Энтеровирусная инфекция у детей

Название протокола:

Энтеровирусная инфекция у детей.

Энтеровирусная инфекция – заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ECHO, Коксаки А и В и энтеровирусов человека 68-71 типов и характеризующееся многообразием клинических форм, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии, поражение нервной системы и основным механизмом заражения является воздушно-капельный и фекально-оральный.  [1,2]
 
Код протокола:
 
Код (коды) по МКБ – 10:
А85.0 Энтеровирусный энцефалит
А 87.0 Энтеровирусный менингит
В 08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой
В 08.5 Энтеровирусный везикулярный стоматит
В 30.3 Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит
В 33.0 Эпидемическая миалгия
В 34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная
 
Сокращения, использованные в протоколе:

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские невропатологи, детские инфекционисты.
 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

 


 

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,6,13,14,15] (УД В):

Жалобы и анамнез:

·        Энтеровирусная лихорадка: повышение температуры тела до 2-4 дней, иногда до 1-1,5 недели, головная боль, мышечные боли, умеренные катаральные явления, иногда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки;

·        Эпидемическая экзантема (Бостонская лихорадка): повышение температуры тела, появление сыпи на высоте температуры или во время спада лихорадки. Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (HFMK). На фоне умеренно выраженной интоксикации на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек появляются везикулярные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии;

·        Герпетическая ангина: повышение температуры тела, боли в горле. На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. Иногда возможно присоединение бактериальной флоры. Гипертермия сохраняется 2-3 дня и постепенно снижается. В зеве изменения сохраняются 6-7 дней. Часто герпангина сочетается с другими клиническими формами ЭВИ;

·        Серозный менингит: повышение температуры тела до 39-40^оС, головная боль, рвота, беспокойство, иногда - судорожная готовность. С первого дня болезни на высоте лихорадки определяются менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Брюшные рефлексы снижены. Отмечаются боли в животе. При проведении спинномозговой пункции - давление ликвора повышено, прозрачный, в первые дни смешанный цитоз (нейтрофильно-лимфоцитарный), затем - стойкий лимфоцитарный. Белок, сахар и хлориды немного повышены. Иногда бывает волнообразная лихорадка. Возможен рецидив менингита, после менингита в течение 2-3 мес. сохраняется астенический синдром и может развиться внутричерепная гипертензия;

·        Гастроэнтеритическая форма: повышение температуры тела, гиперемия слизистой зева, в это время или через 1-2 дня появляются боли в животе и жидкий стул, в кале иногда может быть примесь слизи, частота стула до 5-10 раз, возможны повторная рвота и метеоризм. Продолжительность заболевания – 1-2 недели;

·        Эпидемическая миалгия: повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль и боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, затрудняется дыхание, особенно, глубокий вдох. Боль приступообразная, длится обычно 10—30 мин. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность данного синдрома колеблется от 3 до 14 дней;

·        Энтеровирусный энцефалит: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. В зависимости от топики поражения мозга (стволовые, мозжечковые, полушарные) развивается соответственная симптоматика. Так, стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей. При развитии менингоэнцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме энтеровирусной инфекции возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания, как правило, очень тяжелое, возможен летальный исход;

·        Паралитическая или полиомиелитоподобная форма: повышение температура тела, нарушение походки ребенка, появляется слабость в ногах и руках, снижается тонус мышц, на стороне поражения снижаются сухожильные рефлексы. В отличие от полиомиелита, при ЭВИ парезы и параличи проходят быстро, атрофия не развивается;

·        Энцефаломиокардит: встречается у новорожденных и детей первого месяца жизни. Ребенок заражается от матери или от родственников в семье, возможно внутриутробное заражение. Повышение температуры тела, вялость, рвота, симптомы поражения сердца: цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, увеличение размеров печени.  При энцефалите - очаговые симптомы, в ликворе – повышение белка, возможен лимфоцитарный цитоз. Эта форма протекает тяжело, высокий процент летального исхода;

·        Мезаденит: воспаление брыжеечных лимфатических узлов. Повышение температуры тела, боли в животе, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота;

·        Энтеровирусный миокардит: быстрая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в области сердца. При объективном исследовании обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокарде на ЭКГ;

·        Энтеровирусный гепатит: похож на атипичную, безжелтушную форму вирусного гепатита А. Повышение температуры тела, боли в животе, возможны миалгии и увеличение размеров печени. Функциональные пробы печени изменяются незначительно;

·        Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит: чаще вызывается ЭВ 70 типа и Коксаки А 24 и др. Повышение температуры тела, боли в глазных яблоках, слезотечение, светобоязнь, покраснение, отечность век и кровоизлияние в конъюнктиву глаз иногда в склеру, в динамике может развиться мелкоочаговый эпителиальный кератит. Кроме острого геморрагического конъюнктивита ЭВ может вызвать увеит. Изменения со стороны глаз могут закончиться дистрофией радужки 3 – 4 степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока;

·        Паренхиматозный орхит и эпидимит: заболевание протекает в два этапа, на первом этапе разворачивается клиника другого симптомокомплекса свойственного для ЭВ, затем через 2-3 недели появляются признаки орхита и эпидимита. ЭВ как причина инфекционного орхита занимает второе место после вируса эпидемического паротита;
·        В последние годы доказана роль ЭВ в возникновении изолированного энцефалита, геморрагического цистита и гломерулонефрита.
 
Физикальное обследование: 
·        гиперемия конъюнктивы глаз, небных дужек и миндалин;
·        признаки фарингита;
·        на небных дужках, мягком небе высыпания в виде папул, которые превращаются в везикулы;
·        сыпь- мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая, исчезает не оставляя пигментацию, локализуется на туловище, лице, редко- на руках; у детей одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является везикулезные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек (HFMK);
·        желтушность склер и кожи;
·        увеличение размеров печени;
·        увеличение размеров селезенки;
·        лихорадка до 40С;
·        головная боль диффузного характера;
·        гиперестезия - слуховая, зрительная, тактильная;
·        рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, либо отсутствие рвоты;
·        могут быть судороги клонико- тонического характера;
·        менингеальные симптомы чаще выявляются на высоте лихорадки: ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского - верхний, средний, нижний; симптом Кернига;
·        у грудных детей симптом Лессажа («подвешивания»), также тремор рук, выбухание, напряжение и пульсация большого родничка;
·        при энцефалите и развитии отека головного мозга возможно: быстро проходящее поражение черепно-мозговых нервов - языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушение речи и глотания;
·        боли в животе;
·        рвота и жидкий стул;
·        расширение границ сердца, тахикардия;
·        боли в глазных яблоках, кровоизлияние в конъюнктиву глаз и склеру;
·        изменение походки, слабость в ногах и руках, снижение тонуса мышц на стороне
·        поражения, снижение сухожильных рефлексов.
 

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2001. –512 с. 1. 3.Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Ю.В. Лобзин, В.В. Полипенко, Ю.Н. Громыко// СПб, 2001. – 128 с. 4.Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. /М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с. 5. Об организации санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий по энтеровирусной инфекции в Республике Казахстан постановление 6.Особенности эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции у детей г. Хабаровска 2006 года / И.И. Протасеня, В.П. Молочный, Г.В. Савосина, Т.Н. Стафеева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Детские инфекции: Приложение: Материалы конгресса. − М., 2006. − С. 134. 7.Протасеня И.И. Эпидемиологические аспекты энтеровирусного менингита в Хабаровском крае /И.И. Протасеня // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: Детские инфекции: Приложение: Материалы конгресса. − М., 2008. − С. 122. 8.Мамчик Н.П. Вода как среда циркуляции энтеровирусов / Н.П. Мамочек, О.А. Панина, Б.О. Микоян // Санитарный врач, 2011. – № 3. – С. 9-10 2. 9.Куприна Н.П. Терапия серозного менингита у детей с применением циклоферона / Н.П. Куприна, О.А. Панина // Врач, 2007. – № 5. – С. 36-40. 10.Кокорева С.П. Современная комплексная терапия вирусных нейроинфекций у детей / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, О.А. Панина // Детские инфекции, 2007. – Т. 6, № 4. – С. 47-53. 11. http://www.cebm.net/index.aspex?o=1025- уровень доказательности 12. Хаманова Ю.Б. Иммунотропная терапия энтеровирусных менингитов у детей / Ю.Б. Хаманова, А.У. Сабитова, В.В. Фомин // Детские инфекции, 2013. – Т. 12. – № 1. – С. 57-62. 13. Korzhenevich A.V. The clinico-laboratory characteristics of children enterovirus meningitis / E.V. Michaylova. I.G. Eremeeva. A.V. Korzhenevich // 4 th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID). – Warsaw, Poland, 2005. – P.106. 14.Поражение сердечно-сосудистой системы при энтеровирусных менингитах у детей / И.Г. Еремеева, Е.В. Михайлова, А.В. Корженевич, О.В. Жужукина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы 5-го конгресса детских инфекционистов. – М.,2006, - С.107 15.Штейнберг А.В. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клинического течения / Инфекционные болезни. – 2008. – Т.6. - №1. – С.31-34.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1)           Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.
2)           Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии.
3)           Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.
4)           Кузгибекова Сауле Болатовна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, врач детский инфекционист.
5)           Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.