Язвенный колит у детей

 

Классификация язвенного колита
 

Для классификации ЯК по локализации поражения и фенотипическим ариантам течения заболевания рекомендуется использовать международную классификацию, принятую в 2010 г. в Париже (табл.1 [6]) и обновленные Порто-критерии ESPGHAN [7].

Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни [2, 8].

По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяю стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы кортикостероидов системного действия в течение 7-14 дней). стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами системного действия и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию кортикостероидами системного действия не удается прекратить в течение 14-16 недель). Для определения тяжести текущего обострения (атаки) используют педиатрический индекс активности ЯК PediatricUlcerativeColitisActivityIndex (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК [9].
 

Ключ (интерпретация):
Критерии PUCAI:
Ремиссия - до 10 баллов (чувствительность 89%, специфичность 89%)
Минимальная активность (легкая атака) - 10-34 балла (чувствительность 95%, специфичность 95%)
Умеренная активность (среднетяжелая атака) - 35-64 балла (чувствительность 92%, специфичность 94%)
Высокая активность (тяжелая атака) - более 65 баллов
Клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее, чем на 20 баллов.

Фазы течения

Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI <10 баллов).
 

Клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия – наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки по данным эндоскопии.

Обострение

Появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Фенотип заболевания и риск колэктомии определяются: протяженностью и топографией воспалительных изменений, тяжестью текущего обострения, наличием тяжелой атаки в анамнезе, развитием гормональной зависимости, резистентностью к лечению, наличием внекишечных проявлений и осложнений [10,11,12,13].

Согласно обновленным Порто-критериям ESPGHAN [7], ЯК у детей может быть представлен типичным и атипичным фенотипами.

Типичный фенотип характеризуется непрерывным хроническим активным воспалением без гранулем, которое начинается в прямой кишке и может распространяться в проксимальном направлении до слепой кишки, не поражая тонкую кишку. В случае тотального колита (E4) с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки в структуре типичного ЯК может иметь место возвратный илеит (эритема и отек в дистальной части подвздошной кишки в отсутствии афт, эрозий и язв).
 

Атипичный ЯК может быть представлен 5 вариантами:

1- типичное поражение проксимальных отделов толстой кишки при отсутствии воспалительных изменений в прямой кишке;
2- воспалительные изменения могут быть фокальными при отсутствии морфологических признаков хронического воспаления (у детей с недавним дебютом симптомов);
3- левосторонний ЯК со скачкообразным поражением слепой кишки;
4- наличие диффузного или фокального гастрита (без линейных и серпигинозных язв);
5- тяжелый колит с трансмуральным воспалением или глубокими язвами [7].

Особым фенотипом является неклассифицированное ВЗК. Диагноз ставят в том случае, если при изолированном поражении толстой кишки на основании результатов обследования не представляется возможным дифференцировать ЯК и болезнь Крона [7,14].

Этиология и патогенез язвенного колита
 

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. 
 

Ключевым дефектом иммунитета, приводящим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микробиоты за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes и увеличение агрессивных типов (Proteobacteria, Fusobacteria). При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, антибиотикотерапия, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, развиваются кишечные инфекции, особенно инфекция C.difficile [2]. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2- клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. 

Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и развитию локального воспаления. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

Эпидемиология язвенного колита
 

Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [3,4,5], что составляет приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
 

Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией.

Жалобы и анамнез

При сборе жалоб и анамнеза следует оценить типичные клинические симптомы болезни: частота и характер стула, боли в животе, примеси крови в стуле (см. клиническую картину).

Физикальное обследование
 

При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, отставание в росте и половом развитии, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
 

При проведении физикального обследования следует провести осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) [27,29,30,31].
 

Для уточнения локализации и объема поражения следует обратить внимание на следующую симптоматику:

1. О наличии проктита, проктосигмоидита свидетельствуют: стул ежедневный 1-2 раза в день, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы; боли в животе локализуются в левой половине живота, предшествуют акту дефекации; дефицит массы тела развивается редко.

2. О наличии левостороннего колита, тотального колита свидетельствуют
- стул учащенный до 20-50 раз в сутки, примесь крови в большом количестве и перемешана с каловыми массами;
- боли в животе локализуются по всему животу, предшествуют акту дефекации;
- ночные позывы;
- дефицит массы тела [29,30,31].

Лабораторные диагностические исследования

Всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью оценки воспалительной реакции, выявления анемии и/или контроля терапии [29,30,32,33].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарии: По клиническому анализу крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. 
 

Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще (при иммуносупрессивной терапии – в среднем, каждые 3 месяца, при терапии тиопуринами (аналогами пурина) – каждые 1-2 нед. в первый месяц лечения, затем ежемесячно до 3 месяца терапии, далее – каждые 3 месяца) 
 

Рекомендовано всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, печеночные пробы (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), электролиты (натрий, калий, хлор), с целью оценки воспалительной реакции, определения наличия электролитных нарушений [29,30,32,33].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарии: Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. Биохимический анализ крови общетерапевтический позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. Уровень маркеров воспаления у детей с активным колитом может быть нормальным, особенно при слабой активности заболевания Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год, по показаниям – чаще (на фоне иммуносупрессивной терапии, в среднем, каждые 3 месяца). 

Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови) при первичной диагностике и далее в динамическом наблюдении для оценки риска нарушений коагуляции и в комплексной оценке активности воспаления [28,34].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарий: Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год Всем пациентам с ЯК рекомендуется оценить обмен железа (Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование уровня трансферрина сыворотки крови, Исследование уровня ферритина в крови) с целью оценки воспалительной реакции, дефицита железа [35].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарий: исследование проводится при диагностике и далее в процессе динамического наблюдения по необходимости в зависимости от тяжести течения заболевания и клинических проявлений. Пациентам с подозрением на ЯК в сомнительных случаях рекомендовано использовать серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c- ANCA), МПО (p-ANCA)) для дифференциальной диагностики между ЯК, БК и другими заболеваниями. [30,31].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарии: отсутствие серологических маркеров, особенно у детей раннего возраста, не является основанием для исключения или пересмотра диагноза ЯК.  Серологические маркеры используются в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики в сомнительных случаях.  При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ), Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, Микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения, Микроскопическое исследование кала на простейшие (Strongyloides, Trichuris trichiura (власоглав)) (Amoeba (по эпид. показаниям)), Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения, Исследование биологических объектов, обнаруженных в фекалиях, с целью определения их биологического вида) для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile), Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile). Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом течении и развитии резистентности к проводимой терапии [32,33,36].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарии: Препаратом выбора для лечения колита, ассоциированного с C.difficile при язвенном колите является ванкомицин** (перорально) [32].

Лечение колита, вызванного другими возбудителями, проводят согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления. [30,31,32,33].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарии: На момент дебюта концентрация маркеров воспаления оказывается выше при БК, чем при ЯК [37,38]. При впервые выявленном ЯК у 54% пациентов с легкой атакой результаты анализа 4 наиболее часто используемых маркеров (гемоглобина, альбумина, тромбоцитов и СОЭ) могут находиться в пределах нормы, в то время как при легкой атаке БК доля нормальных результатов составляет 21% [37]. В международном консенсусе 2018 года по язвенному колиту у детей фекальному кальпротектину придается боль ее значение, чем в более ранних документах. При повышении уровня кальпротектина в кале (фекального кальпротектина) более чем в 5 раз (212 мг/г либо выше, в зависимости от возраста) ребенок должен быть направлен в гастроэнтерологическое отделение для углубленного обследования [39,40]. Для повышения чувствительности фекального кальпротектина в мониторинге активности заболевания, рекомендовано также дополнительно определение СРБ и клинического индекса активности ЯК PUCAI [41,42]. Пациентам с ЯК в активной фазе заболевания и при терапии кортикостероидами системного действия необходимо исследование уровня общего кальция, исследование уровня ионизированного кальция в крови и витамина D (Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью профилактики остеопороза и своевременной диагностики недостаточности витамина D и кальция [35].

(УУР – С УДД – 5)
 

Комментарий: диагностика, динамическое наблюдение и терапия остеопороза осуществляется в соответствии с соответствующими клиническими рекомендациями.
 

Инструментальные диагностические исследование

Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Для интерпретации результатов исследования применяются эндоскопический индекс активности язвенного колита (UCEIS) Таблица 2 [42] и эндоскопический индекс активности язвенного колита Mayo ES (с оценкой состояния слизистой оболочки по Schroeder) (Приложение Г3) [43].

Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой [29,30,31,32, 33].
 

Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают наличие или отсутствие эрозий и язв, контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка. Эндоскопическую оценку следует проводить для постановки диагноза, при существенных изменениях схемы лечения и затруднениях в оценке клинических симптомов. 

Эндоскопическое исследование у детей не следует проводить рутинно при нетяжелых обострениях или в период ремиссии, при отсутствии подозрений на развитие колоректального рака [44].
 

Рекомендовано пациентам с подозрением на ЯК проведение эзофагогастродуоденоскопии и илеоскопии с колоноскопией (илеококолоноскопией) для проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона [30,45,46]. Рекомендовано проводить ректосигмоидоскопию при левостороннем колите для контроля эффективности проводимой терапии [30,31].
 

(УУР – С; УДД – 5)
 

Пациентам рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки: при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) для исключения дисплазии эпителия [28,30,47]. 

(УУР – C; УДД – 5)
 

Биоптаты нужно брать, как из измененных, так и из эндоскопически не измененных участков, размещая биоптаты в отдельные контейнеры с соответствующей маркировкой [48].
 

Гистологическая диагностика язвенного колита состоит из следующих этапов [45, 49, 50]:

1. Подтверждение наличия воспалительного заболевания кишечника:
2. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона: для язвенного колита характерно наличие однотипных изменений в биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки с эндоскопическими признаками воспаления, неровная поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток и муцина, отсутствие гранулем.
3. Оценка активности воспаления: наличие криптитов (внедрение нейтрофилов в эпителий крипт) и крипт-абсцессов (скопление нейтрофилов в просвете крипт). Для острых инфекционных колитов характерно наличие активности воспаления при отсутствии признаков хронического воспаления. Согласно клиническим рекомендациям при ЯК для взрослых - при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [32].

Рекомендовано при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) проведение хромоэндоскопии с прицельной биопсией или ступенчатой биопсии (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [7,51].

 (УУР – С; УДД – 5)
 

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с целью уточнения диагноза, скринига на наличие свищей и/или абсцессов, при постановке диагноза и далее при динамическом наблюдении [30,31,47].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки [31].

(УУР - С УДД - 5)
 

При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной интестиноскопии и колоноскопи (илеоколоноскопии) рекомендовано проведение уточняющих методов визуализации: Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (предпочтительно) или Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, Компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [30,31,47].

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: по показаниям проводится наркоз.

При невозможности выполнения МРТ (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) или КТ (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием) рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.) [52].
 

При неясности клинической картины рекомендовано рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований [30,31,47].

(УУР – С; УДД – 5)
 

В зависимости от клинической картины и лабораторно- инструментальных данных могут проводиться: Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки с целью выявления изменений со стороны тонкой кишки; Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью оценки активности процесса и обнаружения/исключения параректальных абсцессов; Эзофагогастродуоденоскопия с целью выявления изменений верхних отделов пищеварительного тракта; Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная; Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная) (при отсутствии стриктур кишечника) и/или одно- или двухбаллонная энтероскопия с целью постановки альтернативного диагноза, если язвенный колит исключен или мало вероятен; При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии, рекомендовано проведение следующих диагностических мероприятий: обзорной рентгенографии брюшной полости (для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки); эндоскопического исследования дистального отдела толстой кишки (Ректосигмоидоскопия (при отсутствии стриктур кишечника)) (с целью оценки объема необходимого консервативного лечения) [31,46].

(УУР – С; УДД – 5)
 

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях рекомендовано провести, при необходимости, консультации:

(УУР – С; УДД – 5)
 

У детей младше 2 лет при клинических признаках ЯК рекомендовано рассмотреть проведение иммунологического исследования в целях исключения колита, связанного с первичным иммунодефицитом [30, 32, 33].

(УУР – С; УДД – 5)
 

При клинических признаках ЯК у детей младше 2 лет рекомендовано аллергологическое обследование для исключения/подтверждения колита аллергической этиологии. Воспаление толстой кишки у детей до 2лет (особенно младше 1 года) может являться проявлением аллергического колита или иммунодефицита, даже если это единственный симптом. В данном случае для исключения/подтверждения диагноза аллергического колита ребенку следует провести аллергологическое обследование (Исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, Исследование уровня антител кантигенам растительного, животного и химического происхождения в крови и/или диагностическая элиминационная диета (исключение определенных продуктов питания) [53]. При развитии симптоматики в раннем детском возрасте, следует исключить классические или скрытые иммунодефицитные состояния [54,55,56].

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
 

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [57,58].

Консервативное лечение

Диетотерапия

Нутритивный статус и рост детей с ЯК рекомендуется регулярно оценивать; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку с целью поддержания адекватного нутритивного статуса [30].
 

Рекомендован у пациентов с ЯК прием обычной пищи, при невозможности – отдавать предпочтение энтеральному питанию (питательные смеси или жидкости). Парентеральное питание применять при полной невозможности энтерального питания [30,35].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Специальная диета или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ [30].
 

(УУР – С; УДД – 5)
 

Рекомендовано назначение препаратов витамина D и его аналогов и препаратов кальция (кальция глюконат**, кальция глицерофосфат или комбинированные препараты, например, кальция карбонат+колекальциферол) пациентам в активной фазе болезни и получающим глюкокортикоиды на основании результатов исследования уровня 25-ОН витамина Д в крови с целью коррекции дефицита витамина D и кальция [35,59,60,61].

Медикаментозная терапия

Терапия пероральными и ректальными препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК))

Пероральное назначение препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (употребляемые наименования: аминосалицилаты, 5-АСК) (месалазин и сульфасалазин (не разрешен по инструкции детям до 10 лет, применяется в более младшем возрасте по решению врачебной комиссии - сульфасалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита [8,62].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Пероральный месалазин назначается в дозе от 60 до 75мг/кг (не более 4г/сутки) и 75 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема (по инструкции с 6 лет у детей).
 

Доза для поддерживающей терапии подбирается индивидуально. 
 

Неоправданно низкая доза – одна из частых причин «недостаточной эффективности» препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов [63]. Сульфасалазин применяется в доступной в РФ форме согласно инструкции.
 

Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина** в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
 

Острая непереносимость препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов может имитировать картину обострения колита. 
 

Улучшение состояния после их отмены и появление симптомов после повторного назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов.
 

При необходимости назначения препаратов по жизненным показаниям детям более младшего возраста необходимо решение врачебной комиссии медицинской организации и получение информированного согласия родителей/законных представителей.
 

Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных (ректальных) препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) пациентам без противопоказаний, так как данная стратегия более эффективна, чем применение каждого препарата отдельно [30,32,33]. 

(УУР – С; УДД – 5)
 

Ректальные препараты аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (месалазин) назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) [8].

Рекомендовано отдавать предпочтение ректальному назначению препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (#месалазин**) пациентам с легким течением ЯК по сравнению с ректальным назначением глюкокортикоидов в связи с большей эффективностью [62]. Месалазин форме суппозиториев по инструкции противопоказан детям до 18 лет, в форме пены ректальной противопоказание для детей до 12 лет, назначение в более раннем возрасте – по решению врачебной комиссии с получением информированного согласия родителей/законных представителей ребенка.

(УУР – С; УДД – 5)
 

При отсутствии ответа на пероральный прием месалазина** в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение кортикостероидов системного действия (пероральные формы) [30, 47, 64].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Кортикостероиды системного действия

Кортикостероиды системного действия (перорально) рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей [30, 62].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Кортикостероиды системного действия рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК). При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия [30].

(УУР – С; УДД – 5)
 

Доза преднизолона составляет 1 мг/кг и превышать ее не рекомендовано; у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно [30] с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения кортикостероидов системного действия у детей представлена в Таблице 1.
 

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
 

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии Рекомендуется проведение психосоциальной поддержки (консультации медицинского психолога (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный), мероприятия, способствующие повышению приверженности к терапии) с целью повышения качества жизни, облегчения адаптации к заболеванию и профилактики депрессии [32, 33].

ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 

Профилактика

Воспалительные заболевания кишечника – состояния, которые характеризуются повышенным риском присоединения различных инфекций. 

Стратегиями по нивелированию рисков для пациента признаны своевременная диагностика инфекций, вакцинация и химиопрофилактика.

Рекомендовано всем пациентам с БК перед началом терапии оценить статус иммунизации и, при наличии возможности, провести вакцинацию до старта иммуносупрессивной терапии с целью формирования защитного титра антител к вакциноуправляемым инфекциям [105].

(УУР – С, УДД -4)
 

Рекомендована вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок [106]. Пациентам на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины [105].
 

Временным противопоказанием к проведению вакцинации является применение высоких доз кортикостероидов системного действия.
 

Инактивированные вакцины могут быть назначены сразу после окончания приема высоких доз кортикостероидов системного действия, вызывающих состояние иммунологической супрессии (преднизолона 2 мг/кг/сут (или 20 мг/сут для детей с весом более 10 кг, принимаемых в течение 14 дней и более).

Диспансерное наблюдение
 

При назначении иммуносупрессивной и биологической терапии  рекомендовано предварительное обследование на туберкулезную инфекцию, строгое соблюдение доз и графика введения препарата и регулярный контроль [31].

(УУР – С; УДД – 5)
 

С целью уменьшения рисков, связанных с назначением кортикостероидов системного действия, рекомендовано строгое соблюдение принципов гормональной терапии при ВЗК [30]. кортикостероиды системного действия не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

1. Постепенное снижение дозы кортикостероидов системного действия до полной отмены – строго обязательно;
2. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
3. Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D и его аналогов, ингибиторов протонного насоса;
4. В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови