Ювенильный системный склероз

Классификация [1 - 5]:
NB! Общепринятой классификации заболевания не существует.
Детские ревматологи чаще всего используют классификацию для взрослых пациентов с ССД, различая следующие клинические формы [2]:

Клинические формы ЮССД:
·         пресклеродермия;
·         ЮССД с диффузным поражением кожи (диффузная форма);
·         ЮССД с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма);
·         склеродермия без склеродермы;
·         смешанное заболевание соединительной ткани и перекрестные формы – Оверлап-синдром (ПРС).
3 варианта течения:
·         острое, быстропрогрессирующее (с генерализованным фиброзом кожи и внутренних органов);
·         подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление);
·         хроническое, медленно прогрессирующее (с преобладанием сосудистой патологии).
3 степени активности:
·         I – минимальная;
·         II –умеренная;
·         III – максимальная.
3 стадии заболевания:
·         I – начальная (1-3 очага локализации болезни);
·         II – генерализованная (отражающая системный, полисиндромный характер процесса);
·         III – поздняя (терминальная), когда имеется недостаточность функции одного или более органов.
 
Предварительные классификационные критерии ювенильной системной склеродермии [1,3-5]:


Примечание. Для установления диагноза необходимы один большой и как минимум два малых критерия, возраст пациента до 16 лет.
 
Классификационные критерии для диагностики системной склеродермии [3, 5]:

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-18]

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
·         повышения температуры тела чаще до субфебрильных цифр;
·         общая слабость;
·         снижения аппетита;
·         потеря массы тела (отставание в физическом развитии);
·         наследственный фактор;
·         подвергание воздействию различных факторов: инфекции (ретро- и цитомегаловирусы), химические вещества (продукты нефти, хлорвинил, пестициды и др.), вакцинации, лекарственные вещества (блеомицин и др.) и др.;
·         стресс, травмы, переохлаждения.

Отличие ЮССД от взрослых форм заболевания [2 -10]:
·         частое и более выраженное проявление суставного синдрома;
·         развитие стойких контрактур;
·         редкое поражение кожи с нетипичным протеканием и внутренних органов;
·         редкое наблюдение синдрома Рейно;
·         редкое развитие лихорадки, похудения, миозита и остеолиза.
 
Физикальное обследование:
Кожный синдром:
3 стадии кожного поражения;
·         стадия отека;
·         стадия индурации;
·         стадия склероза и атрофии.
Варианты кожного синдрома:
·         системная склеродермия с диффузным поражением кожи;
·         акросклеротический вариант;
·         проксимальная форма;
·         гемисклеродермия;
·         атипичная форма;
·          подкожный кальциноз (CREST-синдром).
Сосудистое поражение:
·         синдром Рейно;
·          телеангиэктазии.
Поражение опорно-двигательного аппарата:
·         остеолиза ногтевых фаланг пальцев;
·         склеродактилия;
·         гемиатрофия зубочелюстного аппарата;
·         полимиозит.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
·         затруднения проглатывания пищи;
·         диспепсические расстройства;
·         потеря массы тела.
Поражение лёгких:
·         сухой кашель;
·         одышка при физической нагрузке;
·         нарушение функции внешнего дыхания;
·         снижение жизненной ёмкости лёгких.
Поражение сердца:
·         нарушение ритма и проводимости;
·         снижение сократительной способности миокарда;
·         сердечная недостаточность.
Поражение почек:
·         следовая протеинурия;
·         минимальный мочевой синдром;
·         нарушение функции почек;
·         повышение АД.
Поражение нервной системы:
·         судорожный синдром;
·         гемиплегическая мигрень;
·         очаговые изменения в ткани головного мозга.
 
Осложнения при ЮССД [1-26]:
·         желудочно-кишечный тракт: возможно развитие стриктуры нижней треть пищевода вследствие рубцовых изменений при рецидивирующем язвенном поражении, а также желудочного кровотечения при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка;
·         сердечно-сосудистая система: аритмии, кардиомиопатия;
·         легочный фиброз;
·         почечная недостаточность;
·         острая гипертензивная энцефалопатия.
 
Лабораторные исследования:
·         общий анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный транзиторный лейкоцитоз и/или эозинофилия);
·         общий анализ мочи (умеренная протеинурия);
·         биохимический анализ крови (КФК, альдолаза, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты, АСЛО, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, щелочная фосфатаза);
·         иммунологические исследования (СРБ, по показаниям Ig A, IgM, IgG, АНФ);
·         коагулограмма.
 
Инструментальные исследования:
·         электрокардиограмма и ЭХО-кардиограмма – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда.
·         УЗИ органов брюшной полости, почек;
·         рентгенография ОГК – для исключения интерстициального поражения легких.
·         кожная проба с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест).
 
Диагностический алгоритм [2]:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
 
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
·         определение уровня CXCL4 – повышается при пневмофиброзе, прогрессирующей легочной гипертензии;
·         определения уровня NT-proBNP – выявляется повышение в сыворотке при ранней легочной гипертензии. 
 
Инструментальные исследования [11]: см. амбулаторный уровень.
·         капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью;
·         функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений;
·         рентгенография пищевода с бариевой смесью для выявления гипотонии пищевода;
·         фиброгастродуоденоскопия – для выявления гипотонии и сужения пищевода;
·         офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна.
 
Диагностический алгоритм: (схема) см. амбулаторный уровень.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·         биохимический анализ крови (КФК, РФ, липидный спектр);
·         иммунологические исследования: анти Scl-70, антицентромерные антитела;
·         коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
·         суточная протеинурия.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·         иммунологические исследования: иммунограмма, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к РНК – полимеразе III; ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α (по показаниям);
·         анализ кала на скрытую кровь (по показаниям);
·         анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга (по показаниям).
 
Инструментальные исследования:
·         компьютерная томография с высоким разрешением органов грудной клетки – для исключения интерстициального поражения легких (по показаниям);
·         суточное мониторирование ЭКГ – при нарушении ритма и проводимости;
·         сцинтиграфия – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда (по показаниям);
·         катетеризация правых отделов сердца – при легочной гипертензии;
·         офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна;
·         биопсия почки (по показаниям);
·         суточное мониторирование АД для уточнения почечной патологии (по показаниям);
·         гистологическое исследование (биопсия кожи, мышц, фасций) для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики;
·         электроэнцефалография (по показаниям);
·         квантифероновый тест (по показаниям);
·         определение антител классов A, M, G к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica),иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), иерсинии псевдотуберкулеза (Y.pseudotuberculosis), бруцелле, шигелле Флекснера, Зонне, Ньюкасл, хламидиям (Chlamydiatrachomatis, Chlamydophila psittaci, C. pneumoniae), микоплазме (Mycoplasmae pneumoniae) в крови (по показаниям);
·         определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (по показаниям);
·         определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса M и G методомнепрямой иммунофлюоресценции (по показаниям);
·         серологическое исследование крови на вирусы гепатитов В, С, герпеса I и II типа (по показаниям);
·         бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы (по показаниям);
·         микробиологическое исследование крови и мочи (по показаниям).
 
Инструментальные исследования, используемые для диагностики склеродермии [1–2]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1-14]
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алпростадил (Alprostadil)

Амлодипин (Amlodipine)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Каптоприл (Captopril)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Нифедипин (Nifedipine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Преднизолон (Prednisolone)

Ритуксимаб (Rituximab)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Эналаприл (Enalapril)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-18]
Тактика лечения

[1-14]:
·         поддерживающая терапия;
·         диспансеризация.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·         физические упражнения для сохранения функциональной активности суставов;
·         рекомендуется прямая осанка при ходьбе и сидении;
·         спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
·         исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
 
Диета:
·         нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов (стол № 10 при сердечной патологии, стол №7, 7А, Б при поражении почек);
·         ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета;
·         употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Физиотерапия:
·         ультразвук или фонофорез с кортикостероидами или с лидазой на очаг поражения и паравертебрально;
·         аппликации раствора диметилсульфоксида (димексид) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи;
·         электрофорез эуфиллина (1 – 2%) и папаверина (0,1%) на шейный и поясничный отделы позвоночника;
·         массаж, лечебная физкультура (в соответствии с индивидуальными возможностями больного).
 
Медикаментозное лечение:
В качестве базисной терапии используют ГК, цитотоксические средства и ГИБП.
Глюкокортикоиды — преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 0,8–1 мг/кг в сутки с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. ГК позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. В ряде случаев при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения проводят плазмаферез (3 – 5 сеансов) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолона в дозе 10 – 15 мг/кг массы через 6 часов после каждого сеанса ПФ. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, ГК не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.
Цитотоксические средства
Метотрексат (Д) – препарат первого выбора, показаниям для назначения являются поражение кожи, особенно в ранней стадии, мышечный и суставной синдромы. Назначают  15 мг/м2 1 раз в неделю перорально совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приема метотрексата) в течение 6 – 18 мес.
Циклофосфамид (В) — препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения внутривенно в дозе 400 мг/м2 поверхности тела 1 раз в мес. Длительность терапии – 6 – 12 мес.
 Микофенолат мофетил (Д) в качестве поддерживающего иммуномодулятора перорально.
Генно-инженерные биологические препараты применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит).
Ритуксимаб (Д) назначается внутривенно в дозе 375мг/м2 поверхности тела в неделю в течении 4 последующих недель. Повторный курс ритуксимаба проводят через 22 – 24 недель после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни.

Коррекция нарушений микроциркуляции
• Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учетом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия — нифедипин (А) перорально в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., препараты пролонгированного действия — нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (А) в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., назначение которых предпочтительнее.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл, эналаприл — назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и АГ. Каптоприл используют по 6,25 – 12,5 мг 3 раза в сутки, эналаприл — по 0,1 – 0,2 мг/сут. в 2 – 3 приема.
• Дипиридамол (Д) перорально 5 мг/кг в в 2 – 3 приема
• Пентоксифиллин (Д) в дозе 15 – 100 мг/сут. в 2 – 3 приема
• Алпростадил (синтетический аналог простагландина Е1; по 6 нг/кг в час, через инфузомат), разделенный в 2 приема, что позволяет быстро улучшить состояние больных.
Курсовое лечение состоит в среднем 14 дней, затем доза снижается до 3нг/кг в час. В течение 3 дней (постоянный мониторинг ЭКГ).
 
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
 
Таблица сравнения препаратов:

 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрен соответствующим протоколом по оказанию неотложной медицинской помощи.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов [2]:
·         консультация нефролога – при наличии признаков поражения почек для проведения биопсии почек;
·         консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии;
·         консультация офтальмолога  – с целью уточнения генеза зрительных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена);
·         консультация хирурга – для решения вопроса о проведении хирургической коррекции при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов.
 
Профилактические мероприятия [1-8]
Первичная профилактика: нет.
Вторичная профилактика: включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:
·         диспансерное наблюдение;
·         длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;
·         постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
·         обеспечение охранительного режима (ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);
·         предохранение от инсоляции, исключение применения УФО;
·         введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.
 
Мониторинг состояния пациента [2-4]:
Амбулаторно–поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной медицинской помощи.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]

Тактика лечения [1,3 – 8]: уточнение диагноза, подбор патогенетической терапии, определение всего комплекса терапии, который в дальнейшем будет применяться в амбулаторных условиях.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·         рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении;
·         спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
·         исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета.
Нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов:
·         стол № 10 при сердечной патологии;
·         стол №7, 7А, Б при поражении почек;
·         при поражении пищевода следует избегать твердой пищи;
·         при поражении кишечника необходимо употреблять пищу, богатую растительными волокнами;
·         следует употреблять большое количество витаминов и минералов, так как зачастую их всасывание в кишечнике нарушено;
·         следует избегать больших доз витамина C (более 1000 мг/день), так как он стимулирует формирование соединительной ткани.
В периоде острого течения и обострения болезни ограничивать двигательный режим больного.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 15-30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой.
Цитостатические средства, ГИБП – препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.
При синдроме Рейно и его осложнениях (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия показаны – блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. 
 
В качестве базисной терапии используют глюкокортикостероиды, цитотоксические средства.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб в условиях стационара [2]:
 
Хирургическое вмешательство [1-5]:
·         выраженные контрактуры суставов со значительной функциональной недостаточностью;
·         трансплантация почек при отсутствии восстановления функции почек через 2 года от начала гемодиализа при нефропатии.
 
Другие виды лечения [1-5]:
·         сеансы плазмафереза (ПФ) целесообразно проводить в составе «синхронной терапии» — сочетании сеансов плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном.
Показаниями к «синхронной терапии» являются: ЮССД при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения (УД - Д).
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·         острая ДН и ССН;
·         тяжелые нарушения ритма;
·         склеродермический почечный криз.
  
Индикаторы эффективности лечения [1-5]:
·         уменьшение или отсутствие клинических признаков заболевания;
·         стабилизация или отсутствие прогрессирования кожных симптомов ЮССД;
·         обратное развитие, отсутствие или минимальное поражение внутренних органов;
·         положительная динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса;
·         отсутствие прогрессирования заболеваний и осложнений.
 
Дальнейшее ведение
Ведение пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях:
Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты
·         осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
·         клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
·         клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
·         контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;
·         контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
·         ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
·         УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб):
·         осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели;
·         клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
·         клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
·         контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз в 2 недели;
·         контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРВ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
·         ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
·         УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Описание медицинской реабилитации

Ранняя амбулаторная реабилитация после стационарного лечения (пациенты с минимальной и умеренной степенью активности).
Цель реабилитации:
·         восстановительное лечение и профилактика осложнений, направленные на уменьшение сосудистых осложнений и прогрессирование фиброза.
 
Виды реабилитации:
·         активная реабилитация;
·         умеренная реабилитация;
·         пассивная реабилитация.
 
Противопоказания к медицинской реабилитации:
·         ДН  3 ст.,  SpO2 <93% в покое;
·         ССН  НК2а – 3 степени;
·         аритмии тяжелые;
·         склеродермический почечный криз.
 
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней
Основные:
·         электрофорез и ионофорез с сосудистыми, антиоксидантными, антифиброзными и противовоспалительными препаратами (УД В/С);
·         местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50—70% раствор диметилсульфоксида (димексид)_ в виде аппликаций, возможно, его сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30—40 мин; при хорошей переносимости — повторные курсы или длительное в течение года применение димексида;
·         ЛФК - комплекс упражнений для органов дыхания, внутренних органов, коррекции движения, мимики лица, гимнастики для кистей и стоп, занятий на тренажерах (УД В/С);
·         тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации);
  
Лечение ювенильной склеродермии
(PReS Latin American Pediatric Rheumatology Course, Sao Paolo, June 2015)
 

 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3– 8]

Показания для плановой госпитализации:
·         дебют ЮССД;
·         мониторинг состояния ребенка;
·         контроль проводимого лечения;
·         оценки его эффективности и переносимости.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·         появление признаков прогрессирования и осложнения заболевания. 

1. ( Ювенильный_системный_склероз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.