Обновлено Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (Hepatology, июль 2017)
Обзор
В журнале "Гепатология" 17 июля 2017 г. опубликовано Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени.
Документ содержит 53 рекомендации:
1. Продолжительное или недавнее употребление алкоголя более 21 стандартного объема в среднем в неделю у мужчин и более 14 стандартного объема в среднем в неделю у женщин является резонным порогом по значительному употреблению алкоголя у пациентов с подозрением на Неалкогольную жировую болезнь печени (НЖБП).
2. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов с симптомами или признаками, связанными с болезнями печени, либо при не нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо рассматривать, как пациентов с подозрением на НЖБП и проводить соответствующее обследование.
3. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов без симптомов или признаков, связанных с болезнями печени, либо при нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо обследовать на наличие метаболических риск-факторов (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия) и альтернативных причин печеночного стеатоза, таких как употребление значительных количеств алкоголя либо лекарств.
4. В настоящее время не рекомендуется проводить рутинный скрининг на НЖБП у пациентов с высоким риском, которые обращаются в поликлиники по поводу диабета или ожирения, ввиду неопределённости вокруг диагностических тестов и методов лечения, совместно с недостаточными данными о пользе и эффективности скрининга в долгосрочном периоде.
5. У пациентов с диабетом 2-го типа должен быть высокий уровень подозрения на НЖБП и неалкогольный стеатогепатит. С целью выявления пациентов с низким или высоким риском запущенного фиброза (мостовидный фиброз или цирроз) можно применять клинические инструменты, такие как Шкала фиброза НЖБП либо FIB4, либо с контролируемой вибрацией транзиторной эластографией.
6. В настоящее время не рекомендуется проводить систематический скрининг членов семьи на НЖБП.
7. При обследовании пациента с подозрением на НЖБП, необходимо исключить конкурирующие этиологии стеатоза и сочетанные распространенные хронические болезни печени.
8. У пациентов с подозрением на НЖБП при постоянно высоком сывороточном ферритине и повышенном насыщении трансферрина железом, особенно при наличии гомозиготной или гетерозиготной мутации C282Y HFE, необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени.
9. Необходимо провести обследование на аутоиммунную болезнь печени при наличии высокого титра сывороточных антител совместно с другими признаками, предполагающими аутоиммунную болезнь печени (аминотрансферазы более чем в 5 раз превышающие верхнуюю границу нормы, высокие глобулины, или высокое соотношение общего белка к альбумину).
10. При изначальном обследовании пациентов с подозрением на НЖБП необходимо учитывать наличие очень часто связанных сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулино-резистентность или диабет, гипотиреоидизм, синдром поликистоза яичников и апноэ сна.
11. У пациентов с НЖБП метаболический синдром прогнозирует наличие стеатогепатита. Наличие метаболического синдрома можно использовать для нацеливания пациентов на биопсию печени.
12. Шкала Фиброза НЖБП или индекс FIB4 являются полезными клиническими инструментами для выявления пациентов с НЖБП с большей вероятностью наличия мостовидного фиброза (стадия 3) или цирроза (стадия 4).
13. Контролируемая вибрацией транзиторная эластография или магнитно-резонансная эластография являются полезными клиническими инструментами для выявления запущенного фиброза у пациентов с НЖБП.
14. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с НЖБП, у которых имеется повышенный риск стеатогепатита и/или запущенного фиброза.
15. Можно применять наличие метаболического синдрома, Шкалу фиброза НЖБП или индекс FIB4, или измеренную при помощи контролируемой вибрацией транзиторной эластографии или магнитно-резонансной эластографии уплотнения печени, с целью выявления пациентов с риском стеатогепатита и/или запущенного фиброза.
16. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с подозрением на НЖБП, у которых невозможно без биопсии печени исключить конкурирующие этиологии стеатоза печени и наличие и/или тяжесть сопутствующих хронических болезней печени.
17. Паталого-анатомическое заключение должно включать различие между неалкогольной жировой печенью (стеатоз), неалкогольной жировой печенью с воспалением и неалкогольным стеатогепатитом (стеатоз с лобулярным и портальным воспалением и гепато-целлюлярным баллонированием). Будет полезным включать комментарии об тяжести (лёгкое, умеренное, тяжелое). Если необходимо, то можно применять специфические бальные системы, такие как NAS (128) и/или Стеатоз Активность Фиброз (SAF) (128,129).
18. Необходимо описать наличие или отсутствие фиброза. При его наличии, необходимо заключение о локализации, количестве и паренхимальном ремоделировании.
19. Фармакологическое лечение, нацеленое в основном на улучшение течения болезни печени, обычно назначается только пациентам с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом и фиброзом.
20. Снижение веса обычно снижает стеатоз печени и может быть достигнуто либо изолированно гипокалорийной диетой, либо в сочетании с повышением физической активности. Наиболее вероятным способом поддержания сниженного веса со временем является комбинация гипокалорийной диеты (снижение на 500 – 1000 ккал/день) и физические упражнения умеренной интенсивности.
21. Для улучшения стеатоза понадобится снижение веса как минимум на 3-5 %. Больший процент снижения веса (7-10 %) понадобится для улучшения большинства гистопатологических признаков неалкогольного стеатогепатита, включая фиброз.
22. Изолированное применение физических упражнений у взрослых с НЖБП может предупредить или снизить стеатоз печени, но остается не ясной способность физических упражнений улучшать другие аспекты гистологии печени.
23. Не рекомендуется применение метформина для лечения неалкогольного стеатогепатита у взрослых пациентов.
24. У пациентов с/без диабета 2-го типа с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, пиоглитазон улучшает гистологию печени. Поэтому пиоглитазон можно применять для лечения данных пациентов. Перед началом терапии необходимо обсуждать с пациентами риски и пользу.
25. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку безопасности и эффективности, пиоглитазон не должен применяться для лечения пациентов с НЖБП без подтвержденного на биопсии неалкогольного стеатогепатита.
26. На данный момент будет преждевременным рассматривать агонисты глюкагоноподобного пептида-1, чтобы применять их непосредственно для лечения болезней печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом.
27. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у взрослых без диабета с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, поэтому витамин Е можно рассмотреть к применению у данной категории пациентов.
28. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку эффективности, не рекомендуется применение витамина Е для лечения неалкогольного стеатогепатита у пациентов с диабетом, при НЖБП без биопсии печени, при неалкогольном стеатогепатитном циррозе или криптогенном циррозе.
29. При наличии показаний, можно рассмотреть бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением и с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом.
30. На данный момент будет преждевременным рассматривать бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ, как утвержденную опцию непосредственно для лечения неалкогольного стеатогепатита.
31. Тип операции, безопасность и эффективность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением, с установленным циррозом как следствие НЖБП при наличии показаний, на данный момент не определены. У соответствующих пациентов с компенсированным неалкогольным стеатогепатитом или криптогенным циррозом, можно рассмотреть на индивидуальной основе возможность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ, решение при этом принимает опытный бариатрический хирург.
32. Не рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита.
33. Не рекомендуется применять омега-3 жирные кислоты непосредственно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита, но омега-3 жирные кислоты могут применяться в лечении гипертриглицеридемии у пациентов с НЖБП.
34. Пациенты с НЖБП не должны употреблять большие количества алкоголя.
35. Нет достаточных данных, чтобы дать рекомендации по поводу употребления небольших количеств алкоголя пациентами с НЖБП.
36. У пациентов с НЖБП имеется высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому всем пациентам с НЖБП необходимо рассмотреть возможность агрессивной модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
37. У пациентов с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом нет повышенного риска серьезного повреждения печени статинами. Поэтому можно применять статины для лечения дислипидемии у пациентов с НЖБП и неалкогольным стеатогепатитом. Статины могут применяться у пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом, но необходимо избегать применения статинов у пациентов с декомпенсированным циррозом.
38. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные по безопасности и эффективности у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, не рекомендуется применять обетихолевую кислоту офф-лейбл для лечения неалкогольного стеатогепатита.
39. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом имеется высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому особое внимание необходимо уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (клинически явных или скрытых) во время процесса оценки на трансплантацию печени.
40. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом необходимо проводить скрининг на гастроэзофагеальный варикоз согласно соответствующему практическому руководству.
41. У пациентов с подозрением на цирроз как следствие НЖБП необходимо рассмотреть возможность проведения скрининга на гепатоцеллюлярную карциному.
42. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинный скрининг и мониторинг на гепатоцеллюлярную карциному у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом без цирроза.
43. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное проводение повторных биопсий печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом, но это можно рассмотреть в индивидуальном порядке.
44. У маленьких детей с жировой инфильтрацией печени либо у детей с жировой инфильтрацией печени без повышенного веса, необходимо проводить тестирование на моногенные причины хронических болезней печени, таких как дефекты окисления жирных кислот, лизосомальные болезни накопления и пероксисомальные расстройства, в дополнение к другим причинам, рассматриваемым у взрослых.
45. У детей с НЖБП часто имеются низкие титры аутоантител, но при обнаружении высоких титров, особенно совместно с повышением сывороточных аминотрансфераз, повышенными глобулинами или высоким соотношением общего протеина к альбумину, необходимо проведение биопсии печени для исключения аутоиммунного гепатита или связанных аутоиммунных расстройств.
46. Ввиду скудности данных, невозможно сделать официальную рекомендацию по поводу скрининга на НЖБП у детей с повышенным весом или ожирением.
47. Бипсия печени должна выполняться у тех детей с подозрением на НЖБП, у которых не ясен диагноз или при возможном наличии нескольких диагнозов, или перед началом потенциально гепатотоксичной лекарственной терапии.
48. У детей перед началом фармакотерапии по поводу неалкогольного стеатогепатита необходимо проведение биопсии печени для установления диагноза неалкогольного стеатогепатита.
49. Для надлежащего описания НЖБП у детей, патологоанатомы, которые проводят интерпретацию биопсий печени у детей, должны осознавать то, что очень часто обнаруживается уникальная структура у детей с НЖБП.
50 и 51 (совмещенные пункты). Лечением первого выбора у детей с НЖБП является интенсивная модификация образа жизни, так как изменение образа жизни улучшает аминотрансферазы и гистологию печени.
52. Назначение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день не дает пользы у детей с НЖБП и поэтому не должно назначаться исключительно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита. Эффект назначения более высоких доз метформина не известен.
53. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у некоторых детей с подтвержденным биопсией Неалкогольным стеатогепатитом. Безопасность длительного применения высоких доз витамина Е у детей не известна. Можно применять витамин Е для лечения Неалкогольного стеатогепатита у детей, но необходимо обсуждать с каждым пациентом все риски и пользу.
Детали руководства смотрите в прикрепленном файле.
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.