Шоки у детей

Патофизиология:

Главная задача сердечно-сосудистой и дыхательной систем - поддержание доставки кислорода к тканям и удаление побочных продуктов клеточного метаболизма.
 

Недостаточная доставка кислорода к тканям и снижение перфузии тканей ведет к тканевой гипоксии, анаэробному метаболизму, накоплению молочной кислоты и СO2, и необратимому повреждению клеток и органов.
 

Смерть может наступить быстро, как результат сердечно-сосудистой недостаточности, или позднее из-за развития полиорганной недостаточности.

Доставка кислорода к тканям зависит от:

- Содержания кислорода в крови.

- Сердечного выброса.

- Соответствия локального кровотока метаболическим потребностям тканей.

Содержание кислорода в крови определяется концентрацией гемоглобина и процентным содержанием гемоглобина, насыщенного кислородом (SaO2).

Сердечный выброс - это объем крови, протекающий через ткани за 1 минуту. Сердечный выброс определяется ударным объемом крови и частотой сердечных сокращений за 1 минуту.
 

Ударный объем - это количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение. Ударный объем определяется тремя факторами:

- Преднагрузка - количество крови в желудочке перед сокращением.

- Сократимость - сила сокращения мышцы сердца.

- Постнагрузка - сопротивление, преодолеваемое желудочком при сокращении.

Факторы определяющие доставку кислорода

 

Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению сердечного выброса и неадекватной тканевой перфузии.
 

Основным патогенетическим элементом шока является генерализованная тканевая гипоперфузия.
 

Виды шока:

Выделяют 4 основных вида шока:

- Гиповолемический;

- Распределительный:

Анафилактический;

Нейрогенный;

Септический;

- Кардиогенный;

- Обструктивный.

Стадии шока

Выделяют три стадии шока:

- Компенсированная;

- Гипотензивная (декомпенсированная);

- Необратимая.

Компенсированная стадия

Неадекватная тканевая перфузия без гипотензии (т.е. шок с "нормальным" артериальным давлением).

- При компенсированном шоке, защитные механизмы организма пытаются сохранить жизненно важные органы (то есть, мозг, сердце и легкие).

- Симпатический отдел ВНС стимулируется из-за пониженного сердечного выброса.

- Эта стадия шока обычно обратима, если причины своевременно выявлены и исправлены. Если не принять мер, то шок будет прогрессировать к следующему этапу.

Типичные признаки компенсированной стадии шока включают:
 

Ранние признаки:

- Тахикардия;

- Холодные и бледные конечности в дистальных отделах (при теплом шоке конечности могут быть теплыми вследствии снижения ОПСС и увеличения кожного кровотока);

- Продолжительное (> 2 секунд) наполнение капилляров (несмотря на теплую температуру окружающей среды);

- Слабый периферический пульс по сравнению с центральным;

- Нормальное АД;

 

Поздние признаки:

- Тахипное;

- Расстройства сознания (ажитация, возбуждение);

- Метаболический ацидоз;

- Олигурия (диурез ниже 50%).

Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) [21, 22]

Гипотензивная стадия

Гипотензивная стадия шока начинается тогда, когда компенсаторные механизмы истощаются.

- На данном этапе "классические" признаки и симптомы шока очевидны.

- Гипотензивный шок трудно поддается лечению, но все еще обратима, если начато соответствующее лечение.

Во время этой стадии шока:

- Кровеносные сосуды реагируют на высвобождение адреналина и норадреналина максимальным сужением.

- Печень и селезенка высвобождают, хранящиеся запасы красных кровяных клеток и плазмы.

- Капилляры становятся забитыми сгустками красных кровяных телец.

- Развиваются ДВС-синдром (ДВС-синдром) и другие коагулопатии.
 

В дополнение к вышесказанному, появляются следующие признаки:

- Слабый центральный пульс;

- Отсутствие периферического пульса;

- Нарушение сознания (возбуждение сменяется угнетением сознания);

- Метаболический ацидоз;

- Тахипноэ;

- Изменение цвета кожи (например, мраморность, землистый оттенок);

- Гипотензия;

- Выраженная олигурия (диурез ниже 25%);

- Выраженная тахикардия;

- Позже:

Брадипноэ;

Брадикардия;

Анурия.

Необратимая стадия

- Компенсаторные механизмы истощены.

- Может развиться сердечные аритмии.

- Клеточные мембраны разрушаются и выделяют вредные ферменты.

- Необратимые повреждения жизненно важных органов происходит из-за устойчивой измененной перфузии и метаболизма, что приводит к полиорганной недостаточности и смерти.
 

Определение гипотензии

Развитие гипотензии, как правило, приводит к значительному ухудшению перфузии органов, при этом функция органов может нарушаться, даже если состояние ребенка не прогрессирует к остановке сердца.

Общие клинические проявления, диагностика и лечение шока
 

Диагностика

Ранняя диагностика и своевременное вмешательство имеют решающее значение для остановки прогрессии от компенсированного шока к гипотензивному, который ведет к сердечно-легочной недостаточности и остановке сердца.
 

Первичная оценка

Первичная оценка одинакова при всех неотложных состояниях и проводится по принципу ABCDE:

1. Airway (поддержка дыхательных путей защитой шейного позвонка при травмах).

2. Breathing (дыхание и вентиляция).

3. Circulation (кровообращение с контролем кровотечения).

4. Disability (недееспособность): неврологический статус.

5. Exposure/Environmental control (обнажение, осмотр всего тела - полностью раздеть пациента, но предотвратить гипотермию):

ABCDE должно проводиться как можно раньше, и этот процесс не должен быть задержан диагностическими мероприятиями. Начальное лечение одинаково при всех видах шока, и, кроме некоторых процедур мониторинга, все эти шаги могут быть проведены на догоспитальном уровне.
 

Анамнез болезни

Подробный анамнез может обеспечить полезной информацией о причине шока:

- признаки и симптомы: спросите общие и специфические симптомы и признаки, описанные ранее;

- аллергии: спросите о пищевых и лекарственных аллергиях;

- препараты: в особенности расспросите о недавних изменениях в приеме препаратов, возможных лекарственных отравлениях;

- анамнез: спросите о сопутствующих или перенесенных заболеваниях;

- время последнего приема препаратов;

- ситуация, предшествующая данному состоянию.

Общие принципы лечения

 

Составные части общего лечения

Ранняя целеориентированная терапия шока - относится к агрессивному системному подходу к реанимации, направленной на улучшение физиологических показателей перфузии и жизненно важной функции органа в течение первых шести часов.
 

Целеориентированные меры определяются степенью заболевания и ответом на лечение в течение первого часа. Этот подход наиболее часто применяется для лечения детей с септическим шоком.

ОЦК пропорционально больше в младенцах и детях, чем у взрослых; однако, полный объем крови ребенка меньше, чем у взрослых. В результате потеря небольшого объема может привести к гемодинамическому компромиссу. Чтобы понять этот важный момент, рассмотрим как пример 2-летнего ребенка. Используя педиатрическую формулу веса, 8 + (2 х возраст в годах), вес ребенка составляет приблизительно 12 кг. Беря 70 мл/кг как нормальный ОЦК для ребенка в этом возрасте, ее предполагаемый объем крови составляет 840 мл. Потеря объема только 250 мл (приблизительно 30% ОЦК) является значительной и приведет к признакам и симптомам декомпенсированного шока.
 

Негеморрагический гиповолемический шок

Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела.
 

Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более.

Необходимые вмешательства

- Провести первоначальную оценку по АВСДЕ.

- При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение и открыть дыхательные пути в случае необходимости.

- Подавать кислород в высокой концентрации, обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.

- ЭКГ мониторинг.

- Получить доступ к сосудам:

Объем жидкостной реанимации:

- При компенсированном гиповолемическом шоке введите болюс 20 мл/кг в течение 5-20 минут 0,9% натрия хлорид или Рингера лактат в течение 5-20 минут, при отсутствии ответной реакции (психическое состояние, наполнение капилляров, ЧСС, дыхательные усилия, АД) можно повторить до трех раз из расчета 20 мл/кг.

- Установите мочевой катетер.

- Если нет улучшения состояния после трех болюсов (60 мл/кг) кристаллоидов необходимо провести повторную оценку и дифференциальную диагностику.

- Контроль уровня глюкозы. Если уровень глюкозы в сыворотке крови составляет менее 2,5 ммоль/л введите в/в раствор глюкозы. Коррекция гипогликемии из расчета 0,5-1 г/кг (глюкоза 40% - 1-2 мл/кг или 10% - 5-10 мл/кг).

- У детей без улучшения после быстрой инфузии 60 мл/кг кристаллоидов провести повторную оценку состояния и дифференциальный диагноз.

- Необходимо вводить препараты крови детям с негеморрагическим гиповолемическим шоком, у которых есть капиллярное истечение или гипоальбуминемия (< 30 г/л), и которые не реагируют на 60 мл/кг кристаллоидов (класс 2С).

- Гипотензивный гиповолемический шок (вследствие желудочно-кишечных потерь, травматического кровотечения) - рекомендуется для детей болюсное вливание изотонических кристаллоидов 20 мл/кг в течение 5-10 минут и повторный болюс, по мере необходимости, до четырех раз у пациентов без улучшения и без каких-либо признаков перегрузки жидкостью (степень 1C) [29, 30, 31].

Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:

- Рефрактерная к кристаллоидам гипотензия или плохая перфузия.

(Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [9]).

- Установленная тяжелая кровопотеря.

(У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 70 г/л, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей).

- Детям с анемией (гематокрит 13-18%; Hb 40-60 г/л) при наличии любого из следующих клинических признаков:

- нарушение сознания;

- сердечная недостаточность;

- тяжелая дыхательная недостаточность.

- Поддерживайте нормотермию.

- Получите необходимые лабораторные исследования:

Газы артериальной крови. Если pH артериальной крови менее 7,20 несмотря на адекватную вентиляцию, проведите коррекцию раствором бикарбоната натрия (1 мг-экв/кг) обычно указывается.
 

Электролиты, глюкоза крови, развернутый анализ крови, биохимические показатели крови.
 

- Рассмотрим применение вазопрессоров, если плохая перфузия сохраняется несмотря на адекватную вентиляцию, оксигенацию.
 

- Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Перегрузка жидкостью - при сепсисе часто встречается интерстициальный отек из-за повышенной проницаемости сосудов. У пациентов с клиническими обнаружениями значительной перегрузки жидкостью (например, отек с возникновением ямки при надавливании, кожная водянка или отек легких), может быть оправдано раннее начало терапии диуретиками (например, фуросемидом) у пациентов с гипоксией и отеком легких после периода от 12 до 24 часов поступательной гемодинамической стабильности с остановкой вазоактивных инфузий.
 

Дети с тяжелым нарушением питания и септическим шоком [24], у которых также наблюдается заторможенность или потеря сознания должны получить 15 мл/кг изотонических кристаллоидных растворов в сочетании с 5 процентной глюкозой в течение одного часа. Дальнейшее лечение зависит от реакции пациента:
 

- Если состояние пациента ухудшается во время введения жидкости, лечение должно быть прекращено.

- Если состояние пациента улучшается во время инфузионной терапии, следует ввести дополнительно 15 мл/кг в течение одного часа с последующей пероральной или назогастральной регидратацией.

- Если нет никаких улучшений, вводите антибиотики, обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию и переливание 10 мл/кг эритроцитной массы в течение трех часов.
 

Анафилактический шок

Анафилаксия или анафилактический шок возникает, когда организм подвергается воздействию вещества, которое вызывает сильную аллергическую реакцию, которая обычно развивается в течение нескольких минут после воздействия. Общие причины включают укусы насекомых, медикаменты, а также некоторые продукты.
 

→ Гистамин высвобождается из тучных клеток после воздействия антигена, к которому организм был предварительно сенсибилизирован.

→ При попадании в кровоток с последующей аллергической реакции, гистамин действует на два типа рецепторов: H1 и Н2.

→ Стимуляция H1 рецепторов вызывает бронхоспазм и сужение просвета кишечника.

→ Стимуляция Н2 рецепторов вызывает периферическую вазодилатацию и секрецию желудочного сока.
 

Типичные признаки:

- Припухлость языка;

- Стридор, одышка, кашель, хрипота, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- Тахикардия, гипотония, аритмия;

- Рвота, диарея;

- Тревога, беспокойство;

- Припухлость на лице и ангионевротический отек;

- Крапивница;

- Боль в животе, судороги;

- Зуд.

Вмешательства - особенности ведения:

- Удалить/Прекратить воздействие патологического агента.

- Введите эпинефрин 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг) 1:1000 раствора с помощью внутримышечно или подкожно (максимальная разовая доза 0,5 мг). Может быть введен через каждые 15 минут до трех раз, если это необходимо в то время пока сосудистый доступ не может быть получен.

- Если перфузия не улучшается, повторите болюс и повторно оцените состояние.

- При бронхоспазме и сухих свистящих хрипах рассмотрите необходимость применения ингаляционных бронходилататоров (например, сальбутамола).

- Контроль глюкозы (см. выше).

- Введите антагонисты H1 рецепторов (дифенгидрамин 1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно). Максимальная доза составляет 50 мг.

- Введите антагонисты Н2 рецепторов.

- Введите метилпреднизолон 1-2 мг/кг внутривенно.

- Подключите инфузию эпинефрина, если имеются признаки гипотензивного шока.

- Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.

- Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок возникает из-за нарушенной функции миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Причины кардиогенного шока:

- Врожденные пороки сердца;

- Миокардит (воспалительное заболевание сердечной мышцы);

- Кардиомиопатия (наследственное или приобретенное нарушение насосной функции сердца);

- Аритмии;

- Сепсис;

- Отравление или токсическое действие лекарственных препаратов;

- Травма сердца.

Кардиогенный шок может произойти как у пациентов с врожденным пороком сердца так и как осложнение шока любой этиологии.
 

Признаки, характерные для кардиогенного шока

а - в первую очередь висцеральный и почечный в низких дозах (3-5 мкг/кг/мин.).

Обструктивный шок

Шок, который развивается в следствии тампонады сердца, напряженного пневмоторакса или массивной тромбоэмболии легочной артерии называется обструктивный шок, так как общая патофизиологии в этих условиях является препятствием для оттока крови из сердца.

Лечение обструктивного шока зависит от причины.
 

Напряженный пневмоторакс может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки, баротравмы из-за вентиляции с положительным давлением (особенно при использовании большого положительного давления в конце выдоха [PEEP]), как осложнение установки центрального венозного катетера (обычно подключичной или внутренней яремной).

→ При напряженном пневмотораксе, воздух поступает на вдохе, но не может выйти.

→ Внутригрудное давление повышается.

→ Коллапс легкого и воздух под давлением смещает средостение от средней линии, в сторону здоровой стороны.

→ Так как внутригрудное давление возрастает, полая вена перегибается, уменьшая венозный возврат и изменяя сердечный выброс.

Признаки

Ранние:

- Одышка;

- Беспокойство;

- Тахипноэ;

- Тахикардии;

- Тимпанический звук при перкуссии на пораженной стороне;

- Ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

Поздние:

- Угнетение сознания;

- Отклонение трахеи в сторону непораженной стороны;

- Гипотония;

- Вздутие шейных вен (может отсутствовать в случаях тяжелой гипотензии);

- Цианоз.

Вмешательства - особенности ведения:

- При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение.

- Подавать кислород в высокой концентрации; обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.

- Установить сердечный монитор. Определить ритм.

- Получить доступ к сосудам (см. выше).

- Введите болюс 20 мл/кг изотонического раствора кристаллоидной (0,9% натрия хлорид или Рингера лактат) в течение 5-20 минут.

- Повторная оценка (психическое состояние, наполнение капилляров, ЧСС, дыхательные усилия, АД).

- Если признаки недостаточной перфузии сохраняются: введите третий болюс 20 мл/к г 0,9% натрия хлорид или Рингера лактат.

- Повторяйте каждые 20 до 30 минут в случае необходимости, пока системная перфузия не улучшится.

- Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.

- Контроль глюкозы (см. выше).
 

Ключевые рекомендации при напряженном пневмотораксе:

- Выполните игловую декомпрессию плевральной полости на пораженной стороне.

- После игловой декомпрессии необходимо провести дренирование плевральной полости.

- Выполните рентгенограмму грудной клетки для оценки расправления легких и оценки положения дренажной трубки в плевральной полости.

Тампонада сердца может возникнуть при перикардитах, после операции на сердце, после травмы, заболевания соединительной ткани, лучевой терапии, а также как осложнение центральных венозных катетеров.

→ Перикард обычно содержит менее 1 мл/кг жидкости. При тампонаде сердца, избыточная жидкость накапливается в перикард, что приводит к уменьшению наполнения желудочков.

→ Уменьшение ударного объема, с последующим снижением сердечного выброса.

Признаки:

Триада Бека:

- Повышенное давление в яремной вене. Набухание шейных вен (может быть сложно заметить у детей с тяжелой гипотензией).

- Гипотония.

- Глухие тоны сердца.

Парадоксальный пульс (снижение систолического артериального давления во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст.)

Одышка.

Тревога, беспокойство.

Холодные конечности.

Бледная, мраморная или синюшная кожа.

Тахикардия.

Слабость или полное отсутствие периферических импульсов.

Пониженное пульсовое артериальное давление.

Ключевые рекомендации при тампонаде сердца:

- Вливание изотонического кристаллоидного раствора по мере необходимости для поддержания адекватного ОЦК.

- Введение инотропного препарата - добутамина, так как он не увеличивает системное сосудистое сопротивление, увеличивая сердечный выброс.

- Перикардиоцентез является окончательным для лечения тампонады сердца.

- Контроль глюкозы (см. выше).

- Поддерживайте нормотермию.

- Установите мочевой катетер.