Лучшая практика по введению назогастрального зонда в педиатрии (Nutrition in Clinical Practice, сентябрь 2018)

В журнале Nutrition in Clinical Practice 06 сентября 2018 г. опубликованы рекомендации American Society for Parenteral and Enteral Nutrition по лучшей практике введения и подтверждения правильного расположения назогастрального зонда в педиатрии.

Существует 2 метода определения длины назогастрального зонда:

1. Нос - ушная раковина - мечевидный отросток - середина между пупком и мечевидным отростком (так называемый метод NEMU).

2. Нос - ушная раковина - мечевидный отросток (метод NEX).

В проведенных исследованиях по оценки данных 2х методов измерения длины назогастрального зонда для введения, метод с измерением до середины между пупком и мечевидным отростком (метод NEMU) показал преимущество по точности: 97% по точности, по сравнению с 59% при методе с измерением только до мечевидного отростка.

Было обнаружено, что метод с измерением только до мечевидного отростка часто приводил к высокому расположению зонда в пищеводе, что повышало риск аспирации и угрожало безопасности ребенка.

В настоящее время способы верификации расположения назогастрального зонда варьируют между больницами, между отделениями и между медиками. Самыми распространенными методами верификации являются аускультация, аспирация с визуальной инспекцией желудочного сока, замер рН желудочного отделяемого, и рентгенографическая верификация.

Существует предупреждение, что нельзя использовать аускультацию и визуальную инспекцию желудочного сока как способы верификации, так как эти оба метода не являются подтверждающими и могут дать ложное подтверждение якобы зонд находится в желудке.

Несмотря на данное предупреждение, было обнаружено, что медики продолжают широко применять данные методы верификации и у детей, и у взрослых пациентов.

На основании доказательств, даются следующие рекомендации:

1) Необходимо проводить обучение:
- необходимо проводить обучение всех медиков, которые вводят назогастральный зонд.
- обучение должно включать компетенцию подтверждения правильного расположения зонда, замер рН, определение необходимости в рентгенологической оценке, документирование расположения зонда, и как пациент перенес процедуру.
- необходимо обучение врачей, интерпретирующих рентгенограммы по верификации расположения зонда.

2) Необходимо применять надлежащий метод введения назогастрального зонда и метод его фиксации:
- применяйте метод Нос - ушная раковина - мечевидный отросток - середина между пупком и мечевидным отростком (так называемый метод NEMU) для определения длины введения зонда.
- задокументируйте метку на зонде (в сантиметрах) у выхода из носа при периодических проверках расположения зонда (согласно разнарядке в больнице).
- если применяется назогастральный зонд со стилетом, и если в зонд вводилась стерильная вода с целью смазки стилета и легкого извлечения стилета после введения зонда, то необходимо аспирировать весь введенный объем стерильной воды и утилизировать эту воду. Необходима повторная аспирация желудочного содержимого для тестирования рН.

3) Выполните измерение рН желудочного содержимого:
- применяйте тестирование желудочного рН как метод первой линии для подтверждения локализации назогастрального зонда.
- результат рН 1 - 5,5 без изменения в клиническом статусе пациента является индикатором того, что зонд находится в желудке.
- если зонд применяется для перемежающегося энтерального питания и/или введения лекарств, то необходимо утвердить расписание частоты верификации расположения назогастрального зонда.
- при непрерывном энтеральном питании, определите частоту проведения верификации расположения зонда с документированием результатов.

4) Проводите рентгенографию у любого пациента, у которого имеются любые сомнения в корректном расположении назогастрального зонда, при следующих ситуациях:
- при трудностях с введением зонда.
- введение зонда у пациентов с высоким риском неправильного расположения зонда. К данным пациентам относятся пациенты с переломами костей лица в анамнезе, неврологическая травма/инсульт/исходная патология, респираторные проблемы, сниженный или отсутствие рвотного рефлекса, а также у критически больных пациентов.
- у любого пациента, у которого состояние ухудшилось вскоре после введения назогастрального зонда.

5) Улучшите интерпретацию и заключение по радиографии:
- направление на радиографию должно четко содержать запрос "Для верификации расположения назогастрального зонда".
- заключение радиографии должно содержать данные о пути зонда, локализации кончика зонда и с подтверждением того, что зонд расположен в требуемом месте и может применяться по назначению.