Руководство по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии у пациентов с раком (ASCO, август 2019)

05 августа 2019 г. American Society of Clinical Oncology опубликовало руководство по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии у пациентов с раком.

Рекомендации:

- Госпитализированным пациентам с активным раком и острым заболеванием или сниженной мобильностью необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии кровотечений или других противопоказаний.

- У госпитализированных пациентов с активным раком без дополнительных факторов риска можно назначить фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии кровотечений или других противопоказаний.

- Рутинная фармакологическая тромбопрофилактика не должна назначаться пациентам, госпитализированным исключительно с целью небольших вмешательств или инфузии химиотерапии, и при трансплантации стволовых клеток/костного мозга.

- Рутинная фармакологическая тромбопрофилактика не должна назначаться всем амбулаторным пациентам с раком.

- У амбулаторных пациентов высокого риска с раком (по шкале Khorana ≥2 перед началом новой системной химиотерапии) можно назначить тромбопрофилактику с применением апиксабана, ривароксабана или низкомолекулярного гепарина, если нет значительных факторов риска кровотечений и нет взаимодействия между препаратами. Рассмотрение такой терапии должно сопровождаться обсуждением с пациентом относительной пользы и вреда, стоимости препаратов и продолжительности терапии по данному показанию.

- Пациентам с множественной миеломой, получающим режимы на основе талидомида или леналидомида с химиотерапией и/или дексаметазон, необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику аспирином или низкомолекулярным гепарином у пациентов низкого риска, и низкомолекулярным гепарином у пациентов с высоким риском.

- Всем пациентам с раком, которым проводится хирургическая операция, необходимо назначить фармакологическую тромбопрофилактику с применением либо нефракционированного гепарина, или низкомолекулярного гепарина, если только нет противопоказаний ввиду активного кровотечения, или высокого риска кровотечения, или других противопоказаний.

- Профилактику необходимо начать перед операцией.

- Механические методы могут быть добавлены к фармакологической тромбопрофилактике, но не должны применяться в виде монотерапии для профилактики венозной тромбоэмболии, если только нет противопоказаний к фармакологическим методам ввиду активного кровотечения или высокого риска кровотечений.

- Комбинированный режим фармакологической и механической профилактики может улучшить эффективность, особенно у пациентов с самым высоким риском.

- Фармакологическая тромбопрофилактика у пациентов, которы мпроводится хирургическая операция по поводу рака, должна продолжаться как минимум в течение 7-10 дней. Более длительная профилактика с применением низкомолекулярного гепарина вплоть до 4 недель после операции рекомендуется пациентам с открытой или лапароскопической абдоминальной или тазовой операцией по поводу рака, у которых имеются признаки высокого риска, такие как ограниченная мобильность, ожирение, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии, или имеются дополнительные факторы риска. При хирургических вмешательствах низкого риска, решение по продолжительности тромбопрофилактики должно приниматься в каждом индивидуальном случае.

Какой лучший метод лечения у пациентов с раком с установленной венозной тромбоэмболией для профилактики рецидива?
- Для изначальной антикоагуляции можно применять низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин, фондапаринукс или ривароксабан. У пациентов, у которых начинается лечение с парентеральной антикоагуляции, предпочтительным является низкомолекулярный гепарин, нежели чем нефракционированный гепарин, в течение изначальных 5-1 дней ант0икоагуляции у пациентов с раком и нововыявленной венозной тромбоэмболией, у которых нет тяжелого угнетения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

- Для длительной антикоагуляции предпочтительными являются низкомолекулярный гепарин, эдоксабан или ривароксабан как минимум в течение 6-ти месяцев, ввиду более лучшей эффективности по сравнению с антагонистами витамина К. Антагонисты витамина К уступают по эффективности, но могут применяться, если нет возможности применять низкомолекулярный гепарин или НОАК. Имеется повышенный риск значительного кровотечения при применении НОАК, особенно у пациентов с гастроинтестинальным раком и потенциально у пациентов с урогенитальным раком. Необходима осторожность с НОАК при наличии высокого риска кровотечений из слизистых. Необходимо проверить вероятность взаимодействия лекарств друг с другом перед назначением НОАК.

- Антикоагуляция с применением низкомолекулярного гепарина, НОАК или антагониста витамина К, должна быть назначена после изначальных 6-ти месяцев у отдельных пациентов с активным раком , таким как с метастатической болезнью, или получающим химиотерапию. Необходимость в антикоагуляции после 6-ти месяцев должна быть оценена на перемежающейся основе для обеспечения благоприятного профиля риск-польза.

- На основании экспертного мнения при отсутствии данных из рандомизированных исследований, непонятной краткосрочной пользы и все больше получаемых данных по вреду от фильтров в отдаленных периодах, не рекомендуется применение фильтров нижней полой вены у пациентов с установленным или хроническим тромбозом (венозная тромбоэмболия диагностированная более 4-х недель назад) , а также не рекомендуется пациентам с временными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии (например, операция). Также нет показаний к применению фильтра для первичной профилактики или профилактики ТЭЛА или тромбоза глубоких вен, ввиду беспокойств об вреде в отдаленном периоде. Фильтр может быть применен у пациентов с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии при лечении в остром периоде (венозная тромбоэмболия диагностированная в течение предыдущих 4-х недель) , если тромбоз считается жизнеугрожающим. Необходимы дополнительные исследования.

- Введение фильтра нижней полой вены может быть назначено как дополнение к антикоагуляции у пациентов с прогрессирующим тромбозом (рецидивная тромбоэмболия или распространение уже существующего тромба) несмотря на оптимальную антикоагулянтную терапию. Данная рекомендация основана на экспертном мнении с учетом отсутствия улучшений в выживаемости, ограниченная польза в краткосрочном периоде , но все больше данных по повышенному риску венозной тромбоэболии в отдаленном периоде.

- У пациентов с первичным или метастатическим раком ЦНС и установленной венозной тромбоэмболией, необходимо назначить такую же антикоагуляцию как и у других пациентов с раком, хотя остаются неопределенности по подбору препаратов и подбору пациентов с наибольшей вероятностью получить пользу.

- Случайная ТЭЛА и тромбоз глубоких вен должны лечиться в такой же манере, как и венозная тромбоэмболия с симптомами, так как имеют схожие клинические исходы при сравнении с пациентами с раком с событиями с симптомами.

- Лечение изолированной субсегментаной ТЭЛА или тромбоза спланхнических или висцеральных вен, диагностированных случайно, должно назначаться на индивидуальной основе в каждом случае, с учетом потенциальной пользы и рисков от антикоагуляции.

- Не рекомендуется применение антикоагулянтов с целью улучшения выживаемости у пациентов с раком без венозной тромбоэмболии.

- Имеется значительная вариабельность в риске венозной тромбоэмболии между пациентами с раком и по состоянию рака. Пациенты с раком должны быть оценены на риск венозной тромбоэмболии изначально и в последующем периодически, особенно когда начинается системная антинеопластическая терапия или при госпитализации. Индивидуальные факторы риска , включая биомаркеры и локализация рака, не позволяют надежно идентифицировать пациентов с раком с высоким риском венозной тромбоэмболии. У амбулаторных пациентов с солидными опухолями, получающих лечение в виде системной терапии, можно провести оценку риска путем применения валидированного инструмента оценки риска (шкала Khorana, смотрите таблицу 1).

- Онкологам необходимо обучать пациентов касательно венозной тромбоэмболии, особенно при наличии повышенного риска, таких как значительная операция, госпитализация, и при получении системной антинеопластической терапии.
 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.