Руководство по диагностике и лечению пациентов с синкопе (European Society of Cardiology, март 2018)
Обзор
Европейское общество кардиологов 19 марта 2018 г. опубликовало руководство по диагностике и лечению пациентов с синкопе.
1) При изначальной оценке пациентов с синкопе ответьте на 4 основных вопроса:
- Было ли данное событие временной потерей сознания?
- В случаях временной потери сознания являются ли они синкопальными или не-синкопальными по причине?
- При подозрении на синкопе имеется ли явный этиологический диагноз?
- Имеются ли данные предполагающие высокий риск сердечно-сосудистого события или смерти?
2) При обследовании пациента с временной потерей сознания в отделении неотложной помощи ответьте на 3 основных вопроса:
- Имеется ли возможность идентифицировать серьезную причину временной потери сознания?
- Если причина неопределенна, каков риск серьезных исходов?
- Есть ли необходимость в госпитализации пациента?
3) У всех пациентов необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр (включая измерение АД в положении стоя) и стандартную ЭКГ.
4) У пациентов высокого риска необходимо неотложное проведение ЭКГ мониторинга (прикроватное или телеметрия), когда имеется подозрение на аритмогенное синкопе.
5) При наличии в анамнезе болезней сердца или если данные предполагают структурное поражение сердца либо синкопе по сердечно-сосудистым причинам, то необходимо выполнение ЭХОКГ.
6) Выполните массаж каротидного синуса у пациентов > 40 лет с синкопе неизвестной этиологии с возможным рефлекторным механизмом.
7) Выполните тестирование с наклонным столом в случаях когда имеется подозрение на синкопе с рефлекторной или ортостатической причиной.
8) Проведите анализы крови по показаниям, например гематокрит и подсчет форменных элементов крови при подозрении на кровотечение, сатурацию кислорода и анализ на газы крови при подозрении на гипоксические синдромы, тропонины при синкопе связанной с ишемической кардиологической этиологией, и Д-димер при подозрении на ТЭЛА , и т.д.
9) Выполните длительный ЭКГ мониторинг (внешний или имплантируемый) у пациентов с рецидивирующим тяжелым необъяснимым синкопе, у которых имеются все следующие 3 признака:
- клинические или ЭКГ признаки, предполагающие аритмогенное синкопе.
- высокая вероятность рецидива синкопе в течение резонного промежутка времени.
- будет польза от специфической терапии, если причина синкопе будет выявлена.
10) Выполните электрофизиологическое исследование у пациентов с необъяснимым синкопе и двухпучковой блокадой ножек пучка гиса (надвигающаяся АВ блокада высокой степени) или при подозрении на тахикардию.
11) Выполните велоэргометрию (пробу на тредмиле) у пациентов с синкопе, возникающим во время или сразу после физической нагрузки.
12) Рассмотрите возможность тестов на автономную функцию (проба Вальсальвы или тест с глубоким дыханием) или амбулаторный мониторинг АД для оценки автономной функции у пациентов с подозрением на нейрогенную ортостатическую гипотензию.
13) Рассмотрите возможность видеозаписи (дома или в стационаре) пациентов с временной потерей сознания, предположительно по не-синкопальной причине.
14) Всем пациентам с рефлекторным синкопе и ортостатической гипотензией необходимо разъяснить их диагноз, успокоить, объяснить риск рецидивов и дать совет как избежать триггеры и ситуаций. Данные меры являются основой лечения и имеют сильное влияние на снижение рецидивов синкопе.
15) У пациентов с тяжелой формой рефлекторного синкопе выберите один или более из следующих дополнительных специфических видов лечения согласно клинических признаков:
- мидодрин или флудрокортизон у молодых пациентов с фенотипом низкого АД.
- применение специальных маневров (включая тренировку на наклонном столе) у молодых пациентов с продромами.
- у определенных пациентов с или без коротких продромов лечение на основе имплантируемого петлевого регистратора.
- у пожилых пациентов с гипертонией прекращение/снижение гипотензивной терапии с целевыми цифрами систолического АД в 140 мм рт ст.
- у пожилых пациентов с доминирующей кардио-подавляющей формой имплантация водителя ритма.
16) У пациентов с ортостатической гипотензией выберите один или более из следующих дополнительных специфических видов лечения согласно тяжести клиники:
- обучение по маневрам с образом жизни.
- адекватная гидратация и употребление соли.
- прекращение/снижение гипотензивной терапии.
- применение специальных маневров.
- бандаж на брюшную полость и/или поддерживающие чулки.
- сон с приподнятым положением головы.
- мидодрин или флудрокортизон.
17) Обеспечьте лечение всех пациентов с сердечным синкопе со специфической терапией аритмии и/или лежащей в основе болезни.
18) Необходим баланс пользы и вреда от применения имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у пациентов с необъяснимым синкопе с высоким риском смерти от сердечных причин (например пациентов с лево-желудочковой систолической дисфункцией, гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией, или наследственными аритмогенными расстройствами). В данных ситуациях, необъяснимое синкопе - это синкопе которое не подходит ни под один диагностический критерий класса I , указанные в таблицах рекомендаций 2018 г. руководства Европейского общества кардиологов по синкопе и считается подозрением на аритмогенное синкопе.
19) Пере-оцените диагностический процесс и рассмотрите альтернативное лечение если вышеуказанные правила не приносят успеха либо не применимы к индивидуальным пациентам. Учитывайте, что руководство является рекомендательным. И хотя рекомендации основаны на лучших имеющихся доказательствах, лечение должно основываться на индивидуальных потребностях пациента.
Признаки высокого риска и низкого риска у пациентов с синкопе при изначальном обследовании в отделении неотложной помощи:
Признаки низкого риска:
- связаны с продромом, типичным для рефлекторного синкопе (например легкое головокружение, ощущение тепла, потливость, тошнота, рвота).
- после внезапного неожиданного неприятного чего-либо увиденного, услышанного, запаха или боли.
- после продолжительного положения стоя или в тесных, жарких местах.
- во время принятия пищи или после принятия пищи.
- вызываемые кашлем, дефекацией или мочеиспусканием.
- при поворотах головы, или давлении на каротидный синус (например опухоль, процесс бритья, сдавливающий воротник).
- когда встают из положения лежа/сидя.
Значительный высокий риск:
- ново-выявленный дискомфорт в грудной клетке, нехватка воздуха, боль в животе, или головная боль.
- синкопе во время физической нагрузки или в положении лежа.
- неожиданный приступ сердцебиения сразу после приступа синкопе.
Незначительный высокий риск:
- без предупреждающих симптомов или с коротким ( < 10 сек) продромом.
- семейный анамнез смерти в молодом возрасте.
- синкопе в положении сидя.
Анамнез:
Низкий риск:
- рецидивирующее синкопе в течение многих лет с признаками низкого риска с одинаковыми характеристиками в данном эпизоде.
- отсутствие структурного поражения сердца.
Значительный высокий риск:
- тяжелое структурное поражение сердца или поражение коронарных артерий (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка, либо инфаркт миокарда в анамнезе).
Физикальный осмотр:
Низкий риск:
- нормальный результат физикального осмотра.
Значительный высокий риск:
- необъяснимое систолическое АД < 90 мм рт ст в отделении неотложной помощи.
- подозрение на желудочно-кишечное кровотечение при ректальном исследовании.
- персистирующая брадикардия ( < 40 ударов в минуту) когда пациент в сознании и если это не-тренированный человек (не спортсмен).
- недиагностированный систолический шум.
ЭКГ:
Низкий риск:
- нормальное ЭКГ.
Значительный высокий риск:
- изменения на ЭКГ, соответствующие острой ишемии.
- АВ блокада 2 степени мобитц 2 и блокада 3 степени.
- медленная мерцательная аритмия ( < 40 ударов в минуту).
- персистирующая синусовая брадикардия ( < 40 ударов в минуту) или повторяемая сино-атриальная блокада, либо синусовые паузы > 3 сек. когда пациент в сознании и если это не-тренированный человек.
- блокада ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии желудочков, либо зубцы Q соответствующие ишемической болезни сердца или кардиомиопатии.
- устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия.
- нарушения функционирования имлантируемого водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.
- тип 1 синдрома Бругада.
- подъем сегмента ST с морфологией по типу 1 в отведениях V1 - V3 (по типу Бругада).
- интервалы QT > 460 мс на повторных ЭКГ, что указывает на синдром удлиненного интервала QT.
Незначительный высокий риск (высокий риск только если анамнез указывает на аритмогенное синкопе):
- АВ блокада 2 степени мобитц 1 и АВ блокада 1 степени со значительно удлиненным интервалом PR.
- бессимптомная ненадлежащая легкая синусовая брадикардия ( 40 - 50 ударов в минуту), либо медленная мерцательная аритмия (40 - 50 ударов в минуту).
- пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или мерцательная аритмия.
- QRS комплекс преждевременного возбуждения.
- короткий интервал QTс (≤ 340 мс).
- атипичный синдром Бругада.
- отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, эпсилон волны указывающие на аритмогенную право-желудочковую кардиомиопатию.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.