Ювенильный идиопатический артрит

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Категории МКБ: Юношеский [ювенильный] артрит (M08)

Разделы медицины: Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 9 сентября 2022 года
Протокол №168

Ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте до 16 лет, при исключении другой патологии суставов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ-10:

	МКБ-10
Код	Название
М08.0	Юношеский ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него
М08.1	Юношеский анкилозирующий спондилит Исключен: анкилозирующий спондилит у взрослых (M45)
М08.2	Юношеский артрит с системным началом Болезнь Стилла БДУ Исключена: Болезнь Стилла с началом у взрослых (M06.1)
М08.3	Юношеский полиартрит (серонегативный) Хронический ювенильный полиартрит
М08.4	Пауциартикулярный юношеский артрит
М08.8	Другие ювенильные артриты
М08.9	Юношеский артрит неустановленный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 год/ 2022 год)

Сокращения, используемые в протоколе:

ANA	антинуклеарные антитела
AKR (ACR)	Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)
АКРпеди	педиатрические критерии улучшения Американской коллегии ревматологов
CXCL	лиганды хемокинового рецептора
HLA B-27	Human Leukocyte Antigen (HLA) B27 (Человеческий лейкоцитарный антиген В 27)
ILAR	Международная Лига Ассоциаций Ревматологов
IgG,IgM,IA	иммуноглобулины G, М, А
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
Анти- ФНО, -ТНФ	анти-Фактор некроза опухолей
АНФ	антинуклеарный фактор
АЦЦП	антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП	базисные противовоспалительные препараты
ГИБП/БП	генно-инженерные биологические препараты / биологические препараты
БМАРП	болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
ВВ	внутривенно
ВВИГ	внутривенный иммуноглобулин
ВАШ	визуально-аналоговая шкала
ГК	глюкокортикоиды
ГМ	головной мозг
иАПФ	ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИЛ	интерлейкины
КТ	компьютерная томография
КФК	креатинфосфокиназа
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
ЛНГ	Лихорадка неясного генеза
МКБ	международная классификация болезней
МРТ	магнитно-резонансная томография
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
ОБП	Органы брюшной полости
ОГК	Органы грудной клетки
ОМТ	Органы малого таза
ПК	подкожно
ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
РФ	ревматоидный фактор
САМ	синдром активации макрофагов
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С-реактивный белок
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЮИА	ювенильный идиопатический артрит
сЮИА	системный ювенильный идиопатический артрит

Пользователи протокола: ревматологи (детские, взрослые), педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги.

Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

Таблица 1- Классификация ювенильного идиопатического артрита по ILAR ^[1,2,11].

Подтип	Диагностические критерии
Системный	Лихорадка как минимум 2 недельная длительность и артрит как минимум >1 суставе Плюс одни или более из нижеследующих: Эритематозная сыпь Лимфоаденопатия Серозиты Гепато и /или спленомегалия Исключение: а), b) с) d)
Олигоартрит	Артрит, поражающий ≤4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания Есть 2 подкатегории: Персистирующий: поражает 4 или меньше суставов в течение всей болезни. Распространяющийся: поражает более 4 суставов после первых 6 месяцев заболевания. Исключение:а), b) с), d), е)
РФ(-) полиартрит	Артрит, поражающий ≥5 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания РФ-отрицательный Исключение: а), b) с), d), е)
РФ (+)	Артрит, поражающий ≥5 суставов в течение первых 6
полиартрит	месяцев заболевания Два или более анализа на РФ являются положительными не менее 3 месяцев в течение первых 6 месяцев заболевания Исключение:а), b) с), е)
Энтезит ассоциированный артрит	Артрит и энтезит, или артрит или энтезит с по меньшей мере 2 последующими симптомами: Персистенция или наличие в анамнезе болезненность в илеосакральных сочленениях и / или воспалительная пояснично-крестцовая боль Присутствие антигена HLA-B27; Начало артрита у мужского пола старше 6 лет; Острый (симптоматический) передний увеит; История анкилозирующего спондилоартрита, связанного с энтезитом артрита, сакроилита с воспалительным кишечником болезни, синдрома Рейтера или острого переднего увеита у родственника первой степени Исключение: a), b),е).
Псориатический артрит	Артрит и псориаз, или артрит, и как минимум 2 из следующих симптомов: Дактилит. Язва ногтей или онихолиз. Псориаз у родственника первой степени. Исключение: b) с), d),е).
Недифференциро ванный артрит	Артриты неизвестной причины у детей, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

а) Псориаз или история псориаза у пациента или родственника первой степени;
b) Артрит у мужского пола с HLA-B27-положительным началом после шести лет;
c) Анкилозирующий спондилоартрит, энтезит-ассоциированный артрит, сакроилеит с воспалительным заболеванием кишечника или острым передним увеитом или история одного этих расстройств у родственника первой степени;
d) Наличие ревматоидного фактора иммуноглобулина M и по меньшей мере два раза не менее 3 месяцев;
e) Наличие системной ЮИА у пациента.

Классификация системного ювенильного идиопатического артрита.

Субтипы системного ЮИА [1,2,11]:

с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом;
без активных системных проявлений и разной степенью активности артрита;
с признаками синдрома активации макрофагов.

Новые критерии диагностики синдрома активации макрофагов [8,11]:

персистирующая высокая лихорадка;
постоянная сыпь (не похожая на временную сыпь при системном ЮИА);
гемодинамическая нестабильность (от слабовыраженной гипотензии до шока);
гепатоспленомегалия.

Дисфункция органов:

мозга (судороги, кома);
сердце (застойная сердечная недостаточность);
легких (острый респираторный дистресс синдром);
печени (печеночная недостаточность).

Лабораторные критерии САМ:

ферритин > 684 нг/мл и 2 или более из нижеследующих критериев.;
количество тромбоцитов ≤ 181 × 10⁹/л.;
аспартатаминотрансфераза > 48 ед./л.;
триглицериды > 156 мг/дл.;
фибриноген ≤ 360 мг/дл.;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-11]

Диагностические критерии вариантов ювенильного идиопатического артрита [1-11]:
Диагноз ювенильного идиопатического артрита является диагнозом исключения, и часто анализы крови и рентгенограммы могут быть нормальными.

Диагностика ЮИА:

Жалобы на (УД – А-D):

боли и/или припухлость и болезненность суставов;
утреннюю скованность;
нарушение походки;
повышение температуры тела до 38-40°С от одного до нескольких раз в сутки;
высыпания на коже, усиливающиеся на высоте лихорадки; боли в мышцах;
потеря веса.

Анамнез (УД – А-D):

Артрит продолжительностью 6 недель и более;
Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца и позже;
Лихорадка, кожная сыпь продолжительностью 2 недели и более.

NB! Женский пол, возраст до 6 лет, полиморфизмы HLA и семейный анамнез аутоиммунных заболеваний являются факторами риска развития ЮИА с увеитом.

Физикальное обследование:

симптомы артрита коленных, голеностопных и/или других суставов;
симметричное поражение мелких суставов;
нарушение функции суставов;
тендосиновит или бурсит;
мышечная атрофия;
утренняя скованность;
ревматоидное поражение глаз;
ревматоидные узелки;
лихорадка;
кожная сыпь;
лимфаденопатия;
гепатомегалия и/или спленомегалия;
симптомы серозита (перикардита, плеврита).

NB! Суставной синдром у детей с ЮИА оценивается по pGALS – pediatric Gait Arms Legs and Spine (скрининговое обследование костно-мышечной системы у детей школьного возраста, позволяет оценить норму и патологию, выявить патологичные суставы и обнаруживать аномалии, которые можно пропустить при изучении анамнеза) [11].

Лабораторные исследования [1-11]:

Общий анализ крови – увеличение СОЭ (≥20 мм/час). При олигоартикулярном ЮИА показатели крови могут не изменяться. Количество тромбоцитов может снижаться при САМ [8];
Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ. При олигоартикулярном ЮИА показатели крови могут не изменяться. Аспартат аминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, триглицериды повышаются при САМ[8].
Ревматоидный фактор – положительный тест на РФ может указывать на серопозитивный ЮИА, 2-3 % от всех ЮИА, однако имеет прогностическую значимость [1-11].
Иммунологическое исследование:

- антинуклеарные антитела, антинуклеарный фактор: определение методом непрямой иммунофлуоресценции обнаруживают у 40-75% детей с олигоартикулярным поражением. Он не является специфичным, но позволяет диагностировать особый подтип, при котором высок риск развития увеита, часто протекающий бессимптомно [1-11];
- антитела к циклическому цитруллинированному пептиду: положительный при РФ-позитивном полиартикулярном ЮИА; отрицательный в других подтипах. Может быть полезным у детей старшего возраста с полиартикулярным ЮИА, у которых тесты на РФ отрицательные. [1-11].

Молекулярно–генетическое исследование [1-11]:

- человеческий лейкоцитарный антиген В 27 (HLA B-27*) с помощью метода проточной цитометрии показано при подозрении на полиартикулярный вариант ЮИА и на артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеитом, псориатическим артритом[1-11];
- по показаниям полноэкзомное/полногенномное секвенирование с целью дифференциальной диагностики аутовоспалительных синдромов у пациентов длительной лихорадкой и рецидивирующей сыпью периодического характера.

Иммунологическое исследование (Хемилюминесцентный иммуноанализ) Уровень ферритина- гиперферритинемия у пациентов с системным ЮИА и подозрением на САМ [8];
IL -6, IL -1, IL-18, CXCL9, сывороточный амилоид А, Фактор некроза опухолей альфа (ФНО – альфа), высокочувствительный СРБ, протеины S100А8/9 и S100А12 с целью определения активности заболевания, при вторичной неэффективности и сложности в подборе биологической терапии [7];
Определение наличия антител к Адалимумабу[4-7] , при длительном приеме и отсутствия контроля над заболеванием;
Коагулограмма- фибриноген- гипофибриногенемия главный лабораторный критерий при САМ [8].

Инструментальныеисследования [1-11]:

УЗИ пораженных суставов: возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов. Показано для определения воспаления суставов при всех формах ЮИА;
Рентгенологическое исследование суставов – остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
УЗИ ОБП, УЗИ плевральных полостей, УЗИ ОМТ: для исключения полисерозитов при системном варианте ЮИА, САМ.
Эхокардиография: с целью исключения перикардита при системном варианте ЮИА, САМ.
КТ/МРТ органов и систем (ГМ, ОБП и ОГК) при системном варианте ЮИА, САМ с целью исключения повреждения ГМ, ОГК и ОБП.
МРТ суставов (с контрастированием): возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов.
Исследование синовиальной жидкости: при ЮИА количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 микролитре за счёт нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 грамм/литр. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные или белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях: ревматических, псориатическом артритах, системной красной волчанке, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите. [11]
Пункция костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) с целью исключения первичного и вторичного гемофагоцитарного синдрома (8,11).

Показания для консультации узких специалистов

[1-11]:

консультация онколога/онкогематолога – с целью исключения новообразования (лимфаденопатия, оссалгии и/или упорные артралгии и/или тяжелое не типичное состояние, и/или гематологические нарушения);
консультация фтизиатра, тубостеолога – при подозрении на латентный и активный туберкулез;
консультация инфекциониста – с целью исключения вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
консультация офтальмолога – с целью проведение биомикроскопии глаза щелевой лампой, офтальмоскопии глазного дна;
консультация ортопеда–травматолога – с целью исключения травмы, врожденной патологии костно-суставной системы, асептического некроза, новообразования, с целью ортопедической коррекции;
консультация эрготерапевта /реабилитолога –с целью улучшение диапазона движении в суставах.

NB! Консультации других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики пациента с лихорадкой и суставным синдромом

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований ^[3,7,9]:

Таблица 2 – Дифференциальная диагностика ЮИА у детей ^[1-11]:

Моноартикулярный ЮИА	Полиартикулярный ЮИА	Системный ЮИА
Острый моноартрит	Системная красная волчанка	Инфекционное заболевание
Артрит, связанный с инфекцией: Септический артрит; Реактивный артрит.	Артрит, связанный с инфекцией: Болезнь Лайма; Реактивный артрит.	Воспалительное заболевание кишечника
Злокачественные болезни: Лейкемия; Нейробластома.	Другие: Саркоидоз Мукополисахаридозы	Заболевания соединительной ткани: Системная красная волчанка; Ювенильный дерматомиозит; Васкулит.
Гемофилия	-	Болезнь Кастелмана
Травма	-	Семейная средиземноморская лихорадка
Хронический моноартрит	-	Гипер-IgD-синдром
Туберкулез	-	-

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика ЮИА[11]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Реактивные артриты	Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может являться маской системного варианта ЮИА. Асимметричное поражение суставов чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров.	Серологическое обследование с помощью реакции гемагглютинации и реакции связывания комплемента с целью выявления антител к бактериям кишечной группы (тиф, паратиф, сальмонеллез, бруцеллез, дизентерия Флекснера, Зонне, Ньюкасл, иерсиниоз,псевдотуберкулез). Бактериологическое исследование кала на наличие патогенной кишечной флоры.	Развиваются через 1,5-2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний. Характерной особенностью иерсиниоза является шелушение кожи ладоней и стоп. Симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), HLAB27, получил название болезни Рейтера.
Септически й артрит	Начинается остро. Чаще протекает как моноартрит.	Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение СОЭ), прокальцитониновый тест, Бактериологическое, серологическое исследование крови с целью исключения инфекции, ПЦР крови, мочи, слюны на цитомегалофирусную инфекцию, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, токсоплазмоз при неуточненной лихорадке. Микробиологическое исследование синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование, компъютерная или магнитно-резонансная томография сустава.	Артрит сопровождается выраженной интоксикацией, повышением температуры тела, острофазовых показателей воспаления, что не типично для олигоартритов с ранним началом.
Системная красная волчанка	В начальный период болезни – полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов. В разгар болезни - симметричное поражение суставов.	Клинический анализ крови (лейкопении и тромбоцитопении),определение волчаночного антикоагулянта, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, антифосфолипидных антител.	Поражение суставов не сопровождается эрозиями и стойкими деформациями, утренней скован-ностью. В клини-ческой картине часто выявляются типичная эритема лица, полисерозит (чаще плеврит), нефрит, поражение центральной нервной системы.
Геморрагич еский васкулит (болезнь ШенлейнаГеноха)	Артралгии или артрит, полиморфная сыпь.	Консультация гематолога, биопсия кожи.	Суставной синдром нестоек. Отмечается геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. Сочетается с абдоминальным и почечным синдромом.
Хронически й неспецифич еский язвенный колит, болезнь Крона	Суставной синдром: периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением нижних конечностей.	Высокая частота обнаружения HLA-B27. Показано проведение эзофагогастродуоденографи и, видеокапсульной эндоскопии, колоноскопии с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки.	Спондилит, сакроилеит, связан с активностью основного заболевания.
Туберкулез	Суставной синдром: выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит. Также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулеза. Характерно поражение мелких суставов.	Сочетается с положительными туберкулезными пробами ( Диаскин тест, Квантифероновый тест). Необходима компьютерная томография органов грудной клетки и пораженных суставов.	Развивается диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко – ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи.
Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)	Суставной синдром: моно-, олиго-, симметричный полиартрит. Возможно развитие эрозий хряща и костей.	Определение антител к боррелиям в сыворотке крови.	Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца.
Вирусные артриты	Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый.	Клинический анализ крови. Идентификация возбудителя: микробиологические и иммунологические методы.	Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.
Гемофилия	Поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные суставы. Сравнительно редко – суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы.	Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинической картине и данных лабораторных исследований (увеличение длительности свертывания капиллярной и венозной крови, замедление рекальцификации, нарушение образования тромбопластина, снижение потребления протромбина, уменьшение концентрации одного из антигемофильных факторов – VIII, IX).	Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом. Начинается в раннем детском возрасте.
Лейкозы	Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами, значительное увеличение размеров печени и селезенки, выраженная гиперплазия периферических и медиастинальных лимфатических узлов.	Клинический анализ крови, исследование пунктата костного мозга, трепанобиопсия, биопсия лимфатических узлов, консультация гематолога.	Обязательно исключить при системных вариантах ЮИА.
Нейробласт ома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах	Могут сопровождаться миалгией, оссалгией, артралгиями, моноартритом. Характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях.	Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями.	Тяжелое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита.
Семейная средиземно морская лихорадка (Familial Mediterranea n fever- FMF)	Суставной вариант заболевания проявляется артралгиями, моно- и полиартритом. Суставные атаки могут протекать при нормальной температуре тела. Артрит чаще острый, но может быть и хроническим; возможно поражение одного или нескольких суставов. Чаще поражаются голеностопные и коленные суставы. Неспецифичность клинической картины при суставном варианте периодической болезни приводит к тому, что у пациентов диагностируют ЮИА, ревматизм, системную красную волчанку и др.	Диагноз ставят на основании следующих критериев: национальность ребенка, наследственность, характерная клиническая картина, генетическое исследование (выявление MEFV генотипа, мутаций М680I, М694V, V726А), при недифференцированных аутовоспалительных синдромах полногеномное и полноэкзомное секвенирование.	Характерная клиническая картина – периодические атаки лихорадки с болями в животе и артралгиями; кожные изменения в эризипелоидной эритеме; миалгии, ассоциированные с физическими упражнениями; спленомегалия; плеврит, реже перикардит.
Гипериммун оглобулин- Д-синдром (гиперимму ноглобулин емия Д с приступами лихорадки)	Повторяющиеся эпизоды лихорадки в сочетании с головной болью, лимфаденопатией, спленомегалией, артралгией, желудочнокишечными расстройствами (боли в животе, диарея, тошнота) и кожными высыпаниями (пятнистая или пятнистопапулезная, уртикарная, редко – петехиально- пурпурная сыпь локального характера). Артрит обычно симметричный, не деструктивный, с поражением крупных суставов. Кожные и суставные симптомы разрешаются медленно. Высокие лабораторные показатели активности (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нарастание острофазовых показателей).	Лабораторным критерием диагностики является определение повышенного уровня сывороточного IgD выше 100UI/ml в двух определениях в течение 1 мес.; при этом уровень IgD не коррелирует с интенсивностью клинических проявлений. В 80% случаев отмечается повышение содержания IgA и в 40% - IgG. Выявление мутаций гена мевалонаткиназы, расположенного на длинном плече 12-й пары хромосом. Наиболее частой мутацией, обнаруживаемой у 75% пациентов, является V3771. при недифференцированных аутовоспалительных синдромах полногеномное и полноэкзомное секвенирование.	Продолжительность приступов составляет 3-7 дней, пароксизмы наблюдаются с периодичностью 4-6 недель. Начало, как правило, с первых лет жизни. Могут наблюдаться оральные и генитальные язвы. В сыворотке крови – снижение уровня сывороточного холестерина, а во время фебрильных приступов в моче может наблюдаться мевалоновая кислота (промежуточный продукт биосинтеза холестерина).
Болезнь Кастлмана	периодическая лихорадка, снижение массы тела, увеличение лимфоузлов, анемия, воспалительная активность крови	Биопсия лимфоузлов является основным методом постановки диагноза, а также отнесения заболевания к тому или иному гистологическому типу. Рекомендуется гистологическое исследование препарата костного мозга	периферическая невропатия, нейропатии, боли в грудной клетке или в органах брюшной полости
Саркоидоз	периодическая лихорадка, синовит, узловатая эритема, артрит, увеит, потеря массы тела	Диагноз ставится на основании характерной гистопатологической картины лимфоузлов, легких (гранулематоз). Повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови.	Изменения в легких, лимфатических узлах
Травма	припухлость суставов, лихорадка, болевой синдром,	Рентгенологическая картина.	переломы костей, разрывы и повреждения связок и сухожилий, повреждение менисков.
Дерматомио зит	Суставной вариант заболевания проявляется артралгиями, моно- и полиартритом. Артрит чаще всего острый, но может быть и хроническим; возможно поражение одного или нескольких суставов. Чаще поражаются мелкие и крупные суставы. Высокими лабораторными показателями активности	общий анализ крови, биохимические исследования крови: характерно повышение в крови уровня ферментов (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолазы), миозитспецифические анти-J o -1 антитела), Инструментальные исследования: электронейромиография, МРТ мышц, биопсия мышц.	Кожные изменения: периорбитальная эритема («симптом лиловых очков», гелиотропная сыпь), поражение скелетных мышц поражение дыхательной и глотательной мускулатуры может привести к дыхательной недостаточности; поражение мышц глотки возникает: дисфагия и дисфония, поперхивание. Кальциноз мягких тканей, Поражение слизистых оболочек(хейлит)
Мукополи- сахаридоз	сгибательные контрактуры верхних и нижних конечностей, характерна повышенная подвижность и разболтанность суставов, дисплазия тазобедренных суставов. нарушением походки, мышечная слабость	Молекулярное исследование гена	отставание в росте; грубые черты лица; увеличение размеров головы; деформация скелета; скованность в суставах

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-11]
Пациенты с ЮИА или подозрением на ЮИА должны находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды детских ревматологов и узких специалистов (офтальмолог, ортопед, реабилитолог, психолог, челюстно-лицевой хирург).

При первичной верификации ЮИА пациент нуждается в направлении на госпитализацию для определения подтипа ЮИА и решения вопроса о предстоящей персонифицированной терапии.
Исключение тубинфицированности у данной категории пациентов (диаскин, квантифероновый тест, рентгенография органов грудной клетки, консультация фтизиатра по показаниям), последующий мониторинг пациентов получающих БМАРП,БТ.
Основой лечения является раннее назначение болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов и биологической терапии при ее необходимости.
Обеспечение непрерывности и преемственности терапии (обучение пациентов в школах ревматологических больных).
Мониторинг и оценка эффективности проводимого лечения. Отбор пациентов нуждающихся в эскалации и дескалации терапии.
Мониторинг побочных эффектов получаемой терапии.
Иммунизация с учетом активности заболевания.

Немедикаментозное лечение [7]:

сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи (УД – D);
при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и эргокальциферол для профилактики остеопороза;
реабилитационное лечение с проведением комплекса физиолечения, эрготерапии, массажа и лечебной гимнастики (в соответствии с индивидуальными возможностями), психологические тренинги.

Медикаментозное лечение [3-11]:

Рекомендуется НПВП в начальной терапии активного ЮИА. Использование НПВП должно быть кратким из-за возможных побочных эффектов (гастропатии, кровоточивость).
Настоятельно рекомендуется внутрисуставное введение ГК в начальной терапии ЮИА с суставными проявлениями, с местной или общей анестезией по показаниям.
Рекомендуется триамцинолон (пролонгированного ряда) из-за низкой вероятности побочных эффектов и высокой вероятности устойчивого ответа.
Пероральные глюкокортикоиды условно не рекомендуются в качестве начальной терапии активного ЮИА с суставными проявленями.
Синтетические БМАРП. Метотрексат рекомендуется как предпочтительный агент вместо лефлуномида, сульфасалазина или гидроксихлорохина (в этой последовательности) из-за его доказанной долгосрочной безопасности и эффективности у детей. Подкожное введение предпочтительнее перорального.
Биологические БМАРП. Настоятельно рекомендуются при наличии неадекватного ответа БМАРП для активного ЮИА. При некоторых вариантах ЮИА рекомендуется назначение в качестве первой линии терапии (энтезит-ассоциированный, полиартикулярный и системный варианты).

NB! Недопустимы также переключения по немедицинском показаниями между оригинальным препаратом и биосимиляром и обратно, так как на данный момент отсутствуют достаточные данные исследований по безопасности и эффективности перекрестного переключения (между двумя биосимилярами), обратного переключения (между оригинальным препаратом и биосимиляром), а также множественных и повторных переключений.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказател ьности
НПВП	Диклофенак натрия	С 6 лет и подросткам 1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема.	В
	Ибупрофен	Детям с 6-ти мес возраста (с массой тела более 7 кг.) – 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема. Детям 6 – 9 лет (21-30 кг) по 100 мг (½ таблетки) 4 раза в день. Детям 9 – 12 лет (31–41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Детям старше 12 лет (более 41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.	В
	Напроксен	Детям старше 12 мес – 10-20 мг/кг / сут в 2 приема (максим. суточная доза – 750 мг.).	В
ГК	Преднизолон	В зависимости от варианта ЮИА внутрь начальная доза 0,5 мг/сут (суточная доза не более 20мг/сут), поддерживающая – 0,20,3 мг/сут.	А
	Метилпреднизолон	Внутрь назначается по тем же принципам, что и преднизолон (5 мг преднизолона эквивалентен 4мг метилпреднизолона).	С
	Триамцинолон	Внутрисуставно.	А
Антиметабо лит (синтетическ ий цитостатик), иммунодепр ессанты.	Метотрексат	дозе 15-20 мг/м2/нед, подкожно, или внутрь еженедельно.	А
Витамин и витаминподобные средства, стимулятор гемопоэза.	Фолиевая кислота	5 мг/сутки (0,005 г/сутки) на следующий день после приема метотрексата либо 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата	В
Нецитотокси ческий иммунодепр ессанты.	Сульфасалазин	Детям – 30-50 мг/кг/сут в 2 приема.	В
Нецитотокси ческий иммунодепр ессанты.	Лефлуномид	20 мг/сут., в два приема внутрь.	B
БП (ингибиторы ФНОα), иммунодепр ессанты.	Адалимумаб	Детям при массе тела от15кг до <30кг применяют в дозе по20мг 1 раз в 2 нед, подкожно; при массе тела ≥30кг - 40мг (в дозе 24 мг/м2 на введение) 1 раз в 2 недели подкожно; применяется у детей с возраста 2-х лет.	B
	Этанерцепт	В дозе 0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю (максимальная разовая доза 25 мг) или 0,8 мг/кг 1 раз в неделю (максимальная разовая доза 50мг); применяется у детей с возраста 2-х лет.	B
	Голимумаб	В дозе 45 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца, подкожно.	В
	Голимумаб	В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца; применяется у детей с весом 40кг и более.	B
БП (ингибиторы рецептора ИЛ 6)	Тоцилизумаб	у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели.	B
БП (монокло-нальные антите- ла к ИЛ-1β), иммунодепрессанты.	Канакинумаб**	В дозе 4 мг/кг на введение подкожно 1 раз в 4 недели; при системном варианте ЮИА применяется с возраста 2-х лет.	B
БП (ингибиторы рецептора ИЛ 1), иммунодепрессанты.	Анакинра**	В дозе 1-2мг/кг/сутки, но не более 100 мг/сут подкожно ежедневно в одно и тоже время.	B
БП ингибитор янус-киназ.	Тофацитиниб	С 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно.	В
БП ингибитор ИЛ-17	Секукинумаб*	Рекомендуемая доза рассчитывается по массе тела (таблица) и вводится подкожно с начальной дозой на 0-й, 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе, с последующим ежемесячным поддерживающим дозированием. Утвержденная доза препарата для детей и подростков составляет 75 мг для лиц с массой тела от 15 до менее 50 кг или 150 мг для лиц с массой тела 50 кг и более. Его вводят подкожно каждые 4 недели после начальных нагрузочных доз.	В

*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
**Представлен в перечне орфанных препаратов.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказател ьности
НПВП	Мелоксикам	Детям с 2-х лет возраста – 0,15-0,2 мг/кг/сут в 1-2 приема.	В

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Осмотр врача-ревматолога – раз в 1-3 месяца;
ОАК – 1 раз в 2-8 недели. При нейтропении менее 1тыс. отмена БМАРП, БП; после контрольного ОАК при нормализации показателей – возобновить прием препарата;
БХ крови – 1 раз в 2-8 недели. При повышении уровня трансаминаз выше нормы – БМАРП, БП временно отменить. Возобновить прием препарата после восстановления показателей;
УЗИ брюшной полости– 1 раз в 6 мес;
Проба Манту/ диаскин/ квантифероновый тест + рентгенография органов грудной клетки -1 раз в год.

Пациенты с ЮИА должны находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды детских ревматологов и узких специалистов (офтальмолог, ортопед, реабилитолог, психолог, челюстно-лицевой хирург).

Плановая госпитализация для оценки эффективности терапии и ее коррекция каждые 3месяца в первый год болезни, затем не менее 2 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости – коррекции терапии;
Внеплановая госпитализация в случае обострения суставных и /или внесуставных проявлений болезни;
Мониторинг и оценка эффективности проводимого лечения. Отбор пациентов нуждающихся в эскалации и дескалации терапии;
Мониторинг побочных эффектов получаемой терапии;
Иммунизация с учетом активности заболевания;
Профилактика беременности у подростков во время приема тератогенных БМАРП (Метотрексат, Лефлуномид).

Индикаторы эффективности лечения:

первые 3 месяца от начала верификации диагноза ЮИА снижение воспалительной активности крови и активности суставного синдрома на 50 %;
через 6 месяцев достижение клинической ремиссии [3-11].

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
•                Рекомендуется НПВП в начальной терапии активного ЮИА. Использование НПВП должно быть кратким из-за возможных побочных эффектов (гастропатии, кровоточивость);
•                Настоятельно рекомендуется внутрисуставное введение ГК в начальной терапии ЮИА с суставными проявлениями;
•                Рекомендуется триамцинолон (пролонгированного ряда) из-за низкой вероятности побочных эффектов и высокой вероятности устойчивого ответа;
•                Пероральные глюкокортикоиды условно не рекомендуются в качестве начальной терапии активного ЮИА с суставными проявленями;
•                Синтетические БМАРП: Метотрексат рекомендуется как предпочтительный агент вместо лефлуномида, сульфасалазина или гидроксихлорохина (в этой последовательности) из-за его доказанной долгосрочной безопасности и эффективности у детей. Подкожное введение предпочтительнее перорального;
•                Биологические БМАРП: Настоятельно рекомендуются при наличии неадекватного ответа БМАРП для активного ЮИА. При некоторых вариантах ЮИА рекомендуется назначение в качестве первой линии терапии (энтезит-ассоциированный, полиартикулярный и системный варианты).

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение [6-10]

в острый и в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим;
сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи (УД – D);

при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и эргокальциферол для профилактики остеопороза (УД – D);
обучение пациентов и родителей в школе ревматологических пациентов (техника введения препаратов, вопросы преемственности терапии, принципы лечебной физкультуры).
реабилитационное лечение с проведением комплекса физиолечения, эрготерапия, массажа и лечебной гимнастики (в соответствии с индивидуальными возможностями), психологические тренинги.

Медикаментозное лечение ювенильного идиопатического артрита в зависимости от его варианта, осложнения [3-11]

Цели терапии:

Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса;
Купирование системных проявлений и суставного синдрома;
Сохранение функциональной способности суставов;
Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов;
Индукция длительной и стойкой ремиссии, повышение качества жизни;
Минимизация побочных эффектов терапии.

Противоревматические лекарственные средства:

нестероидные противовоспалительные препараты;

Таблица 5 - Нестероидные противовоспалительные препараты

Препарат	Дозировка	Возраст применения
Ибупрофен	10-15 мг/кг/сут	С 6 мес
Напроксен	7,5-10мг/кг/сут	С 12 мес
Диклофенак натрия	2-3 мг/кг/сут	С 6 лет
Мелоксикам	0,25-0,375мг/кг/сут	С 15 лет

глюкокортикоидные гормоны [6-10];
болезнь-модифицирующие антиревматические препараты:

(БМАРП)- метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин; анти-ФНО (этанерцепт, адалимумаб), блокатор костимуляции Т лимфоцитов (Абатацепт), блокаторы ИЛ-6 (Тофацитиниб), блокаторы ИЛ-1 (Анакинра**, Канакинумаб**), блокаторы ИЛ-17 (Секукинумаб), ингибиторы янус-киназ (Тофацитиниб)[9,10].
Перед назначением БП полное обследование на наличие латентного туберкулеза: реакция Манту, диаскин и квантифероновый тесты; рентгенография органов грудной клетки или КТ. При выявлении положительных туберкулиновых проб (папула> 5 мм) и/или очага в легких, консультация фтизиатра; туберкулиновые пробы с разведением для определения активности туберкулезного процесса.

Лечение ЮИА с системным началом [3-8, 11]:

С активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом:

Таблица 6 - Схема терапии системного ЮИА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты	-Ибупрофен -Напроксен -Диклофенак натрия -Мелоксикам
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон; перорально: любой; внутрисуставно: триамцинолон.
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид.
Биологические препараты	- Ингибиторы интерлейкина 6: Тоцилизумаб - Ингибиторы интерлейкина 1: Канакинумаб, Анакинра.

Без активных системных проявлений и разной степенью активности артрита [3-11]:

Таблица 7 - Схема терапии системного ЮИА без активного системного проявления и разной степенью активности артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон перорально: любой; внутрисуставно: триамцинолон.
Биологические препараты	блокаторы интерлейкина-6: Тоцилизумаб. Ингибиторы интерлейкина 1: Канакинумаб, Анакинра - Ингибиторы янус-киназ: Тофацитиниб. ингибиторы фактора некроза опухолей: этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб.

При развитии осложнений сЮИА - синдрома активации макрофагов^[3-11]:

Таблица 8 - Схема терапии при развитии синдрома активации макрофагов

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них).
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон; перорально: любой.
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- циклоспорин.
Внутривенный иммуноглобулин	- ВВИГ.
Биологические препараты	- Ингибиторы интерлейкина 1: Анакинра. Канакинумаб

Пульс-терапия метилпреднизолоном 10-30 мг/кг-3-5 дней, затем преднизолон или метилпреднизолон внутрь в дозе 1 -1,5 мг/кг массы тела в сутки.
БМАРП-циклоспорин в дозе от 2-5 мг/кг/ сутки в 2 приема, дальнейшая коррекция дозы зависит от концентрации циклоспорина в крови (80-120нг/ мл). Внутривенный иммуноглобулин: 0,5-2,0 г/кг курсовая доза.
Канакинумаб**, лиофилизат 150 мг для приготовления раствора для подкожного введения. В дозе 4 мг/кг на введение подкожно 1 раз в 4 недели, при системном варианте ЮИА применяется с возраста 2-х лет [3,8,11].
Анакинра**, 100 мг, в дозе 1-2мг/кг/сутки, но не более 100 мг/сут подкожно ежедневно в одно и тоже время [3,8,11].

Лечение ЮИА с полиартритом [3-11]:

Таблица 9 - Схема терапии ЮИА с полиартритом

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон; перорально: любой; внутрисуставно: триамцинолон.
Биологические препараты	- ингибиторы фактора некроза опухолей: адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб; - блокаторы интерлейкина-6: тоцилизумаб; - Блокатор ко-стимуляции T-лимфоцитов: Абатацепт*. - Ингибиторы янус-киназ: Тофацитиниб.

НПВП (смотрите таблица 5).
ГК внутрисуставное введение: триамцинолон (пролонгированного ряда) [5,7,11].
Пульс-терапия метилпреднизолоном (УД – C): в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. В дальнейшем продолжить терапию пероральными глюкокортикоидами 0,3-0,5мг/кг/сутки [3-11].
БМАРП: Метотрексат в дозе 15мг/м²/неделю подкожно. Лефлуномид 20мг/сутки (УД – В) при неэффективности метотрексата в течение 3 мес и (или) развитии побочных эффектов. [3-11].
Биологические препараты: показаны при неэффективности терапии БМАРП в течение 3-6 мес. Этанерцепт (УД – В) с 2 лет-0,4 мг/кг (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат дважды в неделю. Дети 8 лет и старше- 0,8 мг/кг (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится раз в неделю. Отмена при неэффективности в течение 12недель. Назначают в сочетании с БМАРП [6-10]. Адалимумаб (УД – В) с 2 лет. От 15кг до<30кг – применяют по 20мг 1 раз в 2 нед, п/к; при массе тела ≥30кг— 40мг 1 раз в 2 нед, п/к. Назначают в сочетании с БМАРП [3-11].
Голимумаб, раствор для инъекций 45 мг/0.45 мл. В дозе 45 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца, подкожно [3-11]. У детей с массой тела менее 40 кг Рекомендуемая доза голимумаба для детей с массой тела менее 40 кг с полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом - 30 мг/м2 поверхности тела до максимальной разовой дозы 40 мг, вводится подкожно один раз в месяц, в одну и ту же дату каждого месяца.
Подбор объема инъекции следует осуществлять в соответствии с ростом и весом пациента, как показано в таблице 1.

Голимумаб (УД – В), раствор для подкожного введения 50 мг/0.5 мл. В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца; применяется у детей с весом 40 кг и более [5,6].
Голимумаб *, раствор для внутривенного введения, 50 мг – 4,0 мл (12,5 мг-1,0 мл). Инфузия 80 мг/м² в течение 30 минут на 0-й и 4-й неделях и 1 р/8 нед [+]. Инфликсимаб лиофилизированный порошок для внуривенного введения 100 мг, В дозе 5- 6 мг/кг (0,2,6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет.
[6].

Тоцилизумаб (УД – В) с 6 лет. В режиме монотерапии или комбинации с БМАРП. Детям до 30 кг массы тела - 12 мг/кг, выше 30 кг - 8 мг/кг. Интервал введения каждые 14 дней в течение 12 -54 недели от начала терапии, в зависимости от активности заболевания, затем интервал 21-28 дней. Тоцилизумаб, раствор для подкожного введения 162мг/0,9мл, у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. [3-11]. Применяется при длительности ЮИА более 6 месяцев, высокой активности, при невозможности проведения анти-ФНО терапии (туберкулезная инфицированность).

Абатацепт* Лиофилизат 250 мг, для приготовления раствора для внутривенного введения. В дозе 10 мг/кг на введение (максимальная доза не более 1000мг) внутривенно в течение 30 минут по схеме 0-2-4-я неделя, далее каждые 4 недели. [3-11].

Тофацитиниб с 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно [9].

Таблица 10 – Схема терапии препаратом Тофацитиниб.

Вес тела (кг)	Режим дозирования
5-6	2 мг (2 мл р-р перорально)
7-9	2,5 мг (2,5 мл р-р перорально)
10-14	3 мг (3 мл р-р перорально)
15-24	3,5 мг (3,5 мл р-р перорально)
25-39	4 мг (4 мл р-р перорально)
≥ 40	5 мг (5 мг таблетка или 5 мл р-р перорально)

Лечение ЮИА с олигоартритом [3-11]:

Таблица 11 - Схема терапии ЮИА с олигоартритом

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид
Глюкокортикоиды	- внутрисуставно: триамцинолон.
Биологические препараты	ингибиторы фактора некроза опухолей: адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб; блокаторы интерлейкина-6: тоцилизумаб; Ингибиторы янус-киназ: Тофацитиниб.

При низкой активности: монотерапия НПВП (уровень В).

При высокой, средней и низкой активности: Внутрисуставное введение ГК.

При высокой активности: внутрисуставное введение ГК в сочетании с назначением БМАРП. Пациенты, находящиеся без БМАРП, нуждающиеся в более 3-х внутрисуставных инъекциях в один сустав в течение года, назначается БМАРП. При неэффективности БМАРП в течение 3-6 мес, назначаются БП: анти- ФНО [3-11].

Лечение ЮИА с энтезитом и сакроилеитом [5-11]:

Таблица 12 - Схема терапии ЮИА с энтезитом и сакроилеитом

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон; - перорально: любой; внутрисуставно: триамцинолон [28].
Биологические препараты	- ингибиторы фактора некроза опухолей: адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб. - блокаторы интерлейкина-6- тоцилизумаб. - блокаторы интерлейкина-17: Секукинумаб*. - блокаторы янус-киназ: Тофацитиниб.

НПВП.
Пульс-терапия Метилпреднизолоном (УД - C): в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. В дальнейшем продолжить терапию пероральными глюкокортикоидами 0,3-0,5мг/кг/сутки; внутрисуставное введение ГК не чаще 1 раза в 3 мес.
БМАРП: Сульфасалазин (УД–С) в дозе 30-50мг/кг перорально как монотерапия при низкой активности; метотрексат при периферических артритах (УД – С). При неэффективности БМАРП терапии в течение 3-6 мес, анти- ФНО в сочетании с БМАРП.
У пациентов с высокой степенью активности возможна стартовая терапия анти- ФНО.

Голимумаб, раствор для инъекций, 45 мг/0.45 мл. В дозе 45 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца, подкожно.
Голимумаб (УД – В), раствор для подкожного введения 50 мг/0.5 мл. В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца; применяется у детей с весом 40 кг и более.
Голимумаб*, раствор для внутривенного введения, 50 мг – 4,0 мл (12,5 мг-1,0 мл). Инфузия 80 мг/м² в течение 30 минут на 0-й и 4-й неделях и 1 р/8 нед при ювенильном псориатическом артрите .

Инфликсимаб лиофилизированный порошок для внуривенного введения 100 мг, В дозе 5- 6 мг/кг (0,2,6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет.
Этанерцепт (УД – В) с 2 лет-0,4 мг/кг (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат дважды в неделю. Дети 8 лет и старше- 0,8 мг/кг (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится раз в неделю. Отмена при неэффективности в течение 12 недель. Назначают в сочетании с БМАРП.

Адалимумаб (УД – В) с 2 лет. От 15кг до<30кг – применяют по 20мг 1 раз в 2 нед, п/к; при массе тела ≥30кг— 40мг 1 раз в 2 нед, п/к. Назначают в сочетании с БМАРП.

Тоцилизумаб (УД – В) с 6 лет. В режиме монотерапии или комбинации с БМАРП. Детям до 30 кг массы тела - 12 мг/кг, выше 30 кг - 8 мг/кг. Интервал введения каждые 14 дней в течение 12 -54 недели от начала терапии, в зависимости от активности заболевания, затем интервал 21-28 дней. Тоцилизумаб, раствор для подкожного введения 162мг/0,9мл, у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. Применяется при длительности ЮИА более 6 месяцев, высокой активности, при невозможности проведения анти-ФНО терапии (туберкулезная инфицированность).

Секукинумаб*, раствор для подкожного введения. Рекомендуемая доза рассчитывается по массе тела (таблица 13) и вводится подкожно с начальной дозой на 0-й, 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе, с последующим ежемесячным поддерживающим дозированием. Утвержденная доза препарата для детей и подростков составляет 75 мг для лиц с массой тела от 15 до менее 50 кг или 150 мг для лиц с массой тела 50 кг и более. Его вводят подкожно каждые 4 недели после начальных нагрузочных доз. [10].

Таблица 13 – Схема терапии препаратом Секукинумаб*.

Масса тела во время дозирования	Рекомендуемая доза.
< 25 кг	75 мг
25–50 кг	75 мг
≥ 50 кг	150 мг (* доза может быть повышена до 300 мг)

Тофацитиниб с 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно [9].

Лечение ЮИА с увеитом [6]:

Таблица 14 - Схема терапии ЮИА с увеитом

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид, циклоспорин
Глюкокортикоиды	топические стероиды (преднизолон глазные капли); внутрисуставно: триамцинолон; парабульбарно: триамцинолон.
Биологические препараты	Ингибиторы фактора некроза опухолей: Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб; Блокаторы интерлейкина-6: тоцилизумаб; - Ингибиторы янус-киназ: Тофацитиниб. - Блокатор ко-стимуляции T-лимфоцитов: Абатацепт*.

NB! Пациент с увеитом должен лечиться у офтальмолога и ревматолога.

НПВП.
Внутрисуставное введение ГК.
БМАРП: метотрексат (УД–В) доза может быть увеличена до 20 мг/м2; при неэффективности через 3 мес БП.
Биологические препараты:

Адалимумаб (УД – В) с 2 лет. Раствор для подкожного введения, 80 мг неделя 0, 1, затем при массе тела от 15 кг до<30кг – применяют по 20мг 1 раз в 2 нед, п/к; при массе тела ≥30кг— 40мг 1 раз в 2 нед, п/к. Назначают в сочетании с БМАРП.

Голимумаб, раствор для инъекций, 45 мг/0.45 мл. В дозе 45 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца, подкожно.
Голимумаб (УД – В), раствор для подкожного введения 50 мг/0.5 мл: В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца; применяется у детей с весом 40 кг и более.
Голимумаб*, раствор для внутривенного введения, 50 мг – 4,0 мл (12,5 мг-1,0 мл). Инфузия 80 мг/м² в течение 30 минут на 0-й и 4-й неделях и 1 р/8 нед .

Инфликсимаб лиофилизированный порошок для внуривенного введения 100 мг в дозе 5- 6 мг/кг (0,2,6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет. Тоцилизумаб (УД – В) с 6 лет. В режиме монотерапии или комбинации с БМАРП. Детям до 30 кг массы тела - 12 мг/кг, выше 30 кг - 8 мг/кг. Интервал введения каждые 14 дней в течение 12 -54 недели от начала терапии, в зависимости от активности заболевания, затем интервал 21-28 дней. Тоцилизумаб, раствор для подкожного введения 162мг/0,9мл, у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. Применяется при длительности ЮИА более 6 месяцев, высокой активности, при невозможности проведения анти-ФНО терапии (туберкулезная инфицированность).

Тофацитиниб с 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно.

Абатацепт Лиофилизат* 250 мг, для приготовления раствора для внутривенного введения. В дозе 10 мг/кг на введение (максимальная доза не более 1000мг) внутривенно в течение 30 минут по схеме 0-2-4-я неделя, далее каждые 4 недели.

Местное лечение увеита [6]:

Топические стероиды - преднизолона глазные капли 1% до 4 недель (уровень С).
НПВП содержащие капли (диклофенак натрия) (уровень В).
Мидриатические средства короткого действия (уровень С) для профилактики иридо-хрусталиковых синехий.
При наличии дистрофических изменений применяют препараты, улучшающие трофику роговицы (уровень С)
Противоглаукоматозная терапия по показаниям.

Лечение ЮИА с артритом височно-нижнечелюстного сустава. [7]:

Таблица 15 - Схема терапии ЮИА с артритом височно-нижнечелюстного сустава.

Нестероидные противовоспалительные препараты	- напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, мелоксикам (один из них)
Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты	- метотрексат, лефлуномид
Глюкокортикоиды	пульс терапия – метилпреднизолон; перорально: любой; внутрисуставно: триамцинолон (пролонгированного ряда)
Биологические препараты	- ингибиторы фактора некроза опухолей: адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб; - блокаторы интерлейкина-6: тоцилизумаб; - Блокатор ко-стимуляции T-лимфоцитов: Абатацепт*. - Ингибиторы янус-киназ: Тофацитиниб.

НПВП (смотрите таблица 5).
ГК внутрисуставное введение: триамцинолон (пролонгированного ряда) [7].
Пульс-терапия метилпреднизолоном (УД – C): в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. В дальнейшем продолжить терапию пероральными глюкокортикоидами 0,3-0,5мг/кг/сутки [7].
БМАРП: Метотрексат в дозе 15мг/м²/неделю подкожно. Лефлуномид 20мг/сутки (УД – В) при неэффективности метотрексата в течение 3 мес и (или) развитии побочных эффектов. [7].
Биологические препараты: показаны при неэффективности терапии БМАРП в течение 3-6 мес. Этанерцепт (УД – В) с 2 лет-0,4 мг/кг (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат дважды в неделю. Дети 8 лет и старше- 0,8 мг/кг (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится раз в неделю. Отмена при неэффективности в течение 12недель. Назначают в сочетании с БМАРП [6-10]. Адалимумаб (УД – В) с 2 лет. От 15кг до<30кг – применяют по 20мг 1 раз в 2 нед, п/к; при массе тела ≥30кг— 40мг 1 раз в 2 нед, п/к. Назначают в сочетании с БМАРП [7].

Голимумаб (УД – В), раствор для подкожного введения 50 мг/0.5 мл. В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца; применяется у детей с весом 40 кг и более . [7].

Инфликсимаб лиофилизированный порошок для внуривенного введения 100 мг, В дозе 5- 6 мг/кг (0,2,6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет.
[7].

Тоцилизумаб (УД – В) с 6 лет. В режиме монотерапии или комбинации с БМАРП. Детям до 30 кг массы тела - 12 мг/кг, выше 30 кг - 8 мг/кг. Интервал введения каждые 14 дней в течение 12 -54 недели от начала терапии, в зависимости от активности заболевания, затем интервал 21-28 дней. Тоцилизумаб, раствор для подкожного введения 162мг/0,9мл, у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. [7]. Применяется при длительности ЮИА более 6 месяцев, высокой активности, при невозможности проведения анти-ФНО терапии (туберкулезная инфицированность) [9,12,14,21].

Абатацепт* Лиофилизат 250 мг, для приготовления раствора для внутривенного введения. В дозе 10 мг/кг на введение (максимальная доза не более 1000мг) внутривенно в течение 30 минут по схеме 0-2-4-я неделя, далее каждые 4 недели. [7]. Тофацитиниб с 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно [7].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
НПВП	Диклофенак натрия	С 6 лет и подросткам: 1-3 мг/кг/сутки внутрь в 2-3 приема. 1-3 мл внутримышечно 5-7 дней. по 1-2 капли в глаза 2-3 раза в день.	В
НПВП	Ибупрофен	Детям с 6-ти мес возраста (с массой тела более 7 кг.) – 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема. Детям 6 – 9 лет (21-30 кг) по 100 мг (½ таблетки) 4 раза в день. Детям 9 – 12 лет (31–41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Детям старше 12 лет (более 41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.	В
НПВП	Напроксен	Детям старше 12 мес – 10-20 мг/кг / сут в 2 приема (максим. суточная доза – 750 мг.). Детям до 16 лет – не желателен.	В
ГК	Преднизолон	В зависимости от варианта ЮИА внутрь начальная доза 0,5 мг/сут (суточная доза не более 20мг/сут), поддерживающая – 0,2-0,3 мг/сут.	А
ГК	Метилпреднизолон	Внутрь назначается по тем же принципам, что и преднизолон (5 мг преднизолона эквивалентен 4мг метилпреднизолона). Пульс-терапия 10-30 мг/кг на введение (не более 500 мг) внутривенно в течение 30-40 мин.	А
ГК	Преднизолон глазные капли	По 1 капле 3-4 раза, в течение 4 недель	А
ГК	Триамцинолон	Внустрисуставно.	А
Антиметаболит (цитостатик синтетический), иммунодепрессанты.	Метотрексат	Детям в дозе 10-15 мг/м2/нед. (0,5-1,0 мг/кг), подросткам 15-20 мг/м2 внутрь, подкожно еженедельно.	А
Витамин и витаминоподобные средства, стимулятор гемопоэза.	Фолиевая кислота	5 мг/сутки (0,005 г/сутки) на следующий день после приема метотрексата либо 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата	С
Нецитотоксический иммунодепрессанты.	Сульфасалазин	Детям – 30-50 мг/кг/сут в 2 приема.	В
Нецитотоксический иммунодепрессанты.	Лефлуномид	Детям при массе тела <40кг начальная доза не более 50 мг/сут в течение 3-х дней, далее из расчета 0,6 мг/кг/сут.	В
БП (ингибиторы рецептора ИЛ 6), иммунодепрессанты	Тоцилизумаб	детям до 30 кг 12 мг/кг, выше 30 кг - 8 мг/кг. Интервал введения каждые 14 дней в течение 12 -54 недели от начала терапии, в зависимости от активности заболевания, затем интервал 21-28 дней	B
БП (ингибиторы рецептора ИЛ 6), иммунодепрессанты	Тоцилизумаб	у детей с массой < 30 кг подкожно 1 раз в 3 недели; у детей с массой > 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели.	B
БП (ингибиторы ФНОα), иммунодепрессанты	Адалимумаб	Детям при массе тела от15кг до <30кг применяют в дозе по20мг 1 раз в 2 нед, подкожно; при массе тела ≥30кг - 40мг (в дозе 24 мг/м2 на введение) 1 раз в 2 недели подкожно; применяется у детей с возраста 4-х лет.	В
	Этанерцепт	В дозе 0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю (максимальная разовая доза 25 мг) или 0,8 мг/кг 1 раз в неделю (максимальная разовая доза 50мг); применяется у детей с возраста 2-х лет.	В
	Голимумаб	В дозе 45 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца, подкожно.	В
	Голимумаб	В дозе 50 мг подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца. После 3—4 уколов нет ответа, дозировку увеличивают до 100 мг. На протяжении 12—14 недель нет ответа на терапию, следует решать вопрос о целесообразности дальнейшего назначения. Применяется у детей с возраста 14 лет.	В
	Голимумаб*	Инфузия 80 мг/м² в течение 30 минут на 0-й и 4-й неделях и 1 р/8 нед при ювенильном псориатическом артрите.	В
БП ингибитор ФНО альфа	Инфликсимаб	В дозе 6 мг/кг (0,2,6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет	В
БП Блокатор ко-стимуляции T-лимфоцитов	Абатацепт *	В дозе 10 мг/кг на введение (максимальная доза не более 1000мг) внутривенно в течение 30 минут по схеме 0-2-4-я неделя, далее каждые 4 недели.	В
БП (моноклональные антитела к ИЛ-1β), иммунодепрессанты.	Канакинумаб**	В дозе 4 мг/кг на введение подкожно 1 раз в 4 недели; при системном варианте ЮИА применяется с возраста 2-х лет.	B
БП (ингибиторы рецептора ИЛ 1), иммунодепрессанты.	Анакинра**	В дозе 1-2мг/кг/сутки, но не более 100 мг/сут подкожно ежедневно в одно и тоже время.	B
БП ингибитор янус-киназ.	Тофацитиниб	С 2-х лет. Таблетки 5 мг 2 раза в сутки перорально, или суспензия 5 мл (5 мг) 2 раза в сутки, ежедневно.	В
БП ингибитор ИЛ-17	Секукинумаб*	Рекомендуемая доза рассчитывается по массе тела (таблица) и вводится подкожно с начальной дозой на 0-й, 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе, с последующим ежемесячным поддерживающим дозированием. Утвержденная доза препарата для детей и подростков составляет 75 мг для лиц с массой тела от 15 до менее 50 кг или 150 мг для лиц с массой тела 50 кг и более. Его вводят подкожно каждые 4 недели после начальных нагрузочных доз.	В

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказател ьности
Нецитотоксический иммунодепр ессанты.	Циклоспорин	В дозе от 2-5 мг/кг/ сутки в 2 приема, дальнейшая коррекция дозы зависит от концентрации циклоспорина в крови (80-120нг/ мл)	С
НПВП	Мелоксикам	Детям с 2-х лет возраста – 0,15-0,2 мг/кг/сут в 1-2 приема.	В

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Хирургическое вмешательство:

Эндопротезирование тазобедренных суставов.

Показания: Коксартроз тазобедренного сустава (2-3 степени).

Оперативные офтальмологические вмешательства увеита показано при возникновении осложнений: осложнённой набухающей катаракте, отслойки сетчатки, бомбаже радужки глаза.

NB! Хирургическое вмешательство проводится согласно соответствующим клиническим протоколам диагностики и лечения.

Дальнейшее ведение.

Ведение всех пациентов с ЮИА [3-11]:

Все пациенты с ЮИА подлежат динамическому наблюдению;
Осмотр офтальмолога пациентов с увеитом ежемесячно, с позитивным АНФ 1 раз в 3 месяцев, все остальные пациенты с ЮИА 1 раз в 6 месяцев;
Реабилитационное лечение с проведением комплекса физиолечения, эрготерапии и лечебной гимнастики (в соответствии с индивидуальными возможностями), психологические тренинги;
Мониторинг приема лекарств;
Эпидемиологический надзор за инфекциями/иммунизация (противопоказаны: вакцинация живыми вакцинами вовремя и после обострении не менее 6мес).
Оформление статуса «инвалид по заболеванию» по решению медико-социальной экспертизы;
Ортопедическая коррекция при контрактурах и удлинении конечности, эндопротезирование тазобедренных суставов.

Индикаторы эффективности лечения:
Эффективность лечения оценивается по критериям улучшения Американского колледжа ревматологов для педиатрических пациентов (приложение 1). Они включают: оценку пациентом (родителями) общего состояния здоровья, оценку врачом активности болезни с помощью визуальной аналоговой шкалы (приложение 3), функциональную способность по CHAQ (Childhood Health Assessment Quesnionnaire) (приложение 4), число суставов с активным артритом, число суставов с нарушением функции (ограничением движений) (приложение 5) и СОЭ. Неактивная фаза болезни устанавливалась в случае отсутствия активного синовита, увеита, при нормальных показателях СОЭ и сывороточной концентрации СРБ, а также при отсутствии активности болезни, по общей оценке, врача по ВАШ (приложение 2).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [7-10]

Показания для плановой госпитализации [3-11]:

Верификация диагноза, плановая госпитализация для оценки эффективности терапии и ее коррекция каждые 3месяца в первый год болезни, затем не менее 2 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости – коррекции терапии;
Рецидив заболевания, развитие осложнений;
Подбор БМАРП;
Развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии;
Проведение ранней реабилитации детей в стационарных условиях (в том числе в дневном стационаре);
Необходимость хирургического вмешательства.

Показания для экстренной госпитализации:

Жизнеугрожающие системные проявления ЮИА;
Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГК и БПВП терапию;
Осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, поражение желудочно-кишечного тракта, токсический гепатит и др.)

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) Petty R.E., Southwood T.R., Manners P., Baum J. et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis second revision, Edmonton, 2001 // J. Rheumatol.-31(2).-Р.390-392. 2) Wallace CA, Giannini EH, Huang B. et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;63:929-36. 3) Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):465–482. doi: 10.1002/acr.20460. 4) Ringold S., Weiss P.S., Beukelman T. et al. 2013 Update of the 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis Recommendations for the Medical Therapy of Children With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis and Tuberculosis Screening Among Children Receiving Biologic Medications. Arthritis Care & Research. Vol. 65, No. 10 October 2013, pp 1551-1563. 5) Ringold S. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care & Research Vol. 71, No. 6, June 2019, pp 717–734 DOI 10.1002/acr.23870 © 2019, American College of Rheumatology. 6) Sheila T. Angeles-Han, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis–Associated Uveitis Arthritis Care & Research Vol. 71, No. 6, June 2019, pp 703–716 DOI 10.1002/acr.23871 © 2019, American College of Rheumatology. 7) Karen B. Onel, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Arthritis & Rheumatology Vol. 74, No. 4, April 2022, pp 553–569 DOI 10.1002/art.42037 © 2022 American College of Rheumatology. 8) Ravelli A, Minoia F, Davi S, et al. 2016 Classification criteria for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric. 9) Ruperto N., Synoverska O. Ting T., et al. Tofacitinib in juvenile idiopathic arthritis: A double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 randomised trial. Ann Rheum Dis. 2020:79(1):180-181. Доклад ОР0291. 10) Blair, H.A. Secukinumab: A Review in Moderate to Severe Pediatric Plaque Psoriasis. Pediatr Drugs 23, 601–608 (2021). https://doi.org/10.1007/s40272-021-00476-w. 11) Paediatric Rheumatology (Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics) 2nd Edition, Kindle Edition 2019, р. 85-86,161-165. 12) Comparison of Efficacy Between Triamcinolone Acetonide and Hexacetonide Intra-articular Treatment for Clinical Remission in Juvenile Idiopathic Arthritis.2020 Pediatric Rheumatology Symposium.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Асылбекова Майкеш Куантаевна – Заведующий программой ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии, Корпоративный фонд «University Medical Center».
2) Мукушева Зауре Серикпаевна – врач ревматолог программы ревматологии, отдела общей педиатрии Департамента педиатрии, Корпоративный фонд «University Medical Center», главный внештатный детский ревматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
3) Ишуова Пахитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗ РК, детский ревматолог.
4) Альбекова Жанара Омирбековна – врач ревматолог программы ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии, Корпоративный фонд «University Medical Center».
5) Альмухамедова Жайна Бериковна – врач ревматолог программы ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии, Корпоративный фонд «University Medical Center».
6) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург высшей квалификационной категории, Вице-Президент Казахстанского общества офтальмологов в города Нур-Султан. Председатель филиала Казахстанского общества офтальмологов в города Нур-Султан.
6) Литвинова Лия Равильевна – АО «Национальный научный кардиохирургический центр» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
1) Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, Президент ОО «Ассоциации педиатров города Астаны», заведующая кафедрой детских болезней с курсами кардиоревматологии и гастроэнтерологии НАО «Медицинский университет Астана».
2) Виолетта Панавене – доктор медицинских наук, Клиника детских болезней Вильнюсского университета (ВУ), главный ординатор по ревматологии Детской больницы ВУ, специалист консультант Министерства здравоохранения Литвы.
3) Нагыманов Болат Абикенович – кандидат медицинских наук, доцент, АО «Национальный научный центр материнства и детства», Корпоративный фонд «University Medical Center», руководитель отдела ортопедии, высшая квалификационная категория, главный внештатный детский травматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов (АКРпеди):

число суставов с признаками активного воспаления;
число суставов с ограничением функции;
СОЭ или сывороточная концентрация С-реактивного белка;
общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы - ВАШ);
оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ);
оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ.

Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя. Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев.

Приложение 2

Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011):

отсутствие суставов с активным артритом;
отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных?;
отсутствие активного увеита;
нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;
отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);  утренняя скованность меньше 15 минут.

Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям. Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд. Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов. Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.

Приложение 3

ОБЩАЯ ОЦЕНКА ВРАЧОМ ТЕКУЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неактивное Очень тяжелое
0___________________________________________________________________ 100 мм
Число суставов с активным артритом__________________________
Число суставов с ограничением движений______________________

Выраженность болевого синдрома оценивают по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм – очень сильной боли.

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Нет боли	Небольшая боль		Умеренная боль		Выраженна я боль		Сильная боль		Нестерпима я боль

Приложение 4

Опросный лист состояния здоровья ребенка (СНАQ)

В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) за последнюю неделю. Имейте в виду только те проблемы, которые обусловлены болезнью! Если ребенок из за возраста не может выполнить какую – либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из – за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «Нельзя оценить».
			Без затруднений	Умеренные затруднения	Серьезные трудности	Не может выполнить	Нельзя оценить

	Одевание и туалет
1.	Может ли Ваш ребенок:
2.	- одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц?
3.	- вымыть шампунем свои волосы?
4.	- снять носки?
5.	- подстричь ногти?
	Подъем
6.	Может ли Ваш ребенок:
7.	- встать с низкого кресла или пола?
8.	- лечь и встать с постели, либо встать в детской кроватке?
	Еда
9.	Может ли Ваш ребенок:
10.	- порезать кусок мяса?
11.	- поднести ко рту чашку или стакан?
12.	- открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?
	Ходьба
13.	Может ли Ваш ребенок:
14.	- ходить вне дома по ровной земле?
15.	- подняться на 5 ступеней?
	*Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
16.	- Трость	- При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)
17.	- Ходилки	- Толстый карандаш или специальные приспособления
18.	- Костыли	- Специальное или возвышенное кресло
19.	- Инвалидное кресло	- Другие (уточните )
	* Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:

20.

- Одевание и Туалет

-Еда

21.

- Подъем

-Ходьба

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

Не может выполнить

Нельзя оценить

Гигиена

22.

Может ли Ваш ребенок:

23.

- вымыть и вытереть всё тело?

24.

- войти и выйти из ванны?

25.

- сесть и встать с унитаза или горшка?

26.

- чистить зубы?

27.

- причесаться?

Достать что либо

28.

Может ли Ваш ребенок:

29.

- взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?

30.

- нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?

31.

- надеть свитер через голову?

32.

- повернув шею, посмотреть назад?

Сжатие

33.

Может ли Ваш ребенок:

34.

- писать ручкой/карандашом?

35.

- открыть дверь автомобиля?

36.

- открыть ранее вскрытую банку?

37.

- открыть и закрыть водопроводный кран?

38.

- отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?

Функции

39.

Может ли Ваш ребенок:

40.

- выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?

41.

-войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?

42.

- ездить на велосипеде?

43.

- выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?

44.

- бегать и играть?

*Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:

45.

- приподнятое сидение унитаза

- специальная перекладина в ванной комнате

46.

- специальное сидение в ванной

- предметы с длинной ручкой, чтобы что либо достать?

47.

- консервный нож (если банка уже вскрыта)

- предметы с длинной ручкой для мытья в ванной

*Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:

48.

- гигиена

- сжатие и открывание предметов

49.

- для того, чтобы что-нибудь достать

- выполнение поручений и работа по дому

БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить, сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью или нет?
Если «да», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок за последнюю неделю? Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии

Без боли 0

100 Очень сильная боль

Финальная оценка: учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии.

Очень хорошее 0

100 Очень плохое

Приложение 5

Оценка суставного синдрома

ИН пациента
Дата визита(дд/мм/гггг)		Имя Исследователя/город

Условные обозначения:
Боль: боль при движении и/или при пальпации
ОД - ограничение движений
ПФС – пястно-фаланговый сустав
ПМС – проксимальный межфаланговый сустав
ДМС – дистальный межфаланговый сустав
ПФС – плюснефаланговый сустав СПС - суставы пальцев стопы

		Поставьте метку в клетку, если имеется симптом
Отек	Боль	ОД		Отек	Боль	ОД
			Суставы
			Височно-нижнечелюстной
			Грудиноключичный
			Акромиально-ключичный
			Плечевой
			Локтевой
			Лучезапястный сустав
			ПФС I
			ПФС II
			ПФС III
			ПФС IV
			ПФС V
			ПМС I
			ПМС II
			ПМС III
			ПМС IV
			ПМС V
			ДМС II
			ДМС III
			ДМС IV
			ДМС V
			Тазобедренный
			Коленный
			Голеностопный
			Подтаранные суставы
			Межплюсневые суставы
			ПФС I
			ПФС II
			ПФС III
			ПФС IV
			ПФС V
			СПС I
			СПС II
			СПС III
			СПС IV
			СПС V
			Шейный отдел позвоночника
			Грудной отдел позвоночника
			Поясничный отдел позвоночника
			Крестцово-подвздошные сочленения

Прикреплённые файлы

1. ( Ювенильный_идиопатический_артрит_(педиатрия)_2022.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.