Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая или неуточненная с прободением (K26.5) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Прободение язвы (перфорация) - возникновение сквозного дефекта в стенке ДПК и вытекание содержимого в брюшную полость.

Период протекания

Описание:

Характеризуется внезапным началом.

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость;

2. Атипичная форма - дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам:

1. Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркта миокарда, инсульта, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств.

2. Прободение хронических язв - является осложнением язвенной болезни.

По локализации прободной язвы:

- язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

- пилородуоденальная язва;

- сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

- прободение пептических язв анастомозов.

Этиология и патогенез

Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией язв в ДПК.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой возраст

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Прободение язвы ДПК встречается значительно реже чем кровотечение. Страдают преимущественно молодые мужчины с резистентными к терапии язвами ДПК или пожилые пациенты с недиагностированными ранее язвами ДПК.

Факторы и группы риска

В группе риска в основном мужчины с язвенной болезнью ДПК.
Факторами риска выступают прием алкоголя, НПВС, стероидов, кокаина.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в животе, напряжение мышц живота, бледность, вздутие живота, сухость во рту, гипертермия, тошнота, рвота.

Cимптомы, течение

Как правило, перфорация острых язв не имеет "язвенного анамнеза", зато четко связана с причинами симптоматических язв и стрессорными или лекарственными факторами.

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе ("кинжальная" боль). Боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или ДПК поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается; появляется резко выраженное напряжение мышц живота - живот очень твердый ("доскообразное" напряжение). Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия спустя 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода - до 10-12 часов.

После этого развивается гнойный перитонит - состояние всегда протекающее тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – "лицо Гиппократа".
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.

Клиническая картина прикрытых прободных язв характеризуется острым началом, типичным для перфорации язвы в свободную брюшную полость. После прикрытия прободного отверстия и ограничения процесса, сразу уменьшаются боли и напряжение брюшной стенки, заметно улучшается общее состояние больного.

Диагностика прикрытых перфораций является затруднительной, если прикрытие наступает сразу после перфорации, так как при этом начальная картина заболевания может пройти незаметно для врача. Внимание хирурга должны привлечь наличие выраженного напряжения мышц в эпигастрии и указание в анамнезе на кратковременные острые боли в животе, поскольку это может являться признаками прикрытой перфорации.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия, лапароскопия (выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- острый аппендицит;

- острый холецистит;

- перфорация опухоли;

- печеночная колика;

- острый панкреатит;

- мезентериальный тромбоз;

- расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

- почечная колика;

- инфаркт миокарда;

- нижнедолевая пневмония;

- плеврит;

- пневмоторакс.

Осложнения

Возможные осложнения:
- перитонит;
- гиповолемия;
- сепсис;
- дистрибутивный шок.

Лечение

Лучший метод лечения перфоративных пептических язв - закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

- наличие распространенного перитонита;

- высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

- молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза;

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией - является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

- язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
- сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии.

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

- сочетанная форма язвенной болезни;

- повторное прободение язвы;

- язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

В дальнейшем обязательна эрадикация Н.pylori и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз

В основном благоприятный.

Госпитализация

Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика

Своевременное выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.