Язвенный колит

• наличие ВЗК у близких родственников;
• активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК),
• аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК);
• неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита [10].

• возраст <40 лет;
• потребность в стероидной терапии в дебюте заболевания;
• тотальный колит;
• высокая активность;
• высокий уровень острофазовых показателей, низкий уровень альбумина.

• оценка нутритивного статуса: осмотр кожных покровов: сухость/влажность, тургор, сыпь; измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча;
• исследование периферических лимфатических узлов;
• измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений);
• подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений);
• осмотр слизистой ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт более характерный признак БК);
• напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости;
• обязательный осмотр перианальной области и половых органов, пальцевое исследование прямой кишки;
• исключение внекишечных проявлений.

• ОАК развернутый (для исключения инфекции и анемии): лейкоцитоз, тромбоцитоз (реактивный тромбоцитоз при ВЗК характеризуется увеличением количества циркулирующих тромбоцитов на 50-70%);
• СОЭ > 11 мм / час - маркер воспаления;
• СРБ > 5 мг / л, маркер воспаления, рецидива;
• Функциональные пробы печени, ЩФ (сочетание с ПСХ), альбумин (малабсорбция), глюкоза (на фоне приема стероидов);
• анемия различного генеза: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, витамин В12, фолиевая кислота;
• витамин Д: норма ≥ 30 нг/мл; 20-30 нг/мл - недостаток, ≤20 нг/мл –дефицит
• электролиты (обязательно при диарейном синдроме) ;
• фекальный кальпротектин/лактоферрин; фекальный кальпротектин > 50 мкг/г - дифференциальный маркер ВЗК, пороговое значение ≥ 250 мкг/г свидетельствует о высокой активности;
• инфекции: серологические и культуральные тесты, включая C. difficile (токсины А и В), Salmonella, Campylobacter;
• антитела: ANCA ассоциированы с язвенным колитом (50% чувствительность, 94% специфичность, 60-80% прогностическая ценность); уровень коррелирует с тяжестью заболевания.

• первичная диагностика: (индексная) для дифференциации ВЗК с другими патологиями, а также ЯК и БК. Предположительный диагноз ЯК требует проведения колоноскопии с биопсией с воспаленных и невоспаленных сегментов, за исключением случаев острого выраженного колита (достаточно проведения сигмоидоскопии ввиду риска перфорации кишечника);
• дифференциальный диагноз с инфекционными и другими колитами;
• мониторинг ответа на медикаментозную терапию: контроль слизистого заживления (через 12-16 недель от момента старта терапии);
• выявление дисплазии или злокачественного образования; хромоэндоскопия в качестве предпочтительного эндоскопического метода для выявления дисплазии/неоплазии;
• эндоскопия J-pouch анастомоза (илео-анальный pouch анастомоз) [26].

• контролируемой умеренной седации пропофолом или мидазоламом;
• глубокой седации: пропофол + фентанил.

• появления новых симптомов и уточнения диагноза;
• при обсуждении целесообразности оперативного вмешательства;
• скрининговую в период ремиссии.

• для подтверждения диагноза ВЗК (таблица 5);
• для дифференциальной диагностики ЯК и БК (таблица 6);
• при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• для исключения дисплазии эпителия при длительном анамнезе ВЗК (более 7-10 лет) скрининговая – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки).

• язвенные дефекты в пределах слизистой оболочки;
• диффузное хроническое воспаление;
• ворсинчатая/ неровная поверхность слизистой оболочки;
• нарушение параллельности крипт;
• ветвление крипт;
• атрофия крипт;
• криптит; крипт-абсцессы;
• диффузные изменения крипт;
• истощение муцина;
• базальный плазмоцитоз;
• нарушение плазмоклеточного градиента;
• метаплазия клеток Панета.

• P (Pattern) образец: хронические изменения: наличие, распределение;
• А (Activity) активность: максимальная степень, локализация;
• I (Interpretation) интерпретация: вероятность ВЗК и, если это уместно, вероятность ЯК или БК;
• D (Dysplasia) дисплазия: расположение, выраженность.

• исключить заболевание тонкой кишки у пациентов с ВЗК неклассифицированного типа;
• исключить альтернативную этиологию симптомов и внекишечных проявлений ВЗК;
• определите активность, степень и серьезность заболевания;
• выявить осложнения заболевания (токсический мегаколон и перфорация);
• оценка функции и анатомии подвздошно-анального мешка;
• новые потенциальные показания: спрогнозировать необходимость колэктомии, оценить ответ на терапию, оценка здоровья костей.

• консультация хирурга/колопроктолога – при подозрении на осложнения, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
• фтизиатр – при дифференциальном диагнозе внелегочной локализации специфического процесса (туберкулез кишечника); перед индукцией биологической терапии;
• акушер-гинеколог – совместное ведение беременных с ВЗК;
• педиатр – преемственность в передаче подростков во взрослое звено оказание медицинской помощи;
• другие специалисты – по показаниям.

язвенного колита с другими патологиями представлен в таблице 10, с болезнью Крона – в таблице 11 [15,16,32].
 
Таблица 10. Основные заболевания в дифференциальной диагностике язвенного колита

 
Инфекционные колиты с гемоколитом, вызванные энтеро-инвазивными патогенами: Shigella, Yersinia, эшерихиозы, Campilobacter yejuni, Salmonella typhus/paratyphus, Entamoeba histolitica, Mycobacterium tuberculosis [32].

Паразитарные энтериты, протекающие с хронической диареей: Giardia lamblia, Tropheryma whipplei (Whipple disease), Nematodes (ascariasis, strongyloidiasis), Intestinal cestodes, ВИЧ-ассоциированная диарея (в том числе cryptosporidiosis, microsporidiosis) [32].
 
Таблица 11. Дифференциальный диагноз ЯК и БК (адаптировано G.Diaz [33,34])

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Питание при ВЗК [35,36,38,39]. У пациентов в ремиссии, с симптомами функционального гастроинтестинального расстройства, целесообразно назначение диеты с низким содержанием FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols – ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды или полиолы) [37].
В целом энергетические потребности пациентов с ВЗК аналогичны потребностям здорового населения; рекомендации - общие, диетические или специализированные по нутритивной коррекции основаны на активности/ремиссии воспалительного процесса, а также наличия осложнений или специальных потребностей и должно соответствовать этим требованиям (алгоритм на рисунке 2) [39].

Рисунок 2. Алгоритм – структура практических рекомендаций «Клиническая нутрициология при ВЗК»
 
Пациенты с ВЗК должны проходить регулярный скрининг на нутритивный статус, дефицит микронутриентов и получать соответствующую коррекцию.
При активном ВЗК возрастает потребность в белке и следует увеличить его потребление (до 1,2-1,5 г/кг/сут у взрослых) по сравнению количеством, рекомендуемым в общей популяции. С течением времени у пациентов развивается относительное снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Это может произойти из-за хронической недостаточного питания, повышенных темпов белкового обмена и потери питательных веществ в кишечнике во время фазы активного заболевания или из-за воздействия препаратов для лечения болезни.
 
Медикаментозное лечение на амбулаторном уровне  
a) Тактика ведения пациентов с минимальной/умеренной активностью ЯК на амбулаторном этапе зависит от локализации и активности, а также риска прогрессирования заболевания или оперативного вмешательсвта (колэктомии), см алгоритм на рисунке 3, таблицы 12,13 [4,7,34,40,41].


Рисунок 3. Алгоритм ведения пациента с минимальной активностью (низким риском развития колэктомии)


Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента, не отвечающего на терапию месалазином (минимальная, умеренная активность)
 
b) Ведение пациентов с умеренной/высокой активностью амбулаторно смотри алгоритм на рисунках 5,6  [34,43,44]

Рисунок 5. Алгоритм ведения пациента со стероидозависимым язвенным колитом 


Рисунок 6. Алгоритм ведения пациента со стероидорефрактерным язвенным колитом

с) Поддержание ремиссии. Целью поддерживающей терапии является поддержание клинической и эндоскопической ремиссии без необходимости назначения стероидов (без стероидная ремиссия).
Выбор препаратов для поддерживающей терапии определяется:
•       протяженностью поражения;
•       длительностью заболевания (частота и активность обострений);
•       неэффективностью или побочными эффектами предыдущей терапии;
•       безопасностью поддерживающих препаратов;
•       канцеропревенцией.
Пациентам, достигшим ремиссии на 5-АСК, рекомендуемая поддерживающая доза месалазина не менее 2 г/сутки. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится азатиоприном 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. Ремиссия, достигнутая препаратами биологической терапии, поддерживается тем же лекарственным средством (см таблица 12 )
 
Таблица 12. Дозы в период индукции и поддержания ремиссии генно-инженерных препаратов при ЯК

*показание ЯК не зарегистрировано в РК, применять после регистрации показания в РК: одобрен FDA [54], EMA [55] и имеет высокий уровень доказательности (Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 80 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») [45,54-59].
** не зарегистрирован в РК, применять после регистрации показания в РК: имеет высокий уровень доказательности (Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 80 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») [28-30]
 
МАРШРУТ ПАЦИЕНТА С ВЗК, ПОЛУЧАЮЩЕГО БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ. Ведение пациента с ВЗК, получающего иммуносупрессивную и биологическую терапию амбулаторно, осуществляется в специализированном центре ВЗК [60]:
Биологическая терапия, включающая в себя индукцию (инициацию) препарата и поддерживающую терапию проводится в условиях инфузионного кабинета специализированного Центра ВЗК (на базе многопрофильного стационара или регионального Центра гастроэнтерологии и гепатологии) (см. рисунок 7). 

* эскалация дозы (укорочение интервала или увеличение дозы) или назначение биологического препарата второй линии или т.п.
Рисунок 7. Маршрут пациента на биологической терапии
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение. Профилактика. Меры первичной профилактики ВЗК не разработаны. Профилактика обострений:
•       поддерживающая терапия (месалазин, иммуносупрессанты, биологическая терапия);
•       с осторожностью принимать НПВС;
•       психологическая поддержка, избегать стрессов.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

• отмена стероидов (в течение 4 месяцев после индукции);
• поддержание без стероидной ремиссии (клинико-эндоскопической) не менее 1 года;
• профилактика осложнений, оперативных вмешательств;
• скрининг колоноскопия;
• отсутствие нутритивных нарушений;
• отсутствие анемии;
• высокое качество жизни.

 
При подтверждении первичного не-ответа на биологический препарат, рекомендуется переключение на препарат другого класса (см алгоритм на рисунке 7).  
Вторичная утрата ответа во время поддерживающей терапии может быть результатом недостаточной концентрации препарата в крови (таблица 14) или формирования антител к препарату. Уровень антител к препарату (анти-ФНО агентам) не должен превышать 10 Ед/мл (<200 нг/мл)
Терапевтический мониторинг ЛС в случае субоптимальной концентрации препарата позволяет оптимизировать терапию (см таблицу 12) [46-52].
С целью повышения эффективности терапии и предупреждения развития вторичной утраты ответа, выработки антител к препарату рекомендуется комбинировать инфликсимаб и адалимумаб с тиопуринами или метотрексатом [46-52].
Недопустимы также переключения по немедицинском показаниями между оригинальным препаратом и биосимиляром и обратно, так как на данный момент отсутствуют достаточные данные исследований по безопасности и эффективности перекрестного переключения (между двумя биосимилярами), обратного переключения (между оригинальным препаратом и биосимиляром), а также множественных и повторных переключений [52,53]


Рисунок 8. Алгоритм терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) биологической терапии (адаптировано с N. Mitrev с соавт., 2017 [53]
 
Определение тиопуринметилтрансферазы (при планировании иммуносупрессивной терапии или на фоне приема цитостатиков):

• нормальная активность TПMT> 21,0 МЕ/мл
• умеренная активность TПMT 6.0-21.0 МЕ/мл
• низкая активность TПMT <6,0 МЕ/мл

• оценка энергетического баланса. Расчет энерготрат покоя проводят, используя уравнение Харриса–Бенедикта (J.A. Harris, F.G. Benedict, 1919) х фактор стресса;
• антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ — индекс Кетле, ВОЗ, 1987), измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча;
• инструментальные методы обследования: определение мышечной массы тела и жировой ткани (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), биоимпедансометрия (BIA), ультразвук, компьютерная томография (КТ) и магнитный резонанс (МРТ));
• биохимические исследования альбумин; абсолютное число лимфоцитов.  

1. Скрининг оценки риска питания 2002 (Nutrition Risk Screening, NRS-2002) для стационарных условий, таблицы 15-16 (прескрининг и скрининг).

2. Универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST), в первую очередь направлен на выявление риска плохого белково-энергетического статуса, а не дефицита отдельных питательных веществ. Он связан с планом медицинского обслуживания, который может варьировать в зависимости от условий здравоохранения, местных политик и ресурсов (таблица 17)

3. Мгновенная оценка питания (Instant Nutritional Assessment, INA) основана на измерении количества сывороточного альбумина (<3,5 – сниженный уровень) и общего количества лимфоцитов– сниженный уровень), таблица 21. 

 
Учитывая высокий риск рецидива анемии, препарат железа вводится внутривенно до уровня ферритина 100 мкг/л.
Мониторинг эффективности проводится каждые 3 месяца в течение 1 года (гемоглобин, ферритин, трансферрин и СРБ) [EL 4]
В случае анемии, не связанной с дефицитом железа, обязательно  исключение коморбидных состояний - инфекции, малигнизаций, побочных эффектов лекарственных средств [EL5].


Рисунок 9. Алгоритм ведения пациента с анемическим синдромом
 
Медикаментозное лечение.
 
Алгоритм ведения молниеносного язвенного колита представлен на рисунке 10, таблице 21 [73-75]

Рисунок 10. Алгоритм ведения молниеносного (фульминантного колита)
 
Таблица 21. Предикторы ответа на неэффективности стероидной терапии

• исключение оппортунистических инфекций, включая C difficile и цитомегаловирус;
• в/в введение жидкости и электролитов;
• заместительная терапия калием не менее 60 ммоль/день. Гипокалиемия или гипомагнезиемия провоцирует развитие токсического мегаколона;
• гибкая сигмоидоскопия для забора биопсии для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции, ассоциированной со стероидо-рефрактерным течением;
• культуральный тест на исключение токсинов ко-инфекции Clostridium difficile, часто присоединяющейся при тяжелом колите и ассоциирующейся с высокой смертностью. При подтвержденной инфекции - ванкомицин; иммуносупрессивная терапия должна быть остановлена;
• подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для снижения риска ВТЭ;
• нутритивная поддержка при мальабсорбции; энтеральное питание предпочтительнее;
• отмена антихолинергических, антидиарейных и опиоидных препаратов, НПВС (увеличивают риск дилатации толстой кишки);
• назначение антибиотиков целесообразно при наличии инфекции, при анамнезе диареи путешественников и непосредственно перед хирургическим лечением;
• по показаниям переливание крови (до уровня гемоглобина более 8–10 г/дл);
• ведение мультидисциплинарное.

1. Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии (гормональная резистентность, гормональная зависимость, неффжективность биологической терапии);
2. Осложнения язвенного колита;
3. Колоректальный рак на фоне язвенного колита или высокие риски его развития.

• токсическая дилатация;
• перфорация;
• массивное кровотечение;
• рефрактерный молниеносный колит (при отсутствии улучшения внутривенного введения стероидов или биологической терапии) в течение 7 суток;

• дисплазия высокой степени или рак.

1. Резервуарно-анальная стриктура;
2. Свищи (пауч-вагинальные), проблемы связанные с объемом резервуара
3. Тазовый сепсис, воспаление «манжетки».
4. Недостаточностью анального сфинктера.

• Прием преднизолона в дозе, превышающей 20 мг в течение более 6 недель, увеличивает риск хирургических осложнений, в связи с чем, гормоны должны быть отменены до хирургического вмешательства. Если возможности отменить гормональную терапия не представляется возможным, операцию по формированию ИАРА стоит отложить. Не следует резко прекращать прием гормональной терапии, так как это может вызвать синдром отмены (Аддисонический криз). Схема отмены гормональной терапии зависит от принимаемой дозы и длительности лечения. Пациентам, которые принимают гормоны более 6 месяцев, рекомендуемая схема снижения дозы 1 мг в неделю в течение нескольких месяцев.
• Предоперационный прием тиопуринов или циклоспорина не повышает риск послеоперационных осложнений (EL 3)

1. Диспластические полипы, расположенные на диспластически неизмененной слизистой удаляются эндоскопически.  Контрольную видеоколоноскопию при полипах размером ≥10 мм рекомендуется  проводить в течение 1-6 месяцев, а также через 12 месяцев после резекции, и описание должны быть документированы.
2. При полипах размером <10 мм колоноскопия может проводиться с интервалом в один год. Если последующее контрольное обследование показывает, что резекция полипа была неполной и дисплазия или рак гистологически подтверждены, необходима решение вопроса о хирургическом лечении.
3. Неполипоидная дисплазия может быть технически более сложной для удаления, особенно при наличии фиброза от предшествующего или продолжающегося воспаления, такие пациенты  должны проходить лечение у имеющего опыт эндоскописта. Контрольная видеoколоноскопия  через 1-6, 12 месяцев после проведения эндоскопической слизистой резекции, которая  документируется, контроль проводится ежегодно.
4. Невидимая дисплазия - это дисплазия, обнаруженная при случайной (то есть нецелевой) биопсии слизистой оболочки толстой кишки без видимого поражения. Пациенты, у которых обнаружена невидимая дисплазия, должны быть направлены в центр ВЗК, который предлагает хромоэндоскопию высокого разрешения. Обсуждение рисков и преимуществ стратегий дальнейшего ведения следует обсудить с пациентом. Лечение невидимой дисплазии низкой степени остается спорным, однако диагноз невидимой дисплазии должен быть подтвержден вторым опытным патоморфологом и повторной хромоэндоскопией высокой четкости. Частота прогрессирования от низкой до дисплазии высокой степени и рака составляет от 0% до более чем 50%. Исследования, проведенные в эпоху хромоэндоскопии, демонстрируют, что большинство пациентов с низкой степенью дисплазией не прогрессирует до более высокой степени дисплазии в течение 3-4 лет наблюдения.
5. Мультифокальная дисплазия слабой степени, которая обнаружена при случайной биопсии во время колоноскопии нуждается в наблюдении и подтверждении вторым патоморфологом, повторная колоноскопия с хромоэндоскопией проводится опытным эндоскопистом. Хромоэндоскопия у пациентов с невидимой дисплазией может выявить видимое поражение, которое может быть удалено эндоскопически [19,23,24].

Пациенты с невидимой дисплазией высокой степени должны наблюдаться у эндоскописта, имеющего опыт наблюдения ВЗК с помощью хромоэндоскопии высокой четкости. Высокая степень дисплазии ​​без ассоциированного эндоскопически видимого поражения является показанием к операции [26].


Рисунок 11. Алгоритм при дисплазии и колоректальном раке, ассоциированном с колитом [100]
 
БЕРЕМЕННОСТЬ И ВЗК [109-111]. Развитие язвенного колита и болезни Крона приходится на детородный возраст пациентов, страдающих этими заболеваниями. Наиболее важными аспектами в тактике планирования и ведения беременности на фоне ВЗК являются:
·            снижение фертильности у пациенток с ВЗК отмечается лишь в 7–12% случаев и может быть связано с нарушением менструальной функции на фоне высокой активности заболевания, а также в результате развития спаечного процесса в малом тазу после хирургических вмешательств при болезни Крона;
·            влияние ВЗК на течение беременности определяется активностью на момент зачатия и в период беременности; среди осложнений беременности отмечаются: невынашивание (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши) и гипотрофия плода;
·            частота развития обострения ВЗК на фоне беременности до 30% чаще, в сравнении с небеременными женщинами, обострения чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов;
·            выбор способа родоразрешения у женщин с ВЗК определяется акушерскими показаниями. Исключение составляют пациентки с перианальными формами БК, при наличии кишечной стомы и пауч-анастомоза, в этих случаях целесообразным является проведение кесарева сечения.
 
Предгравидарная подготовка. Пациенты с ВЗК в детородном возрасте всегда должны быть опрошены о планировании беременности на ближайшее будущее.
Важно! Планировать беременность необходимо не ранее, чем через 3 мес стойкой клинической и эндоскопической ремиссии. За 3 мес до зачатия провести все необходимые анализы и диагностические мероприятия (см Тактика предгравидарной подготовки, рисунок 13).
Пересмотреть терапию при активности ВЗК с целью достижения ремиссии, до наступления зачатия. Это также хороший момент, чтобы провести скрининг на анемию и дефицит витаминов, обновление календаря вакцинаций,  прекращения курения. На этом необходимо пересмотреть фармакотерапию, отменить препараты, обладающие тератогенным эффектом (метотрексат отменить за 3-6 мес, асакол должен быть заменен другим составом 5АСК) [109] см рисунок 14, таблица 28.

Рисунок 12. Тактика предгравидарной подготовки 
 
Диагностика ВЗК во время беременности. Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограничены. У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. В качестве маркера активности воспалительного процесса может использоваться определение уровня С-реактивного белка (не информативен в 25% случаев), фекальный кальпротектин.
Методы лучевой диагностики во время беременности - МРТ без контрастирования и УЗИ. Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об активности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений. КТ, рентген проводятся только в ургентных случаях. Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии, случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением эндоскопического обследования, зафиксировано не было. Во II и III триместрах проведение сигмоидоскопии затруднено вследствие смещения толстой кишки беременной маткой и должно проводиться с крайней осторожностью, так как может стать причиной возникновения схваток.
 
Лечение ВЗК в период беременности. Большинство лекарственных средств проникает через плацентарный барьер и может оказывать воздействие на развивающийся плод. В целом, медикаментозная терапия представляет меньший риск развития неблагоприятных эффектов, чем активное заболевание (схема 14). C целью снижения трансмиссии моноклональных антител плоду, снижению концентрации препарата в крови новорожденного, а также риска его инфицирования, рекомендуется при условии ремиссии ВЗК у матери, на 22-24 неделях беременности отменить биологическую терапию. Однако, при сохранении активности заболевания, данный вид терапии продолжается до родов; вакцинация ребенка живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит) не ранее, чем через 7 мес.
В таблице 27 представлена классификация препаратов по их безопасности при беременности [109-111].
 
Таблица 27. Безопасность препаратов, используемых для лечения ВЗК при беременности

* противопоказаны препараты, содержащие дибутилфтолат
** избегать назначения в 1 триместре
NB! Препараты азатиоприн, 6-меркаптопурин применять после регистрации на территории РК


Рисунок 13. Менеджмент ВЗК на фоне беременности и родов
 
Грудное вскармливание: практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Крупное регистровое исследование PIANO STUDY  показало, что биологические препараты (анти-ФНО, в частности) являясь крупными молекулами, присутствуют в молоке в минимальных концентрациях, что обеспечивает их безопасность [109]. В таблице 28 представлены препараты, по отношению безопасности для ребенка.
 
Таблица 28. Безопасность препаратов, используемых при ВЗК, во время лактации

• тестирование на Clostridium difficile  при обострении;
• тестирование на цитомегаловирусную  инфекцию при рефрактерном колите;
• при дисплазии низкой степени мониторинг /колэктомия;
• количество дней госпитализации;
• частота обострений;
• нарушенный нутритивный статус;
• ночные дефекации.

• 90-дневная летальность;
• повторная операция в течение 30 дней;
• синдром короткой кишки;
• кожно-кишечные свищи и др. критерии Консенсуса Delphi.

• лейкемия, лимфома, генерализация онкопатологии, пациенты, получающие стероиды (2 мг/кг веса или >20 мг/день преднизолона) в течение 2 недель;
• ВИЧ инфекция;
• почечная недостаточность.

• рекомбинантная вакцина против HBV;
• поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
• трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

Рисунок 14. Менеджмент пациентов с ВЗК во время пандемии COVID-19 (адаптировано с D.T.Rubin et al., 2020 [105])

• впервые установленный диагноз ЯК средней и тяжелой степени тяжести;
• среднетяжелое течение ЯК в период обострения при отсутствии эффекта от амбулаторной консервативной терапии, с клинико-лабораторными признаками активности процесса;
• при перианальных и/или системных проявлениях;
• плановое оперативное лечение;
• плановая биологическая терапия, согласно схеме введения генно-инженерных препаратов.

 
Показания для экстренной госпитализации:

• среднетяжелое или тяжелое течение заболевания с клинико-лабораторными признаками активности процесса, с системными проявлениями, при отсутствии эффекта от консервативной терапии;
• подозрение на кишечную непроходимость;
• абсцессы, перфорация, толстокишечные кровотечения, токсическая дилатация толстого кишечника;

• тяжелые формы внекишечных проявлений (гангренозная пиодермия, тромбоэмболические проявления);
• осложнения, связанные с медикаментозной терапией (например, оппортунистические инфекции).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.