Эпителиальный копчиковый ход
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7
Эпителиальный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, несвязанный с крестцом и копчиком, выстланный кожным эпителием и слепо оканчивающийся в подкожной клетчатке выше заднего прохода. Наружу ход открывается одним или несколькими точечными воронкообразными отверстиями, локализованными всегда строго по линии межъягодичной складки, так называемыми первичными отверстиями (первичными эпителиальными погружениями). Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой [1,2].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| L05.0 | Пилонидальная киста с абсцессом | 86.22 | Хирургическая обработка раны, инфицированного участка или ожога кожи |
| L05.9 | Пилонидальная киста без абсцесса | 86.21 | Иссечение пилонидальной кисты или синуса |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, колопроктологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
| Уровень | Исследования методов диагностики | Исследования методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1c | Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз | Исследовании «Все или ничего» |
| 2a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
| 2c | нет | Исследование «исходов»; экологическое исследование |
| 3a | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или ис-следования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Степень рекомендаций
| А | Согласующиеся между собой исследования 1 уровня |
| В | Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня |
| С | Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 |
| D | Доказательства 5 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня |
Классификация
Классификация ГНЦ колопроктологии (Россия), 1988 г.[3,4,5]:
· неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений).
· острое воспаление ЭКХ:
- инфильтративная стадия;
- абсцедирование.
· хроническое воспаление ЭКХ:
- инфильтративная стадия;
- рецидивирующий абсцесс;
- гнойный свищ.
· ремиссия воспаления ЭКХ.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· наличие свищевого отверстия на коже крестцово-копчиковой области, промежности или ягодичной области;
· выделения из свищевого отверстия: серозные, гнойные или сукровичные;
· периодически возникающий болезненный инфильтрат: в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности;
· дискомфорт в крестцово-копчиковой области;
· боли в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности.
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а так же наличие нарушений функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле).
Однократное или многократное вскрытие абсцесса ЭКХ, боли неясного генеза в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности, самопроизвольное вскрытие гнойника в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности.
ЭКХ встречается преимущественно у лиц молодого возраста с преобладанием мужского пола над женским в соотношении 3:1. Больные отмечают появление небольшого безболезненного инфильтрата с четкими контурами, мешающего при движениях. При инфицировании содержимого хода и развитии острого воспаления появляются боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной.
При хроническом воспалении эпителиального копчикового хода общее состояние больного страдает мало. Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Пациенты предъявляют жалобы на небольшие постоянные гнойные выделения над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд [6].Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет, ввести в них зонд не удается [1].
Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. Оценивают наличие, количество и расположение первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области – анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области УД 3b, CP C [1,7,8,9,10].
Пальцевое исследование прямой кишки:
Проводят всем пациентам не зависимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область Морганиевых крипт, а так же состояние крестцовых и копчиковых позвонков УД 4, СР С [2,11,12].
Лабораторные исследования:
· бактериологическое исследование - отделяемого из свищевого отверстия межъягодичной области.
Инструментальные исследования:
Основные:
· исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
· ректороманоскопия (RRS) - осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D) [2,12].
Дополнительные:
· контрастная рентгенография (фистулография) хода - применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики УД 4, СР D [2,12];
· УЗИ крестцово-копчиковой области - позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов(УД 4, СР С)[2,12].
Методика:
Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием линейного датчика частотой 10 МГц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области(УД 4, СР С 2).
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· наличие свищевого отверстия на коже крестцово-копчиковой области, промежности или ягодичной области;
· выделения из свищевого отверстия, серозные, гнойные или сукровичные;
· периодически возникающий болезненный инфильтрат в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности;
· дискомфорт в крестцово-копчиковой области;
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе.
Однократное или многократное вскрытие абсцесса ЭКХ, самопроизвольное вскрытие гнойника в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности.
ЭКХ встречается преимущественно у лиц молодого возраста с преобладанием мужского пола над женским в соотношении 3:1
При хроническом воспалении эпителиального копчикового хода общее состояние больного страдает мало. Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Пациенты предъявляют жалобы на небольшие постоянные гнойные выделения над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд [6].Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет, ввести в них зонд не удается [1].
Физикальное обследование: Осмотр больного проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. Оценивают наличие, количество и расположение первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области – анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области (УД 3b, CP C)[9,10,12,21].
Пальцевое исследование прямой кишки: Проводят всем пациентам не зависимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область Морганиевых крипт, а так же состояние крестцовых и копчиковых позвонков (УД 4, СР С)[2,11,12].
Лабораторные исследования проводятся в случае экстренной госпитализации:
· время свертываемости крови, группа крови, резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· анализ крови на ВИЧ, анализ крови на сифилис;
· определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
· физикальное исследование: пальцевое исследование;
· бактериологическое исследование - отделяемого из свищевого отверстия меж ягодичной области.
Инструментальные исследования:
· исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
· КТ или МРТ крестцово-копчиковой области, малого таза и промежности (по показаниям) - с целью дифференциальной диагностики и исключения заднего менингоцеле, пресакральной тератомы, туберкулезного процесса, остеомиелита крестца, копчика (при наличии соответствующей их клиники);
· гистологическое исследование макропрепарата (ткани свища).
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ректороманоскопия - осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D) [2,12];
· фистулография - применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики (УД 4, СР D)[2,12].
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ крестцово-копчиковой области - позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов (УД 4, СР С) [2,12].
Методика: Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием линейного датчика частотой 10 МГц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области (УД 4, СР С) [21].
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| кистозных образований копчика | Эпидермоидные копчиковые кисты располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет воспаления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаиваться и тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход. |
Пальцевое исследование. УЗИ крестцово-копчиковой области |
Копчиковые кисты не имеют первичных отверстий в межъягодичной складке |
| свищи прямой кишки |
1. Наличие свищевого отверстия (ранки) на коже рядом с задним проходом; 2. Выделение гноя, сукровицы из свищевого отверстия 3. В связи с постоянными выделениями из свищевого отверстия больные жалуются на зуд, жжение, чувство влажности в области заднего прохода; 4. Боли появляются при волнообразном течении заболевания, когда происходит закупорка свищевого хода гноем или омертвевшими тканями, что приводит к скоплению гноя в клетчатке по ходу свища и обострению воспалительного процесса. |
Пальцевое исследование, RRS, ФКС, зондирование свищевого хода, фистулография | При пальцевом исследовании при параректальных свищах определяются изменения в области морганиевых крипт. При ЭКХ отсутствует связь хода с прямой кишкой, что подтверждается зондированием, а при наружном осмотре заметны первичные отверстия копчикового хода. При наличии свища прямой кишки и внимательном исследовании обнаруживается внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой. |
| Заднее менингоцеле | Заднее менингоцеле располагается по средней линии в межягодичной складке, имеет вид овального возвышения, кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное. При тщательном расспросе выясняется наличие нарушений функции тазовых органов (как правило, энурез). | Рентгенография крестца и копчика, обследование и лечение у нейрохирурга | Заднее менингоцеле не имеет первичных отверстий в межъягодичной складке |
|
Пресакральная тератома |
Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки. Отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании через задний проход. |
-пальцевое исследование -ультразвуковое исследование-фистулография |
При пальцевом исследовании определяется опухолевидное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. |
| Пиодермия со свищами | Свищевые ходы в крестцово-копчиковой области |
Пальцевое исследование. Бактериологическое, гистологическое исследование |
вся кожа промежности и крестцово-копчиковой области представляет систему эпителизированных ходов, с растущими в них волосами, продуктами сальных желез и гноем |
| Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз) | Несколько на фоне деформации промежности, кожа перианальной области напоминает пчелиные соты | Пальцевое исследование, RRS. Бактериологическое, гистологическое исследование | Отсутствие первичных отверстий |
|
Остеомиелит Костей крестца и копчика |
Свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. |
RRS, ФКС, зондирование свищевого хода, рентгенография крестца и копчика, костей таза, ультразвуковое исследование, при наличии свищей рентгенография с фистулографией. |
При пальпации крестца и копчика через задний проход можно установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологическую подвижность костей. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил) (Dioxomethyltetrahydropyrimidine (Methyluracil)) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Нистатин (Nystatin) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этанол (Ethanol) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только оперативное. На амбулаторном этапе показано вскрытие, дренирование абсцесса копчиковой области с последующим консервативным лечением в виде: перевязок, наблюдения хирурга, физиолечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим: III–свободный режим
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение: основное:
Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
Антисептики – 3% перекись водорода, 0,05%, 0,25, 0,5% растворы хлоргексидина.
Синтетическое антибактериальное средство левомеколь (хлорамфениколь+метилурацил).
|
№ п/п |
название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Антисептики | |||||||
| 4 |
Повидон– йод или |
10% | ежедневно | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 5 |
Хлоргексидин или |
0,05% | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 6 |
Этанол или |
раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов | А |
| 7 | Перекись водорода | 1–3% раствор | По мере необходимости | наружно местно | По показаниям | окислитель для обработки ран | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
|
№ п/п |
название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | ||
| Ненаркотические анальгетики по показаниям | |||||||||
| 1 |
Метамизол натрия или |
50% - 2мл | 1-2 р/д | в/м | 3-4 дня | для купирования болевого синдрома | В | ||
| 2 | Кетопрофен | 100–200 мг | 2-3 раза |
в/м |
в течение 2-3 дней | для купирования болевого синдрома | А | ||
| Противогрибковые средства по показаниям | |||||||||
| 1 |
Нистатин или |
250 000- 500 000 ЕД | 3-4 раза | внутрь | 7 дней |
для профилактики и лечения микозов В |
|||
| 2 | Флуконазол | 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | однократно |
для профилактики и лечения микозов А |
|||
Антисептики –3% перекись водорода, 0,05%, 0,25, 0,5% растворы хлоргексидина
Синтетическое антибактериальное средство левомеколь (хлорамфениколь+метилурацил).
|
№ п/п |
название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Антисептики | |||||||
| 1 |
Повидон– йод или |
10% | ежедневно | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 2 |
Хлоргексидин или |
0,05% | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | А |
| 3 |
Этанол или |
раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов | А |
| 4 | Перекись водорода | 1–3% раствор | По мере необходимости | наружно местно | По показаниям | окислитель для обработки ран | А |
Регенерирующие средства:
· Диоксометилтетрагидропиримидин мазь в алюминиевых тубах по 25 г. [2,6].
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: физиотерапия - на стадии инфильтрата, УФО, средне-и низкочастотный ультразвук [13,14,15,16].
Гигиена (частое мытье и высушивание межъягодичной области).
Бритье (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см-от поясничной области до анального канала) (УД 4,СР С) [17,18].
-экстренное оперативное лечение: Вскрытие и дренирование абсцесса.
(УР 1В) [1,19].
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – для определения тактики анестезиологического пособия;
· консультация дерматолога, нейрохирурга, травматолога и других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует (УД 4, СР C) [20].
Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
· соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки;
· поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
· лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
· коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
· коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
· своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещины заднего прохода, криптита и т.д.) (УД 4, Р С) [11,21,22].
Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения за пациентом - амбулаторная карта:
· осмотр хирурга (осмотр динамики инфильтрата межъягодичной области, состояние послеоперационной раны);
· перевязки (послеоперационной раны).
Индикаторы эффективности лечения:
· полное вторичное заживление раны.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование: оценивают состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Проводят наружный осмотр меж ягодичной области, состояние наличие или отсутствие инфильтратов мягких тканей, кожных покровов в перианальной области, первичное отверстие: одно или несколько в меж ягодичной области.
Медикаментозное лечение:
· обработка растворами антисептиков (см. амбулаторный уровень);
· асептическая повязка.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только оперативное, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больного.
Немедикаментозное лечение: Основное:
Режим: в первые трое суток после операции – строгий постельный режим, на 3-5-е сутки после операции – режим II,далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета: в первые сутки после операции – голод, далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств;
Антибактериальная терапия: метронидазол, цефуроксим (СР 1С)[30,31].
Перечень основных лекарственных средств:
| №п/п | название МНН | Доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Антибактериальные препараты | |||||||
| 1 |
Ципрофлоксацин или |
500 мг | 2-3 раза в сутки | в/в и в/ м | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 2 |
Метронидазол |
500 мг | 2-3 р/д | в/в, внутрь, | 7-10 дней | производное нитроимидазола | В |
Антисептики –3% перекись водорода, 0,05%, 0,25, 0,5% растворы хлоргексидина
Синтетическое антибактериальное средство Левомеколь (Хлорамфениколь+Метилурацил)
| Антисептики | ||||||
|
Повидон – йод или |
10% | ежедневно | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
|
Хлоргексидин или |
0,05% | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
|
Этанол, или |
раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов | А |
|
Перекись водорода |
1–3% раствор | По мере необходимости | наружно местно | по показаниям | окислитель для обработки ран | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств;
| название МНН | доза | кратность | способ введения |
Продолжитель ность лечения |
примечание | Уро-вень доказа-тельно-сти |
| Антибактериальные препараты по показаниям | ||||||
|
Цефтриаксон или |
1–2 г. | 1раз в сутки | в/в и в/ м | от 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
|
Ципрофлоксацин или |
250мг-500мг | 2 раза | внутрь, в/в | от 7-10 дней | Фторхинолоны | А |
| Кларитромицин | 250–500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | Антибиотики-макролиды | А |
|
Метамизол натрия или |
50% - 2мл | 1-2 р/д | в/м | от 3-4 дня | для купирования болевого синдрома | В | |||||||
|
Кетопрофен |
100–200 мг | 2-3 раза |
в/м |
в течение 2-3 дней | для купирования болевого синдрома |
А |
|||||||
| Наркотические анальгетики по показаниям | |||||||||||||
|
Тримеперидин или |
2%-2 мл | 3-4 | в/м | 1-2 дня | для обезболивания в послеоперационном периоде | А | |||||||
|
Трамадола гидрохлорид или |
1%-2 мл | 1р/д | в/в, в/м, п/к, внутрь, ректально | 1-2 дня | для обезболивания в послеоперационном периоде | А | |||||||
|
Морфина гидрохлорид или |
1%-1мл | 1р/д | в/в, в/м, п/к | 1-2 дня | для обезболивания в послеоперационном периоде | А | |||||||
| Противогрибковые средства по покзаниям | |||||||||||||
|
Нистатин или |
250 000 - 500 000 ЕД | 3-4 раза | внутрь | 7 дней | для профилактики и лечения микозов В | ||||||||
| Флуконазол или | 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | однократно | для профилактики и лечения микозов А | ||||||||
Хирургическое вмешательство: с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно Приложения 1 к настоящему КП:
Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо
Показания для проведения вмешательства: выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ (УД 1b, СР А) [23,24,25].
Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну
Показания для проведения вмешательства: выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ, у пациентов с наличием в крестцово-копчиковой области множественных послеоперационных рубцов и расположении вторичных свищевых отверстий далее 3 см от межъягодичной складки (УД 1b, СР А) [27,28].
Двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции
Показания для проведения вмешательства: выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении ЭКХ (УД 1b, СР А) [24,26,27,28,29].
Другие виды лечения:
Физиотерапия - на стадии инфильтрата, УФО, средне-и низкочастотный ультразвук [13,14,15,16]
Гигиена (частое мытье и высушивание меж ягодичной области)
Бритье (1 раз в неделю, захватывая межягодичную складку шириной 2 см-от поясничной области до анального канала) (УД 4,СР С) [17,18].
Вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие абсцесса, даже если
больший объем его полости располагается в стороне от меж ягодичной линии, предпочтительно производить одним линейным разрезом по средней линии. Последующая пальцевая ревизия раны преследует цель ликвидировать все некротические перемычки, определить наличие гнойных затеков. При необходимости можно наложить дополнительные контрапертуры для дренирования затеков (УР 1В) [1,19].
Показания для консультации специалистов:
· консультация проктолога – для оказания более специализированной помощи с данной патологией;
· консультация анестезиолога – для определения тактики анестезиологического пособия;
· консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям;
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· развитие различных видов шока;
· ухудшение состояния со стороны сопутствующей патологии;
Индикаторы эффективности лечения: Полное вторичное заживление раны
Дальнейшее ведение:
· Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йод-повидон) или спиртовой (Хлоргексидин, диоксидин) основе (УД 3 b, СР В)[33,34,35,36].
· Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин)(УД 3 b, СР С)[36,37,38,].
· Комплексное физиотерапевтическое лечение – ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт. (УД 4, СР D) [35,39,40].
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара с целью радикального иссечения свища (УД 1 b, СР А) [23,24,25].
Показания для экстренной госпитализации: оперативное лечение в экстренном порядке в условиях круглосуточного стационара в период острого воспаления ЭКХ (УД 1b, CP A) [24,26,27,28,29].
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей.-Х.:Факт, 2006.-385с. 2) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006.-430 с. 3) Белиспаев Е.Н. Усовершенствованный метод лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода. Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии», посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва, 2-4февраля 2005 год; 4) Белиспаев Е.Н. Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого воспаления эпителильного копчикового хода: автореф. канд. мед.наук: 14.00.27. - Алматы, 2008. - 25 с. 5) Akinci O, Coskun A, Uzunkoy A. Simple and Effective Surgical Treatment of pilonidal sinus, asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure. DisColonRectum 2000; 43: 701-707. 6) Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии.-М.: 2001.-300с. 7) Allen-Mersh, T.G. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment. Br J Surg. 1990; 77: 123–132. 8) Arumugam P, Chandrasekaran T, Morgan A, et al. The rhomboid flap for pilonidal disease. ColorectalDis 2003; 5: 218–221. 9) Jeffery M, Billingham N, Billingham R. Pilonidal Disease and HidradenitisSuppurativa. In: Wolff B,Fleshman J, Beck D, et al editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 1st ed. NewYork: Springer 2007. p. 228-239. 10) Jones D.J. Pilonidal sinus. ABC of colorectal diseases. BMJ. 1992; 305: 410–412. 11) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М. : Медицина, 1984. 384 с. 12) Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. :Литтерра, 2012.-596 с. 13) Камерджиев А.В., Ромашкин К.С. Наш опыт лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч.тр. Ставрополь, 2005.-С.141-146. 14) Mizurov T.S. Main principles of treatment of epithelial coccygeal meatus. ZdravookhranenieChuvashii, 2010.- 2-18-20. 15) Azizi R, Alemrajabi M. Trands in surgical treatment of pilonidal sinus disease: primary closure or flap? WorldJ. Surg., 2012.-36(7).-1713-1714 16) Жданов А.И., Кривоносов С.В., Брежнев С.Г. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода: клинико-анатомические аспекты // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Т.-6.-№3.-2013.-С.2 17) Akinci, O.F., Bozer, M., Uzunkoy, A. et al. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg. 1999; 165: 339–342. 18) Page B.H. The entry of hair into a pilonidal sinus. Br J Surg. 1969; 56: 32. 19) Vahedian J, Nabavizadeh F., Nakhaee N., Vahedian M., Sadeghpour A. Comparison between drainage and curettage in the treatment of acute pilonidal abscess. SaudiMedJ.-2005.-26.-553-555. 20) Chamberlain, J.W., Vawter, G.F. The congenital origin of pilonidal sinus. J Pediatr Surg. 1974; 9:441–444. 21) Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. : Издательство БИНОМ, 2011. 737 с. 22) Clothier, P.R., Haywood, I.R. The natural history of the post anal (pilonidal) sinus. Ann R CollSurg Engl. 1984; 66: 201–203. 23) Aldean I, Shankar P, Mathew J, et al. Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simplemodification of conventional technique with excellent results. Colorectal Dis 2005; 7: 81–85. 24) Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure or flap reconstruction afterexcision. Dis Colon Rectum. 2008; 51: 1816-1822. 25) Spivak H., Brooks V.L.,Nussbaum M., Friedman I. Treatment of Chronic Pilonidal Disease. Dis ColonRectum. 1996; 39: 1136–1139. 26) Hart J. Inflammation 2: its role in the healing of chronic wounds. J Wound Care. 2002; 11: 245–249. 27) Solla J.A., Rothenberger D.A. Chronic pilonidal disease: An assessment of 150 cases. Dis ColonRectum. 1990; 33: 758–761. 28) Surrell J.A. Pilonidal disease. SurgClin North Am. 1994; 74: 1309–1315. 29) Testini M, Piccinni G, Miniello S, et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique. Colorectal Dis 2001; 3: 427-430. 30) Scott R. Steele, W.Brian Perry, Steven Mills, W. Donald Buie. PracticeParametersfortheManagementofPilonidalDisease.Dis Colon Rectum. 2013.-V.56(9).-1021-1027 31) Chaudhuri A., Bekdash B.A., Taylor A.L. Single-dose metronidazole vs 5-day multi-drug antibiotic regimen in excision of pilonidal sinuses with primery closure: a prospective, randomized, double-blinded pilot study. Int J Colorectal Dis. 2006.-21.-688-692 32) Soll C., Dindo D., Steinmann D. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more. Surgery2011; 150 (5): 996-1001. 33) Bannerjee, D. Pilonidal sinus wounds: the clinical approach. J Community Nurs. 1999; 13: 22–26. 34) Berry, D.P., Bale, S., Harding, K.G. Dressings for treating cavity wounds. J Wound Care. 1996; 5: 1–13. 35) Price P.E., Butterworth R.J., Bale S. Harding K.G. Measuring quality of life in patients withgranulating wounds. J Wound Care 1994; 3: 49–50. 36) Viciano V., Castera J.E., Medrano J. et al. Effect of hydrocolloid dressings on healing by second intention after excision of pilonidal sinus. Eur J Surg. 2000; 166: 229–232. 37) Berry, D.P. Pilonidal sinus disease. J. Wound Care. 1992; 1: 29–32. 38) Patel H, Lee M, Bloom I et al. Prolonged delay in healing after surgical treatment of pilonidal sinus isavoidable. Colorectal Dis 1999; 1: 107-110. 39) Gupta P. Radiofrequency Incision and Lay Open Technique of Pilonidal Sinus Clinical Practice Paperon Modified Technique. Kobe J Med Sci 2003; 49: 75-82. 40) Price P.E., Harding K.G. Acute and chronic wounds: differences in self-reported health-related qualityof life. J Wound Care. 2000; 9: 93–95. 41) Ersoy O.F., Karaca S., Kayaoglu H. A. Comparison of different surgical options in the treatment ofpilonidal desease: retrospective analysis of 175 patients. Kaohsiung J Med Sci 2007; 23 (2): 67-70. 42) Lundhus E., Gottrup F. Outcome at three to five years of primary closure of perianal and pilonidalabscess. Eur J Surg. 1993; 159: 555–558. 43) Petersen S, Koch R, Stelzner S et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey ofthe results of different surgical approaches. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1458- 1467. 44) Notaras M.J. A review of three popular methods of treatment of postanal (pilonidal) sinus disease. Br JSurg. 1970; 57: 12, 886–890. 45) Oncel M, Kurt N, Kement M. Excision and marsupialization versus sinus excision for the treatment oflimited chronic pilonidal disease: a prospective, randomized trial. Tech Coloproctol 2002; 6: 165– 69. 46) Marks J., Harding K.G., Hughes L.E., Ribeiro C.D. Pilonidal sinus excision—healing by opengranulation. Br J Surg 1985; 72: 637–640. 47) 47.Абдуллаев М.Ш., Белиспаев Е.Н. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода (Обзор литературы). Вопросы морфологии и клиники. Выпуск 4. Алматы 2000 г. 484 стр., стр. 235-243.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| ВИЧ/СПИД | вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ГНЦК | государственный научный центр колопроктологии |
| ДИ | доверительный интервал |
| КТ | компьтерная томография |
| МГц | Мегагерц |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| УВЧ | ультразвук высокой частоты |
| УД | уровень доказательности |
| РКИ | рандомизированное контролируемое исследование |
| ЭКХ | эпителиальный копчиковый ход |
| RRS | Ректороманоскопия |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – д.м.н., профессор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г.Алматы.
2) Каленбаев Марат Алибекович – к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г.Алматы.
3) Жанасова Марал Маратовна- к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ, г. Караганда.
4) Калиева Динар Кенесхановна – доктор философии, ассистент кафедры хирургических болезней № 2 и патологической анатомии КГМУ, г. Караганда.
5) Енкебаев Марат Кобеиулы – к.м.н., врач отделения колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы.
6) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет
Список рецензентов:
Ташев Ибрагим Акжолович - д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана».
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
· время свертываемости крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· группа крови, резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
· ректороманоскопия;
· проба с красителем;
· исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
· физикальное исследование: пальцевое исследование.
ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА С УШИВАНИЕМ РАНЫ НАГЛУХО
Цель проведения процедуры/вмешательства:радикальное удаление ЭКХ
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ, с минимально выраженными проявлениями воспаления в крестцово-копчивой области, при отсутствии инфильтратов, гнойных затеков и небольшом расстоянии вторичных свищевых отверстий от межъягодичной линии. (УД 1b, СР А)[23,24,25].
Противопоказания к процедуре/вмешательству: острый абсцесс ЭКХ, ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области, пиодермия со свищами, общие противопоказания к оперативным вмешательствам (УД 4, СР D) [41,42].
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Пациент укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двуми окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо (УД 2а, СР А) [43].
- отдельными швами;
- по Донати;
- параллельными п-образными швами.
Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.
ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА С ПОДШИВАНИЕМ КРАЕВ РАНЫ КО ДНУ
Цель проведения процедуры/вмешательства: сокращение времени заживления раны путем уменьшения ее размеров.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ, у пациентов с наличием в крестцово-копчиковой области множественных послеоперационных рубцов и расположении вторичных свищевых отверстий далее 3 см от меж ягодичной складки. (УД 1b, СР А) [27,28].
Противопоказания к процедуре/вмешательству: общие противопоказания к оперативному лечению
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к меж ягодичной складке. При помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей меж ягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично-верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в «шахматном» порядке. Швы снимают на 10-12 сутки (УД 1b, СР А)[44,45].
Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.
ДВУХЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА (открытые операции)
Цель проведения процедуры/вмешательства: радикальное удаление ЭКХ
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении ЭКХ (УД 1b, СР А) [24,26,27,28,29].
Противопоказания к процедуре/вмешательству: общие противопоказания к оперативному лечению
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Первым этапом полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем, продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. Вторым этапом, после стихания острого воспаления (5-7 дней), в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом (УД 1 b, СР В)[29,46,47].
Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.