Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)

: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней.  Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:  

Неспецифичные: 

• непереносимость кормления;
• вздутие живота;
• наличие «скрытой» крови.

• вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
• отек передней стенки живота;
• отсутствие или снижение перистальтики;
• аспират из желудка с желчью;
• наличие крови в стуле. 

• нестабильная температура;
• апное;
• стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
• нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия;
• олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д. 

 
Жалобы:

• отказ и непереносимость молока;
• вздутие живота;
• наличие крови в стуле;
• отсутствие стула;
• срыгивание (с примесью или без желчи). 

 
Анамнез: наличие факторов риска:

• гестационный возраст: недоношенность;
• новорожденные <30 недель: некротический энтероколит часто происходит при отсутствии явных нарушений кровообращений кишечника;
• нарушение кровотока: антенатально диагностированный обратный кровоток в пупочной артерии или отсутствие этого кровотока;
• энтеральное питание - молочными смесями; 
• ЗВУР с нулевым или ретроградным диастолическим кровотоком в артерии пуповины/маточной артерии;
• гемолитическая болезнь новорожденных (особенно после заменого переливания крови);
• врожденные пороки сердца;
• интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести;
• клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития бактериальной инфекции у плода и новорожденного.

 
Физикальное обследование:

• ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);
• ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально); 
• ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апноэ, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабая перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый; 
• ІІБ стадия: тяжелое состояние, апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота. При осмотре - гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;
• ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигоурия, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации. Рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

 
Лабораторные исследования: 
ОАК 

• общий анализ крови – анемия, нейтропения и тромбоцитопения;

• гипонатриемия, гипоальбуминемия, высокий уровень СРБ; повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл;

• смешанный или метаболический ацидоз, гипоксия и гипокарбонатемия, высокий уровень лактата;

• гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия; 

• увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

• результат положительный;

: положительный;
 
Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография органов брюшной полости:

• дилатация и утолщение стенок кишечника;
• стойкая, ригидная дилатация кишечника;
• наличие уровня воздуха и жидкости;
• пневматоз (интрамуральный газ) кишечника – один из основных рентгенологических признаков некротического энтероколита;
• пневмоперитонеум: особенно в левой половине купола диафрагмы;
• (симптом «серпа») при перфорации кишки;
• наличие портального газа;
• отсутствие газа в кишечниках.

 
УЗИ органов брюшной полости: 

• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;  
• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;
• ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

 
Показания для консультации узких специалистов:

• осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;
• осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;
• осмотр кардиолога для исключения ВПС, признаков сердечнососудистой недостаточности.

 
Диагностический алгоритм: (схема)


Алгоритм диагностических действий при подозрении на НЭК

• исключить любую энтеральную нагрузку (лечебно-диагностическая процедура);
• дренирование желудка;
• инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка;
• коррекция объема инфузизионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
• антибактериальная терапия по показаниям.

• исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника в среднем на 3-5 суток;
• дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого;
• обеспечить венозный доступ;
• при дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислород терапия, СДППД, ИВЛ);
• парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации;
• антибактериальная терапия;
• коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
• динамический контроль метаболического и электролитного статуса по показаниям;
• динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю;
• УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
• обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей по показаниям, обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

• исключение любой энтеральной нагрузки на 7 суток;
• дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого;
• обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);
• при дыхательной недостаточности – респираторная терапия (кислород терапия, СРАР, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
• кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;
• обезболивание наркотическими аналгетиками при болевом синдроме;
• парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь;
• антибактериальная терапия;
• коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
• динамический контроль метаболического и электролитного статуса;
• динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю;
• УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
• обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

• энтеральную нагрузку начинают НЭК I на 5 день, НЭК II - на 7 день, при достижении клинико-лабораторного улучшения;
• признаки улучшения - нет вздутия и болезненности живота, отсутствие патологического отделяемого из желудка, разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула, нормализация лабораторных показателей, отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника;
• для стартового кормления предпочтительно использование грудного (материнского) молока;
• энтеральное вскармливание начинают с объема 10 мл/кг/сутки с контролем усвоения, без наращивания в течение первых трех суток;
• контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям;
• при двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить;
• у недоношенных детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд;
• сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны, зависят от усвоения объема.

• прекратить энтеральное кормление;
• установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
• удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
• термоконтроль,
• не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате.
• респираторная терапия − поддержание оптимальной оксигенации рО2 (при дотации кислорода – SpO2 необходимо поддерживать в пределах 90-95%); − поддержание оптимальной вентиляции (рСО2).

• у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
• у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день;
• прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
• объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
• наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
• парентеральное питание следует начинать с первого дня заболевания;
• при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;
• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

• комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против грамотрицательных, грамположительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;
• с целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;
• при назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;
• контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой;
• антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, НЭК I в течение 5 дней, НЭК II не менее 10 дней;

• при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
• при тромбоцитопении <30×10 /л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг; 
• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1 - введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным – 1 мг.

• лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками;
• контроль болевого синдрома проводится по адаптированной шкале оценки боли у новорожденного N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000).

• дренирование брюшной полости; 
• локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы. 

• если масса тела ребенка <1500 гр. или состояние ребенка не стабильное – необходимо рассмотреть временное использование перитонеального дренажа. При выполнении этой процедуры в пределах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, необходимо обеспечить адекватное обезболивание.

• если масса тела ребенка> 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии.

• прогрессивное ухудшение общего состояния; 
• наличие опухолевидного образования в брюшной полости; 
• воспалительные изменения брюшной стенки; 
• лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
• рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
• пневмоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника; 

• адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание грудным молоком;
• предпочтительно применение грудного молока;
• снижение риска ишемии кишечной стенки – коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии;
• антенатальная стероидная профилактика.

• через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки "включают" в пищеварение – закрывают стому. 

• осмотр педиатра, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;
• осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;
• другие специалисты по показаниям и в декретированные сроки.

• реабилитационное лечение детей включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни;
• Пациенты с НЭК имеют целый комплекс других видов патологии. Пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты со стомой у детского хирурга. 
• Введение дополнительного питания детям, перенесшим НЭК, так же должно учитывать степень незрелости и сопутствующие состояния.

• усвоение энтерального питания; 
• активное сосание; 
• нормальная температура тела; 
• прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки); 
• мягкий живот, безболезненный при пальпации; 
• стул без патологических примесей и изменений. 

• развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

· непереносимость кормления;
· вздутие живота;
· наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
· вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
· отек передней стенки живота;
· отсутствие или снижение перистальтики;
· аспират из желудка с желчью;
· наличие крови в стуле.

Системные:
· нестабильная температура;
· апное;
· стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
· нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия, олигоурия, шок, симптом «белого пятна»> 3 сек и т.д.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.