Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Акромегалия

33. Классификация по МКБ-10:

E22.0 Акромегалия и гипофизарный гигантизм;

М14.5 Артропатия, связанная с акромегалией.

35. Обязательная диагностика включает:

исследование гормонов крови: ИФР-1, СТГ, пролактин, св.Т4, ТТГ; у мужчин: тестостерон общий, у женщин: ФСГ, ЛГ;

определение в крови гликированного гемоглобина (далее – HbA1c);

МРТ области гипофиза;

ЭКГ, ЭхоКГ;

прием (осмотр, консультация) врачом-офтальмологом, осмотр глазного дна, периметрия.

36. Дополнительная диагностика включает:

ГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ и гликемии на 0, 30, 60, 90, 120 мин.;

исследование гормонов крови: АКТГ, кортизол, глобулин, связывающий половые гормоны (далее – ГСПГ);

БАК: общий холестерин (далее – оХС), липопротеины низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеины высокой плотности (далее – ЛПВП), ТГ, общий билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, калий, натрий, Ca, ЩФ;

полисомнографию, эпвортский опросник для оценки степени дневной сонливости;

рентгенографию органов грудной клетки, грудного и поясничного отдела позвоночника, суставов;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей;

УЗИ органов брюшной полости, почек, ЩЖ;

ХМ-ЭКГ, СМАД;

ЭГДС, колоноскопию;

прием (осмотр, консультация) врачами-специалистами: врачом-кардиологом, врачом-нейрохирургом, врачом-онкологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-акушером-гинекологом, врачом-радиологом.

37. Диагностические критерии:

клинические проявления акромегалии;

уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (далее – ИФР-1) превышает верхнюю границу референтного интервала (согласно возрасту и полу);

СТГ более 1 нг/мл в ходе ГТТ.
 

38. Учитывая длительное скрытое течение заболевания и его позднюю диагностику, рекомендуется определять уровень ИФР-1 в сыворотке крови в следующих случаях:

наличие типичных клинических проявлений акромегалии, особенно изменений внешности;

наличие двух и более ассоциированных с акромегалией состояний: синдрома ночного апноэ, сахарного диабета 2 типа, тяжелой артропатии, синдрома запястного канала, гипергидроза, АГ и аденомы гипофиза;

при повышенном или неоднозначном уровне ИФР-1 для подтверждения клинического диагноза следует выполнять ГТТ с определением СТГ.

39. Акромегалия классифицируется по этиологическому признаку, морфофункциональным характеристикам, размерам опухоли и характеру ее роста, по степени активности, наличию осложнений:

39.1. по этиологии:
спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома);
синдромы генетических нарушений: синдром Мак-Кьюна – Олбрайта, МЭН-1, комплекс Карни, семейная акромегалия;
эктопическая секреция гормона роста: интракраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса), экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения);
эктопическая секреция соматолиберина: эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы), экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ);

39.2. по морфофункциональным характеристикам:
соматотропинома: быстрорастущая (слабогранулированная), медленнорастущая (плотногранулированная);
соматопролактинома: мономорфная, биморфная;
плюригормональная аденома;
СТГ-клеточная карцинома;

39.3. по степени активности:
активная: уровень ИФР-1 повышен, СТГ более 2,5 нг/мл базальный и СТГ/ГТТ более 1 нг/мл, выражены клинические симптомы (слабость, потливость, отек конечностей, боль в суставах, головная боль);
ремиссия: уровень ИФР-1 в пределах референсных интервалов, СТГ < 2,5 нг/мл базальный, СТГ/ГТТ <1 нг/мл, положительная динамика симптомов клинической активности.

40. Цель лечения – устранение и (или) предотвращение дальнейшего роста опухоли гипофиза, уменьшение объема опухоли; коррекция зрительных нарушений; сохранение функции аденогипофиза; нормализация секреции СТГ и ИФР-1; устранение клинических симптомов заболевания и его осложнений; устранение повышенного риска смертности.

41. Основной метод лечения: эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Транскраниальные операции применяются при невозможности проведения транссфеноидального вмешательства.

42. Медикаментозное лечение включает применение аналогов соматостатина 1 и 2 поколения, агонистов рецепторов дофамин.

Медицинские показания к назначению медикаментозного лечения: отсутствие компенсации после оперативного лечения, медицинские противопоказания для оперативного лечения, до достижения эффекта после радиотерапии, при необходимости проведения предоперационной подготовки.

 

Аналоги соматостатина – ЛС первой линии медикаментозной терапии акромегалии. Общие принципы назначения включают титрацию дозы под контролем СТГ, ИФР-1 и клинических признаков 1 раз в 3 месяца до выхода на поддерживающую дозу, далее – 2 раза в год. При непереносимости или при недостаточной эффективности одного из аналогов возможно эффективное и безопасное применение другого препарата из класса аналогов соматостатина.

 

Октреотид короткого действия вводится подкожно с начальной дозы 50–100 мкг 2–3 раза в сутки с титрацией (по уровню СТГ, ИФР-1) 1 раз в месяц. Средняя суточная доза составляет 200–300 мкг. Применяют в случае необходимости проведения короткого курса лечения или для оценки переносимости и чувствительности к октреотиду.

 

Октреотид длительного действия вводится внутримышечно с начальной дозы 20 мг каждые 28 дней в течение 3 месяца. Далее дозу титруют с учетом концентрации в крови СТГ, ИФР-1, а также клинических симптомов. Шаг изменения дозы – 10 мг, дозу можно увеличить до 40 мг или уменьшить до 10 мг при достижении стойкого эффекта.

 

Ланреотид вводится подкожно с начальной дозы 90 мг каждые 28 дней. Далее дозу титруют с учетом концентрации в крови СТГ, ИФР-1, а также клинических симптомов. Шаг изменения дозы – 30 мг, дозу можно увеличить до 120 мг или уменьшить до 60 мг при достижении стойкого эффекта. Пациентам, у которых на фоне терапии был достигнут эффективный контроль заболевания, может быть назначено 120 мг с увеличенным интервалом между инъекциями: 1 раз в 42–56 дней.

 

Агонисты дофамина (каберголин) применяют по следующим медицинским показаниям:

для монотерапии при умеренной активности акромегалии: ИФР-1 менее чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормальных значений;

для комбинированной терапии в сочетании с аналогами соматостатина;

в случае сочетания акромегалии с синдромом гиперпролактинемии.

Каберголин назначается с начальной дозы 0,25–0,5 мг в неделю внутрь в 1–2 приема, титрация дозы проводится постепенно – на 0,5 мг в неделю с месячным интервалом под контролем уровня СТГ, ИФР-1, пролактина, а также клинической симптоматики, терапевтическая доза составляет 0,25–4,5 мг в неделю.

43. Лучевая терапия применяется по следующим медицинским показаниям (определяются врачом-нейрохирургом и врачом-радиологом):

наличие медицинских противопоказаний (высокий хирургический риск) или отказ от хирургического лечения;

отсутствие эффекта или непереносимость медикаментозной терапии;

агрессивная опухоль гипофиза с инвазией.

44. Медицинские показания к госпитализации:

для уточнения клинического диагноза;

для подбора медикаментозной или заместительной гормональной терапии, проведения хирургического или лучевого лечения.

45. План наблюдения:

после хирургического вмешательства (лечения):

оцениваются уровень СТГ при ГТТ, кортизола, св.Т4, тестостерона (у мужчин), менструальная функция (у женщин), суточный диурез и относительная плотность мочи для оценки необходимости в заместительной гормональной терапии – через 12 недель;

МРТ гипофиза – контроль через 6 месяцев однократно при отсутствии медицинских показаний;
 

при медикаментозной терапии:

мониторинг уровней ИРФ-1, СТГ и пролактина:

в случае изменения дозы препарата – через 4–6 недель от момента коррекции;

при подобранной дозе – не реже 1 раза в 6 месяцев;

45.3. при лучевой терапии: 1 раз в 6–12 месяцев рекомендована отмена дополнительной медикаментозной терапии на 1–3 месяца с целью определения наступления ремиссии заболевания по уровню ИРФ-1, СТГ в ходе ГТТ и функции гипофиза по уровням периферических гормонов.