Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические мероприятия:

 общий анализ крови для исключения тяжелой сопутствующей патологии, особенно таких заболеваний, как анемии, тромбоцитопении, лейкоцитопении, воспалительные заболевания;

 общий анализ мочи для исключения сахарного диабета, нарушений функций почек;

 биохимический анализ крови: глюкоза крови, креатинин, мочевина необходим для исключения сахарного диабета, нарушений функций почек;

 коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, определение времени свертываемости крови, ПТИ) для оценки системы гемостаза, для исключения нарушений свертывающей системы крови;

 группа крови и резус фактор;

 ЭКГ для диагностики заболеваний сердца;

 КТ и, или МРТ головного мозга.

 КТ для уточнения диагноза и исключения геморрагического процесса в головном мозге. МРТ необходимо выполнить в режиме T1, T2, Flair, DWI при отсутствии точных данных о времени начала инсульта. При обнаружении на МРТ несоответствия «MR-mismatch» между положительным DWI и отрицательным FLAIR – является временным индикатором, информирующим о начале ишемии менее 4-5 часов, что является показанием для проведения тромболизиса или тромбэктомии;

 селективная церебральная ангиография стандарт диагностики состояния сосудов: окклюзии, стенозы, АВМ, аневризмы.

 КФК МВ-фракция для ранней диагностики инфаркта миокарда;

 тропониновый тест для ранней диагностики инфаркта миокарда;

 люмбальная пункция с исследованием ликвора для диагностики состава спинномозговой жидкости, исключения нейроинфекции, геморрагического компонента;

 ФГДС по показаниям: диагностика язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, диагностика гастрита, дуоденита, эзофагита, при расстройствах глотания, ранняя диагностика рака желудка, внутренних кровотечений;

 рентгенография или КТ органов грудной клетки для исключения патологии органов грудной клетки, например, пневмонии и др. заболеваний

 ЭхоКГ при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе;

 ЭЭГ при наличии судорожного синдрома;

 холтеровское суточное мониторирование ЭКГ при кардиальной патологии;

 УЗИ грудной клетки, брюшной полости почек для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно если таковые имеются в анамнезе;

Показания для проведения процедуры/вмешательства:

Показания к эндоваскулярному лечению зависят от прошедшего времени от начала симптомов инсульта.

А) Если от начала возникновения симптомов прошло менее 6 часов, то необходимо учитывать следующие критерии для тромбэктомии:

 оценка mRS до инсульта от 0 до 1;

 КТА/ МРА/ СЦА: лучевая верификация «проксимальной» окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М2 сегменты СМА, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии, позвоночная артерия, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) [1,2,3,4] (УД – А);

 возраст ≥ 18 лет;

 оценка NIHSS [7,8] ≥ 6; (приложение 1);

 ASPECTS [9,10,11] ≥ 6; (УД – А).

Б) Если от начала возникновения симптомов прошло более 6 часов, но менее 24 часов, то необходимо учитывать критерии исследований: DAWN и DEFUSE 3 [12,13]:
Критерии включения в исследование DEFUSE 3 (6–16 часовое «терапевтическое окно»):
 окклюзия ВСА или проксимального (М1) сегмента СМА. Возраст 18-90 лет;
 исходный объем инфаркта в веществе головного мозга (зона некроза) менее 70 мл;
 отношение объема зоны «ишемической полутени» к объему инфаркта в веществе головного мозга (зоне некроза) ≥1,8 (зона пенумбры более чем в 1,8 раз больше зоны некроза);
 объем зоны «ишемической полутени» ≥ 15 мл;
 минимальная предшествующая инсульту инвалидизация (mRS 0–2) [13].

Критерии включения в исследование DAWN (6–24 часовое «терапевтическое окно»):
 окклюзия ВСА или проксимального (М1) сегмента СМА;
 значительное несоответствие между объемом очага инфаркта и тяжестью неврологического дефицита;
 для лиц 80 лет и старше: по шкале NIHSS 10 баллов и более и объем очага инфаркта менее 21 мл;
 для лиц моложе 80 лет: по шкале NIHSS 10 баллов и более и объем очага инфаркта менее 31 мл;
 для лиц моложе 80 лет: по шкале NIHSS 20 баллов и более и объем очага инфаркта от 31 мл до 51 мл [12].

Если у пациента возникла окклюзия крупного сосуда ВСА, М1-М2 сегменты СМА, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии, позвоночная артерия, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии, выявленная в промежутке до 4,5 часов от начала заболевания, и он подходит под критерии проведения тромболитической терапии и эндоваскулярного лечения, то сначала может быть проведена тромболитическая терапия. В случае неэффективности тромболитической терапии проводится механическая тромбэктомия [14,15,16]. Если имеется возможность провести пациенту сразу механическую тромбэктомию, то целесообразно в этом случае проведение эндоваскулярного лечения без предварительной тромболитической терапии [17].


Направительный катетер устанавливается в экстракраниальном отделе ВСА или ПА. Под ангиографическим и рентгеноскопическим контролем в область окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М2 сегменты СМА, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии, ПА, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) и далее через окклюзированный участок – тромб, по микропроводнику проводится микрокатетер для доставки стентов, подсоединенный к Y-коннектору. Выполняется суперселективная ангиография – уточняется локализация микрокатетера к отношению к тромбированному участку артерии, дистальный бассейн, исключается перфорация артерии. По микрокатетеру заводится внутрисосудистый стент- ретривер. Стент- ретривер раскрывается на уровне тромба, удерживается на уровне тромба не менее 1 минуты для пенетрации тромба через ячейки стента. Выполняется ангиография из направительного катетера – оценивается захват тромба стентом, степень временной реканализации. Стент-ретривер удаляется в раскрытом виде, в сопровождении аспирации крови (до 30 мл) из направительного катетера шприцем 20 мл. При применении направительного катетера двухпросветного с окклюзионным баллоном – баллон раздувается в просвете ВСА при удалении стента и тромба, с целью остановки антеградного тока крови, профилактики эмболии новых территорий. При сохранении окклюзии артерии, рекомендовано выполнение до 5 этапов удаления тромба.