемости и смертности в США. Многие акушерские отделения надеются на клиническое суждение при ведении пациенток с послеродовым кровотечением. Однако, исследования показали, что специальный и универсальный протокол дает более лучшие исходы.

Представленное исследование прошло в США, где при ведении пациенток с послеродовым кровотечением применяли чек-листы для своевременной диагностики и систематическому введению утеротоников, инвазивных вмешательств, переливаний компонентов крови и заборе анализов.

Для обучения медиков использовали тренировочное видео (смотрите видео с переводом дальше) , где объяснялся принцип протокола медсестрам и врачам.

Исследование заключалось в анализе пациенток с послеродовым кровотечением до внедрения протокола с чек-листами, и сравнения с пациентками с послеродовым кровотечением в лечении которых применяли данный протокол.

- в группу до применения протокола вошли 147 пациенток.

- в группу с применением протокола вошли 150 пациенток.

По результатам сравнения исходов в 2х группах, внедрение протокола привело:

- к значительному снижению тяжелых видов послеродовых кровотечений (с кровопотерей более 2х литров).

- к значительному снижению хирургических вмешательств.

- к снижению необходимости в переливаниях компонентов крови.

- к снижению переводов в отделение реанимации.

- к снижению материнской заболеваемости, включая стадию 1 кровотечений.

- к снижению продолжительности госпитализации в стационаре.

На основании данного исследования, теперь такой протокол вводится в 28ми больницах в США.

Вкратце, протокол заключается в следующем:
- протокол начинается при подозрении на атонию матки.
- сначала вызывается врач в родзал вместе со второй медсестрой, которая выполняет функции записывания, подсчета кровопотери путем взвешивания белья и подкладок, и предупреждая других медиков что кровопотеря превышает 500 мл, 1000 мл и 1500 мл, а также предупреждает когда пульс и давление выходит за определенные параметры.
- наличие второй медсестры, которая громко объявляет всем, что столько-то крови потеряно, дальше необходим переход к такому-то шагу протокола, и которая все записывает, это дает структурирование и предупреждает хаос, который иногда возникает в таких ситуациях.

Когда наступает стадия 1 кровотечения (кровопотеря около 500 мл), то вызывается тимлидер. В данный момент в родзал закатывается шкаф-набор с необходимым оборудованием и лекарствами, включая утеротоники. Критичным является именно данный момент, когда всё что необходимо находится в данном шкафу-наборе на колесах, который завозят в родзал с кровящей пациенткой. Медсестры не бегают из комнаты в комнату за следующим утеротоником.

Когда кровопотеря доходит до 1500 мл , то вызывается третья медсестра и активируется акушерская группа быстрого реагирования, что означает что прибудут реанимационный набор и дополнительное вспомогательное оборудования для пациентки.

Бумажный протокол в виде чек-листов показывает какие необходимо выполнить вмешательства, включая дозы утеротоников, время введения и противопоказания. Он также содержит лист дифференциальной диагностики послеродового кровотечения и дает подсказку каким образом визуально оценить кровопотерю.

Далее идет ссылка на обучающее видео. Рекомендую следовать тектсу перевода далее, так как я озвучил как смог (но может быть лучше следовать по тексту, так как пришлось очень быстро говорить при озвучке).

Обучающее видео с переводом и протоколом.

Текст перевода:

Вашему вниманию представляется протокол послеродового кровотечения.
Зачем нужен новый протокол послеродового кровотечения? Материнская смертность увеличивается в США. Кровотечение является лидирующей причиной смерти связанной с беременностью по всему миру. В США частота послеродового кровотечения стабильно увеличивается. Специфического протокола по лечению послеродового кровотечения в настоящее время не существует.
Увеличение материнской заболеваемости и смертности связано с :
- задержкой и/или недостаточно агрессивным введением утеротоников.
- задержкой трансфузии.
- задержкой в хирургическом лечении после неуспешной консервативной терапии.
Давайте рассмотрим основы протокола.
- построен по принципу протокола ACLS .
- очень специфичен.
- больший фокус на времени.
- компактное расположение документации.
- большее ударение на жизненные показатели и оценку кровопотери.
- легче следовать протоколу.
- инструкции когда прекращать консервативное лечение.
На передней странице протокола содержится чеклист послеродового кровотечения.
Задняя страница содержит информацию по утеротоническому набору, подсказки и объяснения, список телефонов и роли медиков.
Давайте рассмотрим протокол послеродового кровотечения в деталях.
Вот установлен диагноз атонии матки. Инициируйте протокол послеродового кровотечения.
- Врач в родзале, медсестра в родзале.
- Бимануальная компрессия матки.
- Окситоцин, вливание на полную.
- Исключите другие причины кровотечения.
- Принесите утеротонический набор.
- Опорожните мочевой пузырь.
- Вторая медсестра с утеротоническим набором в родзале.
Мы рассмотрим эту колонку с заметками позже.
5 минут после установления диагноза атонии, ( продолжайте бимануальные компрессии). Стадия 1 послеродового кровотечения, кровопотеря более пятисот мл.
- Активируйте стадию 1.
- Введите метергин 0,2 мг в/м.
- Кровь на анализы и на группу крови/совместимость на 2 мешка эритроцитароной массы.
- Дополнительный в/в доступ.
- Увеличьте в/в жидкости ( 200 мл/час физиологии или лактат рингера).
- Непрерыная пульсокиметрия , каждые 5 минут все жизненные показатели.
- Здесь документируем анализы.
10 минут после введение первого препарата (продолжайте бимануальные компрессии). Кровотечение продолжается, кровопотеря более 1000 мл.
- Введите мизопростол ( 1000 мкг пер-ректум).
- Вызовите второго врача.
- Вызовите анестезиолога.
- Введите катетер фолея если уже не стоит.
- Здесь указаны пороги тромбоцитов и фибриногена чтобы начать переливание.
15 минут после введение второго препарата (продолжайте бимануальные компрессии).
Стадия 2 послеродового кровотечения, кровопотеря более 1500 мл.
- Активируйте стадию 2.
- Введите карбопрост (Hemabate) (250 мкг в/м)
- Баллонная тампонада или обычная тампонада матки.
- Переливание 2 мешков эритроцитарной массы, и закажите ещё 2 мешка.
- Предупредите операционную и интревенционную радиологию.
- Наложите компрессионное устройство для ног и согревающее одеяло.
- Повторите анализы.
10 минут после введение третьего препарата (продолжайте бимануальные компрессии).
Кровотечение продолжается, кровопотеря более двух литров.
- Инициируйте протокол массивных переливаний.
- Перейдите в операционную для лапаротомии.
- Предупредите отделение реанимации, что будет больная.
Здесь отмечаем компоненты крови.
Теперь давайте рассмотрим заднюю страницу.
Утеротонический набор. Пожалуйста, принесите все содержимое утеротонического набора указанного далее с дозировками и противопоказаниями. Если пациентка получает сульфат магния, то принесите глюконат кальция.
Если имеются противопоказания к утеротонику, то двигайтесь к следующему утеротонику по протоколу.
Если применяется утеротоник не по порядку, то продолжайте по протоколу и задокументируйте порядок применения.
Рассмотрим подсказки и объяснения:
- Введение на полную катушку означает извлечь капельницу из инфузомата.
- Перечислены другие причины кровотечения (разрывы, остатки плаценты, инвазивная плацентация, инверсия матки, разрыв матки, коагулопатия).
- Забор анализов означает данные анализы (ОАК, метаболическая панель, протромбиновое время с МНО, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, группа крови и скрининг на антитела).
Здесь также указана приблизительная оценка кровопотери по часто применяемым салфеткам и подкладкам.
Теперь рассмотрим роли медиков:
- Основная медсестра всегда с пациенткой.
Если устанавливается диагноз атонии, то вызовите вторую медсестру и утеротонический набор.
Следит за инфузоматом с окситоцином.
Вводит препараты.
Также замеряет и объявляет показатели жизненных функций.
Подает кислород (для поддержания сатурации выше 95%).
Забирает анализы.
Вставляет в/в катетер и следит за в/в жидкостями.
Вторая медсестра приходит после установления диагноза атонии:
- Приносит утеротонический набор.
- Объявляет стадию 1 кровотечения (для тимлидера для активации).
- Делает назначения (по стандартному листу назначений при послеродовом кровотечении) если не сделал врач.
- Документирует (время, оценочный объем кровопотери, давление пульс и др. показатели, анализы, компоненты крови).
- Предупреждает всех если возникает любое из следующего : кровопотеря более 2 литров, систолическое АД менее 80 , диастолическое АД менее 40 , пульс более 120 .
Тимлидер назначается со стадии 1 послеродового кровотечения:
- Активирует стадию 1 и стадию 2 кровотечения.
- Приносит набор по кровотечению (и вызывает третью медсестру).
- Помогает первой и второй медсестре.
- Организует перевод пациентки по необходимости.
- Уделяет время семье и потребностям новорожденного.
Третья медсестра , находится со стадии 1 кровотечения.
- Приносит весы и взвешивает пропитанные подкладки.
- Приносит дополнительные препараты.
- Помогает первой, второй медсестре и тимлидеру.
- Доставляет анализы и компоненты крови.
- Предупреждает отделение переливания крови об стадии 1 кровотечения (данные о пациентке и её местонахождении).
- Предупреждает операционную и интервеционную радиологию о стадии 2 кровотечения.
Акушесткая группа быстрого реагирования, находится со стадии 2 кровотечения:
- Приносит реанимационный набор, портативный анализатор крови (iStat) и УЗИ.
- также ускоритель переливания крови (rapid transfuser) и аппарат подогрева крови.
- Доставляет анализы и компоненты крови.
Что ещё вам необходимо знать?
Любой медик может инициировать протокол послеродового кровотечения. Даже если причиной является НЕ атония матки продолжайте следовать протоколу с модифицированием по этиологии.
Всегда “завершайте петлю коммуницирования”.
Например, основная медсестра говорит “набираю метергин -  ввожу метергин  0,2 мг в/м – метергин сделан ”.
Комплекты с протоколом находятся в следующих местах:
- в родзалах.
- акушерских операционных.
- комнатах восстановления.
- комнатах акушерской сортировки и неотложных родов.
- на дородовом сестринском посту.
- послеродовом сестринском посту.
- других сестринских постах.
- дополнительные комплекты протоколов в наборах для кровотечений.
Каждый комплект протокола имеет идентификационные бейджики, где указана ваша роль. Когда вы входите в комнату, то возьмите бейджик из комплекта протокола и носите его до окончания кровотечения.
Пожалуйста, используйте выражение “Протокол Послеродового кровотечения, стадия 1 и 2 ”.
Врач должен подписать форму после завершения кровотечения. Внесите данные по пациентке в форму.
Данный чеклист должен быть сканирован в электронную историю болезни.
Сзади листа имеется лист телефонов.
После завершения лечения пациентки с кровотечением врач должен побеседовать с семьей, тимлидер должен определить нужную поддержку, включая социального работника.
Тимлидер собирает всех медиков на дебрифинг.
Нашими целями являются:
- улучшение материнской заболеваемости и смертности.
- улучшение междисциплинарного взаимодействия.
- улучшение качества и безопасности пациенток.
- повысить стандартизацию между медиками.
Давайте вместе сделаем данный протокол успешным.