Язвенный колит у детей

• проктит – поражение ограничено прямой кишкой;
• левосторонний колит – поражение распространяется до селезеночного изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит);
• распространенный или тотальный колит – поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом или без него).

• острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
• хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
• хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

• стероидо-резистентность – сохранение активности заболевания несмотря на в/в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней;
• стероидо-зависимость – достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель.

• клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI<10 баллов);
• клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия – наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки;
• обострение – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Как правило, диагноз ЯК следует подозревать у ребенка с хронической (≥4 недель) или повторяющейся (≥2 эпизодов в течение 6 мес) диареей с кровью, тенезмами, болями в животе после исключения инфекционных и других причин, а в тяжелых случаях – с потерей массы тела, общей слабостью и рвотой.

Жалобы
При сборе жалоб и анамнеза следует оценить типичные клинические симптомы болезни:

• хроническая (≥4 недель) или повторяющаяся (≥2 эпизодов в течение 6 месяцев) диарея (в 74% случаях);
• примесь крови в стуле (кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка) (в 84% случаях);

• боли в животе преимущественно в левой половине живота, предшествуют акту дефекации (в 62% случаев);
• ночные позывы;
• тенезмы;
• внекишечные симптомы (поражение кожи-гангреозная пиодермия,    атропатии-артрит, сакроилеит, глаз-увеиты, иридоциклиты, поражение печени и желчевыводящих протоков (первичный склерозирующий холангит,аутоимунный гепатит и др.);
• задержка роста и/или пубертатного развития;
• общая слабость;
• потеря массы тела;
• лихорадка.

 
Анамнез и факторы риска ^[5-10]:
Полный анамнез направлен на детализацию дебюта заболевания, продолжительности диареи, рецидивирующего характера описанных жалоб.
Необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом лекарств, пищевой непереносимостью, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, аппендэктомией, наследственностью по ВЗК и колоректальному раку.

Факторами риска являются:

• наличие ВЗК у близких родственников;
• активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК);
• аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК).

Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита.

Физикальное обследование ^[7-9]:

• осмотр кожных покровов: сухость кожи, ломкость ногтей, сниженный тургор за счет мальабсорбции (нарушение всасываемости микроэлементов), наличие признаков гангренозной пиодермии;
• термометрия: повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений;
• подсчет ЧСС: тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений;
• осмотр ротовой полости: на предмет наличия или отсутствия язв-афт более характерный признак БК;
• пальпация живота: напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости;
• обязательный осмотр перианальной области и половых органов;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• измерение индекса массы тела: динамика состояния каждые 3–6 мес на протяжении всего течения заболевания, мониторинг эффективности терапии;
• осмотр глаз: признаки увеита или коньюктивита.

• ОАК: снижение гемоглобина (анемия при кишечном кровотечении носит гиперрегенераторный характер, сопровождается ретикулоцитозом), лейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ;
• биохимический анализ крови:

- общий белок, белковые фракции (гипопротеинемия, в частности гипоальбуминемия);
- щелочная фосфатаза (норма/ повышение, как проявление ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита);
- электролиты (электролитные нарушения, пропорциональны выраженности диареи и метаболических нарушений);
- ферритин (норма/снижение уровня);
- сывороточное железо (норма/снижение);
- С – реактивный белок (при обострениях отмечается повышение, наиболее специфичный показатель степени воспаления).

• коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген): норма/нарушение коагуляции;
• определение фекального кальпротектина: наиболее чувствительный биологический маркер воспаления. Уровень фекального кальпротектина значительно выше при толстокишечном воспалении. Пороговое значение <100 мкг/г обычно отражает ремиссию, тогда как >250 мкг/г более точно предсказывает рецидив и воспаление слизистой оболочки.
• бактериологическое и микроскопическое исследование кала  и определение токсина Clostridium difficile  не менее, чем в 3 отдельных порциях стула, с целью исключения острой кишечной инфекции;
• определение концентраций антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) и антител к сахаромицетам (ASCA) ИФА-методом: у 60% детей с ЯК на момент постановки диагноза имеют положительную реакцию на pANCA 
• Измерение конентрации биологического  препарата и уровня антител к препарату после индукции (т. е. на 14-й неделе инфузии для IFX и на 8–10-й неделе для адалимумаба) может помочь в оптимизации лечения. Измерение уровня препарата также полезно при оценке неудовлетворительного ответа на анти-ФНО для определения увеличения дозы или перехода на другой биологический препарат (98% совпадений)
• Обязательный инфекционный скрининг перед началом лечения анти-ФНО включает тестирование на ВГВ, ВГС, ВИЧ, ВВО и туберкулез (диаскин тест, кватинфероновый тест, определение уровня интерферона-Ƴ).
• При применении препаратов из группы анти ФНО-α: концентрация препартов в крови, определение антител к применяемы препаратам (АТ к TNFα-блокаторам).

• Эндоскопические методы исследования:

является эталонным стандартом для оценки воспаления слизистой оболочки. В обязательном порядке, детям, с подозрением на ВЗК следует провести эндоскопию.
Эзофагогастродуоденоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с множественными биопсиями из всех сегментов верхних (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);
Илеоколоноскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта, предпочтительно с интубацией терминального отдела подвздошной кишки и и нижних отделов кишечника (подвздошная кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная и прямая кишка) для гистологического диагноза/ ступенчатая биопсия. Около 90% детей с ЯК эндоскопически имеют поражение всей толстой кишки / панколит, что делает целесообразной полную колоноскопию.
Ректосигмоидоскопия показана в случаях тяжелого фульминантнго течения болезни, с последующей тотальной колоноскопией после стабилизации состояния.

Показания к эндоскопии:

• первичная диагностика при подозрение на ВЗК (ЯК или БК): необходимо проведение ФГДС и видеоилеоколоноскопии с биопсией измененных и не изменных участок слизистой;
• определение протяженности и активности воспалительного процесса согласно эндоскопической подшкалы Mayo;
• дифференциальная диагностика ЯК и БК с колитами другой этиологии;
• гибкая ректсигмоскопия при остром фульминантом течении;
• оценка эффективности медикаментозной терапии, «заживление слизистой оболочки кишечника» через 12 нед индукционной терапии;
• скриннинг неопластических изменений слизистой оболочки кишечника: дисплазия, рак;
• эндоскопия J-pouch анастомоза (илео-анальный pouch анастомоз) через 6-12 месяцев после оперативного лечения.

• рецидиве ЯК;
• рефрактерности;
• перед значительными изменениями в схеме медикаментозного лечения;

• при наличии повышенного уровня фекального кальпротектина;
• при целесообразности оперативного лечения, перед операцией.

Всем пациентам через 8 лет после появления симптомов, чтобы оценить степень заболевания и исключить дисплазию.

Критерии качества эндоскопии: двух-этапная схема подготовки кишки с отличной визуализацией слизистой оболочки кишечника, интубация терминального отдела подвздошной кишки, инсуффляция CO² с целью уменьшения боли во время и после колоноскопии,  использование видеоэндоскопов с высоким разрешением, придерживаться стандиртизированной эндоскопической терминологии при описании результатов исследования (смотрите Таблицу 1), ступенчатая биопсия из каждого отдела кишечника, с маркировкой в отдельных флаконах, архивирование данных видеоколоноскопии (видео, фото -архив), информирование согласие законного представителя ребенка, соблюдение мер безопасности процедуры (ДВУ, средства индивидульной защиты), подготовленные врачи эндоскописты.

Таблица 1. Терминология эндоскопических поражений при ВЗК

 
Подготовка к исследованию^[90]: ESCE/ESPGHAN рекомендуют подготовку кишечника у детей препаратами полиэтиленгликоль плюс аскорбат, либо пикосульфат плюс цитрат магния.

Анестезиологическое пособие: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 октября 2017 года № 763 «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан» эндоскопические методы исследования у детей всех возрастов проводятся под общей анестезией или глубокой седацией.
 

 жизненно важных показателей:

• ЭКГ; АД; ЧСС, пульс, насыщение Нв кислородом (SO2);
• анестезиологические газы и СO2 при проведении ингаляционнной анестезии;
• BIS-мониторинг глубины анестезии и седации.

непрерывный, диффузный характер воспаления слизистой оболочки толстой кишки,  начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее,четкая граница между воспаленной и не измененной СО,сосудистый рисунок смазан или отстутствует, язвенные дефекты не глубокие, псевдополипы, глубина поражения – слизистая оболочка  и подслизистая.

Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Критерии оценки Индекс эндоскопической активности ЯК представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Индекс эндоскопической  активности ЯК

 
Интерпретация результатов оценки Индекса эндоскопической  активности ЯК:

• ремиссия – 0 – 1 баллов;
• минимальная активность – 2 – 4 балла;
• умеренная активность – 5 – 6 баллов;
• высокая активность – 7 – 8 баллов.

Наиболее удобна в применении в практической деятельности оценка состояния слизистой кишечника по Schroeder (смотрите Таблицу 3), которая является одной из составных частей классификации по Мэйо, применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 3. Эдоскопическая часть схемы Мэйо для оценки активности язвенного колита (с оценкой состояния СО по Schroeder)

:

• отсутствие активности – 0 баллов;
• легкая степень активности – 1 балл;
• умеренная степень активности – 2 балла;
• тяжелая (высокая) степень активности – 3 балла.

при ЯК означает полное отсутствие  воспаления (индексы Мейо или UCEIS = 0) и связано с благоприятным исходом заболевания.

• Эндоскопическая ремиссия будет соответствовать индексам Мейо или UCEIS ≤ 1^[84].
• Эндоскопический ответ определяется, как снижение индекса Мейо ≥1 или UCEIS ≤ 2.  
• Эндоскопическим ответом будет считаться улучшение в сравнении с предыдущим результатом как минимум на 50% ^[85].

• рутинную биопсию даже при отсутствии видимых эндоскопических изменений СО кишечника необходимо проводить у всех детей с подозрением на ВЗК;
• при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• при длительном анамнезе ВЗК (более 7-10 лет)/скрининговая эндоскопия –рекомендуется в период ремиссии заболевания, с использованием эндоскопии высокого разрешения в дополнении с хромоэндоскопией или NBI для исключения дисплазии эпителия и раннего рака.

Биопсия должна быть репрезентативной из участков минимального и выраженного воспаления, с маркировкой каждого флакона и сопровождаться подробной клинической информацией в помощь патологу. 
NB! Рекомендовано при проведении биопсии взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и толстой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки (УД-А).

Факторы риска колоректального рака:

• тотальный язвенный колит;
• повышение активности ЯК с течением времени;
• семейный анамнез колоректального рака у родственников первой линии в возрасте <50 лет;
• раннее начало заболевания.

 
Микроскопические признаки ЯК: деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. Воспалительный инфильтрат обычно ограничен СО и подслизистым слоем^[86].

NB! Интактность прямой кишки, очаговые макроскопические изменения, а также нормальная или минимально измененная архитектоника крипт на момент дебюта заболевания чаще встречается у детей младшего возраста. Подобные особенности характерны для детей в возрасте 10 лет и младше. Легкий неэрозивный илеит при наличии тяжелого панколита может быть следствием ретроградного илеита, ассоциированного с ЯК, и микроскопически может проявляться атрофией ворсинок, повышением содержания мононуклеарных клеток и несгруппированными крипт-абсцессами.

Лучевые методы диагностики:

• обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения кишечной непроходимости, токсической дилятации и перфорации толстой кишки;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости показано при выявлении повышенных ферментов печени, холестаза для определения увеличения мезентериальных лимфоуздов, утолщения стенки, уменьшения эхогенности, анэхогенного утолщения стенки кишечника, сужения просвета, ослабления перистальтики, сегментарного исчезновения гаустр, абсцессы;
• магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника: исследование тонкого кишечника для дифференциальной диагностики воспалительных стриктур и фиброзных с целью исключения БК;
• компьютерная томография с контрастированием кишечника – золотой стандарт для визуализации внекишечных проявлений таких, как флегмоны, абсцессы, для оценки состояния кишечника и исключения полипов, абсцессов кишечника и др.;
• ирригоскопия с двойным контрастированием с целью оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.;
• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки/ трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала для диагностики свищей, фистул; видеокапсульная эндоскопия (КЭ) одно- или двухбаллонная энтероскопия. КЭ одобрена для детей от 2 лет и старше. Цель исследования тонкой кишки  методами КЭ и одно и двухбалонной энтероскпии- для выявления заболевания на ранней стадии и при наличии поражения в проксимальном отделе тонкой кишки, диффренциальная диагностика с БК и возможность проведения диагностических (биопсия ) и лечебных процедур(балонная дилатация). А также высока ценность КЭ для выявления постоперативного рецидива ЯК^|87]|.
• ЭКГ с целью диагностики возможных нарушений ритма (гипокалиемия, гипомагниемия и т.д.);
• рентген органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки (исключение специфического процесса при назначении иммуносупрессивной и анти-ФНО терапии).

• консультация психотерапевта, психолога – показания: тревожное состояние детей, сложность принятия данного диагноза, социальная адаптация и психологическая помощь семье, подготовка к оперативному вмешательству, возможность выведения колстомы;  

• консультация эндокринолога – показана при длительной стероидной иммуносупрессивной терапии для исключения и лечения стероидного сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности;
• консультация дерматолога – для исключения узловатой эритемы, гангренозной пиодермия ^|88];

• консультация ревматолога – для исключения артропатии, сакроилеит ^|89];

• консультация детского хирурга – при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишку, признаков острой кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
• консультация инфекциониста – в случае наличия оппортунистической инфекции, дифференциальная диагностика с инфекционными заболеваниями (диарейный синдром);
• консультация фтизиатра – для исключения латентной инфекции перед индукцией a-ФНО терапии;
• консультация окулиста – с целью исключения внекишечных проявлений, в виде признаков увеита или коньюктивита, которые чаще всего имеют бессимптомный характер;
• консультация иммунолога – с целью исключения первичного иммунодефицита, преимущественно у детей с ВЗК с очень ранним началом.

 
Степень активности ЯК у детей определяется по Педиатрическому индексу активности при язвенном колите/ PUCAI^[77] (смотрите Таблицу 4) (УД А).

Таблица 4. Педиатрический индекс активности язвенного колита ^[77]

• ремиссия – до 10 баллов (чувствительность 89%, специфичность 89%);

• минимальная активность (легкая атака) – 10 – 34 балла (чувствительность 95%, специфичность 95%);
• умеренная активность (среднетяжелая атака) – 35 – 64  балла (чувствительность 92%, специфичность 94%);
• высокая активность (тяжелая атака) – более 65 баллов;
• клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее, чем на 20 баллов.

представлен на Рисунке 1.


Рисунок 1 Диагностический алгоритм язвенного колита

Дифференциальный диагноз ^{[6,7,14, 30-33]}
Таблица 5. Дифференциальная диагностика ЯК у детей.

• локализации заболевания;
• тяжести его течения;
• наличия осложнений;
• ответа на предыдущую терапию.

• Нутритивный статус и рост детей с ЯК должен регулярно оцениваться; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку (УД -D).
• Энтеральное или парентеральное питание в качестве основного средства лечения ЯК не рекомендовано применять (УД -C).

1. Сульфасалазин:

• подросткам старше 16 лет в 1-й день по 500 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки; во 2-й день по 1 г (2 таблетки) 4 раза в сутки; в 3-й и последующие дни по 1.5-2 г (3-4 таблетки) 4 раза в сутки;
• детям от 10 до 16 лет и/или с массой тела 35-50 кг назначают по 500 мг 4 раза в сутки;
• детям от 6 до 10 лет рекомендованная доза составляет 40-60 мг сульфасалазина на килограмм массы тела в сутки.

2. Месалазин:

• дети 6–17 лет (масса тела 40 кг и выше): перорально, ректально 1,2–2 г один раз в день, альтернативно ежедневно в разделенных дозах.

1. Преднизолон: перорально, внутривенно 1-2 мг/кг и не должна превышать у большинства детей 40 мг/сут, курсом 4-8 недель, с постпенным снижением (Таблица 6);

2. Метилпреднизолон: внутрь 0,18 мг/кг/сут или 3,33 мг/м2/сут в 3 приема, при других показаниях — по 0,42–1,67 мг/кг или 12,5–50 мг/м2 в сутки в 3 приема. В/в, в/м низкие дозы, но не менее 0,5 мг/кг/сут;
3. Будесонид: перорально, ректально 9 мг/сут в 3 приема, в течение 8 недель, с постепенным снижением по 3мг в неделю.

• при массе > 40кг. Индукция: 160мг - 80мг п/к  на 0,2 нед. Поддерживающая: 40 мг п/к каждые 2 нед.
• при массе < 40кг. Индукция: 80мг - 40мг п/к на 0,2 нед. Поддреживающая: 40 мг п/к каждые 2 нед.

• пациенты с ЯК подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением врача-педиатра, врача общей практики 1 раз в 3 месяца и проведением:

• специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии;
• психологическая помощь рекомендована всем нуждающимся пациентам, поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует депрессии (УД 2b);
• у детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания, рекомендовано учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний (EL 3а);
• не рекомендуется применять живые вакцины.

• купирование воспалительного процесса;
• наступления клинической ремиссии;
• уменьшение системных проявлений;
• отсутствие осложнений на проводимую иммуносупрессивную терапию.

подходы к выбору тактики лечения ЯК как в условиях стационара, так и амбулатория едины и соответствуют рекомендациям, указанным в пункте 3 настоящего клинического протокола
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):


Рисунок 2. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение:

Режим:

• Режим 1 – постельный;
• Режим 2 – полупостельный;
• Режим 3 – общий.

 
Медикаментозное лечение: смотрите пункт Лечение (амбулатория) настоящего клинического протокола
 
Хирургическое вмешательство:
Дети с ВЗК чаще подвергаются колэктомии. при фармакорезистентном заболевании (до 30–40 % при 10-летнем наблюдении) ^[89].

Показания к операции колэктомии:

• кишечная непроходимость;
• безуспешность консервативного лечения.

Противопоказания:

• общее состояния, непозволяющее проведение операции.

Хирургическое лечение язвенного колита у детей проводится в 3 этапа:

• первый этап – субтотальная колэктомия с концевой илеостомией;
• второй этап – восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным или илео-ректальным анастомозом (с покрывающей илеостомой или без нее);
• третий этап, закрытие покрывающей илеостомы.

Плановую колэктомию следует рассматривать у детей с активным или стероидозависимым ЯК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию максимальными дозами 5-АСК, тиопуринами и анти-ФНО-препаратами, а также у детей с дисплазией толстой кишк (УД - 5D).
Лапароскопический хирургический доступ может безопасно применяться у детей с низким числом осложнений и прекрасными косметическими результатами (УД -  2b) ^[89].
Экстренные показания к оперативному лечению ЯК (колэктомии): токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной, терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.
 
Дальнейшее ведение: смотрите пункт Лечение (амбулатория) настоящего клинического протокола.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите пункт Лечение (амбулатория) настоящего клинического протокола.

 
Показания для плановой госпитализации:

• впервые установленный диагноз ЯК;
• выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса;
• наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

 
Показания для экстренной госпитализации:

• токсическая дилатация толстой кишки;
• перфорация;
• массивное кишечное кровотечение;
• отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.