Язва двенадцатиперстной кишки. Острая без кровотечения или прободения (K26.3)

эрозия двенадцатиперстной кишки, постпилорическая язва двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь ДПК, язва ДПК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая без кровотечения или прободения (K26.3)
Гастроэнтерология
Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

Общая информация

Краткое описание


Данная подрубрика включает в себя как эрозии двенадцатиперстной кишки (ДПК), так и собственно острую язву ДПК.

Термин "острая язва ДПК" может относиться к:
- морфологическому строению язвы;
- впервые выявленной язве ДПК;
- стадии процесса язвенной болезни желудка и ДПК при ранней диагностике.

Как правило, под нозологической единицей "острая язва ДПК", при уточнении морфологии и этиологии скрывается т.н. "стрессовая" язва. Не всякая впервые выявленная язва ДПК морфологически является острой. Однако, даже в случае доказанной хеликобактерной инфекции с острым началом, при  ранней эндоскопии и биопсии  можно застать формирование хронической язвы ДПК на этапе острой язвы или эрозии. 

Острые стрессовые язвы 
В желудке и ДПК характер язв примерно одинаков: обнаруживаются один или несколько как бы выштампованных дефектов округло-овальной формы и самых различных размеров, обычно располагающихся по длиннику органа. Язвы имеют мягкие края и дно, которое обычно окрашено в буроватый или темно-красный цвет. Зачастую язвы глубоко проникают в стенку органа и распространяются до подслизистого или мышечного слоя (возможна пенетрация в расположенные рядом органы, напр. в поджелудочную железу).
В дне язв нередко хорошо просматриваются крупные кровеносные сосуды с эрозированными стенками. Серозный покров в области язв иногда покрыт рыхлыми наложениями фибрина, гиперемирован. Более часто серозный покров не изменен макроскопически.  
При заживлении язв за 7-14 дней образуются рубцы (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву. 

Эрозия представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки. Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан


Классификация


Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

 
1. Основные виды:
- стрессовые;
- лекарственные;
- эндокринные;
- симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления:
- эрозия;
- острая язва;
- хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки:
- одиночные (1-3);
- множественные (более 3).

4. Размер язв (эрозий):
- небольшие (менее 0,5 см);
- средние (0,5-1 см);
- крупные (1,1-3 см);
- гигантские (более 3 см).

5. Локализация:
- желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;
- двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения:
- кровотечение;
- перфорация;
- пенетрация.

Этиология и патогенез


Острые язвы ДПК, возникающие на фоне стресса (травм, гипоксии, оперативных вмешательств), редки.

Острые язвы, развивающиеся на фоне эндокринных нарушений, хотя и встречаются намного чаще, чем эндокринные язвы желудка, также составляют весьма небольшую часть острых язв ДПК.
 
Наиболее распространенная теория связывает развитие язвенной болезни с наличием хеликобактерной инфекции, вызывающей избыточную секрецию  соляной кислоты в желудке. Воздействуя на слизистую оболочку ДПК, соляная кислота приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии. Метаплазированный желудочный эпителий, пораженный Н. pylori, способствует развитию дуоденита, а затем и язвы ДПК.

В пользу рассмотрения H.pylori (HP) в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни можно отметить следующее:

1. У большинства больных язвенной болезнью в период обострения имеется HP.
2. Проведение эрадикационной терапии приводит к заживлению язв, уменьшению сроков лечения больных.
3. Эрадикационная терапия, приводящая к ликвидации НР, позволяет уменьшить активность гастрита, а у некоторых больных даже ликвидировать его, т.е. добиться нормального состояния слизистой оболочки желудка.

Несмотря на признание ведущей роли HP в этиологии и патогенезе заболевания, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию язвенной болезни. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации, участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяет вегетативным и нейроэндокринным  нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов.


У детей

Наследственная предрасположенность выступает важнейшим фактором развития язвенной болезни ДПК. У детей показатель семейной отягощенности при язвенной болезни  составляет 60-80%. 
Наследственные или приобретенные особенности гастродуоденальной зоны служат только предпосылкой для развития язвенной болезни ДПК. Это заболевание относится к мультифакториальным болезням, развитие которых зависит от достаточно интенсивного и длительного воздействия факторов внешней среды. Они обладают способностью изменять соотношение в отдельных звеньях нейрогуморальной регуляции, влиять на активацию кислотно-пептического фактора, изменять состояние слизисто-бикарбонатного барьера, корригировать темпы регенерации эпителия желудка и ДПК.
К подобным факторам внешней среды в первую очередь относят инфицирование H.pylori. У детей с язвенной болезнью ДПК обнаруживают H.pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка в 99% случаев, в слизистой оболочке ДПК - в 96%. 
Триггерами заболевания могут также стать: нарушения питания (нерегулярное питание, сухоядение, систематическое употребление острой или жирной пищи); длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики и др.); гиподинамия или физические перегрузки; очаги хронической инфекции; кишечные паразитозы; курение и токсикомания; нервно-психические перегрузки; пищевая аллергия.

Язвенная болезнь формируется в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого (протеолитическая активность желудочного сока), поступающего в ДПК, и защитными факторами слизистой оболочки желудка (клеточная регенерация, состояние местного кровотока, секреция бикарбонатов, интенсивность муцинообразования). Повреждающее воздействие желудочного содержимого играет роль в формировании хронических язв пилорического канала и ДПК.

У детей наследственная предрасположенность к язвенной болезни ДПК проявляется следующим образом:
1. В генетически детерминированных особенностях строения слизистой оболочки желудка: повышенном количестве гастрин- (G) и гистамин-продуцирующих клеток (ЕСL), гиперплазии фундальных желез с увеличением числа главных и обкладочных клеток.
2. В повышенной кислотно-пептической агрессии, которая связана с наследованием повышенной секреции слизистой оболочкой желудка пепсиногена I (ген локализован на 11-й паре хромосом), а также с качественными особенностями пепсиногена I (доминированием в его структуре 3-й фракции (ПгЗ)).
3. В такой особенности моторной функции желудка, как снижение запирательного рефлекса, препятствующего поступлению в ДПК кислого содержимого до его ощелачивания в антральном отделе, т.е. ослабление «антродуоденального кислотного тормоза».
4. В снижении защитных свойств слизистой оболочки - пониженной интенсивности муцинообразования, а также сниженной по сравнению со здоровыми детьми секреции бикарбонатов.

Ввиду перечисленных особенностей, усугубляемых влиянием триггерных факторов внешней среды, происходит длительное закисление луковицы двенадцатиперстной кишки. В последующем происходит развитие желудочной метaплазии в ее слизистой и заселение HP, который в конечном итоге способствует формированию рецидивирующих изъязвлений слизистой оболочки с возможным развитием осложнений.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой и зрелый возраст

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 3


Локализация язвы в ДПК преобладает над "желудочной" локализацией приблизительно в соотношении 4:1 при язвенной болезни желудка и ДПК. 
Язвенной болезнью страдают 5-10% населения.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских.  Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. Язва ДПК является более распространенной формой по сравнению с язвой желудка. 

Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1,6±0,1 на 1000 детей в популяции, что составляет 5-6% среди всех заболеваний органов пищеварения у детей (Данные Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, по РФ).
Язвенный процесс у детей почти в 99% локализуется в луковице ДПК, в 1 % случаев в пилорическом канале. В 0,25% случаев встречается сочетанная локализация в желудке и в ДПК. В последнем случае обычно обнаруживают свежую язву желудка и рубцующуюся или зарубцевавшуюся язву двенадцатиперстной кишки. 

Язвенную болезнь констатируют, как правило,  по факту обнаружения хронической язвы. Одновременно с этим характерные патогенетические нарушения пищеварительного тракта и типичная клиническая симптоматика появляются и могут быть выявлены еще до образования язвы. Таким образом, во многих ситуациях у детей можно говорить о доязвенной стадии язвенной болезни, частота которой пока не исследована.

Язвенная болезнь ДПК встречается преимущественно у детей старше 7 лет. В допубертатном периоде мальчики и девочки болеют одинаково часто. С началом полового созревания частота и тяжесть заболеваний у мальчиков увеличивается, а у девочек язвенная болезнь ДПК наблюдается реже и имеет благоприятный прогноз вследствие защитной роли эстрогенов, стимулирующих регенерацию слизистой оболочки желудка и ДПК.
Соотношение мальчиков к девочкам в возрасте 12-14 лет  составляет 3:1, а в возрасте 17-18 лет - 5:1. 

Факторы и группы риска


Часто:
- инфекция Н. pylori;
- прием НПВС;
- другие этиологические факторы, обуславливающие возникновение т.н. симптоматических язв желудка и ДПК.

Реже:
- курение;
- группа крови О (I);
- мужской пол;
- гиперсекреция соляной кислоты;
- ускоренная эвакуация содержимого желудка в ДПК.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль после приёма пищи, боль натощак, боль в эпигастрии, тошнота, отрыжка, боль в спине, диспепсия, изжога.

Cимптомы, течение

 
Основное проявление язвенной болезни - боль.
Различают позднюю (через 1,5-2 ч. после приема пищи), и голодную боль, появляющуюся натощак и проходящую после приема пищи. Разновидностью последней является боль, появляющаяся в ночное время.
Обычно боль локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, может наблюдаться иррадиация в спину. Уменьшается или полностью снимается болевой синдром приемом антацидных или антисекреторных препаратов.
Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта и его локализации. В частности, для постбульбарных язв характерна высокая интенсивность боли с ее локализацией в правом верхнем квадранте живота и иррадиацией в спину. На характер болей влияет также выраженность дуоденита.

Диспептичекие симптомы: Вторым по частоте симптомом является рвота. Кроме того, для язвенной болезни ДПК характерны запоры, вздутие живота и отрыжка. Вследствие анатомической близости к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также наличию функциональной связи с другими органами пищеварения весьма вероятно развитие сопутствующей патологии, симптоматика которой может превалировать над проявлениями язвенной болезни. Следует иметь в виду возможность бессимптомного течения язвенной болезни, которое встречается нередко (до 25% случаев).

Более детально клиническая картина выглядит следующим образом:
- язвы луковицы ДПК  чаще локализуются на передней стенке;
- возраст больных обычно моложе 40 лет;
- чаще болеют мужчины;
- боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1,5-2 ч. после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также "голодные" боли;
- рвота бывает редко;
- характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
- определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;
- наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:
- основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК;
- часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);
- заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы ДПК, в отличие от язв желудка, как правило не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы ДПК. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв (В. X. Василенко,1987).
Характерные черты:
- наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;
- в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;
- боли появляются через 3-4 ч. после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;
- заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием ДПК;
- прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы ДПК, наблюдается значительно реже;
- у некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью. 

У детей
Клиническая картина язвенной болезни ДПК многообразна и классическая клиника наблюдается далеко не всегда.
Типичное проявление - болевой синдром, имеющий четкую связь с приемом пищи. Боли носят приступообразный, режущий или колющий характер, локализованы в эпигастрии и справа от средней линии живота, иррадиируют в спину, правую лопатку, правое плечо.

Характерный признак язвенной болезни - прекращение боли после еды, приема антисекреторных и спазмолитических препаратов. В течение 1-й недели соответствующего лечения также наблюдается характерное стихание болей. 
Поздняя боль возникает через 1,5-2 ч. после еды на высоте пищеварения. Голодная боль возникает натощак  (через 6-7 ч. после еды) и прекращается после приема пищи. По своим особенностям с голодной сходна ночная боль. 
Поскольку зачастую при возникновении боли больные прибегают к приему пищи, это может имитировать повышенный аппетит. 

Помимо болевого синдрома характерными симптомами являются диспепсические проявления.
У 30-80% больных наблюдается изжога, которая может предшествовать боли, сочетаться или чередоваться с ней, а может быть и единственным проявлением болезни.
Рвота, как правило, возникает без предшествующей тошноты на пике боли и приносит больному облегчение. Для устранения болевых ощущений нередко больной сам искусственно вызывает рвоту. Тошнота наблюдается редко.
Эпизодическая отрыжка и кислый запах изо рта отмечаются у большинства больных.  Больные имеют обычно хороший или повышенный аппетит.
У 50% больных язвенной болезнью ДПК наблюдаются запоры.
При осмотре больного могут быть обнаружены признаки гиповитаминоза, обложенность языка, иногда отмечается снижение веса, при пальпации живота ощущается болезненность в мезогастрии и эпигастрии.
Язвенная болезнь ДПК в большинстве случаев имеет волнообразное течение. Обострения болезни, как правило, носят сезонный (весенне-осенний) характер, провоцируются воздействием какого-либо триггерного фактора или их сочетанием (диетической погрешностью, стрессовой ситуацией и т.п.) и продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель, сменяясь фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми.

Клинические проявления язвенной болезни ДПК в зависимости от локализации язвенного дефекта:
1. При язве пилорического канала боль умеренная, не связанная с приемом пищи у 50% больных, с различной продолжительностью. Бывает также постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль. У многих больных отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.
2. При постбульбарной язве течение заболевания упорное с частыми и длительными обострениями. Отмечается склонность к стенозированию и кровотечениям. Боль чаще локализуется в правом верхнем квадранте живота и иррадиирует под правую лопатку. Боль носит приступообразный характер, иногда напоминая желчную или почечную колику, после приема пищи исчезает спустя 15-20 минут, а не сразу, как при бульбарной язве.
3. При сочетанных язвах желудка и ДПК отмечается упорное течение, длительное сохранение болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. Обычно язвенные поражения различной локализации возникают последовательно, а не одновременно, существенно не меняя характер болевого синдрома у значительной части больных . 
 
Классическое течение язвенной болезни ДПК встречается менее чем у половины детей. У большей части пациентов наблюдается атипичный болевой синдром, который проявляется отсутствием «мойнигановского» ритма, повторяемости и стереотипности болей. У 75% детей боли носят ноющий характер, у 50% детей клиническая картина и данные эндоскопического исследования не связаны между собой.
У 15% детей отсутствуют какие-либо жалобы при язвенной болезни, у 3% - первыми проявлениями заболевания служат такие осложнения, как кровотечение, стеноз, перфорация. Чем младше ребенок, тем менее типична клиническая картина.
Часто у детей наблюдаются признаки вегетативной дистонии ваготонического типа - утомляемость, повышенная потливость, эмоциональная лабильность, артериальная гипотензия, брадикардия.

Диагностика


1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
2. Ренгеноконтрастное исследование.
3. Биопсия.
4. Инвазивные и неинвазивные методы диагностики хеликобактерной инфекции.
5. Наличие этиологических факторов, которые могут привести к образованию острых "стрессовых" язв желудка и ДПК (например УЗИ органов брюшной полости).

Лабораторная диагностика


Специфические лабораторные критерии острой язвы ДПК без кровотечения и прободения отсутствуют.
Необходим анализ на Helicobacter pylori. Также необходимыми исследованиями считаются определение уровня гастрина, печеночные пробы, щелочная фосфатаза и другие исследования, позволяющие уточнить этиологию процесса (в случае отрицательного анализа на H. pylori) и провести дифдиагностику.

Дифференциальный диагноз


- неязвенная диспепсия;
- болезнь Крона;
- туберкулез;
- лимфома;
- рак ДПК.

Осложнения


- прободение (перфорация, пенетрация);
- хронизация процесса (редко);
- кровотечение.

Лечение


Немедикаментозное лечение

Лечение ЯБЖ и ДПК помимо назначения лекарственных препаратов должно включать и такие мероприятия, как диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего, НПВП).

Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В основной массе случаев показано назначение диеты № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и 16 следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.
 
Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с 5% раствора новокаина,  микроволновая терапия) являются дополнительными к фармакотерапии и рекомендуются больным только в фазу стихающего обострения язвенной болезни при отсутствии признаков язвенного кровотечения. Процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений.

Эрадикация Н.pylori с помощью какого-либо одного препарата недостатично эффективна, поэтому ее обязательно проводят с применением комбинации нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ингибиторы протонной помпы (ИПП, ИПН). Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности Н.pylori и повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.

С учетом этих сведений, рекомендации последнего согласительного совещания "Маастрихт-III" (Флоренция, 2005) предусматривают в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП).
При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить  риск возникновения рецидивов язв.
В качестве терапии второй линии применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус "Маастрихт-III" предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.
Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori. 

С учетом резистентности к антибиотикам и прочих факторов были выработаны и приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года "Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение)" которые включают следующее далее лечение.

Первая линия
 
Вариант 1
Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:
- один из ИПН в "стандартной дозировке" 2 раза в день +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).
 
Вариант 2
Четырехкомпонентная терапия, включающая в дополнение к препаратам Варианта 1 препарат висмута. Продолжительность также 10-14 дней:
- один из ИПН в "стандартной дозировке" +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день)+
- висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3
Если у больного имеется подтвержденная внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней).
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4
 Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усеченные схемы.

Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в "стандартной дозировке" +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка - короткий курс ИПН.

Вариант 5
При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приема антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков: один из ИПН в «стандартной дозировке» + 30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Вторая линия

Эрадикация Н.рylori по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.
 
Вариант 1
Классическая четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
- один из ИПН в "стандартной дозировке" +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
- тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2
Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

Вариант 3
Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия
Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Н.рylori по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определенным антибиотикам.

Лечение хирургическое 
Неотложное хирургическое вмешательство проводится в двух ситуациях: перфорация язвы и желудочно-кишечное кровотечение (в случае невозможности эндоскопического гемостаза). Вопрос о проведении плановых операций достаточно сложен и в каждом конкретном случае должен решаться путем серьезного взвешивания показаний и противопоказаний к оперативному лечению.

В качестве показаний рассматриваются:
- рецидивирующие кровотечения;
- пенетрация (при отсутствии эффекта от длительной и полноценной консервативной терапии);
- стеноз с задержкой эвакуации из желудка;
- обострение заболевания с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение).

Вопрос об оперативном лечении может встать и при длительно нерубцующейся язве. Необходимым для лечения сроком считается полноценный курс лечения длительностью не менее б месяцев. При этом имеет значение не только сам факт длительного отсутствия рубцевания, но и частые обострения, не поддающиеся терапии в стандартные сроки.

У детей
Лечение язвенной болезни комплексное, включая соблюдение режима и диеты, а также медикаментозное и при необходимости хирургическое лечение.
 
Немедикаментозное лечение
Во время интенсивных болей необходим постельный режим с последующим его расширением. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей для слизистой оболочки желудка. Из рациона исключаются острые приправы, ограничивается поваренная соль и потребление богатых холестерином продуктов. Прием пищи осуществляется 4-5 раз в день. В острой фазе заболевания назначают диеты №1а, №16, №1. Поскольку сроки эпителизации язвенного дефекта зависят также и от энергетической ценности диеты, стартовая диета №1 не является оптимальным вариантом питания. Поэтому в качестве стартового рациона в период интенсивных болей возможно применение специальных питательных смесей (берламин, пентамин и др.). После снижения остроты заболевания может осуществляться перевод больного на диету №5.
 
Медикаментозное лечение 
Используются препараты, снижающие агрессивность желудочного секрета, регуляторы моторики, цитопротекторы и антибактериальные средства.
Терапию начинают с 10-14-дневного курса эрадикации: трехкомпонентного (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) или иногда квадрикомпонентного. В дальнейшем рекомендуется продолжение курса антисекреторных препаратов (обычно ингибиторов Н+,К+-АТФазы - омепразол, рабепразол, эзомепразол) в течение еще 3-4 недель.

С целью контроля процесса заживления язвы через 2-3 недели от начала терапии проводят ЭГДС.
Свежая язва (I стадия) является округлым или овальным дефектом слизистой оболочки, который обычно покрыт белесоватым налетом фибрина. Язва окружена воспалительным валом, слизистая оболочка желудка и ДПК отечна, гиперемирована.
При II стадии (начало эпителизации) гиперемия слизистой оболочки становится слабее, края язвы уплощаются, уменьшаются размеры и глубина язвенного дефекта, дно дефекта начинает очищаться от фибрина, сглаживается отек вокруг язвы.
На месте дефекта при заживлении язвы сначала образуется красный рубец (III стадия) линейной или звездчатой формы, позже рубец становится белым.

Заживление язв ДПК у детей  происходит в среднем за 28 дней, часто быстрее - за 12-15 дней. По мере рубцевания язвы  возможна деформация и стенозирование пилорического канала и/или ДПК в ряде ситуаций. Признаки активного сопутствующего воспалительного процесса сохраняются в течение 2-3 месяцев, постепенно угасая.
В случае отсутствия признаков рубцевания язвы целесообразным является назначение курса  гипербарической оксигенации (10-14 сеансов), возможно  использование эндоскопических методов лечения язвы (аппликации фибринового клея, орошение солкосерилом, лазеротерапия).
Препарат Даларгин обладает способностью усиливать регенерацию. Его вводят по 1 мг 1-2 раза в день в/м, курсовая доза для детей старшего возраста составляет 30-50 мг.
При выраженных нарушениях моторики назначаются прокинетики (домперидон (мотилиум) - 1 мг/кг за 30 мин до еды и перед сном).
Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации H.pylori проводится контроль ее эффективности с помощью дыхательного хелик-теста. Если при этом обнаруживается инфекция H.pylori, то спустя 4 месяца проводится повторный курс эрадикации - квадритерапию второй линии (например, ингибиторы Н+, К+-АТФазы+Де-Нол+2 антибактериальных препарата), используя антибактериальные средства, не применявшиеся в эрадикационном курсе первой линии. При эффективной эрадикации H.pylori рецидивы язвенной болезни наблюдаются лишь у 5% больных.
 
Хирургическое лечение необходимо при возникновении осложнений: перфорации; пенетрации язвы, не поддающейся консервативной терапии; непрекращающемся массивном кровотечении; субкомпенсированном рубцовом пилородуоденальном стенозе. 

Прогноз


В случае симптоматических язв прогноз складывается из течения основного заболевания, наличия и выраженности осложнений острых язв ДПК, общего состояния пациента.

Профилактика


1. Отказ от курения.
2. Отказ от приема НПВС не по жизненным показаниям.
3. Своевременное выявление и устранение этиологических причин возникновения язв ДПК.

Первичная профилактика стрессовых послеоперационных язв предполагает оценку риска их возникновения на основании тщательного обследования и плановый прием Н2-блокаторов или ИПП за несколько дней до операции (если риск, с учетом тяжести планируемого вмешательства, представляется высоким).

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  5. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх