Казахстанские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Национальный Научный Центр Хирургии  им. А.Н. Сызганова

КАЗАХСТАНСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Алматы – 2011

УДК 616.4
ББК 54,11
 
Рецензенты:
Ижанов Е.Б.- доктор медицинских наук
Кипшакбаев Р.К.- кандидат медицинских наук
 
 

Клинические рекомендации разработаны и составлены экспертным советом по диагностике, лечению и профилактике венозных  тромбоэмболических осложнений на основании современных международных рекомендаций.
 
Одобрено и рекомендовано Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан (протокол  от «6» июля 2012 года №11).
 
В представленных клинических рекомендациях рассмотрены основные принципы диагностики, лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. В клинических рекомендациях описаны основные причины развития и факторы  риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также диагностическая и лечебная тактика. Предлагаются современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и их последствий у пациентов хирургического и нехирургического профиля.
Клинические рекомендации предназначены для врачей лечебных учреждений хирургического и нехирургического профиля Республики Казахстан в качестве протоколов диагностики, лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

ISBN 978-601-7354-73-2

1. Арзыкулов Ж.А. - д.м.н., профессор, директор Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы;
2. Байгенжин А.К – д.м.н., профессор, директор Национального научного медицинского центра, г. Астана;
3. Баймаханов Б.Б. – д.м.н., профессор, председатель правления АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана;
4. Батпенов Н.Ж. – д.м.н., профессор, директор Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, г. Астана;
5. Беркимбаев С.Ф. – д.м.н., профессор, директор Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы;
6. Нургазиев К.Ш. - д.м.н., профессор, директор Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии,  г. Алматы
7. Кудайбергенов Т.К. – д.м.н., профессор, директор Республиканского научно-исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы;
8. Султаналиев Т.А. – д.м.н., профессор, председатель правления  директоров Научно-исследовательского института нейрохирургии, г. Астана; 
9. Абдуразаков У.А. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г. Алматы;
10. Апсатаров Э.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Казахстанско-Российского медицинского университета, г. Алматы;
11. Лохвицкий С.В.  – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней Карагандинской Государственной медицинской академии, г. Караганда.
12. Миербеков Е.М. – д.м.н., профессор, заведующий отдела анестезиологии и реаниматологии Национального Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы;
13. Жакупов Р.К. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии «Медицинского университета Астана», г. Астана;  
14. Артыкбаев Ж.Т. – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы; 
15. Сагимбаев А.А. - д.м.н., руководитель отдела критической медицины АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана;   
16. Чурсин В.В. - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г. Алматы.

АВК - антагонисты витамина К (антикоагулянты непрямого действия)
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НФГ - нефракционированный гепарин
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время 
ПТБ - посттромботическая болезнь нижних конечностей
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения        
ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних/верхних конечностей
MHO - международное нормализованное отношение    
ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий
НМГ - низкомолекулярные гепарины  
ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия
ЛЭ - легочная эмболия
ХПЭЛГ -  хроническая постэмболическая легочная гипертензия

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), объединяющие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности, в связи с чем представляют собой одну из актуальнейших медицинских проблем, затрагивающей практическую деятельность врачей различных  специальностей. По совокупности социально-экономических затрат из бюджета, выделяемого на нужды здравоохранения, эта междисциплинарная клиническая проблема поставлена в один ряд с «болезнями цивилизации» – атеросклерозом, СПИДом и онкологическими заболеваниями.

Эпидемиологические данные: частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160, с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100 000 населения, причем эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Легочная эмболия (ЛЭ) в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ИБС и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития ВТЭО. Среди всех оперированных, клинически проявляющаяся ТЭЛА встречается в 2,3-10,5% наблюдений. ТЭЛА прочно удерживает 2-3 место в структуре летальности в хирургических стационарах. От этого осложнения умирают 0,1-0,4% оперированных больных. ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций.

Легочные эмболии являются серьезной проблемой в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов и в структуре материнской смертности составляет 2,8-9,2 %.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте - 42%.

Одним из частых осложнений ТГВ является посттромбофлебитическая болезнь, проявляющаяся хронической венозной недостаточностью, развитием трофических язв, существенно снижающих трудоспособность и качество жизни пациентов. Кроме того, у части больных, перенесших ТЭЛА, в последующем развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), которая клинически проявляется тяжелой сердечно-легочной недостаточностью и высокой летальностью. Пятилетняя выживаемость в зависимости от степени легочной гипертензии составляет от 10 до 30%.
После перенесенного эпизода эмболии сохраняется вероятность рецидива, нередко завершающегося летально. Риск летального исхода в течение первых 3 месяцев после перенесенной обструкции артериального русла составляет 17,5% и во всех этих наблюдениях основная причина смерти повторная эмболия.

Значение ВТЭО не только в смертности и инвалидизации, но и в колоссальных расходах, связанных с  лечением, как в остром  периоде, так и в отдаленные сроки.

Улучшение диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволит существенно снизить заболеваемость и смертность от этих осложнений, значительно сократить экономические  расходы на их лечение. Этого можно достичь с помощью широкого внедрения стандартизации способов диагностики, лечения и профилактики ВТЭО, разработанных на основе современных международных рекомендаций, при условии их строгого соблюдения специалистами всех медицинских профилей.

Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубо­кой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — нали­чие тромба в подкожной вене, которое обычно со­провождается клинически определяемым воспале­нием.
Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов - эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
Венозные тромбоэмболические осложнения — со­бирательное понятие, объединяющее тромбоз под­кожных, глубоких вен конечностей, магистральных вен, а также легочную тромбоэм­болию.
Посттромботическая болезнь — хроническое за­болевание, обусловленное органическим пораже­нием глубоких вен вследствие перенесенного тром­боза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.
Хроническая постэмболическая легочная гипер­тензия — патологическое состояние, вызванное хро­нической окклюзией или стенозом легочного арте­риального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочно­го сердца.

Венозный тромбоз может возникнуть при нару­шении кровообращения (застой крови), поврежде­нии эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперко­агуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление крово­тока). В этих условиях ключевую роль в формирова­нии тромба играет активация процессов свертыва­ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретен­ная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» веноз­ного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в част­ности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, бере­менность и роды, т.е. те состояния, которые сопро­вождаются повреждением тканей, изменением то­нуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки, нарушение це­лостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны являются важными механиз­мами, инициирующим тромбоз. Среди причин — прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, опера­ции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вме­шательства, тяжелые механические травмы, массив­ная кровопотеря, распространенные ожоги, инфек­ционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключаю­щийся в выработке и выделении в кровоток боль­шого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с по­следующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опу­холями, кистами, воспалительными инфильтрата­ми,  увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилиза­ция, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы. У хирургических и терапевтических боль­ных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедле­ния тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содер­жания фибриногена, повышая вязкость крови, за­медляют кровоток, что в свою очередь также способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тром­боза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства (см. раздел 3, 4). Немаловажное значение имеют со­матический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилиза­ции. Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опа­саться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связан­ные с травмой и операцией
· Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
· Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной венти­ляцией легких)
· Сепсис
· Острая инфекция (пневмония и др.)
· Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудоч­ной железы, толстой кишки, желудка, легких, предста­тельной железы, почек, яичника)
· Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
· Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
· Заболевания центральной или периферической нерв­ной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей
· Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)
· Постельный режим (более 3 сут), длительное положе­ние сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч)
· Применение пероральных контрацептивов, содержа­щих эстрогены, или гормональная заместительная те­рапия
· Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
· Воспалительные заболевания толстой кишки
· Нефротический синдром
· Миелопролиферативные заболевания
· Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
· Ожирение
· Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
· Варикозное расширение вен нижних конечностей
· Катетер в центральной вене
· Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период
 
Врожденные тромбофилии встречаются не ча­сто, однако их наличие способно существенно по­высить вероятность возникновения ВТЭО, особен­но при наличии у больного других факторов риска ТГВ (табл. 1).
Осуществлять поиск врожденных тромбофилии следует:
- у молодых больных;
- в случа­ях, когда не удалось найти факторы, непосредствен­но спровоцировавшие тромбоз;
- при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацепти­вов, гормональной заместительной терапии или бе­ременности; при рецидивирующих ВТЭО.
Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности этих состояний. Наличие у пациента предраспола­гающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределе­ния пациентов по степени риска рассматриваются в разделе 4.
 
Таблица 1 - Распространенность врожденных тромбофилий и связанный с ними риск ВТЭО

Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен. В подавляю­щем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, проте­кающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

Клинические варианты
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при пораже­нии малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо пере­ходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непо­средственной угрозы эмболии легочного артериаль­ного русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распростра­нении тромбоза.

Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедрен­ной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе под­кожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подоб­ный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Даль­нейшее распространение тромбоза по глубокой ве­нозной системе в проксимальном и дистальном на­правлениях ведет к развитию протяженной окклю­зии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип TV. Тромбоз не распространяется на при­устьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубо­кую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (фло­тирующий, пристеночный или окклюзивный) в глу­бокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тром­бофлебита сочетается с изолированным симультан­ным тромбозом глубокой венозной системы как по­раженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика
Клинические признаки:
- боль по ходу тромбированных вен, ограничива­ющая движения конечности;
- полоса гиперемии в проекции пораженной ве­ны;
- при пальпации — шнуровидный, плотный, рез­ко болезненный тяж;
- местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Обследуя больного с подозрением на тромбо­флебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубо­ких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрени­ем на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА.
Ценность физикального исследования для точ­ного установления протяженности тромбоза неве­лика в связи с тем, что истинная распространен­ность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие ве­нозные магистрали протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики служит ультразвуковое исследование вен. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности про­цесса.
В стандартный объем ультразвукового исследования обязательно должно входить исследова­ние подкожных и глубоких вен не только поражен­ной тромбофлебитом, но и контралатеральной ко­нечности для исключения симультанного их пора­жения, часто протекающего бессимптомно. Глубо­кое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дис­тальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.
Рентгеноконтрастная флебография целесообраз­на лишь при распространении тромбоза выше про­екции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования может препятство­вать метеоризм.

Показания к госпитализации
- первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
- первичная  локализация  тромбофлебита  в верхней трети голени при поражении малой под­ кожной вены;
- распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбофлебит);
- симптомы ТГВ;
- симптомы ТЭЛА.
Пациентов с тромбозом подкожных вен следует госпитализировать в отделения сосудистой хирур­гии. Если это невозможно, допустима госпитализа­ция в общехирургический стационар.

Лечебная тактика
Представляется целесообразной более активная хирургическая тактика при тромбозе подкожных вен на фоне варикозной болезни (табл. 2).

Консервативное лечение должно включать следу­ющие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластическая компрессия нижних конечностей (см. Приложение 1);
3) системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введе­ние профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ), которые несколько выше, чем обычные профилактические (см. Прило­жение 1), как минимум в течение 4 недель. Альтернати­вой 4-недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витами­на К— антикоагулянтов непрямого действия (АВК); варфарин с целевым MHO 2,5 (2,0—3,0). При этом следует соблюдать правила перехода с парентераль­ного введения гепарина на прием АВК, изложенные в Приложении 1. Антикоагулянты в терапевтиче­ских дозах абсолютно показаны всем больным, у ко­торых произошел переход тромба на глубокую ве­нозную систему или развился симультанный ТГВ;
4) при выраженном болевом синдроме возмож­но использование нестероидных противовоспали­тельных средств (НПВС) внутрь в течение 7—10 дней;
5) местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС).
Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита подкожных вен антибакте­риальных препаратов при отсутствии признаков си­стемной воспалительной реакции.

Оперативное лечение
1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и уда­ление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной пере­вязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациен­тов в первые 2 недель заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.
 
Таблица 2 - Лечебная тактика при тромбозе подкожных вен нижних конечностей

Клинические проявления аналогичны таковым при тромбозе подкожных вен нижних конечностей:
- боль по ходу тромбированных вен;
- полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
- при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
- местное повышение температуры.

Специальных методов диагностики не требуется.

Лечебная тактика — только консервативное лечение:
- местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС);
- при выраженном болевом синдроме, возможно использование НПВС внутрь в течение 7—10 дней.
При постинъекционных тромбозах подкожных вен верхних конечностей использование антикоагу­лянтов не рекомендуется.

Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубо­ких венах голени. Нередко тромботический про­цесс, начавшись в подкожных венах, может перехо­дить через перфоранты в глубокую венозную систе­му нижних конечностей.

Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флоти­рующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вы­звать ТЭЛА.

Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера пораже­ния венозного русла, а также длительности заболе­вания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым призна­ком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики включает:
- отек всей конечности либо ее части;
- цианоз кожных покровов и усилением рисун­ка подкожных вен;
- распирающую боль в конечности;
- боль по ходу сосудисто-нервного пучка.

Для клинической диагностики может быть ис­пользован индекс Wells (табл. 3), отражающий веро­ятность наличия у пациента ТГВ нижних конечно­стей. По сумме набранных баллов больных разделя­ют на группы с низкой, средней и высокой вероят­ностью наличия венозного тромбоза.
ТГВ в системе верхней полой вены характеризу­ется:
- отеком верхней конечности;
- отеком лица, шеи;
- цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
- распирающей болью в конечности.
Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последу­ющее лабораторное и инструментальное обследова­ние.
 
Таблица 3 -  Индекс, позволяющий оценить вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным.

Лабораторная диагностика
Определение уровня D-димера в крови. Повышен­ный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 90%) обеспе­чивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (EriSA) или иммунофлюоресцентном (EEFA) анализе. Высокой чувствительно­стью обладают также количественные экспресс-методы, основанные на фотометрическом опреде­лении агглютинации частиц латекса. Качественные и полуколичественные методы, основанные на ви­зуальном определении агглютинации частиц латек­са или эритроцитов, обладают меньшей чувстви­тельностью (85—90%).
Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возмож­ны при многих состояниях, в том числе при опухо­лях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности, а также у пожилых людей и пациентов, уже находящихся в стационаре.

В связи с изложенными особенностями реко­мендуется следующий алгоритм использования дан­ного показателя для диагностики ТГВ:
- больным без каких-либо клинических при­знаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует; больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня D-димера не следует;
- больным с клиническими признаками, позво­ляющими заподозрить ТГВ, при отсутствии воз­можности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование следует определить уровень D-димера. Повышение показателя свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппара­турой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой сте­пенью вероятности.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование вен — основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как су­ществует вероятность контралатерального тромбо­за, который часто протекает бессимптомно. При на­личии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и нижней полой вены (НПВ) сле­дует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

Признаками тромбоза являются:
- невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;
- наличие в просвете вены однородных, даю­щих ровные контуры структур (плотных тромботических масс);
- отсутствие кровотока по сосуду при проведе­нии исследования в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);
- сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой, что хорошо видно в поперечной  проекции  при  проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб);
- наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб);
- усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток).

Активный поиск ТГВ с помощью ультразвуко­вого ангиосканирования необходим при повыше­нии уровня D-димера в предоперационном периоде у пациентов группы высокого риска, а также у онко­логических больных и при подтвержденной тромбофилии. У этих же больных целесообразно провести ультразвуковое ангиосканирование со скрининговой целью после операции.

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по дан­ным ультразвукового дуплексного ангиосканиро­вания показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии. Во время ангиогра­фии возможен ряд лечебных манипуляций: им­плантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.
 

Общие подходы
Доказана необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).
Антикоагулянтная терапия при обоснованном подозрении на ТГВ должна быть начата до инстру­ментальной верификации диагноза.
Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.
Всем больным с ТГВ нижних конечностей пока­зана эластическая компрессия.
Эксперты считают неоправданным рутинное использование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности при­менения адекватных доз антикоагулянтов из-за вы­сокого риска геморрагических осложнений, распро­страненном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
Российские эксперты не рекомендуют широкое использование регионарной тромболитической те­рапии. Исключением является проведение тромбо­литической терапии при первичном тромбозе под­ключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Консервативное лечение
Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий по­стельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и присте­ночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.

Эластическая компрессия. Пациентам с ТГВ по­казано ношение специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек неста­билен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. Эласти­ческая компрессия противопоказана при хрониче­ских облитерирующих заболеваниях артерий ниж­них конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного проис­хождения.

Антикоагулянтная терапия показана всем боль­ным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лече­ние следует начинать с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ и фондапаринукс). Предпочтительно использование НМГ или фондапаринукса. Продолжительность терапии паренте­ральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней. В тех случаях, когда АВК назначают не с первого дня лечения, длительность совместного применения варфарина и парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 дней. Парентеральное введение ле­чебных доз антикоагулянтов может быть прекраще­но при достижении терапевтических значений MHO (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки. Дозы антикоагулянтов для па­рентерального введения и алгоритм перехода на длительный прием АВК внутрь приведены в Прило­жении 1.

Существует мнение экспертов о целесообразно­сти продления терапии НМГ у некоторых категорий больных. В таких случаях предпочтительно использование НМГ или фондапаринукса. В наибольшей степени это необходимо у беременных (во время беременности АВК приме­нять не следует) и онкологических больных (по крайней мере, на 3—6 месяцев).

Общая продолжительность лечения антикоагу­лянтами зависит от наличия и характера факторов, предрасполагающих к рецидиву заболевания, нали­чия ВТЭО в анамнезе, распространенности пораже­ния (табл. 4). Она должна составлять не менее 3—6 месяцев.
Нецелесообразно использование в комплексном лечении ТГВ антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.

Оперативное лечение
Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстанов­ление проходимости венозного русла.
Выбор объема оперативного пособия следует основывать на локализации тромбоза, его распро­страненности, длительности заболевания, нали­чии сопутствующей патологии, тяжести состоя­ния больного, имеющегося в распоряжении хи­рурга технического и инструментального обеспе­чения.
 
Таблица 4 - Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей

Имплантация кава-фильтра. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозмож­ность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, протяженный (более 4 см длиной) флотирующий тромб с узким основа­нием (угроза фатальной легочной эмболии), реци­дивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.
У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо им­плантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки, при устранении угро­зы ТЭЛА.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен. Показана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального от­делов нижней полой вены.

Пликация нижней полой вены. Показаниями к пликации нижней полой вены могут служить:
- распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней полой вены при от­сутствии возможности выполнить эндоваскулярную тромбэктомию (пликация выполняется после прямой тромбэктомии);
- сочетание эмболоопасного тромбоза с бере­менностью поздних сроков, когда невозможно (или рискованно) имплантировать кава-фильтр в сдав­ленную беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение у такой пациентки осуществляют путем кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;
- сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболоопасных венозных тромбов;
- окклюзия верхней полой вены и ее притоков, а также бедренных вен, препятствующая имплантации кава-фильтра;
- неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления кава-фильтра).
В отдаленном периоде более чем у ²/₃ пациентов через 2—3 года после операции полностью восста­навливается проходимость нижней полой вены.

Паллиативная тромбэктомия. Показана при протяженном (более 4 см) флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен при нецелесо­образности либо невозможности выполнить уста­новку временного или постоянного кава-фильтра. Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.

Радикальная тромбэктомия. Может быть рас­смотрена лишь в случаях рано диагностированных сегментарных венозных тромбозов в течение первых 5 суток заболевания. Учитывая сложность установле­ния точных сроков, прошедших с момента развития тромбоза (клинические признаки запаздывают на несколько дней), отбор пациентов для радикальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным. С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии целесообразно после освобождения магистральной вены конечности от тромбов накладывать времен­ную артериовенозную фистулу.

Регионарная тромболитическая терапия. Пред­почтительным является регионарное введение не­посредственно в тромботические массы. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу, тканевый активатор плазминогена (см. раздел 2.6). Ее проведение может рассма­триваться лишь у пациентов с длительностью забо­левания не более 5 суток и окклюзией одного—двух анатомических сегментов. В связи с высоким ри­ском геморрагических осложнений отбор пациентов для тромболизиса при ТГВ должен быть крайне тщательным. Наиболее часто она проводится у боль­ных с первичным тромбозом подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тром­бы, локализующиеся в глубоких венах нижних ко­нечностей, тазовых, почечных и нижней полой ве­нах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация ле­гочного артериального русла возникает при нали­чии флотирующего тромба, свободно расположен­ного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения ве­нозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в ле­гочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сег­ментарных ветвей до легочного ствола.

Внезапное увеличение постнагрузки правых от­делов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыха­тельных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного ин­декса (<2,5 л/мин/м²), ударного индекса (<30 мл/м²), повышению конечного диастолического (>12 мм рт.ст.) и систолического давления в правом же­лудочке (до 60 мм рт.ст.). При критическом объеме эмболического поражения легочных артерий воз­росшее периферическое сосудистое сопротивление поддерживает системное артериальное давление. Одновременно снижается напряжение кислорода в артериальном русле (рО₂ ниже 60 мм рт.ст.) вслед­ствие нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения ле­гочного кровотока. Снижается насыщение кислоро­дом венозной крови и из-за повышенного его по­требления тканями. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аорто-коронарно-венозный градиент, что уменьшает кро­воснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усу­губляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.
Тромбоэмболия периферических ветвей легоч­ных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, она может вызы­вать инфаркт легочной ткани и вторичную инфаркт­ную пневмонию.

Клинические признаки ТЭЛА крайне разнообраз­ны и малоспецифичны. Во многом наличие и выра­женность того или иного симптома определяются размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента.

ТЭЛА может быть условно подразделена на три группы: массивную, под которой обычно понима­ют эмболическое поражение легочного ствола и/ или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких), субмассив­ную при локализации тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артерий либо многих сегментар­ных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких) и тромбоэмболию мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%. Массивная ТЭЛА обычно сопровождается наруше­ниями гемодинамики и дыхания (артериальная ги­потензия и/или выраженная гипертензия малого круга кровообращения). Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий не сопровождается гемодинамическими расстройствами и часто вызывает инфаркт легкого.

Массивная ТЭЛА обычно проявляется началь­ным коллапсом с последующим развитием тахикар­дии и выраженной одышки. «Классический» син­дром массивной эмболии (коллапс, боли за груди­ной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен) встречается не более чем у 15% больных. Чаще выявляют один или два характерных признака. Цианоз и одышка могут не обнаруживаться, если ТЭЛА проявляется син­дромом малого сердечного выброса (тахикардия, ги­потензия, бледный кожный покров с акроцианозом). Основной клинический признак, заставляю­щий подозревать массивную ТЭЛА, — возникнове­ние шока или стойкой артериальной гипотензии.

При субмассивной ТЭЛА артериальной гипо­тензии на наблюдается, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. Наличие субмассивной ТЭЛА можно подозревать при отсут­ствии артериальной гипотензии у больных с при­знаками дисфункции правого желудочка сердца и/ или повреждения миокарда, свидетельствующими о повышенном давлении в легочной артерии.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочных арте­рий клинически характеризуется отсутствием арте­риальной гипотензии, дисфункции правого желу­дочка сердца и/или повреждения миокарда.

Легочный инфаркт, который включает плев­ральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, и типичные треугольные тени на рентгено­грамме развиваются не всегда. Он относится к позд­ним проявлениям эмболии периферических легоч­ных артерий, возникая через несколько дней (при рецидивирующем характере эмболии может реги­стрироваться и при массивной ТЭЛА).

К аускультативным симптомам ТЭЛА относят усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Появление расщепления II тона, рит­ма галопа является плохим прогностическим при­знаком. Над зоной легочного инфаркта возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Трудность клинической диагностики ТЭЛА за­ключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эм­болия служит первым проявлением ТГВ нижних ко­нечностей или таза.
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероят­ность можно оценить с помощью модифицирован­ного индекса Geneva (табл. 5).

Инструментальная и лабораторная диагностика
Электрокардиография. Признаки острой пере­грузки правого желудочка: наличие зубцов S в отведе­нии I, зубца Q в отведении III в сочетании с отрица­тельным зубцом Т в отведении III; глубокие зубцы S в отведениях VV,III в сочетании с отрицательными зуб­цами Т в отведениях V_II,V; нарушение проводимости по правой или левой передней ветви пучка Гиса. Мо­гут быть зарегистрированы депрессия или подъем сегмента ST в грудных отведениях, иногда с инверси­ей зубца Т, что часто принимают за ишемию левого желудочка. Среди других возможных изменений — упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепе­тание предсердий). Признаки ТЭЛА, выявляемые на ЭКГ, не специфичны. У части больных с массивной ТЭЛА и у подавляющего большинства больных с не­массивной ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

Рентгенография органов грудной клетки. Призна­ками легочной гипертензии тромбоэмболического генеза может являться высокое стояние купола диа­фрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосуди­стого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта.

Эхокардиография. Поскольку информация, по­лученная при эхокардиографии, важна для оценки тяжести гемодинамических расстройств и выбора способа лечения, она должна быть использована в каждом случае при подозрении на ТЭЛА. Метод по­зволяет определить сократительную способность сердечной мышцы, оценить выраженность гипер­тензии малого круга кровообращения, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также ис­ключить пороки сердца и другую патологию. Харак­терными признаками являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движе­ние межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, а в ряде случаев открытое оваль­ное окно (через него возможна парадоксальная эм­болия артерий большого круга кровообращения). Признаки, свидетельствующие о перегрузке и дис­функции правого желудочка, не являются специ­фичными для ТЭЛА.

Биохимические маркеры. Нормальный уровень D-димера позволяет с высокой степенью надежности (более 95%) исключить диагноз ТЭЛА. При этом у больных с высокой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (см. табл. 5) следует ис­пользовать высокочувствительные количественные методы определения D-димера в крови (см. раздел 2). Менее чувствительные тесты могут применяться для исключения ТЭЛА только у больных с низкой вероятностью заболевания по клиническим дан­ным. У больных с симптомами, крайне подозри­тельными в отношении ТЭЛА, определение D-ди­мера нецелесообразно, поскольку не исключены ложноотрицательные результаты.
У пожилых больных, при наличии сопутствую­щей патологии, длительном нахождении в стацио­наре, беременности уровень D-димера в крови часто бывает повышенным и без ТЭЛА. Поэтому при вы­явлении высокого содержания D-димера необходи­мо использовать другие методы диагностики ТЭЛА. У только что госпитализированных больных моло­дого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования примерно в 30% случа­ев.
 
Таблица 5 – Индекс Geneva, позволяющий оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным 

Повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (его N-концевого предшественни­ка) и/или сердечного тропонина (Т или I) в крови свидетельствует о повышенной нагрузке на правый желудочек из-за высокой легочной гипертензии. Эти биохимические маркеры играют важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода. Повышен­ный уровень сердечного тропонина характеризует тяжесть ТЭЛА, но не может быть критерием для дифференциальной диагностики с инфарктом мио­карда.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) легких. Сниженное накопление препарата или пол­ное его отсутствие в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Характерным признаком считают нали­чие дефектов (как правило, треугольной формы) в двух и более сегментах. Определив площадь дефекта и степень снижения радиоактивности, получают ко­личественную оценку нарушения легочного крово­тока. Последние могут быть вызваны не только ТЭЛА, но и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией и другими заболеваниями, которые должны быть исключены при рентгенологическом исследовании. Отсутствие нарушений легочной перфузии позволяет исключить наличие легочной эмболии. Специфичность метода значительно уве­личивается при одновременном выполнении венти­ляционного сканирования.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопулъмонография. Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения. Объем эмболического поражения оценивают в баллах по Miller. При эмболизации мелких ветвей легочной артерии, не вызывающей гемодинамических рас­стройств в малом круге кровообращения, индекс не превышает 16 баллов, при эмболии крупных арте­рий он составляет 17 баллов и более. Критической, требующей безотлагательного устранения обструк­ции легочных артерий, считают тромбоэмболию с поражением обеих главных легочных артерий или легочного ствола с индексом Миллера >27 баллов. Нормальная легочная ангиограмма позволяет ис­ключить ТЭЛА.

Спиральная компьютерная томография с контра­стированием легочных артерий. Метод позволяет по­лучить ту же информацию, что и ангиопульмонография, но гораздо менее инвазивен и более безопасен. Кроме того, определив соотношение размеров по­лостей сердца, степень дилатации правых отделов, возможно оценить уровень гипертензии в малом круге кровообращения. В связи с этим в лечебных учреждениях, располагающих возможностью для проведения такого исследования, его стоит предпо­честь ангиографии.
 
Таблица 6 - Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока

Примечание. + полученных данных достаточно, чтобы подтвердить диагноз ТЭЛА;
± полученные данные не дают полной  уверенности в наличии ТЭЛА, желательно дальнейшее обследование.
 
Основные данные инструментального обследо­вания, на которые следует ориентироваться при по­становке диагноза у больных с различной вероятно­стью ТЭЛА по клиническим данным, представлены в табл. 6.

Цели лечения: предотвращение смерти больно­го в острой стадии, профилактика ХПЭЛГ и рециди­ва ТЭЛА.
Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного (табл. 7 и 8). О наиболее высоком риске ранней смерти при ТЭЛА свидетельствуют наличие шока или длительной артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно подвижных, в правых отделах сердца.
 
Таблица 7 - Признаки, свидетельствующие о высоком риске смерти в ближайший месяц при ТЭЛА
 

Таблица 8 - Оценка риска ранней смерти при ТЭЛА

У гемодинамически стабильных больных веро­ятность смерти при ТЭЛА более высока при нали­чии признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка и/или повышенном уровне маркеров повреждения миокарда. Одновременное выявление признаков дисфункции правого желудочка и марке­ров повреждения миокарда может свидетельство­вать о наиболее высоком риске ранней смерти при ТЭЛА.
Оптимальные по современным представлениям алгоритмы принятия решения о целесообразности активного лечения ТЭЛА с учетом клинических данных, результатов инструментального и лабора­торного обследования представлены на рис. 1 и 2.


Рис. 1 - Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока.
Примечание. * Если спиральная компьютерная томография (СКТ) недоступна, могут использоваться ангиопульмонография или сцинтиграфия легких


Рис. 2 - Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком.
Примечание. СКТ — спиральная компьютерная томография; ПЖ — правый желудочек.

Консервативное лечение является основным методом помощи больным с ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия с применением ле­чебных доз НМГ, НФГ или фондапаринукса являет­ся базовой и показана всем больным с любым вари­антом ТЭЛА. Она предотвращает прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижает риск ре­цидива ТЭЛА. Антикоагулянт должен быть введен сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза. При массивной ТЭЛА, когда могут потребоваться тромболитичеекая терапия либо хирургическое вмешательство, препаратом выбора является НФГ, который следует вводить внутривенно инфузионно, подбирая дозу под контролем АЧТВ. Аналогичный режим введе­ния НФГ предпочтителен у больных с выраженной почечной недостаточностью и высоким риском кро­вотечений. У больных с немассивной ТЭЛА, не име­ющих выраженной почечной недостаточности и вы­сокого риска кровотечений, возможно ис­пользовать НМГ или фондапаринукс с обязательным контролем анти-Ха активности.
Продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней. В тех случаях, когда АВК назначают не с перво­го дня лечения, длительность совместного примене­ния АВК (варфарина) и парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 дней. Парентеральное введение ле­чебных доз антикоагулянтов может быть прекраще­но при достижении терапевтических значений MHO (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки. Дозы антикоагулянтов для па­рентерального введения и алгоритм перехода на длительный прием АВК внутрь приведены в Прило­жении 1.

Тромболитическая терапия. Абсолютными по­казаниями для ее проведения является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Тромбо­литическая терапия может быть также использована у больных с нормальным артериальным давлением при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст.) и при­знаках дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или результатам компьютерной томографии. Дополнительным аргументом в пользу введения тромболитика могут служить признаки повреждения правого желудочка (повышенный уровень сердечных тропонинов Т или I) и, возможно, выраженная гипоксемия. Чем раньше начата тром­болитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительно­сти заболевания до 72 ч от момента эмболизации. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 суток.
Тромболитик целесообразно вводить внутри­венно, введение тромболитических препаратов в ле­гочную артерию не имеет преимуществ. Исключе­ние составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда возможно селективное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы.
Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложне­ний.

Стрептокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики пока­зан ускоренный режим введения препарата (внутри­венная инфузия 1,5 млн ME за 2 ч). В других случаях возможно проведение инфузии 250-500 тыс. ME за 15-30 мин с переходом на введение 100 тыс. ME в час в течение 12-72 ч.
Перед началом введения стрептокиназы инфузию НФГ необходимо прервать. После окончания тромболитической терапии следует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю гра­ницу нормы для данной лаборатории более чем в 2,5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление ин­фузии НФГ следует отложить, пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.

Урокиназа. Внутривенно 4400 ME урокиназы на 1 кг массы тела, вводят в течение 10-20 мин, далее по 4400 ME на 1 кг массы тела в час в течение 12-24 ч. Если желаемый эффект не достигнут, введение препарата может быть пролонгировано. Одновре­менное использование гепарина не рекомендуется. Гепаринизацию возобновить после прекращения тромболизиса.

Алтеплаза. Внутривенно вводят 10 мг в течение 1-2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение НФГ необязательно (при использовании НФГ дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не вы­ходило за границы терапевтического диапазона).
Возможен ускоренный режим введения алтеплазы — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассма­тривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющем времени на длительную инфузию препарата.

Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА
Абсолютные:
- геморрагический инсульт или инсульт неизвестной  этиологии;
- тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней;
- повреждение головы в предшествующие 3 недели;
- желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
- продолжающееся кровотечение.

Относительные:
- прием АВК;
- беременность и 1 неделя после родов;
- пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 суток;
- травматичная реанимация;
- рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.);
- тяжелое заболевание печени;
- инфекционный  эндокардит;
- активная пептическая язва;
- введение стрептокиназы  более 5 суток  назад (если планируется  применять 
 повторно).
Примечание. У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматри­вать как относительные.
 
Хирургическое лечение (эмболэктомия из легоч­ных артерий) показано в крайне тяжелых случаях: при критических расстройствах гемодинамики, тя­желой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия либо невоз­можна, либо оказалась неэффективной, либо когда не остается времени для проявления эффекта фи-бринолитика. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть про­ведено в условиях любого хирургического стацио­нара высококвалифицированными хирургами, прошедшими соответствующую подготовку и име­ющими опыт подобных вмешательств. Лучшие ре­зультаты получают в специализированных кардиохирургических стационарах, где операция может быть проведена в условиях искусственного крово­обращения.

Симптоматическое лечение. Включает купиро­вание возбуждения и удушья (внутривенное введе­ние морфина), коррекцию гипоксемии (ИВЛ) и устранение артериальной гипотензии (внутривенное введение вазопрессорных препаратов). Не исключена целе­сообразность использования добутамина и/или допамина у больных с низким сердечным выбросом при отсутствии артериальной гипотензии.

Для уменьшения риска рецидива ВТЭО показа­но длительное использование антикоагулянтов. Средством выбора являются АВК. Подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА (см. Приложение 1).

У больных, получающих АВК, необходимо под­держивать MHO в диапазоне от 2 до 3 вне зависимо­сти от продолжительности лечения. Поддерживать более высокие значения MHO (от 3,1 до 4,0) не ре­комендуется. Контроль MHO после подбора дозы проводят каждые 3—4 недели.

У больных, перенесших ВТЭО и имеющих обрати­мые факторы риска (операция, травма, острое нехи­рургическое заболевание, использование эстроге­нов, беременность, установка катетера в вену), дли­тельность применения антикоагулянтов должна со­ставлять от 3 до 6 месяцев.

У больных, перенесших ВТЭО без видимой причи­ны, длительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 месяца. Вероятность рецидива ВТЭО остается повышенной на протяже­нии многих лет, и все это неопределенно долгое вре­мя есть польза от продолжения приема АВК. В то же время нарастает частота серьезных кровотечений, которые оказывают не меньшее влияние на жизнь и здоровье больного. Поэтому после окончания обя­зательного 3-месячного курса лечения следует оце­нить соотношение пользы и риска продолжения ис­пользования антикоагулянтов. В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильно­го уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование АВК на длительный (неопределенно долгий) срок. Дополнительные аргументы в пользу продления приема АВК — мужской пол, остаточный тромб в проксимальных венах, повышенный уро­вень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами, тяжелая легочная гипертензия, а так­же наличие некоторых врожденных и приобретен­ных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A). К факторам повышенного риска кровотечений при использовании АВК относятся возраст старше 75 лет, желудочно-кишечное кровотечение в анам­незе (особенно не связанное с обратимой причи­ной), инсульт некардиоэмболической природы в анамнезе, хроническое заболевание печени или по­чек, другие острые и хронические заболевания, од­новременное использование антиагрегантов, а так­же плохо контролируемый эффект АВК.

У больных с рецидивом ВТЭО необходимо дли­тельное (неопределенно долгое) применение АВК.

У больных с онкологическими заболеваниями в пер­вые 3—6 мес после ВТЭО показано применение НМГ. В последующем следует продолжить исполь­зовать НМГ или перейти на прием АВК и осущест­влять профилактику рецидива ВТЭО либо неопре­деленно долго, либо, по крайней мере, до излечения рака.

При ВТЭО, возникших во время беременности, НМГ или НФГ следует использовать на протяжении всей беременности; средством выбора являются НМГ. Оптимальная доза НМГ при его длительном применении не определена. После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 10—14 дней эксперты предлагают продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилак­тическая. После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым MHO 2,5 (2,0—3,0) и соблюдением усло­вий, обеспечивающих безопасную смену препара­тов в процессе лечения (см. Приложение 1). Экспер­ты полагают, что в случаях, когда ВТЭО возникли во время беременности, антикоагулянты должны ис­пользоваться в течение не менее 1,5—3 месяцев после родов, причем общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 месяцев.

Подкожное введение НМГ или НФГ следует прекратить за 24—36 ч до родов или кесарева сече­ния. У беременных с особенно высоким риском рецидива ВТЭО в этот период желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует пре­рвать за 4—6 ч до родов или кесарева сечения; в от­дельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра. При незапла­нированном начале родов нейроаксиальная анесте­зия противопоказана; при возникновении кровоте­чения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использо­вался НМГ) для нейтрализации эффекта этих пре­паратов может потребоваться введение протамина сульфата.

После установки кава-фильтра рекомендуется неопределенно долгое (пожизненное) использова­ние антикоагулянтов.
При длительном применении антикоагулянтов у каждого больного необходимо периодически оце­нивать соотношение пользы и риска продолжения подобного лечения (в частности, не появились ли обстоятельства, делающие опасность кровотечений неприемлемо высокой).

Выраженность клинических проявлений ПТБ и ХПЭЛГ во многом определяется адекватностью и необходимой продолжи­тельностью антикоагулянтной терапии, которая предотвращает нарастание тромбоза и его рецидив. Имеют также значение компрессионное лечение и режим.
 
3.1. Профилактика и лечение посттромботической болезни.
Отдаленными последствиями ТГВ являются мор­фологические и функциональные изменения веноз­ной системы нижних конечностей. Они заключаются в разрушении клапанных структур в глубоких венах, утолщении и ригидности их стенок, формировании внутрипросветных включений в результате реканализации или полной хронической облитерации тромбированной вены, что приводит к затруднению оттока крови из нижней конечности. Формирование колла­теральных путей оттока крови по поверхностным ве­нам приводит к их расширению и вторичной варикоз­ной трансформации. Развившиеся патологические изменения служат основой формирования симптомокомплекса, известного как посттромботическая бо­лезнь (ПТБ) нижних конечностей.

Ведущим клиническим признаком ПТБ служит отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже встречается варикозное расширение подкож­ных вен. Пациенты предъявляют жалобы на боли, тя­жесть, утомляемость в нижней конечности. Отсут­ствие адекватного лечения приводит к прогрессированию патологических изменений венозной системы, развитию трофических расстройств и нередко плохо заживающих трофических язв.
Всем больным, перенесшим ТГВ нижних конеч­ностей, показано постоянное ношение компрессион­ного трикотажа начиная с первых дней заболевания. Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксималь­ном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса. Продол­жительность использования трикотажа составляет не менее 3 лет. Решение о необходимости дальнейшего применения компрессии или изменении ее режима принимают индивидуально с учетом особенностей по­ражения венозной системы, имеющейся клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска ВТЭО, приверженности пациента врачебным рекомендациям. Полная отмена компрес­сии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном рус­ле и отсутствии клинических признаков заболевания.

Существует мнение, что одновременно с ком­прессионным лечением целесообразно проводить фармакотерапию (оптимальный вариант — микро-низированная фракция флавоноидов по 1000 мг в сутки по 2—3 месяца 2 раза в год).

Все пациенты с ПТБ, вне зависимости от харак­тера патологических изменений в венозной системе, клинического статуса и получаемого лечения долж­ны ежегодно проходить диспансерное обследование. Профилактика и лечение ПТБ верхних конечно­стей могут осуществляться по аналогичным принци­пам (с использованием компрессионных изделий — рукав), однако эффективность компрессионного ле­чения не установлена.

Единственным способом избежать ХПЭЛГ или минимизировать отдаленные гемодинамические по­следствия ТЭЛА служит адекватное восстановление проходимости легочного артериального русла в остром периоде заболевания. Всем пациентам с ТЭЛА вне зависимости от выбранной тактики лечения по­казана антикоакулянтная терапия, предотвращаю­щая развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле. Используют НМГ или НФГ (см. Приложение 1).

Всем больным с ХПЭЛГ необходим пожизнен­ный прием непрямых антикоагулянтов с целевым MHO от 2,0 до 3,0.
ХПЭЛГ развивается у 10% лиц, перенесших тром­боэмболию крупных легочных артерий. В случае по­ражения легочного ствола и его главных ветвей лишь 20% больных имеют шансы прожить более 4 лет. В связи с этим в клиниках, оснащенных оборудовани­ем для операций на сердце и магистральных сосудах, имеющих подготовленных специалистов, следует шире применять у пациентов с ХПЭЛГ хирургиче­ские методы снижения уровня легочно-артериального давления (тромбинтимэктомию в условиях искус­ственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии). Операция технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных легочных артерий, существующей не более 3 лет, сопровожда­ющейся повышением уровня систолического давле­ния малого круга кровообращения в пределах 51-100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией мио­карда правого желудочка.

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика ле­гочных артерий находится на стадии клинической разработки и не может быть рекомендована для вне­дрения в широкую клиническую практику.

У больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем эмболического генеза, если нет эффекта от медикаментозной терапии, следует ре­шить вопрос о трансплантации сердечно-легочного комплекса.

В настоящее время оптимальным следует при­знать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам. Харак­тер профилактических мер определяется степенью риска.
 
4.1. Степени риска венозных тромбоэмболических осложнений
Отнесение пациента к группе с низким, умерен­ным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или уже проводи­мого лечения, соматического статуса больного и имеющихся у него факторов риска ВТЭО (табл. 9).

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). Профилактическая эффективность ацетилсалицило­вой кислоты недостаточно хорошо документирована и по имеющимся данным заметно ниже, чем у антикоагулянтов. Поэтому в качестве единственного спо­соба профилактики ее использовать не следует.
 
Таблица 9 - Степени риска ВТЭО

Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска; * — См. Приложение 2.

Антикоагулянты обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью (позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии примерно наполовину) и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказа­ний. Следует использовать подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ или фондапаринукса, а в некоторых случаях — прием внутрь АВК.

Механические способы профилактики ТГВ следует использовать, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с особенно высоким риском ТГВ есть осно­вания сочетать их с антикоагулянтами. Следует ис­пользовать эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние ко­нечности (компрессионный трикотаж — см. Прило­жение 1), либо эластическое бинтование, а также два инструментальных способа (перемежающаяся пнев­матическая компрессия нижних конечностей, а в не­которых случаях — венозный насос для стопы).

Раннее прекращение постельного режима являет­ся одним из условий успешной профилактики ве­нозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза подоб­ный подход не должен быть единственным спосо­бом профилактики, поскольку не обеспечивает до­статочной защиты.

У хирургических больных медикаментозная профилактика может быть начата за некоторое вре­мя до операции или вскоре после нее. Рекомендуе­мый подход зависит от выбранного препарата и ха­рактера оперативного лечения. Чем меньше время между началом действия антикоагулянта и оконча­нием операции, тем больше эффективность профи­лактики и риск кровотечений. Начинать использо­вать НМГ или НФГ после операции можно не ранее, чем будет обеспечен стабильный гемостаз.
Механическую профилактику следует начать до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности.

Общая хирургия, сосудистая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия
Больные с низким риском ВТЭО. Следует макси­мально быстро активизировать пациентов. Целесо­образно использовать компрессионный (профилак­тический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в после­операционном периоде (см. Приложение 2).

Больные с умеренным риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с умеренным риском (см. табл. 9). Целесообразно использовать компрес­сионный (профилактический) трикотаж либо эла­стическое бинтование нижних конечностей интра­операционно и в послеоперационном периоде (см. Приложение 2).

Больные с высоким риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с высоким риском (см. табл. 9), а также одновременно применять компрес­сию (компрессионный трикотаж и/или перемежаю­щаяся пневматическая компрессия нижних конеч­ностей).

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следу­ет только с использования механических способов профилактики (компрессионный трикотаж или пе­ремежающаяся пневматическая компрессия). После устранения опасности кровотечения необходимо начать вводить антикоагулянты.

Продолжительность профилактических меропри­ятий. Профилактика ВТЭО должна проводиться у больных с низким риском до полной активизации, у пациентов умеренным и высоким риском — как ми­нимум до выписки. У больных, перенесших круп­ные операции по поводу онкологических заболева­ний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе целе­сообразно продлить введение НМГ, по меньшей мере до 4 недель.


Бариатрическая хирургия
Подходы к профилактике должны быть такими же, как в общей хирургии у больных с высоким рис­ком ВТЭО. Вместе с тем при выраженном ожирении может быть оправдано использование более высо­ких, чем обычно, доз НМГ или НФГ (см. Приложе­ние 1).
Шунтирование коронарных артерий
Показана профилактика с использованием НФГ, НМГ, эластичных чулок или перемежающей­ся пневматической компрессии нижних конечно­стей. У данной категории больных особенно велик риск возникновения иммунной тромбоцитопении, поэтому следует предпочитать низкомолекулярный гепарин нефракционированному, а также особенно тщательно контролировать содержание тромбоци­тов в крови (см. Приложение 1).


Ортопедическая хирургия
Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии. Крупные ортопедические операции (протезирование тазобедренного и коленного суставов, операция при переломе бедренной кости) сопряжены с очень высоким риском ВТЭО.
Особенности профилактики ВТЭО при плановом протезировании тазобедренного или коленного суста­вов. В клинической практике следует использовать следующие варианты профилактики:
1.НФГ в дозе 2500 - 5000 ЕД  п/к  за 12 часов до операции  и  через  4-6 часов после операции  каждые 4-6 часов под контролем ВСК или АЧТВ. По достижении достаточного эффекта и исключения опасности кровотечений – переход на профилактические дозы НМГ или фондапаринукса.
2. НМГ в профилактической дозе, рекомендуе­мой для больных высокого риска. Первое введе­ние — за 12 часов до операции или через 12—24 часа после нее или введение половины дозы через 4—6 часов после операции с началом использования полной профи­лактической дозы на следующий день. Особенности применения каждого конкретного препарата изло­жены в рекомендациях производителя.
3.  Фондапаринукс подкожно в дозе 2,5 мг. Пер­вое введение через 6—24 часа после операции, затем 1 раз в сутки.
4. АВК (варфарин) для больных с длительной неподвижностью. Прием первой дозы до операции или после нее вечером того же дня, целевое MHO 2,5 (2,0-3,0).

Необходимо с особой  ответственностью принимать решения о дооперационном  введении НФГ и НМГ, т.к. это значимо не повышает эффективность  профилактики  тромбоза, но может привести  к увеличению  кровопотери  во время операции. 
Начинать вводить НМГ или фондапаринукс по­сле операции можно не ранее чем будет обеспечен первичный гемостаз. НМГ и, возможно, фондапа­ринукс, эффективнее АВК, но их применение со­пряжено с несколько большей частотой послеопе­рационных кровотечений и гематом, что, скорее все­го, связано с более быстрым началом действия антикоагулянтов для парентерального введения. Реше­ние о выборе одного из указанных вариантов про­филактики ВТЭО должно основываться на сообра­жениях стоимости, возможности регулярно контро­лировать MHO планируемой продолжительности профилактики.

При высоком риске кровотечений (или актив­ном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических спо­собов профилактики (перемежающаяся пневмати­ческая компрессия или венозный насос для стопы). После устранения опасности кровотечения необхо­димо начать использовать антикоагулянты (безопасней – НФГ), изоли­рованно или в сочетании с механическими способа­ми профилактики.
Когда опасность кровотечения уменьшится, не­обходимо начать использовать антикоагулянты, ко­торые можно сочетать с механическими способами профилактики.

Длительность профилактики ВТЭО должна со­ставлять как минимум 10 суток (до полной активиза­ции), однако оптимально продолжить ее вплоть до 35 суток после операции (особенно у пожилых боль­ных, при ВТЭО в анамнезе, ожирении, раке, за­держке расширения двигательного режима). Целе­сообразность продления профилактики наиболее очевидна после протезирования тазобедренного су­става.

Особенности профилактики ВТЭО при операции по поводу перелома бедренной кости. Для профилак­тики ВТЭО следует использовать фондапаринукс, НМГ, НФГ или АВК. У пациентов с переломом бед­ра риск ТГВ нижних конечностей весьма высок, и зачастую операцию откладывают на некоторое вре­мя. В этих случаях целесообразно начать профилак­тику с использованием НМГ или НФГ (с большей осторожностью) сразу после госпитализации. При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилак­тику ВТЭО следует только с использования механи­ческих способов профилактики. После устранения опасности кровотечения необходимо начать ис­пользовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилак­тики. Длительность профилактики должна состав­лять как минимум 35 суток после операции (особенно у больных с дополнительными факторами риска ВТЭО). Наиболее хорошо установлена эффектив­ность длительной профилактики фондапаринуксом.

Особенности профилактики ВТЭО при плановых операциях на позвоночнике. У больных без дополни­тельных факторов риска ВТЭО подход может быть таким же, как в общей хирургии у больных с низким риском. При наличии дополнительных факторов ри­ска ВТЭО (пожилой возраст, рак, наличие невроло­гического дефицита, ВТЭО, хирургический доступ через переднюю брюшную стенку) рекомендуется профилактика с использованием НФГ или НМГ с началом их введения после операции, перемежаю­щейся пневматической компрессии нижних конеч­ностей или компрессионного трикотажа. У больных с многочисленными факторами риска следует сочетать медикаментозные и механические способы профи­лактики.


Нейрохирургия
Учитывая высокий риск внутричерепных крово­излияний, при крупных нейрохирургических опера­циях показана профилактика с использованием пе­ремежающейся пневматической компрессии ниж­них конечностей. НМГ или НФГ могут быть назна­чены через несколько дней после операции некото­рым больным с большим числом факторов риска ВТЭО (онкологические заболевания, ВТЭО в анам­незе и пр.)


Травматология
Профилактика венозного тромбоза показана всем больным с тяжелой и сочетанной травмой, находящимся в отделении интенсивной терапии. Если нет противопоказаний (опасность кровотече­ния), оптимальным является применение НФГ под контролем ВСК или АЧТВ, и сочетание с механическими спосо­бами профилактики. В большинстве случаев введе­ние НМГ можно начать в первые 36 часов после травмы, после того как будет достигнут первичный ге­мостаз.
У больных с неполным повреждением спинного мозга и спинальной гематомой, по данным компью­терной или магнитно-резонансной томографии, на­чало введения НМГ должно быть отсрочено на 1—3 суток. Начало подбора дозы АВК у таких больных же­лательно отсрочить как минимум на 1 недели после травмы.
У больных с травмой ног ниже колена целесо­образность профилактики не ясна. Решение о ее це­лесообразности и длительности должно принимать­ся в индивидуальном порядке с учетом других фак­торов риска ВТЭО.
Широкое использование компрессионной ультрасонографии для поиска бессимптомного ТГВ нижних конечностей не рекомендуется. Этот под­ход возможен у больных с высоким риском ВТЭО (повреждение спинного мозга, перелом нижней ко­нечности или костей таза, крупная травма головы), которые не получают профилактики или она не оптимальна.

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) следует использовать в первую оче­редь перемежающуюся пневматическую компрес­сию нижних конечностей. Возможно применение эластичных чулок. После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать ан­тикоагулянты, изолированно или в сочетании с ме­ханическими способами профилактики.
Повреждение головы без открытого или вну­тричерепного кровотечения, разрыв или контузия внутренних органов (легкие, печень, селезенка или почки), забрюшинная гематома при переломе ко­стей таза или полное повреждение спинного мозга сами по себе не являются противопоказанием к профилактическому применению прямых антикоагулянтов, если нет продолжающегося кровотечения. Профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирур­гического вмешательства, и она не должна прекра­щаться перед большинством инвазивных про­цедур.

Продолжительность профилактических меропри­ятий. Профилактику ВТЭО следует продолжать как минимум до выписки. При этом у больных с ограни­ченной мобильностью, проходящих длительную ре­абилитацию в стационарных условиях, целесообраз­но продлить применение профилактических доз НМГ. Если период пребывания в стационаре, вклю­чая реабилитацию, затягивается, можно перейти на прием АВК с целевым MHO 2,5 (2,0—3,0) и соблю­дением условий, обеспечивающих безопасную сме­ну препаратов в процессе лечения (см. Приложе­ние 1). Рекомендуемая длительность профилактики у больных с повреждением спинного мозга состав­ляет как минимум 3 месяца или до окончания фазы реа­билитации в стационаре.


Ожоговые отделения
Подавляющее большинство пациентов относятся к группе умеренного и высокого риска ВТЭО. Про­филактику у них следует проводить с использовани­ем НМГ или НФГ. Начать введение этих препаратов надо, как только это станет безопасным. У больных с высоким риском кровотечений показаны механиче­ские способы профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей и/ или эластичные чулки), пока не станет возможным начать использование антикоагулянтов.

Особенности профилактики ВТЭО при использовании нейроаксиальной (спинальной, перидуралъной, эпидуралъной) анестезии
При планировании хирургического вмешатель­ства под нейроаксиальной анестезией для предот­вращения осложнений следует придерживаться сле­дующих мер предосторожности:
- если ожидаемое выполнение анестезиологи­ческой манипуляции приходится на период суще­ственного угнетения гемостаза под влиянием антикоагулянтов, от нейроаксиальной анестезии следует отказаться;
- введение спинального или эпидурального ка­тетера должно быть отложено, пока антикоагулянтное действие введенного препарата не станет мини­мальным (по меньшей мере через 12 часа после подкож­ной инъекции НМГ, когда введение осуществляется 2 раза в сутки и 18 ч при введении 1 раз в сутки);
- возобновление профилактического введения антикоагулянтов должно быть отсрочено, если при первой установке спинальной иглы при аспирации было получено геморрагическое содержимое;
- удаление эпидурального катетера должно осу­ществляться, когда антикоагулянтное действие вве­денного гепарина минимально (обычно непосред­ственно перед введением очередной дозы препарата);
- применение антикоагулянтов должно быть отложено как минимум на 2 часа после удаления спи­нальной иглы или эпидурального катетера;
- необходимо   тщательное   мониторирование состояния больного с регулярной оценкой призна­ков сдавления спинного мозга;
- если подозревается спинальная гематома, по­казано срочное дополнительное обследование и хи­рургическое вмешательство с целью предотвраще­ния неврологических осложнений.

Если оперативное вмешательство планируется пациенту, принимающему АВК, необходимо отка­заться от применения нейроаксиальной анестезии/ аналгезии или не проводить ее раньше чем через 48 часов  после приема последней дозы препарата. Эпидуральный катетер можно удалять, только если значе­ния MHO ниже 1,5.
Желательно, чтобы каждое лечебное учрежде­ние, в котором применяется нейроаксиальная спинальная анестезия/аналгезия, разработало письмен­ные протоколы, предписывающие порядок дей­ствий врача-анестезиолога при необходимости про­ведения антикоагулянтной терапии.
При использовании проводниковой анестезии целесообразно придерживаться таких же подходов.

Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса следует проводить у всех нехирургических боль­ных, госпитализированных с хронической сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием лег­ких, а также вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнитель­ный фактор риска ВТЭО (рак, ВТЭО в анамнезе, сепсис, заболевания центральной или пе­риферической нервной системы, включая острые на­рушения мозгового кровообращения, сопровождаю­щиеся глубоким парезом или плегией нижних конеч­ностей, воспалительные заболевания кишечника). Дополнительное указание на целесообразность про­филактики — возраст старше 40 лет. В профилактике нуждаются все больные, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии. По-видимому, в профилактике нуждаются и другие категории боль­ных с повышенным риском ВТЭО (см. Приложе­ние 3). Можно предполагать, что у больных с острым нехирургическим заболеванием и повышенным ри­ском ВТЭО (например, в периоды ограничения дви­гательного режима) оправдано проведение медика­ментозной профилактики и при амбулаторном лече­нии, однако достаточных фактов, позволяющих сформулировать показания для профилактики ТГВ у больных вне стационара, пока не накоплено.

В период, когда антикоагулянты противопока­заны, рекомендуется использовать механические способы профилактики (перемежающаяся пневма­тическая компрессия нижних конечностей, эла­стичные чулки). Профилактические мероприятия следует начать как можно быстрее после поступле­ния в стационар.
Профилактику ВТЭО необходимо проводить у больных с острыми нарушениями мозгового крово­обращения с предполагаемым длительным ограни­чением двигательного режима (более 7 суток), а также у больных с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, сопровождаю­щимися развитием глубокого нижнего парапареза, глубокого геми- или тетрапареза либо плегией с длительным ограничением двигательного режима (более 7 суток). Во всех случаях следует использовать механические средства, ускоряющие отток крови из нижних конечностей (эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия). Медикамен­тозная профилактика ВТЭО прямыми антикоагу­лянтами должна проводиться при наличии дополнительных факторов риска: возраст старше 40 лет, ВТЭО в анамнезе, сепсис, воспалительные заболе­вания кишечника, злокачественные новообразова­ния и др. Начинать ее необходимо с момента госпитализации и продолжать в течение всего периода обездвиженности.

При нетравматическом субарахноидальном кро­воизлиянии у больных со стабильной гемодинами­кой профилактику ВТЭО целесообразно начинать с 5—7-х суток от момента кровоизлияния до полной ак­тивизации пациента.

Во всех случаях ухудшения неврологического статуса пациента на фоне антикоагулянтной профи­лактики ВТЭО необходимо немедленно ее прекра­тить до выяснения причины ухудшения состояния больного.

При реабилитации после острого инфаркта миокарда про­филактика целесообразна в случаях, когда постель­ный режим затягивается, и есть дополнительные факторы риска ВТЭО (например, декомпенсация сердечной недостаточности). При этом к подкожно­му введению профилактических доз НФГ или НМГ как минимум до прекращения постельного режима следует прибегать в случаях, когда больной не полу­чает более высоких доз этих антикоагулянтов по другим показаниям и не используется фондапаринукс.

Продолжительность профилактических меропри­ятий. Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до 14 суток. У больных с сохраняющимися фактора­ми риска ВТЭО (в частности, при длительном огра­ничении двигательного режима) следует рассмо­треть вопрос о продлении использования антикоа­гулянтов на срок до 6 недель (более длительная медика­ментозная профилактика не изучена). Решение о продлении медикаментозной профилактики более 2 недель необходимо принимать индивидуально с уче­том оценки ожидаемой пользы (которая, очевидно, тем выше, чем больше риск венозного тромбоза), а также опасности кровотечений и их возможных по­следствий у конкретного больного.

Профилактика при путешествиях на дальние рас­стояния. В настоящее время не накоплено достаточ­ных данных для определенных рекомендаций по профилактике венозного тромбоза во время дли­тельных авиаперелетов. Если авиаперелет продол­жается более 8 часов, следует использовать не сдавлива­ющую нижние конечности одежду, не допускать дегидратации (за счет отказа от алкоголя и достаточ­но обильного питья) и регулярно совершать корот­кие прогулки по салону самолета. В случаях, когда  риск ВТЭО достаточно высокий (больные с врож­денными тромбофилиями, ВТЭО в анамнезе, онко­логическими заболеваниями), возможна однократ­ная инъекция профилактической дозы НМГ перед вылетом, а также применение компрессионного трикотажа во время полета.

Беременность является фактором риска ВТЭО, однако в пределах 4—6 недель после родов опасность развития ТГВ выше, чем во время беременности. Для профилактики ВТЭО во время беременности следует использовать НМГ или НФГ, средством вы­бора являются НМГ. Принимать АВК во время бе­ременности не рекомендуется, однако их можно на­значить после родов; целевое MHO при этом со­ставляет 2,5 (2,0—3,0).

У беременных без тромбофилии, с единствен­ным эпизодом ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, связан­ным с обратимым фактором риска, который в на­стоящее время отсутствует, рекомендуется клиниче­ское наблюдение (с использованием объективных методов диагностики при подозрении на ВТЭО) с началом профилактики антикоагулянтами после родов. Если преходящим фактором риска, связан­ным с ВТЭО в анамнезе, была беременность или применение эстрогенов, следует рассмотреть целе­сообразность введения обычной профилактической или несколько более высокой¹ дозы НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилак­тики антикоагулянтами после родов.

У беременных без тромбофилии, с единствен­ным эпизодом идиопатического ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, которые к началу беременности уже пере­стали получать антикоагулянты, рекомендуется один из следующих подходов:
1) использовать обычную профилактическую или несколько более высокую¹ дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилак­тики антикоагулянтами после родов;
2)  осуществлять клиническое наблюдение до ро­дов и использовать антикоагулянты после родов.

У беременных с тромбофилиями, сильно повы­шающими риск ВТЭО (дефицит антитромбина, по­стоянное присутствие антифосфолипидных анти­тел, сочетание гетерозиготности по варианту про­тромбина G20210A и фактору V Лейдена или гомо-зиготность по этим нарушениям), и единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу бере­менности уже перестали получать антикоагулянты, рекомендуется использовать обычную профилакти­ческую или несколько более высокую дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением про­филактики антикоагулянтами после родов.

У беременных с более чем одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, целесообразно использовать обычную профилактическую, несколько более высокую или лечебную дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

Более высокие, чем обычные профилактические — промежу­точные дозы гепарина составляют для далтепарина 5000 ME под­кожно 2 раза в сутки, для эноксапарина подкожно 40 мг 2 раза в сутки, для надпропарина 0,3 мл 2 раза в сутки, для НФГ — под­кожно 2 раза в сутки с целью поддерживать анти-Ха активность в крови от 0,1 до 0,3 ЕД/мл (10 000 ЕД подкожно 2 раза в сутки).

У больных, которые к началу беременности про­должали получать антикоагулянты в связи с перене­сенным ТГВ или ТЭЛА, во время беременности ре­комендуется один из следующих подходов: исполь­зовать лечебную дозу НМГ или НФГ, вводить 75% лечебной дозы НМГ или применять дозу НМГ, не­сколько большую обычной профилактической, до родов, с возобновлением обычного подхода к при­менению антикоагулянтов после родов (см. Прило­жение 1).

У всех беременных с ВТЭО в анамнезе желатель­но использование компрессионного трикотажа как во время беременности до родов, так и после них.

У беременных с тромбофилией без ВТЭО в анамнезе решение о целесообразности применения антикоагулянтов до родов должно приниматься с учетом индивидуальной оценки риска возникнове­ния ТГВ. При тромбофилиях с высоким риском ВТЭО (по крайней мере, дефицит антитромбина) целесообразна профилактика как до родов, так и по­сле них. В остальных случаях можно ограничиться клиническим наблюдением или введением обычных профилактических доз НМГ или НФГ до родов с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

При кесаревом сечении у женщин без дополни­тельных факторов риска ВТЭО медикаментозной профилактики не требуется. Показано раннее вос­становление подвижности. В остальных случаях в пе­риод госпитализации возможно использование про­филактических доз гепарина, механических способов (эластичные чулки, перемежающаяся пневматиче­ская компрессия нижних конечностей) или их соче­тания. В ряде случаев при высоком риске ВТЭО целе­сообразно продлить профилактику вплоть до 4—6 недель после родов.

Профилактика ВТЭО существенно влияет на результаты лечения больных, находящихся в отделе­нии интенсивной терапии и реанимации. Так как все эти больные относятся к группе высокого риска развития ВТЭО, у них в обязательном порядке, на­ряду с механическими средствами профилактики, должны быть использованы прямые антикоагулян­ты (см. Приложения 1, 2, 3). Начинать профилакти­ку необходимо как можно раньше. С учетом высокой управляемости и простоты контроля эффективности, препаратом выбора является НФГ. При достижении достаточного эффекта и обеспечения безопасности возможен переход на НМГ. При наличии противопоказаний к применению гепаринов пока­зано использование механических средств профи­лактики: эластических бандажей, трикотажа, либо переменной пневмокомпрессии.

Для обеспечения безопасного применения НМГ и фондапаринукса необходимо до их применения определять клиренс креатинина или уровень азотемии. При снижении выделительной функции почек и повышении уровня азотемии применение прямых антикоагулянтов сопряжено с повышением риска больших кровотечений.

Для  обеспечения эффективности применения антикоагулянтной терапии гепаринами или фондапаринуксом, необходимо определять уровень физиологических антикоагулянтов - ATIII или по толерантности плазмы к гепарину. При снижении содержания физиологических антикоагулянтов эффективность применения гепаринов значительно снижается. В этих случаях рекомендуется поддерживать достаточный уровень физиологических антикоагулянтов трансфузией СЗП или введением АТIII.

Антиагреганты, в том числе ацетилсалициловая кислота (аспирин), декстраны, а также флеботоники и местные средства любого состава (мази, кремы, гели)   не  относятся   к  средствам   профилактики ВТЭО.

Антикоагулянты для парентерального введения
Для профилактики и лечения ВТЭО используют парентеральное введение НФГ, НМГ и фондапаринукса. Эти лекарственные средства не взаимозаме­няемы. Каждое из них имеет специфические пока­зания, дозы и особенности применения. Они могут отличаться по началу введения и длительности ис­пользования в тех или иных клинических ситуаци­ях, что зависит от реакции организма конкретного больного, особенностей действия и изученности то­го или иного препарата. Поэтому при выборе лекар­ственного средства необходимо убедиться, что пре­парат рекомендован производителем к применению у данной категории больных. При назначении анти­коагулянта следует придерживаться дозировок и ме­тодики использования, изложенных в рекоменда­циях производителя (табл. 10).

Стандартный (нефракционированный) гепарин и низкомолекулярные (фракционированные) гепарины
Противопоказания. Аллергия и индивидуальная непереносимость; геморрагический диатез; содер­жание тромбоцитов в крови <100*10⁹/л; тромбоци-топения, вызванная гепарином, в анамнезе; острые язвы желудка и кишечника; продолжающееся тяже­лое кровотечение; недавнее внутричерепное крово­течение; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; тяжелое заболевание печени (в том числе варикозное расширение вен пищевода); тяже­лая травма или недавно перенесенное хирургиче­ское вмешательство (особенно на глазах и нервной системе); острый бактериальный эндокардит.

Основные побочные эффекты. Кровотечения, ал­лергические реакции, местная реакция в местах вве­дения (раздражение, боль, гематома), тромбоцитопения (в том числе иммунная с рецидивирующими тромбозами), остеопороз (при длительном приме­нении), редко повышение активности печеночных ферментов (обычно бессимптомное, при продолже­нии лечения показатели могут нормализоваться). По сравнению с НФГ при использовании НМГ ре­же возникают иммунная тромбоцитопения и остео­пороз.

Взаимодействия. При сочетанном применении с другими антитромботическими препаратами (антиагрегантами, антикоагулянтами, тромболитиками), декстранами и НПВС увеличивается риск геморра­гических осложнений.
При использовании НФГ и НМГ необходимо контролировать содержание гемоглобина, показа­тель гематокрита, количество тромбоцитов и актив­но искать признаки кровотечения. Для выбора до­зы, определения безопасности и выявления проти­вопоказаний к использованию НМГ имеет значение функция почек, которую следует оценивать по ве­личине клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации (табл. 11).

Контроль антикоагулянтного действия НФГ и НМГ
При использовании НФГ с профилактической целью достаточен контроль времени свертывания крови (ВСК). НФГ вводят подкожно или внутривенно 3-4 раза в сутки, добиваясь увеличения ВСК в 1,5-2 раза от исходного.
При использовании лечебных доз НФГ предпо­чтительно осуществлять внутривенную инфузию под контролем АЧТВ или ВСК (табл. 12). При выборе величины начальной дозы (болюс и инфузия) рекомендуется учитывать массу тела больного. АЧТВ или ВСК следует опре­делять через 2—3 часа после начала лечения и через 2—3 часа  после каждого изменения дозы. При стойких значениях показателя (по крайней мере, при двух по­следовательных определениях) можно перейти на определение АЧТВ 1 раз в сутки (каждое утро).

Необходимо добиваться увеличения АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для дан­ной лаборатории. Однако при определении терапев­тических границ АЧТВ предпочтительно установить соответствие между выраженностью увеличения АЧТВ и уровнем активности против фактора Ха (анти-Ха) в крови для реактивов и оборудования, применяемых в конкретной лаборатории, и в даль­нейшем руководствоваться полученным результа­том (целевая анти-Ха активность в крови составляет 0,3 до 0,7 ЕД/мл по данным амидолитического ме­тода). В случаях, когда для надлежащего увеличения АЧТВ требуется скорость инфузии выше 1667 ЕД/ч (что соответствует суточной дозе 40 000 ЕД), целе­сообразно определить анти-Ха активность в крови и не увеличивать дозу препарата, если значения этого показателя составляют как минимум 0,35 МЕ/мл.

При лечении ТГВ и ТЭЛА возможно подкожное введение достаточно высоких доз НФГ как под кон­тролем АЧТВ, так и без такового.
НМГ вводят под кожу живота 1 или 2 раза в сутки. При профилактике ТГВ обычно применяют фиксированные дозы препаратов; лечебная доза подбирает­ся с учетом массы больного. Методом контроля антикоагулянтного действия НМГ является уровень анти-Ха активности в крови. В большинстве случаев нет необходимости определять этот показатель. Коррек­ция дозы НМГ с учетом достигнутого уровня анти-Ха активности в крови оправдана у больных с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), выраженным ожирением (масса тела >150 кг, индекс массы тела >50 кг/м²). При беремен­ности наилучший подход к дозированию НМГ не определен. Возможны либо увеличение дозы в соот­ветствии с нарастающей массой беременной, либо пересмотр дозы каждые 1—3 мес с учетом анти-Ха ак­тивности в крови. У больных с тяжелой почечной не­достаточностью лечебную суточную дозу НМГ следу­ет уменьшить наполовину. По мнению экспертов, при тяжелой почечной недостаточности или очень низкой массе тела оправдано снижение профилакти­ческой дозы НМГ наполовину, а у больных с избы­точной массой тела — ее увеличение на 25%.
 
В таблице 10 НМГ сформулированы по алфавиту. Препараты- аналоги НМГ, известные  как дженерики можно использовать толь­ко в случаях, когда в надлежащих сравнительных клинических испытаниях доказано, что эффективность и безопасность данного  препарата- аналога существенно не отличаются от таковых оригинального препарата НМГ*.

Примечание. * Данная рекомендация основана на мнении экспертов о том, что не следует в полной мере экстраполировать данные клинических исследований и долговременного практического применения одного НМГ на любые другие НМГ, включая дженерики биологических продуктов.
**  Необходимо с особой  ответственностью принимать решения о дооперационном  введении НФГ и НМГ, т.к. это значимо не повышает эффективность  профилактики  тромбоза, но может привести  к увеличению  кровопотери  во время операции.  

Таблица 11 - Лабораторные показатели, которые необходимо контролировать при использовании антикоагулянтов для парентерального введения

Тромбоцитопения, вызванная гепарином. На фоне введения НФГ или НМГ возможно уменьшение со­держания тромбоцитов в крови. Обычно это добро­качественный феномен, который не имеет клиниче­ских последствий и проходит после прекращения использования гепарина. Однако если содержание тромбоцитов уменьшится как минимум на 50% от исходного уровня и/или будет составлять менее 100 х 10⁹/л, можно подозревать возникновение им­мунной тромбоцитопении. В этом случае следует прекратить любое введение гепарина и выполнить ультразвуковое ангиосканирование вен нижних ко­нечностей с целью поиска ТГВ. После восстановле­ния содержания тромбоцитов в крови можно перей­ти на АВК, начиная их применение с низких доз (для варфарина не выше 5 мг/сутки).

Иммунная тромбоцитопения обычно возникает через 5—14 сутки после начала введения гепарина, но может отмечаться и раньше у больных, недавно по­лучавших препараты гепарина. Ее возникновение ожидается чаще при использовании НФГ, у жен­щин, а также у хирургических больных (по сравне­нию с нехирургическими). Для своевременного вы­явления иммунной тромбоцитопении необходимо регулярно контролировать содержание тромбоци­тов в крови:
- при введении профилактических или лечеб­ных доз гепарина — как минимум через день с 4-х по 14-е сутки лечения или до более ранней отмены пре­парата;
- если больному вводили гепарин в ближайшие 3,5 месяца, первое определение числа тромбоцитов сле­дует осуществить в ближайшие 24 часа после начала применения гепарина, а при любом ухудшении со­стояния в пределах получаса после внутривенного введения НФГ — немедленно.
 
Нейтрализация действия НФГ и НМГ
При возникновении геморрагических осложне­ний обычно достаточно прекратить введение НФГ. При необходимости в более быстром устранении эф­фекта НФГ в качестве антидота следует ввести про­тамина сульфат (внутривенно путем инфузии из рас­чета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного НФГ). При выборе дозы и длительности использования прота­мина сульфата следует учитывать давность последне­го введения и продолжительность воздействия НФГ. У больных, получающих внутривенную инфузию НФГ, следует учитывать дозу, введенную в предше­ствующие 2—3 ч; из-за короткого периода полужизни протамина сульфата в крови (около 7 мин) для ней­трализации НФГ, введенного подкожно, может по­требоваться длительная инфузия антидота.

Протамин сульфат не способен полностью ней­трализовать антикоагулянтное действие НМГ. Если после подкожной инъекции лечебной дозы эноксапарина прошло не более 8 ч, рекомендуют ввести 1 мг протамина сульфата на каждые 100 ME (1 мг) эноксапарина. При продолжающемся кровотечении протамина сульфат следует ввести повторно в дозе 0,5 мг. Если после подкожной инъекции лечебной дозы эноксапарина прошло от 8 до 12 ч, первая доза протамина сульфата должна составлять 0,5 мг. В случаях, когда после подкожной инъекции лечебной дозы эноксапарина прошло более 12 ч, протамина сульфат обычно не потребуется. Для нейтрализации 950 анти-Ха ME надропарина необходимо 0,6 про­тамина сульфата. Проверенных схем нейтрализации эффекта других НМГ не предложено.

Фондапаринукс натрия
Синтетический пентасахарид фондапаринукс следует вводить под кожу живота 1 раз в сутки. При этом нет необходимости в обязательном порядке контролировать уровень анти-Ха активности и ко­личество тромбоцитов в крови. Препарат выводится почками и противопоказан больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. Антидот у фондапаринукса отсутствует.

Антагонисты витамина К
Противопоказания. Абсолютные противопока­зания: аллергия и индивидуальная непереноси­мость, беременность, геморрагический инсульт в анамнезе, геморрагический диатез, содержание тромбоцитов в крови <100*10⁹/л, активное кровоте­чение. Другие противопоказания: недавняя или планируемая в ближайшее время операция, недав­няя травма; геморрагические осложнения в анамне­зе (желудочно-кишечное кровотечение, макрогема­турия, метроррагия); внутримозговые аневризмы и сосудистые мальформации; расслаивающая анев­ризма аорты; перикардит или выпот в перикарде; бактериальный эндокардит; злокачественная арте­риальная гипертензия; язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; портальная гипертензия с варикозным расширени­ем вен пищевода; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; деменция, алкоголизм, психозы, тяжелые нарушения центральной нервной системы в анамнезе, социальная дезадаптация; высокий риск падения (паркинсонизм, эпилепсия и другие судо­рожные расстройства); отсутствие возможности ла­бораторного контроля уровня антикоагуляции (MHO).
У больного с высоким риском тромбоэмболических осложнений после проведения клинического обследования, подтверждающего отсутствие риска кровотечения в настоящий момент, АВК могут быть назначены.

Обязательные обследования перед назначением АВК: общий анализ крови (признаки анемии), био­химический анализ крови (печеночные ферменты, общий белок, билирубин, креатинин), MHO, ана­лиз кала на скрытую кровь, общий анализ мочи/ анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, осмотр гинеколога.

Дополнительные обследования перед назначением АВК: эзофагогастродуоденоскопия (при наличии анамнеза язвенной болезни желудка или двенадца­типерстной кишки, положительного результата ана­лиза кала на скрытую кровь, а также при болевом синдроме в животе), осмотр окулиста (для больных с высокой артериальной гипертензией для исключе­ния кровоизлияний на глазном дне), компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томогра­фия головного мозга (у больных, перенесших ин­сульт для исключения геморрагического характера инсульта и оценки постинсультных изменений).

Основные побочные эффекты. Кровотечения, ал­лергические реакции, желудочно-кишечные рас­стройства (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе), головная боль, астения, нарушение вку­са, образование язв во рту, некроз кожи, желтуха, дисфункция печени, гепатит, панкреатит, наруше­ние функции почек, парестезии, остеопороз. Риск геморрагических осложнений повышен у больных пожилого возраста (особенно старше 75 лет) и воз­растает с увеличением MHO.

Взаимодействия. АВК взаимодействуют со мно­гими лекарственными средствами и пищевыми про­дуктами.
Эффект АВК проявляется медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда не­обходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекраще­ния антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбо­за. Предпочтение следует отдавать варфарину. При недоступности   варфарина   следует использовать другие производные кумарина (в частности, аценокумарол).

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентераль­ным введением антикоагулянтов. Эффективную до­зу АВК подбирают таким образом, чтобы поддержи­вать значения MHO в пределах от 2,0 до 3,0. Чув­ствительность больных к АВК неодинакова, зависит от множества факторов и может меняться со време­нем. Поэтому поддерживающая доза колеблется в широких пределах.

Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентераль­ных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия:
1) длительность одновременного парентераль­ного введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина долж­на составлять не менее 5 сут;
2) парентеральное  введение  антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последова­тельных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения MHO будут превышать нижнюю границу терапевтическо­го диапазона (2,0 и выше).

Порядок подбора дозы варфарина. В 1—2-е сутки у большинства больных следует использовать дозы варфарина от 5 до 7,5 мг. У лиц пожилого возраста, истощенных, с хронической сердечной недостаточ­ностью, заболеванием печени, недавней крупной операцией или принимающих препараты, повыша­ющие чувствительность к варфарину, начальная до­за не должна превышать 5 мг. В дальнейшем дозу варфарина подбирают в зависимости от MHO, кото­рое следует определить после приема двух или трех начальных доз препарата. В последующем MHO не­обходимо определять ежедневно или 1 раз в не­сколько дней до получения стабильных терапевти­ческих значений показателя, затем 2—3 раза в неде­лю на протяжении 1—2 нед. После достижения ста­бильных терапевтических значений, MHO следует определять не реже, чем каждые 4 нед (более частая оценка целесообразна у больных со значительными колебаниями показателя). Если требуется коррек­ция (увеличение или уменьшение) дозы препарата, следует повторить цикл более частого определения MHO, пока снова не будет достигнуты стабильные значения показателя.

При длительном использовании АВК контроль дозы может осуществляться медицинскими работ­никами или самим больным (при наличии порта­тивного прибора для определения MHO).

Препараты для тромболитической терапии
Данные о препаратах для тромболитической те­рапии и способах их использования представлены в разделе 2.5.
Побочные эффекты. Чаще всего кровотечение, которое обычно ограничивается местами инъекций. Серьезные кровотечения требуют прекращения вве­дения тромболитика, а в ряде случаев — инфузии свежезамороженной плазмы. Возможны аллергиче­ские реакции, боль в спине. При введении стрептокиназы в отдельных случаях возникает выраженная артериальная гипотензия, для устранения которой в большинстве случаев бывает достаточно приостано­вить введение препарата, однако иногда требуется внутривенная инфузия жидкости и прессорных ами­нов.
Взаимодействие. При сочетанном применении с антиагрегантами и антикоагулянтами увеличивает­ся риск геморрагических осложнений.

Механические методы профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений
Компрессионный трикотаж. Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чул­ки. У пациентов, находящихся в отделениях реанима­ции и интенсивной терапии или на постельном режи­ме, следует использовать специальный противоэмболический трикотаж, обеспечивающий адекватный венозный отток в покое. Данный вариант изделий вы­пускается только в белой цветовой гамме. Изделия могут использоваться в круглосуточном режиме.
При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточ­ный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трико­таж. Данный вариант изделий обеспечивает адек­ватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с уче­том наличия или отсутствия хронических заболева­ний вен у пациента. При интактной венозной систе­ме назначают профилактические гольфы или чулки, у пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяют трикотаж 1-го класса ком­прессии, у пациентов с варикозной болезнью ниж­них конечностей — 2-го класса, у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей — 2—3-го класса. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.
Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если бандаж будет создан врачом, владеющим правиль­ной техникой бинтования, или специально обучен­ной медицинской сестрой. Использование банда­жей, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и не­допустимо в клинической практике.

Переменная пневматическая компрессия. Для профилактики ВТЭО могут быть использованы пневматические манжеты как воздействующие только на стопу, так и охватывающие одновременно стопу и голень. Осуществляют компрессию величи­ной 40—50 мм рт.ст. в прерывистом режиме на про­тяжении всего периода нахождения пациента на по­стельном режиме. У активных больных с высоким риском ВТЭО и высокой вероятностью кровотече­ния пневматическую компрессию осуществляют в то время, когда пациенты находятся в горизонталь­ном положении.

На рис. 3 приведена одна из схем индивидуальной оценки риска ВТЭО у нехирургических больных. Необходимо учитывать определенную условность  такого подхода, поскольку в настоящее время нет единого мнения о весомости   различных факторов риска ТГВ и их сочетаний.


Рис. 3 - Оценка риска  ВТЭО  у нехирургических больных.

ГЗТ – гормональная  заместительная терапия. ИВЛ -  искусственная  вентиляция легких. ХСН – хроническая сердечная недостаточность. NYHA   – классификация   тяжести  ХСН  Нью-Иоркской ассоциации сердца.
 

1.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозныз тромбоэмолических осложнений. В кн.: Савельев В.С. (ред.)Флебология: Руководство для врачей . М.: Медицина ,2001;390-408.
2. The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and  thrombolytic therapy. Chest  2004;126 (3 Suppl.): 179S-187S/
3.Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. Ю.Л. Шевченко, В.С. Савельева (ред.). М.: Медицина ,2003.
4. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic  therapy. Fifth  edition. BC Decker inc, 2005.
5. Optimizing anticoagulation technology in the hospital setting safe and cost-effective strategies for thrombosis prophylaxis and treatment. Findings and recommendations of  the CLOT  clinical consensus panel.2006.
6. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Fodaparinux v s enoxaparin for the prevention  of  venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a metanalysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med2002; 162:1833-40.
7.  Geerts WH, Heit JA? Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (Suppl.): 132S-175S.
8. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации. В.Л. Эмануиль, В.В. Гриценко (ред.). СПб.:2002.
9.  Лечение оральными антикоагулянтами. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта- Б.А. Кудряшова . М.,2002.
10. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Научно- практический журнал «Флебология» В.С. Савельев, Е.И. Чазов , том 4, выпуск 2, 1/2010.
11.  Флебология: Руководство для врачей /Савельев В.С., Гологорский В.А., Корниенко  А.И. и др.: под редакцией В.С. Савелева- М.:Медицина ,2001.- 664с.
12.Ю.М. Стойко , А.И. Лобаков , М.Н. Замятин и соавт. Диагностика и лечение  тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Учебно- методические рекомендации под ред.академика РАМН Ю.Л. Шевченко, М.2006