Руководство по лечению пациентов с опиоидной зависимостью (Canadian Medical Association Journal, март 2018)

В журнале Canadian Medical Association Journal 05 марта 2018 г опубликовано канадское руководство по лечению пациентов с опиоидной зависимостью.

Согласно обновленного руководства, после оказания неотложной помощи пациенту с опиоидной зависимостью врач должен назначить лечение с применением рецептурных препаратов, а не направлять пациента на краткосрочное лечение в специализированный центр на так называемый детокс.

Основные рекомендации:

Лечение первого и второго выбора.

1) Необходимо начинать лечение агонистами опиоидов с назначением бупренорфина - налоксона при любой возможности, чтобы снизить риск токсичности, заболеваемости и смерти, и чтобы способствовать более безопасным дозировкам для использования дома.

2) Если пациент плохо реагирует на бупренорфин - налоксон, рассмотрите возможность перехода на лечение метадоном.

3) Назначайте лечение метадоном , если лечение с назначением бупренорфина - налоксона не является предпочтительным методом.

4) Пациенты с успешным и устойчивым ответом на лечение метадоном, которые изъявляют желание упростить лечение, рассмотрите возможность перехода на лечение с применением бупренорфина - налоксона, так как они имеют более превосходящий профиль безопасности, что позволяет для более рутинной выдаче доз для применения дома и позволяет уменьшить частоту контрольных визитов (осмотров).

Альтернативное или дополнительное лечение.

5) У пациентов, у которых лечение первого или второго выбора неэффективно или противопоказано, то можно рассмотреть лечение агонистами опиоидов с назначением пер-орального морфина медленного высвобождения (изначально назначается как 1 раз в день с приемом препарата в присутствии медика). Необходимо проконсультироваться с наркологом с опытом применения пер-орального морфина медленного высвобождения.

6) Необходимо избегать изолированного лечения синдрома отмены (например детоксификация без незамедлительного перехода на долгосрочное лечение опиоидной зависимости), так как данный подход был связан с повышенной частотой рецидивов, заболеваемости и смерти.

7) Если принято решение лечения синдрома отмены (без перехода на лечение агонистами опиоидов) , то рекомендуется проведение медленного под наблюдением медиков ( > 1 месяца) постепенного снижения дозы агонита опиоида (в поликлинических условиях или реабилитационных центрах), но не проведение быстрого ( < 1 недели ) снижения дозы. При проведении лечения синдрома отмены с помощью опиоидов пациентов необходимо перевести на долгосрочное лечение зависимости для профилактики рецидивов и связанными с ними рисками для здоровья.

8) Пациенты с успешным и устойчивым ответом на лечение агонистом опиоидов, которые хотят прекратить лечение, рассмотрите возможность постепенного снижения дозы (от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от пациента). Необходимо продолжительное наблюдение по поводу зависимости после прекращения злоупотребления опиоидами.

9) Должно быть рутинно использовано психо-социальное лечение и поддержка, но оно не должно восприниматься как обязательное требование для получения лечения агонистами опиоидов.

10) Можно рассмотреть применение налтрексона как дополнительного препарата, если было достигнуто прекращение применения опиоидов.

Дополнительные стратегии снижения вреда.

11) Как часть стандартного подхода к лечению опиоидной зависимости необходимо рутинно предлагать информацию и направлять пациентов для участия в программах по "выдаче налоксона домой" и другие программы по снижению вреда (например выдача безопасного оборудования для применения наркотиков), а также в различные общие мероприятия и учреждения медицинской помощи.

Преимущества и недостатки метадона и бупренорфина - налоксона.

Преимущества метадона:
- Потенциально более лучшая приверженность к лечению, особенно у пациентов с высоко-интенсивной опиоидной зависимостью (например с длительным анамнезом злоупотребления опиоидами, инъекционное применение героина, высокая толерантность и частое использование) или при высоком риске бросания лечения.
- Может быть более эффективным для контроля симптомов синдрома отмены при хронической, тяжелой опиоидной зависимости.
- Может быть более легким инициирование лечения.
- Нет максимальной дозы.
- В Канаде разрешен для применения как обезболивающее.

Преимущества бупренорфина - налоксона:
- Более низкий риск передозировки ввиду частичных свойств агониста и эффекта потолка по угнетению дыхания (при отсутствии бензодиазепинов или алкоголя).
- Более низкий риск вреда для людей, если "уйдет налево".
- Более умеренный профиль побочных эффектов.
- Легче перейти от бупренорфина - налоксона к метадону, если лечение неэффективно.
- Более короче время до достижения терапевтической дозировки ( 1 - 3 дня).
- Меньше риск токсичности и взаимодействия с другими препаратами.
- При прекращении лечения более легкие симптомы синдрома отмены. Может быть более лучшим выбором для пациентов с менее интенсивной опиоидной зависимостью (например зависимость от пер-оральных опиоидов, не очень частое или без инъекционного применения, короткий анамнез опиоидной зависимости) и для пациентов, планирующих постепенную отмену лечения агонистом опиоидов за относительно короткий срок.
- Является оптимальным для сельской местности и удаленных мест с ограниченным доступом в медицинские учреждения, нет врачей назначающих метадон, либо нет возможности ежедневного принятия метадона под присмотром в аптеке.
- Имеет более гибкую схему применения (например через день, выдача заранее домой количества на 1-2 недели, и начало лечения дома без присмотра) , что способствует независимости пациента и поможет снизить расходы на лечение.
- Более легче откорректировать и повторно титровать после пропущенных доз, ввиду частичных свойств агониста.

Недостатки метадона:
- Более высокий риск передозировки.
- Более часто назначается для принятия доз в присутствии медика. Выдача доз домой обычно с применением медленно-нарастающего расписания (например добавление 1 дозы на дом в неделю каждые 4 недели), что может быть не очень удобным, либо невыполнимым для некоторых пациентов.
- Более серьезный профиль побочных эффектов (например сонливость, эректильные дисфункции, когнитивное притупление).
- Более длительный срок достижения терапевтической дозы (несколько недель).
- Может быть более трудным переход от метадона на бупренорфин - налоксон, если лечение окажется неэффективным.
- Более высокий риск для людей, если "уйдет налево".
- Более высокий потенциал отрицательного взаимодействия с другими препаратами (например с антибиотиками, антидепрессантами, антиретровирусными препаратами).
- Связан с удлинением скорректированного интервала QT и повышенным риском аритмий у пациентов, получающих более высокие дозы, с наличием факторов риска, либо применяющих другие препараты, пролонгирующие скорректированный интервал QT.
- Может быть более дороже для пациента, если назначается как ежедневный прием в присутствии медика, где затраты связаны с выдачей лекарства и прием в присутствии медика.

Недостатки бупренорфина - налоксона:
- Потенциально более низкая приверженность к лечению, особенно у пациентов с высоко-интенсивной опиоидной зависимостью, при применении малых доз бупренорфина - налоксона.
- Может вызвать индуцированный синдром отмены, если не следовать соответствующим протоколам дозировок при инициировании лечения.
- Подавление симптомов синдрома отмены может быть неадекватным у пациентов с высокой толерантностью к опиоидам.
- Может быть затруднительно реверсировать эффект передозировки ввиду фармакологических особенностей бупренорфина (сильная связь с с опиоидными рецепторами и длительный период полувыведения).
- Требуется обучение пациентов как правильно принимать подъязычные дозы ( держать под языком до полного растворения - вплоть до 10 минут, не пить и не курить, и свести к минимуму глотание).
- Неприверженность к лечению может потребовать заново многократно начинать лечение.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры