Руководство MASCC/ISOO/ASCO по связанному с приемом лекарств остеонекрозу челюсти (июль 2019)

 

22 июля 2019 г. Multinational Association of Supportive Care in Cancer/ International Society of Oral Oncology и American Society of Clinical Oncology опубликовали руководство по связанному с приемом лекарств остеонекрозу челюсти.

 

Рекомендации:

 

- Рекомендуется применение термина "связанный с приемом лекарств остеонекроз челюсти" при указании на некроз кости, который связан с фармакологической терапией.

 

- Врач должен подтвердить наличие всех трех следующих критериев для установления диагноза связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти:

1) применение в настоящее время либо в анамнезе кость-модифицирующих препаратов или ангиогенных ингибиторов.

2) видимая кость, либо кость под зондом при зондировании через интра- или экстраоральную фистулу в челюстно-лицевой зоне и которая персистирует в течение более 8ми недель.

3) отсутствие в анамнезе лучевой терапии на челюсти или метастатическую болезнь челюстей.

 

- У пациентов с раком, которым планируется применение кость-модифицирующих препаратов по несрочным показаниям необходимо до начала терапии провести оценку ротовой полости (включая тщательное стоматологическое обследование с рентгеном зубов, периодонтальной и оральной областей). По результатам обследования необходимо разработать план ухода за зубами. Необходимо скоординировать данный план между онкологом и стоматологом с целью проведения необходимых стоматологических вмешательств до начала приема  кость-модифицирующих препаратов. Далее, необходимы рутинные контрольные осмотры стоматологом, например каждые 6 месяцев после начала приема  кость-модифицирующих препаратов.

 

- Как можно раньше необходимо уделить внимание возможным модифицируемым факторам риска развития связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти. К модифицируемым факторам риска относятся плохое состояние ротовой полости, инвазивные стоматологические процедуры, плохо подогнанные зубные протезы, неконтролируемый сахарный диабет, и курение.

 

- Плановые денто-альвеолярные операции: такие операции (например удаление зубов не по медицинским показаниям, альвеоло-пластика и импланты) не должны выполняться во время активного применения кость-модифицирующих препаратов в онкологических дозировках. Исключения могут быть сделаны, если стоматолог с опытом в профилактике и лечении связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти рассмотрел пользу и риски предлагаемой инвазивной процедуры вместе с пациентом и онкологом.

 

- Контроль после выполнения денто-альвеолярной операции: если такая операция выполнена, то необходимы систематические и частые плановые контрольные осмотры стоматологом (например каждые 6 - 8 недель) до того как произойдет полное закрытие слизистой места операционного доступа. Рекомендуется обсуждение с онкологом (связь с онкологом) касательно статуса заживления, особенно если рассматривается применение кость-модифицирующих препаратов в будущем.

 

- Временная отмена кость-модифицирующих препаратов перед выполнением денто-альвеолярной операции: у пациентов с раком, которые получают  кость-модифицирующие препараты в онкологических дозировках, нет достаточных данных за или против необходимости во временной отмене кость-модифицирующих препаратов перед денто-альвеолярной операции. Назначение  кость-модифицирующих препаратов может быть отложено на усмотрение лечащего врача при совместном обсуждении с пациентом и стоматологом.

 

- Четко установленная система стадирования должна применяться для определения тяжести и распространенности связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти и для принятия решений по лечению. Следующие системы оценки могут применяться: система стадирования 2014 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, критерии терминологии побочных событий Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0, и систему стадирования связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти 2017 International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw staging system. У каждого пациента за все время лечения связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти должна применяться одни и та же система стадирования. Диагностические методы визуализации могут применяться как вспомогательный метод к данным системам стадирования.

 

- Оптимально, стадирование должно производиться врачом с опытом лечения связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти.

 

- Консервативные методы являются изначальным подходом в лечении связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти. Консервативные методы могут включать антимикробные полоскания рта, антибиотики при наличии показаний, надлежащий уход за полостью рта, и консервативные хирургические вмешательства, например удаление поверхностных костных телец (bone spicule).

 

- Лечение рефрактерного связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти: агрессивные хирургические вмешательства (например, элевация слизистого лоскута, блок-резекция некротической кости, или закрытие мягких тканей) могут применяться, если связанный с приемом лекарств остеонекроз челюсти привел к персистирующим симптомам или влияет на функционирование несмотря на изначальное консервативное лечение. Не рекомендуется применение агрессивных хирургических вмешательств при бессимптомной экспозиции кости. Перед выполнением агрессивного хирургического вмешательства мултидисциплинарно врачи совместно с пациентом должны тщательно обсудить риски и пользу предлагаемого вмешательства.

 

- У пациентов, которым устанавливается диагноз связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти во время применения  кость-модифицирующих препаратов, нет достаточных данных за или против отмены кость-модифицирующих препаратов. Применение кость-модифицирующих препаратов может быть отложено на усмотрение лечащего врача при совместном обсуждении с пациентом и стоматологом.

 

- Во время лечения связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти, стоматолог (специалист) должен сообщать онкологу объективный и субъективный статус участка поражения: разрешился, улучшается, стабильный или прогрессирует. Клиническое течение связанного с приемом лекарств остеонекроза челюсти может повлиять на принятие решений по местному и/или системному лечению касательно отмены или возобновления применения кость-модифицирующих препаратов.

Посмотреть другие обзоры