Эмпиема плевры у взрослых

1.     Клиническая классификация:

Существуют несколько классификаций эмпиемы плевры [10].
 
*К контактным относят:
−  эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения;
**К симпатическим:
–  эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах
При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной ( диффузной)  эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом – от диафрагмы до купола плевры.
 
·        По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого:

По клиническому типу различают:
Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию.    
Виды эмпиемы плевры:
·        острые (длительность заболевания до 8 недель);
·        хронические (длительность заболевания более 8 недель).
Острые и хронические эмпиемы плевры разделяют на группы:
·        По характеру экссудата:
−    гнойные;
−    гнилостные;
−    анаэробные.
·        По характеру микрофлоры:
−    специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.);
−    неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.);
−    вызванные смешанной флорой.
·        По происхождению:
−    первичные;
−    вторичные.
·        По характеру сообщения с внешней средой:
−    не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы);
−    сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
·        По распространенности процесса:
−     свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые);
−     ограниченные (осумкованные) эмпиемы:
−     пристеночные (паракостальные)
−     базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого)
−     интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде)
−     апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого)
−     медиастинальные (прилегающие к средостению)
·        По количеству полостей:
−     однокамерные;
−     многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками).
·        По наличию осложнений:
−     не осложненные;
−     осложненные;
−     флегмона грудной стенки;
−     аспирационная пневмония противоположного легкого;
−     гнойный перикардит;
−     миокардит;
−     сепсис;
−     острый остеомиелит ребер;
−     эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;
−     гипоксические язвы желудка с кровотечением;
−     тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
−     гипопротеинемия с анасаркой;
−     контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;
−     кровохарканье или легочное кровотечение.
·        По клиническому течению:
−     протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких;
−     протекающие с умеренной интоксикацией;
−    «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·        ОАК;
·        ОАМ;
·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
·        пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
·        клинический и цитологический анализ пунктата;        
·        УЗИ плевральных полостей (УД-В);
·        ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·        обзорная рентгенография органов грудной клетки (УД-В);
·        контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
·        ЭФФГС (УД-В).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·        КТ органов грудной клетки;
·        УЗИ брюшной полости.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования,  не проведённые на амбулаторном уровне):
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca);
·          коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости крови);
·          пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
·          клинический и цитологический анализ пунктата;        
·          посев пунктата для определения флоры;
·          микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
·          определение чувствительности к антибиотикам;
·          определение группы крови по системе АВ0;
·          определение резус-фактора крови;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          анализ крови на сифилис;
·          определение HBsAgв сыворотке крови;
·          определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови;
·          ЭКГ;
·          бронхоскопия;
·          фистулография;
·          ТС;
·          обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (УД-В);
·          спирография с целью оценки дыхательных возможностей.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
·          КТ органов грудной клетки с целью уиочнения распространённости процесса, связи с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (степень  рекомендации – А) [2];
·          диагностическаяТС в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабктериальных препаратов, закрытия свища;
·          УЗИ органов брюшной полости и малого таза (в случаях наличия свободной жидкости в малом тазу, выпота, изменения картины при полисерозитах);
·          УЗИ плевральных полостей (УД-В);
·          ЭФГДС при наличии трахеопищеводного или плевро-гастрального свища (УД-В);
·          обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения свободного газа и патологического выпота в брюшной полости и малом тазу);
·          ЭКГ;
·          ЭхоКГ (учитывая локализацию поражения и исключения патологического выпота в медиастинальное пространство и выявления перикардиально-плеврального свища);
·          МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит).
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
·          обзорная рентгенография органов грудной клетки: при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями;
·          при фистулографии определяются границы,  положение полости, наличие свища, проводится анализ локализации полости и решение дальнейшей тактики;
·          КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объём планируемого оперативного вмешательства;
·          при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями,  оценивается состояние бронхиального дерева;
·          плевральная пункция в 7-8 межреберье по средней лопаточной линии по верхушечному краю нижележащего ребра позволяет оценить характер содержимого полости поражения;
·           бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения;
·          ТС помогает оценить полость эмпиемы, характер плевральных сращений, выявить устье плевробронхиального свища и прицельно установить дренаж.
 
Показания для консультации специалистов:
·          Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
·          Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса об оперативном лечении, предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
·          Консультация кардиолога: для исключения поражения медиастинума, исключения наличия свища и противопоказаний к проведению операции или назначения кардиотрофических и стимулирующих препаратов при выборе консервативного метода лечения.
·          Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в полость органов брюшного пространства  или саму полость, для проведения параллельной консервативной терапии или санации брюшной полости.
·          Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
·          Консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования:
·          ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;
·          биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
·          общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия.

Дифференциальный диагноз:

Таблица 1 Дифференциальная диагностика ЭП

Цели лечения:
·          устранение источника воспаления (экссудата, плевральных листков, свища);
·          нормализация показателей крови.
 
Тактика лечения:
·          основным методом лечения ЭП является местное лечение (санация плевральной полости) (уровень доказательства II, сила рекомендации – А) [2];
·          при подтверждении диагноза ЭП показано экстренное лечение в условиях стационара с началом комплексного лечения;
·          плевральная пункция с забором материала на бактериологическое исследование и эвакуацией содержимого полости;
·          предоперационная подготовка во всех случаях, учитывая риск генерализации процесса, для исключения осложнений и минимизации повреждения окружающих органов и тканей, а также облегчения анестезиологического пособия.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях – плевральная пункция.

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·                   плеврэктомия с декортикацией легкого;
·                   санация плевральной полости;
·                   предварительная интубация противоположного главного бронха при тотальном или субтотальном одностороннем поражении.
Показания к операции:
·                   ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства – III, сила рекомендации – В) [2];
·                   ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии:
−                   запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке;
−                   свищевых ходов.
Противопоказания к операции:
·        осложнения в виде диссеминации и генерализации процесса;
·        сепсис;
·        ИТШ;
·        двустороннее поражение;
·        ДН выше III степени.
Варианты оперативного лечения:
·        торакоскопия;
·        торакотомия.
Открытый метод (ТТ) выполняется путём широкого разреза по ходу межрёберных промежутков в 6-8 межреберье (иногда с резекцией 2-3 рёбер) на стороне поражения. Данный вид операции предпочтителен при субтотальном или тотальном поражении, для удобства доступа, максимальной активности хирургов, быстроты выполнения и полной ресанации половины грудной клетки.
Закрытый метод (ТС) применяется при более ограниченных процессах, осумкованных и начавшихся, путём проколов по 10мм от 2х до 5 троакаров. В сравнении с открытым доступом ТС даёт лучшие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление, также снижая риск возникновения послеоперационных осложнений. (сила рекомендации – В);
Использование сшивающего аппарата дает более надёжное закрытие культи доли легкого или культи ворот легкого, чем использование традиционного метода. (сила рекомендации – С);
Завершение операции первичным наложением швов показано при всех случаях, если произведена некрэктомия, отсутствует риск формирования свищей, а также учитывая давление грудной полости. (уровень доказательства – II, сила рекомендации – В).
Дренирование плевральной полости с целью восстановления давления в полости, эвакуации избытка отделяемого (геморрагического серозного, гнойного), для возможности доступа и введения лекарственных препаратов, эвакуации воздуха рекомендовано в любых случаях.
Реторакотомия с повторной ревизией и санацией рекомендована в случае ухудшения состояния в послеоперационном периоде, возникновение срочных осложнений.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: режим 1 (постельный);
Диета: диета 7 (богатая каллориями).
 
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям ScottishIntercollegiateGuidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. В случаях эндоскопического удаления ИТТ с целью антибиотикопрофилактики назначается один из нижеуказанных препаратов. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать  комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
 
Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
·        УВЧ;
·        магнитотерапия;
·        электрофорез;
·        биоптрон.

Индикаторы эффективности лечения:
·        отсутствие клиники ЭП (при консервативном лечении);
·        заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и свища в позднем периоде;
·        отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·        установленный диагноз: острая эмпиема плевры;
·        обоснованное предположение о наличии ЭП.
 
Показания для плановой госпитализации:
·     состояние после безуспешной консервативной терапии плеврита, крупозной пневмонии, гидро-, пневмоторакса (через 2 недели после «выздоровления» рентгенологической картины легких).

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:
·        рекомендуется лечебно-охранительный режим с регулярным наблюдением у пульмонолога, торакального хирурга, терапевта;
·        профилактика ОРЗ.
 
Вторичная профилактика: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение.
 
Дальнейшее ведение:
·          Ранняя активизация в день операции или на первые сутки.
·          Энтеральное питание – питьё с первых суток, жидкая пища – с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов. Улучшением дыхательной активности, разинтубации.
·          Извлечение назогастрального зонда (в случае установки) – в день операции.
·          Проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям.
·          Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
·          Удаление контрольного дренажа – на 2-4 сутки при отсутствии отделяемого или снижении количества и серозного содержимого.
·          Снятие швов с послеоперационной раны после ТС – на 5 сутки, после ТТ – на 10-12 сутки.
·          Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится в течение 1-2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений.
·          Обращать внимание на появление симптомов – лихорадка, одышка, слабость, кашель, боли, отделение мокроты.
·          Осмотр раны на предмет отделяемого и воспаления. 

1. Эмпиема плевры у взрослых ( 11_Эмпиема_плевры.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.