Шоки у новорожденных

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.

Шоки у новорожденных

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic support in fluidrefractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19. 2. Samir Cupta,Sunil K Sinha. Shock and Hypotension in the Newborn 2010 3. McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an overview. Pediatr Rev 2005;26(12):451-60. 4. Carcillo JA, Tasker RC. Fluid resuscitation of hypovolemic shock: acute medicine’s great triumph for children. Intensive Care Med 2006;32(7):958-61. 5. Boluyt N, Bollen CW, Bos AP, Kok JH, Offringa M. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice guideline. Intensive Care Med 2006;32(7):995-1003. 6. Cardiovascular effects of low-dose dexamethasone in very low birth weight neonates with refractory hypotension. 7. Noori S1, , Durand M, Acherman R, Sardesai S, Ramanathan R. . 8. Gary R. Fleisher, Stephen Ludwig, «Textbook of Pediatric Emergency Medicine (Textbook of Pediatric Medicine (Fleisher))» 9. Osborn D1, Evans N, Kluckow M. 10. Barrington K. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2008). 11. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. 12. Фомин А. Современные подходы к введению больных с тяжелым сепсисом на основе доказательной медицины. М.2013 г. 13. Александрович Ю.С. Инотропная и вазопрессорная поддержка в неонаталь- ной интенсивной терапии. Санкт-Петербург. 2010 г. 14. Фомичев А. Лечение шока у новорожденных детей. 15. Карманный справочник ВОЗ 16. Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком А.Люб- шис 2007

(II этап выхаживания)








Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Приложение 1
 

Доставка кислорода (DO2) – количество О2, доставляемое тканям организма за определенное время. DO2 зависит от сердечного выброса (СВ), от кислородной емкости крови (CaО2), которая определяется уровнем гемоглобина (Hb) и сатурацией (SaO2) артериальной крови. В результате дефицита кислорода в клетках происходит переход от аэробного к анаэробному механизму расщепления глюкозы, побочным продуктом которого является продукция лактата.

Лактат – это молочная кислота, ценный диагностический тест для оценки тяжести шока [4]. Повышение уровня лактата (более 4 ммоль/л) считают маркером тканевой гипоперфузии. Высокий уровень лактата - признак необратимости состояния, риск развития полиорганной недостаточности. [2]

Ацидоз - смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению pН, при норме 7,35-7,4). У новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ вследствие незрелости тубулярного аппарата почек происходит потеря бикарбоната.

 

Величина дефицита оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. ВЕ -2-5 оценивается как легкая степень, 6-15- средняя, ниже -15 – тяжелая гипоперфузия.

Приложение 2
 

Правила неинвазивного измерения АД

– Ширина манжетки тонометра должна быть равна 2/3 длины соответствующего отдела конечности; (Devinck A. Et al., 2013)

– Длина манжетки должна быть на 25% больше окружности конечности;

– Измерение АД необходимо проводить не ранее, чем через 1,5 часа после кормления/или медицинского вмешательства.

– Для получения более объективного результата, измерение АД проводится трижды с интервалом в 10 минут.

 

Приложение 3
 

ЧСС и сердечный выброс

Увеличение ЧСС – свидетельствует о необходимости увеличения сердечного выброса. Следует не допускать очень высокой ЧСС (>180 уд.в мин.) и очень низкой ЧСС (<80 уд. в мин.) [2]

 

На ранних стадиях компенсированного и декомпенсированного шока диагностируется тахикардия. Однако тахикардия у маленького ребенка может быть вследствие множества причин (боль, повышенная температура, респираторные нарушения) и в отсутствие шока.

 

ЧСС может быть снижена менее 80 уд. в мин. при повреждениях ЦНС (травма спинного мозга), проводящих путей во время операции на сердце, приема β-блокаторов и др.

 

Симптом «белого пятна»:

Скорость наполнения капилляров может быть нормальной как при артериальной гипотонии, так и нормальном АД. На ранних стадиях шока скорость наполнения капилляров может быть менее 1- 2 сек. [9]

 

Может изменяться при гипертермии, применении вазоактивных препаратов, нестабильной окружающей температуре (температура воздуха не должна быть ниже 22 градусов), зависит от освещения помещения.

 

Увеличение времени наполнения капилляров (симптом «белого» пятна более 3 секунд). Симптом «белого пятна» определяется путем надавливания на кончик ногтевой пластинки пальца или сдавливанием мочки уха, кожи на лбу, предплечья и т.д вызывает побледнение соответствующей зоны. Затем давление прекращают и наблюдают за скоростью заполнения капилляров. При спазме артериол (шок, гиповолемия) скорость заполнения будет гораздо меньше, чем в норме».

 

Приложение 5
 

Катетеризация центральной вены

Должно быть, как минимум, 2 катетера (1-центральный + 1-периферический или 2 центральных).

 

Основная цель – исключение вероятности каких-либо болюсных инфузий любых других медикаментозных средств в центральный венозный катетер, в который осуществляется микроструйное введение вазоактивных препаратов (дофамин, добутамин, адреналин и т.д.).

 

Приложение 6
 

Алгоритм терапии при шоке

Приложение 7
 

Действие инотропных препаратов на различные виды рецепторов



Локализация рецепторов

Приложение 8
 

Пример расчетов вазоактивных препаратов

1. Добутамин 1,25%

Количество Добутамина рассчитывается по формуле:

 

Количество физиологического раствора – добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин.

2. Адреналин 0,1%

Количество Адреналина рассчитывается по формуле:

 

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин

3. Норадреналин 0,2%

Количество Норадреналина рассчитывается по формуле:

 

Количество физиологического раствора – добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Приложение 9
 

Альпростадил: доза на спонтанном дыхании = 0,002-0,005 мкг/кг/мин

Эта доза может быть увеличена в 10 раз, максимальная доза= 0,02-0,025 мкг/кг/мин, доза на ИВЛ- 0,1мкг/кг/мин

Пример расчета: Ребенок весом 3кг
 

Доза - 0,005 мкг/кг/мин (поддерживающая доза) - 0,05 мкг/кг/мин (лечебная доза)

Расчет: 3Х 0,005Х 60 Х 24 = 21,6 мкг/сут
 

Необходимо взять 1ампулу (10мл- 20 мкг), развести 1 ампулу альпростадил + 10 мл физраствора (довести до 20 мл физраствора или глюкозы 5%).

- вводить со скоростью 1 мл/час=0,005мкг/кг/мин.

 

Приложение 10
 

Степени снижения объема ОЦК (PubMed, 2014г)

Приложение 11
 

Характеристика основных лекарственных препаратов, используемых при шоках

Инотропы: Эффект от назначения инотропов:

− Улучшение органной перфузии и доставки кислорода тканям

− Обеспечение адекватного АД и коронарного кровотока;

− Лечение метаболических нарушений, ишемии миокарда;

− Максимальное увеличение снабжения миокарда кислородом (увеличение диастолического АД, времени диастолической перфузии, РаО2 крови);

− Снижение потребности миокарда в кислороде за счет устранения тахикардии и дилатации левого желудочка

 

Добутамин: Преобладающее воздействие на β1-адренорецепторы, обладает положительным инотропным эффектом, показан при нормальном АД и низком СВ. Также оказывает относительно слабое воздействие на β2- адренорецепторы, вызывая периферическую вазодилятацию, что уменьшает системное сосудистое сопротивление и улучшает тканевую перфузию. Доза для использования – 5-20 мкг/кг/мин. [1,2]

 

Повышает СВ и снижает ПСС.

− Допамин имеет некоторый инотропный и вазопрессорный эффект, может вызвать тахикардию и ПСС.

− В случае некупируемой артериальной гипотензии назначаются вазопрессоры (адреналин, норадреналин), но при сердечной недостаточности лучше не назначать.

Дофамин: Препарат первого выбора при гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии [1,2,4].

− Природный катехоламин, стимулирует бета-1 и альфа-1- адренергические и дофаминергические рецепторы дозозависимым образом, повышение дозы производят пошагово, каждые 10-15 мин.;

− В низких дозах (2,5-5 мкг/кг/мин) –вазодилятационный эффект

− В дозах 5-15 мкг/кг/мин, взаимодействуя с β- адренергическими рецепторами, увеличивает ЧСС и сократимость миокарда, улучшает выброс и увеличивает проводимость в миокарде, но данный эффект снижается при наличии ВПС;

− В высоких дозах (15-20 мкг/кг/мин) взаимодействует с α-адренергическими рецепторами, увеличивая системное сосудистое сопротивление и повышая артериальное давление;

− У недоношенных дофамин увеличивает общий почечный кровоток за счет избирательного расширения почечных артерий, прямого действия на мозговой кровоток не оказывает [2,13].

Адреналин

− Используется при гипотензии, рефрактерной к дофамину.

− Воздействует на α-адренорецепторы, увеличивая системное сосудистое сопротивление, устраняя тем самым периферическую вазодилятацию, системную гипотензию и сосудистую проницаемость.

− Воздействует на β-адренергические рецепторы, вызывая бронходилятацию, увеличение ЧСС и сократимость миокарда.

Норадреналин

− Применяется при длительной гипотензии после адекватной волемической нагрузке.

− Стимулирует β1- и α-адренорецепторы, увеличивая, таким образом, сократимость

− миокарда, ЧСС и вызывает вазоконстрикцию.

− В результате улучшается системное артериальное давление и коронарный кровоток.

− Начальная доза 0,05 мкг/кг/мин, максимальная 1-2 мкг/кг/мин. [2]

Простагландин E1

− Используется у новорожденных детей с дуктус-зависимыми ВПС с целью поддержания открытым ductus arteriosus.

− Начальная доза 50-100 нг/кг/мин титрованием в/в.[2,14]

− Побочные эффекты включают лихорадку, апноэ, гипотензию в результате вазодилятации.

− После назначения препарата необходимо провести эхокардиографию сердца для уточнения анатомии порока.

Глюкоза

− Новорожденные и дети до года имеют ограниченные запасы гликогена, которые

− могут быстро истощаться во время шока, вызывая развитие гипогликемии.

− Однако, высокие уровни эндогенных катехоламинов, наоборот, могут привести к развитию гипергликемии.

− У всех пациентов в состоянии шока необходимо определение уровня глюкозы, при гипогликемии (<2,2-2,6 ммоль/л) проводится немедленная коррекция 2-3мл/кг. [1,2]

Кортикостероиды

− Антенатальные ГК снижают частоту гипотензии у недоношенных новорожденных.

− Надпочечниковая недостаточность может проявиться сердечно-сосудистой недостаточностью и сниженной реакцией на введение катехоламинов (до 25% пациентов с септическим шоком) [2]

− Безуспешное применение волюмической экспансии и вазоактивных, инотропных препаратов- эффективны глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон).

− Стероиды быстро повышают экспрессию кардио-васкулярных адренэргических рецепторов и служат заместительной гормональной терапией

− Эффективность ДМ и ГДК в лечении неонатальной гипотензии одинакова. [1]

− Дозы гидрокортизона при шоке- 1- 2 мг/кг/ (стресс-доза) разово через 4-6 часов до 15-40 мг/кг в сутки (шоковая доза). (введение микроструйное) [2]

− Дексаметазон – 0,5 мг/кг/ разово, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов. [2]

Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Тяжесть поражения ЦНС

- Легкое повреждение ЦНС – 13- 15 баллов.

- Среднее – 9-12 баллов.

- Тяжелое – до 3-8 баллов.

Оценка уровня сознания:

- 15 баллов — сознание ясное.

- 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.

- 9—10 баллов — сопор.

- 7—8 баллов — кома-1.

- 5—6 баллов — кома-2.

- 3-4 балла — кома-3.

Приложение 1
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

 

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:

- иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы

- а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

 

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:

– бинт шириной 10 см;

– ватно-марлевый валик;

– ножницы;

– лейкопластырь;

– присыпка.

 

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

 

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.

2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.

3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.

4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.

5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье

6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.

7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

 

Приложение 2
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

 

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

 

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.



Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.



Рис.2 Пункция вены на голове.

– Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.

– Хорошо натяните кожу;

– Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:

– Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;

– Если используете канюлю:

– Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;

– Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;

– Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;

– Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;

– Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.

– Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

– Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;

– Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря
 

– Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Вымойте руки;

– Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:

– Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;

 

– После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);

– Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;

– Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:

– Инфекционные местные или системные;

– Флебит;

– Тромбоз;

– Кровотечение или гематома;

– Воздушная эмболия;

– Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:

– Вымойте руки согласно алгоритму;

– Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);

– Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;

– Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;

– Медленно и осторожно удалите катетер из вены;

– Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;

– Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;

– Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;

– Проверьте целостность канюли катетера;

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Снимите перчатки и обработайте руки;

– Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

 

Приложение 4
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

 

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

– Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;

– Заменное или частичное переливание препаратов крови;

– Мониторинг центрального венозного давления;

– Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:

– Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;

– Инфекционные заболевания:

– Омфалит;

– Перитонит;

– Некротический энтероколит;

– Врожденные пороки передней брюшной стенки:

– Омфалоцеле;

– Гастрошизис;

– Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

 

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.
 

Оснащение/материалы:

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:



Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6
 

Стандарт постановки глубоких венозных линий.
 

Преимущества:

- катетер имеет небольшой диаметр;

- длительное нахождение катетера в вене;

- ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;

- не ограничивает движений ребенка;

- нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.
 

Недостатки:

- при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;

- из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;

- не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:

- набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;

- пинцет (глазной) стерильный;

- салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);

- линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);

- гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);

- мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);

- перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);

- спирт для обработки места пункции;

- жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.

2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.

3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.

4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.

5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.

6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).

7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.

8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.

9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.

10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.

11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.

12. Вынимается проводник.

13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.

14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.

15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.

16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.

17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.

18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:

- гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);

- инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;

- когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;

- промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;

- не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;

- не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;

- постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;

- фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;

- при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);

- лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

 

Приложение 7
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]
 

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

 

Средства:

– чистые перчатки;

– чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;

• если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
• если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера

– маркер;

– шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);

– стетоскоп;

– стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);

– лейкопластырь.

Методика:

– Соберите необходимые средства;

– Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;

– Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

• если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
• если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Приложение 8
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

 

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

 

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

 

Оснащение/материалы: