Другие хронические панкреатиты (K86.1)

хронический панкреатит, хронический неалкогольный панкреатит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другие хронические панкреатиты (K86.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Термином "хронический панкреатит" обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы. Заболевание сопровождается фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями экзокринной части ПЖ, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. 

У больных хроническим панкреатитом вероятными исходами заболевания являются нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ, а также рак ПЖ.


Примечание. Из данной подрубрики исключаются:
- Кистозный фиброз (Е84-);
- Доброкачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы (низидиобластома) (D13.7);
- Панкреатическая стеаторея (К90.3);
- Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0);
- Ложная киста поджелудочной железы (K86.3). 

Классификация


Классификация хронических панкреатитов

По морфологическим признакам:
- интерстициально-отечный;
- паренхиматозный;
- фиброзно-склеротический (индуративный);
- гиперпластический (псевдотуморозный);
- кистозный.

По клиническим проявлениям:
- болевой вариант;
- гипосекреторный;
- астено-невротический (ипохондрический);
- латентный;
- сочетанный.

По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующий;
- часто рецидивирующий;
- персистирующий.

По этиологии:
- билиарнозависимый;
- алкогольный;
- дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
- инфекционный;
- лекарственный;
- идиопатический.

Осложнения:
- нарушения оттока желчи;
- портальная гипертензия (подпеченочная форма);
- инфекционные (холангит, абсцессы);
- воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, "ферментативный холецистит", эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
- эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Этиология и патогенез


Этиология
По этиологии все хронические панкреатиты (ХП) делят на первичные и вторичные.
К первичным панкреатитам относят формы, когда поджелудочная железа - это орган-мишень, ее поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический). 
Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Основные этиологические факторы приведены в разделе "Классификация". Более расширенное перечисление этиологических факторов представлено международной классификации TIGAR-О:

1. Токсико-метаболический ХП:
- алкоголь;
- курение;
- медикаменты;
- токсины;
- гиперкальциемия;
- гиперпаратиреоидизм;
- гиперлипидемия;
- хроническая почечная недостаточность;
- сахарный диабет.
2. Идиопатический ХП:
- ранний и поздний идиопатический ХП;
- тропический ХП.
3. Наследственный ХП.
4. Аутоиммунный ХП.
5. Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит (ОП):
- постнекротический тяжёлый ОП;
- рецидивирующий ОП;
- сосудистые заболевания;
- постлучевой ОП.
6. Обструктивный ХП:
- pancreas divisum (расщепленная поджелудочная железа - Q45.3);
- патология сфинктера Одди;
- протоковая обструкция (например, опухолью);
- периампулярные кисты стенки двенадцатиперстной кишки;
- посттравматические рубцовые изменения главного панкреатического протока (ГПП).

Патогенез
Патогенез ХП имеет определенные особенности в зависимости от этиологического фактора. Существуют доказанные экспериментальные модели алкогольного, наследственного, обструктивного, аутоиммунного ХП.

Общее в патогенезе всех этиологических форм заболевания:
1. Очаговые фазовые деструктивные изменения за счет экзогенных факторов (алкоголь и прочие), протоковой гипертензии (обструкция, отек), интрапанкреатической активации проферментов;
2. Воспалительная инфильтрация паренхимы поджелудочной железы.
3. Прогрессирующий фиброз паренхимы.
4. Развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Эпидемиология


Хронические панкреатиты составляют от 5,1 до 9% в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6%.
В последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП более чем в 2 раза. Так, если в 80-е годы 20 века заболеваемость ХП составляла 3,5-4,0 случая на 100 тысяч населения в год, то в последнее время заболеваемость составляет 8,2-10 случаев на 100 тысяч населения.
В Российской Федерации отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП: у детей - 9-25 случаев, у взрослых - 27,4-50 случаев на 100 тысяч населения. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди взрослых в последнее время увеличилась в 3 раза, среди подростков - более чем в 4 раза.

Факторы и группы риска


В экономически развитых странах 70% хронических панкреатитов обусловлено алкоголизмом (вид алкогольных напитков не имеет значения).
В развивающихся странах в качестве основной причины выступает недоедание.
Определенную роль играют также наследственные факторы; наследственный панкреатит передается по аутосомно-доминантному типу.
Когда не удается достоверно выявить этиологический фактор, говорят об идиопатическом панкреатите. С развитием технологий, позволяющих идентифицировать желчекаменную болезнь, количество случаев идиопатического панкреатита уменьшается. 

Клиническая картина

Cимптомы, течение

 
Клиническая картина панкреатитов полиморфна в связи с полиэтиологичностью этого заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов.
Ведущие синдромы: болевой абдоминальный синдром и синдромы экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническую картину хронического панкреатита (ХП) в значительной степени определяет длительность персистирования симптомов и тяжесть заболевания. Именно поэтому выделяют три периода течения.

Начальный период (чаще - до 10 лет) характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения в основном проявляются болями разной интенсивности и локализации. При наличии диспептического симптомокомплекса, он носит сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

Второй период (чаще - после 10 лет течения заболевания) - стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ). На первый план, взамен болей, выходит диспептический симптомокомплекс (желудочный и кишечный).
Симптомы желудочной диспепсии обусловлены частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса.
Симптомокомплекс кишечной диспепсии, проявляющийся моторными нарушениями кишечника, возникает на фоне синдрома мальдигестии.
Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или может отсутствовать. Развившийся синдром мальабсорбции вызывает прогрессирование трофологической недостаточности.

Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде) характеризуется изменением типичного варианта клинической картины.  Меняется интенсивность болей, боли могут стать постоянными, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения. Более выраженным становится диспептический симптомокомплекс. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, неопределенно долго может держаться гиперамилаземия.

Наибольшие трудности связаны с анализом особенностей болевого синдрома. Отсутствует четкая локализация боли: возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, боль иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализована на спине. Более чем в 50% случаев болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время.
Усиление болей, как правило, связано с приемом пищи и возникает обычно через 30 минут после еды (особенно при стенозировании панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. Примерно у 15% больных боли отсутствуют.

В связи с отсутствием четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП, выделяют несколько наиболее типичных его вариантов: 
- язвенно-подобный;
- по типу левосторонней почечной колики;
- по типу синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);
- по типу дисмоторного болевого синдрома; 
- по типу распространенного болевого синдрома (без четкой локализации).

Диагностика


Анамнез
Хронический панкреатит (ХП) клинически характеризуют два ведущих симптома: рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль и экзокринная недостаточность поджелудочной железы (синдром мальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность). В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов,  проследить их динамику, оценить эффективность и адекватность проводимой ранее терапии.
Наличие сведений о перенесенном ранее тяжелом остром панкреатите (ОП), рецидивирующем остром панкреатите (например, билиарнозависимом) является наиболее важным анамнестическим аспектом, на котором может базироваться клинический диагноз. Это связано с тем, что в настоящее время можно считать доказанной возможность трансформации острого панкреатита в хронический, особенно при сохранении повреждающего действия этиологического фактора.
Необходимо оценить семейный анамнез, изучить спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий, что может помочь в установлении этиологии заболевания.


Физикальное обследование

Общее состояние зависит от выраженности болевого синдрома и симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. В связи с этим оно варьируется от удовлетворительного до крайне тяжелого. Степень состояния питания также весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат.
Крайне редко наблюдаются типичные для острого панкреатита симптомы, связанные с "уклонением" ферментов в кровь.

Часто отмечают симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы (ПЖ):
- субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек ("ранняя" желтуха) и кожи, которые становятся менее выраженными и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома; 
- вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);
- симптом Фитца - "выбухание" эпигастрия вследствие дуоденостеноза;
- икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы белково-энергетической недостаточности:
- тотальная мышечная гипотрофия (маразм);
- мягкие, рыхлые отеки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор);
- симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;
- синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ;
- синдром Эдельманна - кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение и диффузная сероватая пигментация кожи, паралич глазных мышц,  вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики.
 
Пальпация. При поверхностной пальпации определяется болезненность в эпигастрии, левом подреберье; при глубокой пальпации - болезненность в  проекции ПЖ. Для определения проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку, срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию - влево до левой реберной дуги, вправо - в два раза меньше, чем влево (2/3  горизонтальной линии находятся слева, а 1/3 - справа). Поскольку ПЖ расположена забрюшинно, в ее проекции обычно отсутствует резистентность.
Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, а болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрична зоне Шоффара) и в точке Губергрица (симметрична точке Дежардена) - о патологии тела ПЖ.

Дополнительное значение при пальпации придают следующим симптомам:
- боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;
- симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;
- симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
- симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты; свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая "прикрывает" аорту.

 
Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Существует две группы тестов для оценки экзокринной функции ПЖ:
- зондовые методы, требующие введения кишечного зонда;
- неинвазивные беззондовые тесты. 

Прямой зондовый метод - секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест. Имеет высокую диагностическую точность, чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Признается большинством ученых в качестве "золотого стандарта" определения нарушений экзокринной функции ПЖ (определенное число специалистов считает проведение прямого зондового метода обязательным при диагностике ХП).
С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.

Интерпретация результатов зондового исследования (выделение патологических типов секреции ПЖ).

1. Гипосекреторный тип: снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП) и муковисцидоза (более редко определяют при раке ПЖ).

2. Гиперсекреторный тип: нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Типичен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Регистрируется в начальных стадиях ХП, когда задержка оттока секрета ПЖ недлительная и незначительная (при кратковременном спазме сфинктера Одди, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр.).

3. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:

3.1 Нижний блок: уменьшение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Наблюдается при панкреатитах, развившихся в результате процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, обтурация главного панкреатического протока конкрементом, опухоли фатерова соска или головки ПЖ).

3.2 Верхний блок: снижение объема секрета и повышение концентрации ферментов (при их сниженном дебите), нормальное содержание бикарбонатов. Подобный вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (обострение ХП).

4. Дуктулярный тип: снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Такие изменения могут быть связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.

Недостатки прямого зондового метода заключаются в необходимости дуоденального зондирования (обременительно для пациента), большом объеме работы лаборанта, высокой стоимости и малой доступности стимуляторов ПЖ.

Непрямой зондовый метод - тест Лунда. Чувствительность метода у больных с ХП составляет 90%. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживать у больных с тонкокишечной мальабсорбцией, целиакией, сахарным диабетом. На ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ тест Лунда менее чувствителен.
Преимущества метода состоят в том, что он дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Недостатки заключаются в необходимости дуоденального зондирования, отсутствии возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, а также в том, что на результаты теста оказывают влияние интрадуоденальная кислотность и эндогенная секреция гормонов из двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Непрямые методы без дуоденального зондирования
Все беззондовые методы основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия субстратов с ферментами ПЖ  в моче или сыворотке крови определяют продукты расщепления. Количество продуктов расщепления позволяет судить о внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Принципиальный недостаток неинвазивных методов состоит в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест) - чувствительность - 83%, специфичность - 89%.  В США этот метод не используется.

2. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой применяется для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Основан на том, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов.  Чувствительность метода - 69-96%, специфичность - 54-100%. 

3. Качественное копрологическое исследование осуществляют при следующих условиях: больные соблюдают стандартную диету (например, диету Шмидта), а также в этот период времени не применяются полиферментные препараты. Критерии внешнесекреторной недостаточности: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи. 

4. Количественное определение жира в кале. В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи является простым и надежным показателем выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
При неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты достоверность теста снижается. Тест неспецифичен для ряда заболеваний, поэтому не может быть использован для определения панкреатического характера стеатoреи. Данные теста почти всегда выходят за границы нормы при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.

5. Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП получил широкое распространение в последнее время. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте. По данным большинства зарубежных исследователей, чувствительность составляют 90-100% (при легкой степени - 63%), специфичность - 96%. Это простой и быстрый метод, не имеющий ограничений в применении и позволяющий определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ на более ранних стадиях.

Общий анализ крови
При обострении ХП может быть выражен лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
На фоне лечения наблюдается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуется значение СОЭ (считается благоприятным клиническим признаком). 
Неспецифическим маркером развития осложнений выступают длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ. 
Достаточно редко определяют лейкоцитоз у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью. Более того, характерна умеренная лейкопения, которая свидетельствует о наличии трофологической недостаточности. В этом случае отмечают длительно сохраняющееся повышение СОЭ, наиболее часто обусловленное диспротеинемией.
У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут присутствовать признаки железодефицитной, В6-, В12- и фолиеводефицитной анемии (наиболее часто - смешанной анемии).

Биохимический анализ крови:
1. Сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, которые характеризуют висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. 
2. Диспротеинемия: снижение альбумин-глобулинового коэффициента, относительное увеличение и а1 и а2-глобулинов. 
3. Нередко - повышенные показатели трансаминаз крови, ГГТ, лактат дегидрогеназы.
4. Для развившегося синдрома холестаза характерно повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы. Это может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита.
5. У больных алкогольным ХП повышение в крови активности печеночных ферментов может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени).
6. Нередко - гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. При обнаружении гиперкальциемии возможено наличие гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.

Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, карциноэмбриональный антиген - КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. При ХП допустимо повышение СА 19-9 в три раза, КЭА - в два раза. Данные онкомаркеры не специфичны для рака ПЖ и могут быть выявлены при раке желудка, холангиогенном и колоректальном раке.


Инструментальные исследования

1. Классическое (трансабдоминальное) УЗИ считают первой линией диагностики. При использовании современного оборудования в большинстве случаев УЗИ достаточно для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы. Помимо этого УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуоденостаза.

Патогномоничные признаки:
- диффузное изменение размера ПЖ;
- неровность и нечеткость контуров;
- гиперэхогенность паренхимы (вне отечно-интерстициальных изменений);
- дилатация и утолщение стенок главного панкреатического протока;
- кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз.

Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и пр.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3%. 

2. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) - высокоинформативный метод УЗ-диагностики заболеваний ПЖ. Сканирование осуществляется через стенку желудка и ДПК. Метод позволяет детально изучить структуру ткани ПЖ, состояние протоковой системы, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы, а также помогает в дифференциальной диагностике панкреатита с раком ПЖ.
У больных билиарнозависимыми формами панкреатитов ЭУС применяется для диагностики холедохолитиаза, поскольку обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ.
ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.
ЭУС обладает равной или большей информативностью по сравнению с КТ, МРТ и ЭРХПГ, но менее инвазивна, чем ЭРХПГ. 
Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль. Чувствительность и специфичность метода превышают 90%.

Внутрипротоковое УЗИ ПЖ имеет еще большую информативность, а его диагностическое значение в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%. Целесообразно проведение данного исследования для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак большого дуоденального сосочка.
 
3. Компьютерная томография (КТ) помогает при постановке диагноза прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда наиболее часто выявляют кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. 
Чувствительность и специфичность КТ составляют 80-90% и значительно колеблются в зависимости от стадии заболевания. 

Спиральная КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (йопромид, йогексол) используется в сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ. Данный метод позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и ДПК.

Основное преимущество КТ, по сравнению с УЗИ, заключается в том, что обследование не затрудняется такими факторами, как тучность больных, наличие газа в толстой кишке и прочими. Тем не менее ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.
При ХП достаточно эффективно сочетание УЗИ и КТ. При наличии сомнений применяется ЭРХПГ, как метод, обладающий более высокой диагностической информативностью.

4.  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) считается "золотым стандартом" диагностики ХП в большинстве современных научных публикаций. Этот метод позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.
ЭРХПГ является важным методом при дифференциации ХП с раком ПЖ.
Чувствительность  варьирует в пределах 71-93%, специфичность - 89-100%.
Ретроградное введение под давлением контраста в панкреатический проток при ЭРХПГ может стать причиной развития серьезных осложнений (острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, кровотечение, перфорация ДПК и общего желчного протока). Частота осложнений составляет от 0,8 до 36,0%, летальность - 0,15-1,0%. 
В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдают повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Для достижения хороших результатов  важно исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.

ЭРХПГ имеет большое значение при диагностике аутоиммунного ХП , позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока (типичный признак этой формы ХП).

5. МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в связи с более высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ рассматривают в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum (расщепленная ПЖ).
Чувствительность МРТ - 92,2%, а специфичность - 97,1%.

В качестве первичного метода диагностики МРХПГ во многих диагностических ситуациях (особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных) может заменять ЭРХПГ, имеющую более высокий риск осложнений.
Информативность МРХПГ значительно превышает информативность других неинвазивных методик (УЗИ, КТ, МРТ). При МРХПГ выполняют и стандартную МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов. 

При типичной картине холедохолитиаза как причины тяжелой атаки ХП (желтуха, расширение холедоха по данным УЗИ, хoлангит) показания к МРХПГ практически отсутствуют. Более целесообразно в данном случае проведение ЭРХПГ, обладающей также и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и пр.).
МРХПГ может выступать как процедура выбора для диагностического скрининга, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь).

6. Дуоденоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального сосочка, выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной развития ХП, выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования.

7. Метод манометрии сфинктера Одди имеет ограниченное применение ввиду высокой частоты осложнений в 9-33% случаев (преимущественно атака ХП или ОП), высокой стоимости, а также в связи стем, что может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. 

8. Рентгеновский метод. Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости считают наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.
При проведении рентгеноскопии органов грудной клетки иногда выявляют патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП: левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы.

 
Критерии диагностики и диагностические алгоритмы

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, различными группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

Цюрихские диагностические критерии

Определенный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут.), диагностическими считают один или более следующих критериев:
- кальцификация ПЖ;
- умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии);
- наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7 г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;
- типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:
- умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);
- рекуррентные или постоянные псевдокисты;
- патологический секретиновый тест;
- эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП Japan Pancreas Society
 
Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:
1. По данным УЗИ и КТ: интрапанкреатический калькулез.
2. По данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение главного панкреатического протока и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).
3. По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции.
4. Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.
5. Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП:
1. По данным УЗИ: усиленный рисунок, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация ПЖ с нечетким контуром.
2. По данным КТ: деформация ПЖ с нечетким контуром.
3. По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации главного панкреатического протока; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.
4. По данным секретинового теста: патологическое снижение концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции.
5. По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.
6. Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного.
В клинической практике диагноз основан на комбинации тестов.
УЗИ рекомендуют как первую ступень диагностики ввиду широкой распространенности и доступности.
При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. Во многих случаях прямая оценка панкреатической функции не может осуществляться длительное время, в связи с этим прямые тесты имеют в основном научное значение.
После получения клинических ультразвуковых признаков ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания, дальнейшее исследование можно не проводить.
ЭРХПГ, КТ, МРТ занимают вторую ступень диагностического алгоритма. Применяются при возникновении сомнений или при необходимости получить детализированное представление: 
- ЭРХПГ дает возможность получить детальную информацию о протоковой системе;
- КТ: информация о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии);
- МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.
Все технические исследования необходимы для осуществления дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга. Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97%, специфичность - до 100%. 
При подозрении на рак ПЖ, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, туберкулез необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим или цитологическим исследованием.
Из-за высокого риска осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагают проводить ЭУС, позволяющую также выполнить биопсию ПЖ.

Лабораторная диагностика

 
Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче, диагностике экзо- и эндокринной недостаточности. Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклиническое исследование крови.

Исследование содержания панкреатических ферментов в крови и моче.

1. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом. Имеет невысокую чувствительность в связи с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах.
Уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, через 20-30 часов достигает максимума и спустя 2-4 суток нормализуется (при благоприятном течении заболевания).
Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала обострения и через 8-10 часов (по некоторым данным - через 3 суток) может нормализоваться.
При тяжелом течении обострения ХП у больных с длительным анамнезом во многих случаях регистрируют нормальные или субнормальные величины амилазы.
Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. В ряде случаев прямая связь между тяжестью панкреатита и активностью амилазы в крови и моче отсутствует.
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови (особенно у больных с нормальным содержанием общей амилазы), следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.
Специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6% при чувствительности 40,0-96,9%.

2. Определение сывороточной липазы недостаточно чувствительно и информативно. По сывороточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Данные о сроках сохранения гиперферментемии варьируют, но они определенно больше, чем для амилазы. 

3. Определение активности эластазы 1 в крови считается наиболее "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП. Повышенный уровень фермента сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы - у 85%, панкреатической изоамилазы - у 43%, общей а-амилазы - у 23% больных.
Выраженность гиперэластаземии не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не обладает большим диагностическим значением при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

Дифференциальный диагноз


У больных с подозрением на хронический панкреатит (ХП) необходимо проведение дифференциальной диагностики с описанными ниже заболеваниями.

1. Билиарный сладж. Часто проявляется атипичным болевым синдромом без четкой локализации. Диагноз основывают на данных УЗИ и микроскопии желчи.

2. Дискинезия желчевыводящих путей: часто проявляется атипичным болевым синдромом. Диагноз устанавливают при проведении УЗИ, сцинтиграфии желчных путей с 99Тс-замещенными имидодиуксусными кислотами (HIDA), фракционного дуоденального зондирования.

3. Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной, с обширными зонами иррадиации. Диагноз ставят на основании ФЭГДС, манометрии пищевода, суточного мониторирования рН.

4. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется болью в эпигастральной области, иррадиирующей, в ряде случаев, в левое подреберье и спину, а также проявлениями диспепсии, которые ослабевают при приеме антисекреторных препаратов и антацидов. Необходимо проведение ФЭГДС.

5. Заболевания печени: гепатит и опухоли печени. Характеризуются болью в правой подреберной области с иррадиацией в правый бок, спину и правую лопатку, тяжестью в левом подреберье за счет спленомегалии. Для постановки диагноза осуществляются определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

6. Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.

7. Заболевания толстой кишки: синдром раздраженной толстой кишки, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки), опухоли. При данных заболеваниях болевой синдром часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки и не имеет типичных особенностей. После дефекации или отхождения газов наблюдается облегчение симптоматики. Проводится колоноскопия, позволяющая отличить функциональные изменения от органических.

8. Заболевания легких и плевры характеризуются проявлениями плеврита, часто связанными с кашлем и одышкой. Осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки.

9. Патология скелетных мышц может обуславливать боль в левом верхнем квадранте живота, связанную с движениями или принятием определенного положения. Отмечаются болезненная пальпация ребер, возможно усиление боли при напряжении мышц передней брюшной стенки.

10. Функциональные нарушения (синдром функциональной абдоминальной боли, депрессия, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства) часто сопровождаются длительной постоянной болью. Такие состояния чаще наблюдаются у женщин и связаны с различными (в том числе хроническими) стрессовыми ситуациями.

Осложнения


- сахарный диабет второго типа;
- псевдокисты поджелудочной железы;
- недостаточность поджелудочной железы.

Лечение


Цели лечения:
- купирование боли;
- коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности;
- коррекция трофологического статуса;
- улучшение качества жизни;
- предупреждение осложнений.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия

Принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:
- голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
- переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка;
- постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
- постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;
- максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Алгоритм диетотерапии при обострении ХП
В первые 1-2 дня от начала обострения ХП показан голод. Прием жидкости (щелочная минеральная вода комнатной температуры без газа, отвар шиповника, некрепкий чай) в количестве 1,0-1,5 л/сутки (по 200 мл 5-6 раз) разрешен при отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза.
На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) возможен постепенный перевод больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание.
Диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Пища должна быть отварной или приготовленной на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный - 5-6 раз в сутки. Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня, далее возможен перевод больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель.
При стойкой ремиссии в дальнейшем разрешается вариант диеты без оберегания от механического раздражения.

Питание больных ХП в периоде ремиссии
Тщательное соблюдение диетического режима считается основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии.
Диета должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сутки), при этом 60% белка должно быть животного происхождения.
Рекомендовано пониженное количество жиров (60-80 г/сутки) с равномерным распределением количества жира на все приемы пищи в течение дня. з рациона полностью исключают жиры в чистом виде. При развитии  тяжелой стеатореи большая часть жиров в питании должна быть заменена триглицеридами средней цепи (среднецепочечные триглицериды содержат 7-12 атомов углерода в цепи) и полиненасыщенными жирными кислотами. 
В рацион следует включать около 350 г/сутки углеводов, в основном простых легкоусвояемых. Ограничивают в рационе поваренную соль (до 6 г/сутки).
Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми.
Общая энергетическая ценность должна составлять 2500-2800 ккал/сутки. 
Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания.

Медикаментозная терапия

Цели:
- снятие боли;
- уменьшение секреторной активности ПЖ;
- создание функционального покоя ПЖ;
- коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;
- коррекция углеводного обмена;
- коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания;
- устранение этиологического фактора.

1. Применяются ненаркотические анальгетики. Однако они не всегда эффективны в терапевтических дозах. Повышение доз или кратности  связано с риском токсического поражения печени. Определенный эффект может давать их комбинация со спазмолитиками и психотропными препаратами. Спешить переводить пациентов только на наркотические анальгетики не стоит. Целесообразно начать с комбинированной терапии неаркотическими и наркотическими анальгетиками.

2. Назначение Н2-блокаторов и ИПП для снижения стимулируемой секреции желудка и ПЖ. Рекомендуемое применение с этой целью октреотида  оспаривается рядом авторов. 

3. Назначение ферментов позволяет не только корригировать секреторную недостаточность, но и уменьшать хроническую боль, вследствие блокирования выхода холецистокинина и, таким образом, снижения секреции панкреатических ферментов. Ферменты должны назначаться в комплексе с антисекреторными препаратами. Таблетки должны быть покрыты оболочкой. Минимально допустимое количество липазы в разовой дозе - 30 000 МЕ. Таблетки следует принимать вместе с едой. Допустима так называемая "полная заместительная терапия", когда ферменты (например, креон) применяются натощак, но это оправдано только при потере веса, стеаторее (при условии потери с калом жира более 15 г/сутки), стойком диарейном синдроме и диспепсических жалобах.

4. Допустимо применение малых доз инсулина в случае развития эпизодов гипергликемии. 

5. Целесообразно назначение жирорастворимых витаминов A, E, D, K .

Прогноз


При хроническом панкреатите, в отличие от острого панкреатита,  какие-либо общепринятые прогностические критерии отсутствуют.
Прогноз для жизни больного при хроническом панкреатите зависит от возможного развития осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью.
Прогноз в отношении качества жизни зависит от развития хронической боли и тяжести внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы в исходе заболевания.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях;
- нарастающая трофологическая недостаточность;
- декомпенсация сахарного диабета;
- появление признаков осложненного течения (механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и прочие).

Профилактика


Первичная профилактика хронического панкреатита включает следование алгоритму рекомендаций по здоровому питанию:
- употребление разнообразной пищи;
- баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;
- поддержание нормального веса тела;
- рацион с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;
- пища с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;
- пища с умеренным содержанием сахара;
- пища с умеренным содержанием поваренной соли;
- исключение алкоголя, отказ от курения.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике терапевт и гастроэнтеролог, а при необходимости - хирург. Больных после операции на ПЖ наблюдают так же, как и больных ХП.

Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации: активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.

Больных с легким течением ХП наблюдает участковый терапевт 2 раза в год.
Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением должны быть на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год. При визитах больным должна быть проведена оценка общего состояния, жалоб и физикальных данных.
Необходимо проведение контрольных обследований, включая исследования в динамике активности ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации глюкозы плазмы крови, скрининг синдромов мальдигестии и мальабсорбции (полное копрологическое исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы. В зависимости от полученных данных проводят курсы противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии.

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение пяти лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. 
Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью а также пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Для профилактики обострений ХП имеют значение своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. 
У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
    1. стр. 174
  2. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006
    1. стр. 510
  3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
    1. стр. 522-540
  4. "The role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis", Gastrointest Endosc 2006 Jun;63(7):933-7. The guideline was reaffirmed for currency by the developer in 2011
    1. Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, Davila R, Egan JV, Gan SL, Qureshi WA, Rajan E, Shen B, Zuckerman MJ, Lee KK, VanGuilder T, Fanelli RD

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх