Хронический бронхит

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ: Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40), Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41), Хронический бронхит неуточненный (J42)

Разделы медицины: Пульмонология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Российское респираторное общество

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Хронический бронхит

Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J40-J42

Год утверждения (частота пересмотра):2021 Возрастная категория:Взрослые

Год окончания действия:2023 ID:655

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический бронхит - заболевание бронхов, которое проявляется кашлем и отделением мокроты на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев в году и не менее 2 последовательных лет, когда исключаются другие известные бронхолегочные или сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся хроническим продуктивным кашлем.

Хронический бронхит, вызываемый вдыханием табачного дыма или других вредоносных частиц или газов (аэрополлютантов), является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля среди населения в целом. Наиболее эффективным способом профилактики заболевания является устранение факторов риска его развития.

Хронический бронхит определяется, как хроническое или рецидивирующее увеличение объема слизистой секреции бронхов достаточное, чтобы вызвать экспекторацию мокроты [1].

В настоящих клинических рекомендациях хронический бронхит определяется, как самостоятельное заболевание, не связанное с каким-либо другим заболеванием, сопровождающееся хронической бронхиальной гиперсекрецией, которая обычно проявляется, как продуктивный кашель.

Таблица 1. Стандартизованный вопросник респираторных симптомов [1]:

1. Вы обычно откашливаете мокроту утром в зимнее время года? (Отхождение мокроты при первой выкуренной сигарете или при выходе на улицу, исключая выделения из носа). Возможно проглатывание мокроты.	Да/нет
2. Зимой Вы обычно откашливаете мокроту в течения дня или ночью?	Да/нет
Если ответ «Да» на 1 или 2 вопросы, следующий вопрос:
3. Вы откашливаете мокроту 3 месяца в течение года?	Да/нет
4. В соответствии с ответами на вопросы могут быть выделены классы: Класс 0: Отрицательный: «Нет» на вопрос 3 Класс 1: Мокрота неполный день: «Да» 1 или 2 и 3 Класс 2: Мокрота весь день: «Да 1, 2 и 3.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)поМеждународнойстатическойкласификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J40 Бронхит, не уточненный, как острый или хронический
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
- J41.0 Простой хронический бронхит
- J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
- J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит не уточненный

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Функциональная характеристика:

необструктивный
с обструктивным синдромом

Характер воспаления:

катаральный
слизисто-гнойный
гнойный

Степень тяжести течения:

легкая
средняя
тяжелая

Фаза заболевания:

обострение
нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
клиническая ремиссия

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Факторы риска

Факторами риска развития и обострения ХБ могут быть:

наличие вредных привычек (курение),
воздействие физических и химических факторов (вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений),
климатические факторы (сырой и холодный климат),
сезонность (осень, зима, ранняя весна),
аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния,
вирусная инфекция (обычно имеет значение как причина обострения),
генетические факторы, конституциональная предрасположенность

Этиология заболевания
В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние табачного дыма. Заболеваемость ХБ прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, конкретная этиологическая роль каждого из этих компонентов не была установлена.

Существует ряд эпидемиологических исследований, установивших связь с опасностями на рабочем месте и развитием ХБ. Диагноз, как правило, ставится путем исключения. Это трудно, потому что многие работники курят или являются пассивными курильщиками.

Хотя распространенность пассивного воздействия дыма на рабочем месте снижается по мере принятия законов, запрещающих курение в общественных местах, это все еще является проблемой во многих странах по всему миру. Часто некурящие лица подвергаются воздействию сигаретного дыма и в домашних условиях. Непроизвольное воздействие табачного дыма тесно связано с хроническим кашлем и образованием мокроты даже у молодых людей, которые прошли скрининг на исключение других факторов риска. Риск значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма. Еще одним важным воздействием в домашних условиях, которое все чаще признается в качестве причины ХБ в слаборазвитых странах, является воздействие паров топлива для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией.

Работники, которые подвергается воздействию органической пыли, могут жаловаться на хронический кашель и симптомы БОС, подобных астме, без эозинофилии дыхательных путей, с обратимой обструкцией воздушного потока или гиперчувствительностью бронхов. Это происходит при хроническом воздействии хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов, органической пыли, выхлопных газов двигателя и тд.

Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Меньшую роль среди этиологических факторов играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (S.pneumonia, H. inﬂuenzae, М. catarrhalis), значение которых резко возрастает при обострении хронического бронхита [2].

В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным экзогенным воздействиям. Целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ, такие как, патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, а также повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговую инфекцию верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета, ожирение.

Патогенез заболевания
Структурные изменения дыхательных путей были описаны у здоровых в основном у курильщиков, даже в возрасте от 20 до 30 лет. Исследования показали увеличение числа нейтрофилов и макрофагов, которые играют важную роль в формировании и сохранении воспалительного процесса ХБ.

В норме около 500 мл мокроты продуцируется бронхиальными железами ежедневно и это обычно не замечается. У курильщиков с ХБ ежедневно выделяется в среднем на 100 мл/сут больше, чем обычно, что и является причиной кашля и образования мокроты.

При ХБ изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обусловливается оптимальным соотношением двух его слоев – наружного (геля) и внутреннего (золя) [3].

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия.

Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц.

Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:

спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;
гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;
метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии;
воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки;
аллергических изменений слизистой оболочки.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни.

При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно- функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т. п.

При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены. Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, бывает выражено при обострении ХБ.

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ХБ является наиболее распространенным заболеванием из группы ХНЗЛ. В таблице 1 представлен обзор распространенности кашля и образования мокроты в популяционных исследованиях. ХБ наблюдается от 3,4 до 22,0% среди взрослых лиц [4- 13] (таблица 2).

Таблица 2. Распространённость хронического бронхита в исследованиях среди населения

Авторы	Регион, субъекты, число, возраст	Результаты
Pallasaho и соавт., 1999 [4]	Финляндия, 8000, 20-69 лет	Продуктивный кашель, 27%
Sobradillo и соавт., 1999 [5]	Испания, 4035, 40-69 лет	Кашель, 13,5%, экспекторация мокрота, 10,7%, ХБ*, 4,8%
Cerveri и соавт., 2001 [6]	Европа, 17966, 20-44 года	ХБ, 2,6% (от 0,7 до 9,7% в разных странах)
Janson и соавт., 2001 [7]	Многонациональное, 18277, 20-48 лет	Продуктивный кашель 10,2%
Huchon и соавт., 2002 [8]	Франция, 14076	ХБ, 4,1%, хронический кашель и/или экспекторация мокроты 11,7%
Miravitlles и соавт., 2006 [9]	Испания, 6758, > 40 лет	Кашель: 5% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков Экспекторация мокроты: 4% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков
Pelkonen и соавт., 2006 [10]	Финляндия, 1711, мужчины, 40-59 лет	Хронический продуктивный кашель: 42% курильщиков, 26% бывших курильщиков, 22% никогда не куривших
De Marco и соавт., 2007 [11]	Многонациональное, 5002, 20-44 года с нормальной функцией легких	Хронический кашель/экспекторация мокроты: 9,2%
Miravitlles и соавт., 2009 [12]	Испания, 4274, 40-80 лет	Хронический кашель: 3,4% экспекторация мокроты: 11,7%
Martinez и соавт., 2012 [13]	США, 5858, взрослые, без нарушения функции легких	ХБ, 34,6%

Примечание: *ХБ-хронический бронхит

Распространенность ХБ в Российской Федерации колеблется от 10% до 20%, а рост заболеваемости ХНЗЛ составляет 6-7% для городского и 2-3% для сельского населения в год [14].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основным и существенным симптомом ХБ является кашель с продукцией мокроты. ХБ может сосуществовать с любым из ниже перечисленных заболеваний:

(а) локализованные заболевания легких любого рода, такие как туберкулез, пневмония, кистозные заболевания и бронхоэктазия;
(б) генерализованные заболевания легких (обструктивные, гранулематозные и интерстициальные заболевания, пневмокониозы);
(c) первичные сердечно-сосудистые или почечные заболевания.

Некоторые пациенты утверждают, что у них хронический или рецидивирующий кашель без продукции мокроты, однако, мокрота есть, но пациенты ее глотают. В этом случае следует также считать это проявлением ХБ. В случаях, когда кашель непродуктивный он может быть расценен, как "хронический сухой кашель", пока конкретная причина кашля не определена.

Формулировка клинического диагноза «хронический бронхит»

Клинический вариант (необструктивный, с обструктивным синдромом)*
Форма заболевания (по характеру воспаления: катаральный, катарально-гнойный, гнойный)
Фаза процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия)
Осложнения

При формулировке диагноза хронического необструктивного бронхита термин «необструктивный» может не применяться

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Гипердиагностика ХБ среди пациентов и врачей весьма распространена. В Соединенных Штатах, по оценкам национальных опросов, проведенных Национальным центром статистики здравоохранения, показано, что 16 миллионов человек страдают ХОБЛ. Из них, около 14 миллионов страдали ХБ, а 2 миллиона эмфиземой легких. Предполагается, что эти статистические данные занижают распространенность ХОБЛ на целых 50%, поскольку многие пациенты не критично относятся к своим симптомам, и заболевание остается не диагностированным. Подавляющее большинство людей (88,4%), которые сообщили о диагнозе ХБ, о котором сообщили сами или диагноз был подтвержден врачом, не соответствовали стандартным критериям ХБ.

Критерии установления диагноза:

«Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты в течение 3 месяцев не менее 2-х лет)
Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез»
Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике ХОБЛ.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8 нед.) [22-24].

Тщательный сбор анамнеза, оценка клинических симптомов и данных физического обследования позволяет исключить серьезные, жизнеугрожающие заболевания (см. табл. 4) [22].

Таблица 4. Перечень заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем [23]

Примечание: ИК – индекс курения

Принимая во внимания потенциально широкий круг болезней/патологических состояний, сопровождающихся хроническим кашлем, целесообразно выделить из их числа частые, менее частые и редко встречающиеся (см. табл. 5) [21].

Таблица 5. Перечень частых и редких заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем

Учитывая родственность факторов риска, близость патоморфологических изменений на уровне крупных дыхательных путей, и, как следствие этого, схожесть клинических проявлений (хронический продуктивный кашель), чаще всего перед практикующим врачом возникает необходимость в разграничении ХБ и ХОБЛ.

Наиболее простым и демонстративным в этом случае является исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с бронхолитической пробой. Формализованным спирометрическим критерием ХОБЛ является ограничение воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ^[1]< 0,7), тогда как у пациентов с ХБ вне обострения исследуемые параметры функции внешнего дыхания оказываются близкими к должным [21].

Кашель как нежелательная лекарственная реакция (НЛР) может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы АПФ[2], и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля. Важно подчеркнуть при этом, что возникновение кашля не связано ни с дозой, ни с длительностью (от нескольких дней до нескольких месяцев) приема препарата. Как правило, после отмены ингибитора АПФ кашель прекращается в течение ближайших 1-й – 4-х недель. В противоположность этому, антагонисты ангиотензина II (сартаны) не вызывают кашля и рассматриваются как приемлемая альтернатива ингибиторам АПФ при развитии данной НЛР [25].

Кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (КЗВДП) или «постназальный затек» нередко наблюдается у пациентов с аллергическим (сезонным или круглогодичным), неаллергическим (вазомоторным) и медикаментозным («рикошетный» эффект после прекращения длительной терапии деконгестантами и другими препаратами для местного применения) ринитом, хроническим бактериальным риносинуситом, анатомическими аномалиями (искривление носовой перегородки). Более чем в 20% случаев развивающийся при этом кашель оказывается «молчаливым», т.е. не сопровождается демонстративными симптомами соответствующего заболевания верхних дыхательных путей. Диагноз КЗВДП можно считать установленным только после проведения целенаправленного исследования (МСКТ[3] околоносовых пазух, осмотр оториноларинголога) и достижения эффекта в ходе последующего лечения [26].

У определенной части пациентов с БА заболевание может манифестировать кашлем при отсутствии других симптомов и каких-либо отклонений в ходе физического обследования (т.н. кашлевой вариант БА). Среди пациентов с хроническим кашлем на долю кашлевого варианта БА приходится до 30%.

Обострение хронического бронхита
Пациенты с ХБ имеют большую частоту острых респираторных инфекций, чем пациенты без бронхита, и симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей у них чаще сочетаются с признаками инфекции в нижних дыхательных путях, чем у здоровых людей. Во время обострения, кашель и образование мокроты увеличиваются, и мокрота может стать гнойной. Обострения могут быть причиной одышки. Доказан факт, что другие состояния, такие как сердечная недостаточность или легочная эмболия, могут имитировать острое обострение ХБ.

Хотя не существует единого общепринятого определения обострения ХБ, большинство исследователей признало, что это состояние связано с ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и /или одышки. Обострению часто предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Доказательства вирусной инфекции обнаруживаются примерно в трети эпизодов. Распространенными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях являются риновирус, коронавирус, грипп B и парагрипп. Вирусные респираторные инфекции предрасполагают к развитию бактериальной суперинфекции, поскольку они препятствуют адекватному слизистому клиренсу и увеличивают риск аспирации взвеси, содержащей бактерии из верхних дыхательных путей. Вопрос о том, является ли чрезмерный рост бактерий причиной обострения ХБ - спорный. В течение ремиссии у многих пациентов с ХБ и особенно курильщиков имеется своя условно-патогенная флора (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus inﬂuenzae). Эти же микроорганизмы обнаруживаются у пациентов во время обострения. В то же время молекулярное типирование мокроты показало, что обострения ХБ часто связаны с новым, внешним штаммом. Большинство эпизодов обострений ХБ хорошо поддаются терапии.

[1] ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1-ую сек; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
[2] АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
[3] МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

Кашель - основная жалоба у пациентов с ХБ.

Характеристика кашля:

по времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью;
по периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный;
по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);
по интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный;
по звучности: беззвучный, покашливание, грубый;
по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный;
по течению: острый кашель до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель.

Рекомендуется оценивать кашель в соответствии с рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Анамнез заболевания:

Начало ХБ постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 мес. подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным [17].

Симптомы ХБ рекомендуется определять, используя утвердительные ответы на все следующие вопросы, полученные на основе данных поиска в Национальной медицинской библиотеке (PubMed), опубликованные в августе 2004, начиная с 1950 года. (таблица 3) [16]. Поиск был ограничен исследованиями на людях с использованием поисковых терминов «кашель», «постинфекционный кашель», «поствирусный кашель», «Bordetella pertussis», «инфекция коклюша» и «коклюш» [16].

Таблица 3. Кашель при хроническом бронхите. Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах [16]

Вопросы	Ответы
«Вы кашляете, когда у вас нет простуды?»	Да
«Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней? »	Да
«Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?»	Да
«Сколько лет у вас длится кашель?»	≥2 года

Положительные ответы на все вопросы свидетельствует о ХБ [16].

Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики кашля задавать следующие вопросы [18]:

- как давно появился кашель;
- кашель сухой или с мокротой;
- какое количество мокроты отделяется за сутки;
- каков характер мокроты;
- отмечалась ли в мокроте примесь крови;
- есть ли выделения из носа;
- связана ли работа с профессиональными вредностями;
- имеется ли среди родных и близких длительный кашель или туберкулез, рак, БА;
- принимает ли пациент ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, алкилирующие средства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Характерными особенностями ХБ является сезонность обострений (ранняя весна, поздняя осень), причем фазы обострения и ремиссии при этом варианте бронхита довольно четко разграничены.

В анамнезе определяется повышенная чувствительность к переохлаждению и у многих пациентов указание на длительное курение.

У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями, мужчины болеют чаще, чем женщины.

На начальных стадиях ХБ кашель отмечается только по утрам – «утренний туалет бронхов» c небольшим количеством мокроты, усиление кашля может отмечаться в холодное, сырое время года.

C течением времени частота кашля нарастает (утренние часы, утренние и дневные часы, в течение суток). Возникает он в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления главных бронхов («шпоры»).

В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет, поэтому кашель c мокротой – основное проявление проксимального бронхита. При выраженном экспираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадении бронхов на выдохе) кашель принимает характер «лающего» и может сопровождаться синкопальными состояниями (кратковременной потерей сознания вследствие острой гипоксии мозга).

На поздних стадиях ХБ присоединяется одышка, возникающая сначала при физической нагрузке, при обострении заболевания, а затем принимающая более постоянный характер.

Рекомендоется у пациентов с ХБ для оценки наличия инфекционного обострения применять следующие критерии [29, 80]:

- появление или усиление одышки;
- увеличение объема отделяемой мокроты
- усиление гнойности мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Наличие у пациента всех трёх критериев описывается, как I тип, двух из них, как II тип, одного, как III тип обострения ХБ. Оценка тяжести обострения ХБ базируется на анализе клинических симптомов.

2.2 Физикальное обследование
В начальном периоде болезни физикальные патологические симптомы могут отсутствовать. Со временем появляются изменения при аускультации: а именно: сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задне-нижних отделах грудной клетки, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов и свидетельствуют о бронхоспастическом синдроме.

Свидетельством бронхиальной обструкции при ХБ являются:

удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
свистящие хрипы, которые хорошо слышны при форсированном выдохе и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании пациента.

Признаки гиперинфляции, эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности свидетельствует в пользу ХОБЛ.

Физикальные симптомы бронхиальной обструкции определяются у пациентов с бронхообструктиным синдромом ХБ.

Рекомендуется всем пациентам ХБ проведение физикального обследования для выявления патологических симптомов [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется проводить аускультацию легких при форсированном дыхании, а также в положении лежа [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.2.1 Обострение бронхита
Физикальное обследование

У всех пациентов с обострением ХБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить ЧДД, ЧСС, АД, температуру тела и аускультацию легких для скрининга общих патологий и диагностики обострения ХБ [30, 31, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии: Физическими признаками обострения ХБ являются выслушиваемые при аускультации легких: жесткое дыхание, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. Однако, необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и пр.

2.3 Лабораторные диагностические исследования
В начальном периоде болезни, а также у пациентов в период ремиссии ХБ изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При прогрессировании ХБ лабораторные и инструментальные методы исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Всем пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет рекомендуется устанавливать диагноз ХБ после исключения других возможных респираторных или сердечных причин [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Всем пациентам с хроническим кашлем рекомендуется оценить прямое воздействие респираторных раздражителей (различных типов курительного дыма); пассивное воздействие курительного дыма на работе и дома; неблагоприятные профессиональные и/или жилищно-бытовые условия, так как все они являются предрасполагающими факторами развития хронического бронхита [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Не рекомендуется определение острофазовых реакций и биохимических показателей крови (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, сиаловые кислоты, серомукоид, исследование уровня фибриногена в крови и др.), характеризующих активность воспаления, у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Стабильное течение ХБ не сопровождается системным характером воспаления и биохимическими нарушениями

Рекомендуется проведение пульсоксиметрии (оценку SpO2) до и после выполнения 6-МШП всем пациентам с ХБ для определения ДН и уточнения её степени. [2, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Течение ХБ не сопровождается ДН, а ее наличие указывает либо на ХОБЛ, либо на наличие другого заболевания.

2.3.1 Обострение бронхита

Рекомендуется для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики у пациентов с ХБ применять: [21, 30-32, 80]:
микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты;
микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при дифференциальной диагностике с хроническими инфекционными заболевания органов дыхания и неэффективности антибактериальной терапии);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Данные анализа крови не являются специфичными, однако, наряду с клиническими критериями, позволяют принять решение о необходимости дополнительного обследования с целью исключения пневмонии и назначении противомикробные препараты системного действия. Лейкоцитоз более 10-12´109/л и/ или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови > 100 мг/л, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии. В амбулаторной практике микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при обострении ХБ не оказывают существенного влияния на тактику лечения.

Для улучшения диагностики и решения вопроса об антимикробной терапии у пациентов с обострением ХБ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [30-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Назначение антибиотиков показано при повышении уровня С- реактивного белка в сыворотке крови ≥20 мг/л [30-32].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенологические методы

Рекомендуется проведение рентгенографии лёгких в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХБ для исключения других заболеваний органов дыхания [1, 2, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в лёгких отсутствуют. При длительном течении ХБ наблюдается сетчатая деформация лёгочного рисунка, которая часто сочетается с другими признаками дистального бронхита. Рентгенография легких оказывает помощь в диагностике осложнений или другой патологии органов дыхания (пневмония, бронхоэктазы), при дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулёз, опухоль и т. д.) [1, 2].

Компьютерная томография

Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки пациентов с ХБ для рутинного обследования [2, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Компьютерная томография органов грудной клетки используется не для подтверждения ХБ, а для выявления других патологических изменений органов дыхания (бронхоэктазы, эмфизема легких и пр.).

Исследование функции внешнего дыхания

Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с ХБ при дифференциальной диагностике с ХОБЛ для определения ФВД: ОФВ_1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При стабильном течении ХБ показатели ФВД в пределах нормальных значений.

Стабильное течение ХБ (фаза клинической ремиссии) с функциональной точки зрения сопровождается постбронходилататорным отношением ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥ 0,7, при этом, бронходилатационный тест с сальбутамолом** 400 мкг отрицательный (прирост ОФВ₁ менее 12% и менее 200 мл от исходной величины). ХБ с обструктивным синдромом может сопровождаться нарушениями ФВД что требует, с учетом клинико- анамнестических и лабораторных данных дифференциальной диагностики с ХОБЛ (при постбронходилататорной величине ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) или с БА (при положительном бронходилатационном ответ (приложение Г3) [9, 21].

Регистрация электрокардиограммы

Не рекомендуется проведение ЭКГ у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинной диагностики [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Электрокардиография при ХБ не несет дополнительной информации при ХБ.

2.4.1 Обострение бронхита

Рекомендовано проведение рентгенографии легких для исключения диагноза пневмонии амбулаторным пациентам со следующими признаками, обнаруженными в ходе осмотра: увеличение ЧСС более 90 в минуту, одышки более 22 в минуту, или температуры тела > 38ºС, либо притупление перкуторного звука и определяемые при аускультации [30, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Рентгенографию легких рекомендуется проводить в передней прямой и боковой проекциях [30];

Всем пациентам с обострением ХБ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления признаков ДН [16, 19-24, 64, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с ДН. В тоже время, наличие ДН у пациента с обострением ХБ должно нацеливать врача на поиск другого заболевания.

Рекомендуется пациентам с обострением ХБ проведение исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков для выявления наличия и степени выраженности нарушения легочной функции [16, 19-24, 64, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Дифференциальная диагностика хронического бронхита

Рекомендуется всем пациентам с кашлем проводить оценку следующих признаков в целях дифференциальной диагностики ХБ:

а) хронический кашель (продолжительностью более 8 недель), нередко провоцируемый ирритантами; может наблюдаться и в ночные часы;
б) положительные бронхопровакационные тесты: падение объема форсированного выдоха ОФВ₁ ≥ 20% после ингаляции 12,8 мкмоль метахолина или 7,8 мкмоль гистамина;
в) суточная вариабельность ПСВ[1] ≥ 10%, наблюдаемая на протяжении 2 недель;
г) положительный тест с бронхолитиком: увеличение ОФВ₁ >12% и на 200 мл по
сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола**; д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (иГКС) [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия) предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [28].
Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту [28].

Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, приеме ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрия назначение стимуляторов моторики ЖКТ (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендуется пациентам с синдромом хронического кашля в целях дифференциальной диагностики ХБ следующая последовательность этапов (ступеней) обследования:

1- я ступень

Детальное изучение истории заболевания, физическое обследование пациента.
Рентгенография легких.
Прекращение курения (у курящих пациентов).
Прекращение приема ингибиторов АПФ или их замена на антагонисты рецепторов ангиотензина II.

2- я ступень
Рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) ОГК в случаях:

длительно курящие пациенты, отвечающих критериям скрининга рака легкого (низкодозная КТ)
патологические изменения в легких, выявленные в ходе предшествующей рентгенографии лёгких
наличие таких симптомов как анорексия, потеря веса, кровохарканье, лихорадка, ознобы, одышка, остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», двусторонние хрипы/крепитация в базальных отделах легких

3- я ступень
Эмпирическая терапия антигистаминными средствами системного действия и/или деконгестантами и другиими препаратами для местного применения по поводу предполагаемого заболевания верхних дыхательных путей.

4- я ступень
Исключение кашлевого варианта бронхиальной астмы:

эргоспирометрия, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (бронхолитический тест), число эозинофилов при цитологическом исследовании мокроты.
при отсутствии изменений по результатам эргоспирометрии целесообразно проведение пробной терапии глюкокортикоидами в форме ингаляций/кортикостероидами системного действия.

5- я ступень

Изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) в течение ≥8 недель.

6- я ступень

КТ ОГК, если ранее исследование не было выполнено

7- я ступень

Рассмотреть возможность консультации врачей-специалистов (врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога) [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

[1] ПСВ - пиковая скорость выдоха

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания:

уменьшить избыточное образования бронхиального секрета;
уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;
улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи;
модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств.

3.1 Консервативное лечение

Отказ от курения

Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания [35, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Наиболее эффективными средством в достижении контроля кашля и продукции мокроты у пациентов с ХБ является прекращение контакта с известными аэроирритантами.

Пациентам с ХБ, подвергающихся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте) рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес) [33]. Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с ХБ, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения [34].

Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12% [34]. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [34].

Всем курящим пациентам с ХБ при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [35-38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: 90% пациентов сообщают об обратном развитии симптомов заболевания после прекращения курения [38].

Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотинзамещающие препараты. Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% [39].

Медикаментозные средства

Муколитические препараты

Рекомендуется пациентам с ХБ и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими препаратами (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**, эрдостеин и др.), принимаемыми в общепринятых дозах, с целью регресса заболевания а также уменьшению частоты повторных обострений [40-44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. и ХБ [40]. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение, как одно из основных то, очевидно, облегчение экспекторации мокроты и, косвенно, уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с ХБ [41-44]. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию других симптомов, с ним связанных: нарушений сна, ухудшения общего самочувствия, болей в груди, одышки и иных проявлений респираторного дискомфорта.

Важно подчеркнуть, что обладая одновременно противовоспалительной и антиоксидантной активностью, некоторые из них (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**) способны снижать частоту и продолжительность обострений ХБ [44].

Противокашлевые препараты

Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан, кодеин) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Бронходилататоры

Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров (бета2-агонисты, холиноблокаторы), для облегчения кашля [46, 48, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Бета2-агонисты короткого действия облегчают экспекторацию мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей, увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и гидратации слизистой бронхов, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета [46]. Бета 2-агонисты длительного действия (формотерол, индакатерол) также повышают частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха, являющуюся важнейшим компонентом эффективного кашля [46].

Холиноблокатор короткого действия ипратропиум бромид** при его длительном назначении пациентам со стабильным течением ХБ уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности, а также способствует значительному уменьшению объема экспекторируемой мокроты [47]. С другой стороны, при назначении холиноблокатора длительного действия тиотропия бромида не удалось продемонстрировать влияние препарата на выраженность кашля и его частоту [48].

Не рекомендуется рутинное использование теофиллина у пациентов со стабильным течением ХБ для уменьшения выраженности кашля [49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Глюкокортикостероиды

Не рекомендуется назначение пациентам со стабильным течением ХБ кортикостероидов системного действия для рутинной практики [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Антибиотики

Рекомендуется не применять антибиотики у пациентов с ХБ вне обострения для сокращения риска селекции антибиоикорезистентности и развития нежелательных лекарственных реакций [51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Ранее проведенные исследования по оценке эффективности антибиотиков, назначавшихся пациентам со стабильным течением ХБ с профилактической целью, свидетельствовали о минимальном, но статистически достоверном уменьшении продолжительности повторных обострений заболевания

3.2. Другие методы лечения

Для улучшению мукоцилиарного клиренса и облегчения отхождения мокроты не рекомендуется создание положительного давления на выдохе у пациентов с ХБ вне обострения [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3.3 Лечение обострения хронического бронхита

Антибактериальная терапия

Назначение антибактериальных препаратов рекомендуется у пациентов с I и II типами обострения ХБ по Anthonisen для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью [27, 83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХБ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХБ, и, соответственно, оказывающих влияние на выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от наличия факторов риска встречи с антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов и Pseudomonas aeruginosa.

Факт обнаружения Pseudomonas aeruginosa при микробиологическом исследовании мокроты не характерен для ХБ, а может свидетельствовать об инфицированной бронхоэктазии.

Факторы риска осложнённого обострения ХБ:

возраст ≥ 65 лет,
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции, алкоголизм),
частые инфекционные обострения (≥ 2 в год),
тяжелое обострении ХБ в предшествующие 12 мес.,
прием противомикробных препаратов системного действия более 2 дней в предшествующие 3 мес.

Предикторы инфекции P.aeruginosa:

частые курсы антибиотиков (>4 за год);
выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения,
частые курсы кортикостероидов системного действия (>10 мг преднизолона** в последние 2 недели);
инфицированная бронхоэктазия.

При обострении ХБ у пациентов без факторов риска рекомендуется назначение амоксициллина** или пероральных цефалоспоринов III поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим) (см. рис. 1) для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью [52-54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Применение комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз, или «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксацин**, левофлоксацин**) рекомендуется следующей категории пациентов с обострением ХБ с соответствующими критериями назначения антибактериальной терапии по Anthonisen [55-58]:

возраст пациента ≥ 65 лет:
тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции и др);
≥ 2 обострений в течение года, потребовавшие госпитализации;
применение кортикостероидов системного действия или антибиотиков в предшествующие 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХБ составляет 5-7 суток [59-62].

Примечание:

¹ возраст ≥ 65 лет; ≥ 2 обострений в течение года; сопутствующие заболевания; длительный прием стероидов внутрь; тяжелое обострение ХБ в предшествующие 12 мес., прием антибиотиков в предшествующие 3 мес.
² факторы риска P. aeruginosa: хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты.

Рисунок 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного обострения ХБ

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей

При обострении ХБ рекомендуется назначение в форме для ингаляций селективных бета2-адреномиметиков с коротким сроком действия (сальбутамол**), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид**) [63] или их фиксированной комбинации для эффективного лечения обострения ХБ [87-89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХБ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикостероиды

Пациентам с обострением хронического бронхита и ОФВ₁ <50% рекомендуется назначать короткий курс (5-10-15 дней) кортикостероидов системного действия (например, #преднизолон** в пероральной форме 40 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких [2, 21, 84, 86, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: экспертное сообщество советует проводить 7-14-дневный курс терапии кортикостероидами системного действия при обострениях заболевания с обструктивным синдромом [90]. Внутривенная терапия у госпитализированных пациентов и пероральная терапия для амбулаторных пациентов доказали свою эффективность [2, 86]. В исследованиях используются индивидуальные режимы лечения: внутривенное введение #метилпреднизолона** (125 мг каждые 6 ч в течение 72 часов) в стационаре, а затем перорально #преднизолон** (60 мг в сутки с 4 по 7 дни, 40 мг в сутки с 8 по 11 дни и 20 мг в сутки с 12 по 15 дни), в том числе в амбулаторных условиях [85]. Однако оптимальная доза и продолжительность приёма кортикостероидов системного действия неизвестны [90].

Кислородотерапия

Не рекомендуется кислородотерапия у пациентов с обострением ХБ в целях увеличения сатурации кислорода в периферической крови [64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Мукоактивная терапия и методы удаления бронхиального секрета

Рекомендуется применение муколитических препаратов (ацетилцистеин**, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол**, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие бромгексин/амброксол**, сальбутамол** и гвайфенезин, ренгалин) пациентам с обострением ХБ, сопровождающимся продуктивным кашлем для симптоматического лечения кашля [65-67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Клинические преимущества постурального дренажа и перкуссии грудной клетки, равно как и благоприятные эффекты муколитических препаратов не были доказаны, и их применение у стабильных пациентов с хроническим заболеванием или во время обострения не рекомендуется [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительная информация отсутствует

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Курсы легочной реабилитации рекомендуются для пациентов с ХБ, физически неактивных с частыми обострениями для улучшения состояния [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффекты легочной реабилитации включают [68, 69]:

Улучшение переносимости физической нагрузки;
Уменьшение ощущения одышки;
Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХБ;
Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений ХБ.

Всем пациентам с ХБ рекомендуется включать в программу реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку для всестороннего улучшения их состояния[68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Физические тренировки

Для проведения легочной реабилитации у пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу физические тренировки [68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента и сопутствующих заболеваний, а также мотивации пациента.

В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [68]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например, от 30 минут до 60 и более мнут – в зависимости от физического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [70].

Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.

Для проведения легочной реабилитации рекомендуется включать в программу тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) у пациентов с ХБ [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии:

Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.

Обучение пациентов

Для легочной реабилитации пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу обучение пациентов [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии:

Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.

Для легочной реабилитации пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу индивидуальный письменный план действий, направленный на оказание самопомощи [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии:

Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений [72].

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи
Диагностику и ведение пациентов с ХБ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) [76]. При необходимости осуществляется консультация и врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХБ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких [76]. Врач-терапевт, врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), при необходимости пульмонолог, формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дополнительное обследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения пациента с ХБ. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно [76].

Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются [76]:

уточнение диагноза ХБ,
дифференциальная диагностика,
подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения пациентов с ХБ,
смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии.

Лечение пациентов по поводу обострения ХБ проводится в амбулаторных условиях [76].

Показания для направления в дневной стационар медицинской организации [76]:

необходимость дифференциальной диагностики ХБ при невозможности выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях,
неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток (усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты, сохранение повышенной температуры тела),
обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов.

Плановые и неотложные госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с ХБ не предусмотрены [76].

Показания к окончанию лечения по поводу обострения ХБ [76]:

установление окончательного диагноза (исключение или подтверждение ХБ),
клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов,
уменьшение экспекторации и гнойности мокроты, нормализация температуры тела,
пациент осознает необходимость прекращения курения,
пациент понимает необходимость лечения муколитическими препаратами,
пациент обучен и способен при необходимости правильно пользоваться короткодействующими ингаляционными селективными бета2-адреномиметиками и антихолинергическими средствами и их фиксированными комбинациями.

Показаниями для направления пациентов с обострением ХБ в дневной стационар являются [30]:

необходимость проведения дополнительных методов обследования и дифференциальной диагностики,
при появлении новых симптомов, не характерных для ХБ (одышка и ее прогрессирование, фебрильная температура тела при исключении гриппа и других острых вирусных инфекций);
отсутствие положительного эффекта в ответ на амбулаторную терапию в течение 3-х суток;
тяжелые сопутствующие состояния и заболевания (например, сердечная недостаточность или аритмия, сахарный диабет, ожирение и тд);
пожилой возраст при наличии сопутствующих заболеваний.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания. Важной мерой вторичной профилактики ХБ является своевременное лечение обострений заболевания в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.

Вакцинация при хроническом бронхите

Пациентам с ХБ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных заболеваний и их обострений [73-75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии

: Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок России приказом № 125н от 21 марта 2014 г.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского респираторного общества
1. 1. Stuart-Harris C.H. (chairman), Crofton J., Gilson J.C., Gough J. et al. Deﬁnition and Classiﬁcation of Chronic Bronchitis. Lancet 10 April 1965; 775-779. 2. Brаman S.S. Chronic Cough Due to Chronic Bronchitis. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129:104S–115S. 3. Черняев А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита. РМЖ 1997: 17Т; 3-10. 4. Pallasaho P, Lundback B, Laspa SL. et al. Increasing prevalence of asthma but not of chronic bronchitis in Finland? Report from the FinEsS-Helsinki Study. Respir. Med. 1999;93:798–809. 5. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimenez CA. et al. Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratory symptoms and airﬂow limitation. Arch Bronconeumol 1999;35:159–166. [PubMed] [Google Scholar]. 6. Cerveri I, Accordini S, Verlato G. et al. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Study Group. Variations in the prevalence across countries of chronic bronchitis and smoking habits in young adults. Eur Respir J 2001;18:85–92. [PubMed] [Google Scholar]. 7. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001;18:647–654. [PubMed] [Google Scholar]. 8. Huchon GJ, Vergnenegre A, Neukirch F. et al. Chronic bronchitis among French adults: high prevalence and underdiagnosis. Eur Respir J 2002;20:806–812. [PubMed] [Google Scholar]. 9. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J. et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med 2006;100:1973–1980. [PubMed] [Google Scholar]. 0. Pelkonen M, Notkola IL, Nissinen A. et al. Thirty-year cumulative incidence of chronic bronchitis and COPD in relation to 30-year pulmonary function and 40-year mortality: a follow-up in middle-aged rural men. Chest 2006;130:1129–1137. [PubMed] [Google Scholar]. 1. de Marco R, Accordini S, Cerveri I. et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:32–39. [PubMed] [Google Scholar]. 2. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F. et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64:863–868. [PubMed] [Google Scholar]. 3. Martinez C, Chen Y, Kazerooni E. et al. Non-obstructive chronic bronchitis in the COPDGene cohort [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:A6622. [Google Scholar]. 4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Социальные аспекты хронического бронхита по данным эпидемиологического исследования. Экология человека. 2005. -№12. –С.46-49. 5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. https://mkb-10.com/. 6. Braman S.S.Chronic cough due to chronic bronchitis. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl 1): 104S-115S. 7. Celli B, MacNee W, ATS/ERS Task Force: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–946. 8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. Карманные рекомендации. М.: ООО «Группа РЕМЕДИУМ», 2013. 9. Irwin R.S., French C.I., Chang A.B.et. al. Classiﬁcation of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms. CHEST Guideline and Expert Panel Report 2018; 153(1): 196–209. 0. Шепеленко А.Ф. Хронический бронхит. Трудный пациент. 2009; 7(3) : 33-38. 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2020 Report). Available at: https://goldcopd.org 2. Smith J.A., Woodcock A. Chronic cough. N Engl J Med 2016; 375: 1544-1551. 3. Terasaki G., Paauw D.S. Evaluation and treatment of chronic cough. Med. Clin. N. Am. 2014; 98: 91-403. 4. Achilleos A. Evidence-based evaluation and management of chronic cough. Med. Clin. N. Am. 2016; 100: 1033-1045. 5. Dicpinigaitis P.V.. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(Suppl 1): 169S-173S. 6. Pratter M.R.. Overview of common causes of chronic cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(Suppl 1): 59S-62S. 7. Lai K,, Shen H., Zhou X. et al. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of cough: Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. J Thorac Dis 2018; 10: 6314-6351. 8. Irwin R.S. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reﬂux Disease ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest 2006; 129(Suppl 1): 59S-62S). 9. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann Intern Med 1987; 106 (2): 196-204. 0. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. New guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (6): 1-59. 1. Weis N, Almdal T C-reactive protein – can it be used as a marker of infection in patients with exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease. Eur. J. Intern. Med. 2006; 17: 88-91. 2. Dev D, Sankaran EWR, Cunnife J et al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 1998; 92: 664-667. 3. Wynder E., Kaufman P., Lerrer R., et al. A short term follow up study on ex-cigarette smokers: with special emphasis on persistent cough and weight gain. Am Rev Respir Dis 1967; 96: 645–655. 4. Chandler M.A., Rennard S.I.: Smoking cessation. Chest 2010; 137: 428–435. 5. Hukkinen M, Korhonen T, Broms U, et al. Long-Term Smoking Behavior Patterns Predicting Self-Reported Chronic Bronchitis. J COPD 2009; 6:242–249. 6. Jorenby D.E., Leischow S.J., Nides M.A., Rennard S.I., Johnston J.A., Hughes A.R., Smith S.S., Muramoto M.L., Daughton D.M., Doan K., Fiore M.C., Baker T.B.: A controlled trial of sustained- release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685–691. 7. Faessel H., Ravva P., Williams K.: Pharmacokinetics, safety, and tolerability of varenicline in healthy adolescent smokers: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, parallel-group study. Clin Ther 2009; 31: 177–189. 8. Willemse BWM, Postma DS, Timens W, ten Hacken NHT. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inﬂammation. Eur Respir J 2004; 23: 464-476. 9. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P., Altose M.D., Bailey W.C., Buist A.S., Conway W.A. Jr., Enright P.L., Kanner R.E., O’Hara P.: Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505. 0. Kardos P., Berck H., Fuchs K.H., et al. Guidelines of the German respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough. Pneumologie. 2010; 64: 701–711; 1. Kardos P., Dinh Q.T., Fuchs K.H. et al. Guidelines of the German Respiratory Society for Diagnosis and Treatment of Adults Suffering from Acute, Subacute and Chronic Cough Pneumologie 2019; 73: 143-180. 2. Poole P., Black P.N. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev 2010; 2: CD001287. 3. Sevelius H., McCoy J.F., Colmore J.P. Dose response to codeine in patients with chronic cough. Clin Pharmacol Ther 1971; 12:449–455. 4. Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev 2019 May 20; 5(5): CD001287. 5. Aylward M., Maddock J., Davies D.E. et al. Dextromethorphan and codeine: comparison of plasma kinetics and antitussive effects. Eur J Respir Dis 1984; 65:283–291. 6. Melloni B., Germouty J. The inﬂuence of a new beta agonist formoterol on mucociliary function. Rev Mal Respir 1992; 9: 503-507. 7. Ghafouri R., Patil K., Kass I. Sputum changes associated with the use of ipratropium bromide. Chest 1984; 86: 387-393. 8. Casaburi R., Mahler D., Jones P., et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217–224. 9. Ram F., Jones P., Castro A. et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev (database online). Issue 4, 2004. 0. Lai K, Shen H, Zhou X, et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. J Thorac Dis 2018; 10: 6314– 6351. 1. Staykova T., Black P., Chacko E. et al. Prophylactic antibiotic therapy for bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. (database online). Issue 4, 2004. 2. Adams S, Luther M. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseю Chest 2000; 117: 1345- 1352. 3. Dimopoulos G., Siempos I.I., Korbila I.P. et al. Comparison of ﬁrst line with secondline antibiotics for acute exacerba tions of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2007; 132: 447–455. 4. Giménez M., et al. Revisiting cefditoren for the treatment of community-acquired infections caused by human-adapted respiratory pathogens in adults. Multidiscip Respir Med. 2018 Nov 2;13:40. 5. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E et al. Relationship between bacterial ﬂora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999; 116 (1): 40-46. 6. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких: фокус на длительность «безынфекционного» периода. Consilium Medicum. - 2012. - Т. 14. - № 3. - С. 74-78. 7. Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, Manta K, Falagas ME. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J. 2007 Jun;29(6):1127-37. doi: 10.1183/09031936.00147806. Epub 2007 Feb 14. PMID: 17301097. 8. Falagas M., Avgeri S., Matthaiou D., Dimopoulos G., Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2008; 62(3): 442-450. 9. Lorenz J., Steinfeld P., Drath L., Keienburg T., et al. Efﬁcacy and Tolerability of 5- vs 10- Day Ceﬁxime Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis. Clin Drug Investig. 1998;15(1):13-20. 0. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008; 1: 50-59. 1. Chodosh S., DeAbate C., Haverstock D., et al. Short-course moxiﬂoxacin therapy for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Respir Med 2000; 94: 18-27. 2. Masterton R., Burley C. Randomized, double-blind study comparing 5- and 7-day regimens of oral levoﬂoxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis Int J Antimicrob Agents 2001; 18: 503-512. 3. Higgings BG, Powell RM, Cooper S, Tattersﬁeld AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J 1991; 4: 415–420. 4. Chen M, Chen P, Zhong N, et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Medical Journal 2011; 124 (20): 3207- 3219. 5. Rubin B.K.. Mucolytics, expectorants, and mucokinetic medications. Respir Care. 2007; 52: 859–865. 6. Avdeev S.N., Vizel A. A., Abrosimo V.N., Zaicev A.A. et al. Management of Cough in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results of the Multicenter Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2021:16 1243–1253. 7. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; Т. 86, № 12: 85-91. 8. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413. 9. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: 4S-42S. 0. Mahler DA. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113: 263S-8S. 1. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–1059. 2. Stewart MA: Effective ph Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–1059. 3. Гриппозные вакцины: документ по позиции ВОЗ. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2012, 87 (47): 461–476. 4. Prevention and Control of Seasonal Inﬂuenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2014–2015. Morb. Mortal. Wkly Rep. 2014; 63 (32); 691–697. 5. Moberley S., Holden J., Tatham D.P., Andrews R.M. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 1: CD000422. 6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология"/ https://rg.ru/2013/04/11/legkie-dok.html 7. Amalakanti S., Pentakota M. R. Pulse oximetry overestimates oxygen saturation in COPD //Respiratory care. – 2016. – Т. 61. – №. 4. – С. 423-427. 8. Wielpütz M. O. et al. Radiological diagnosis in lung disease: factoring treatment options into the choice of diagnostic modality //Deutsches Ärzteblatt International. – 2014. – Т. 111. – №. 11. – С. 181. 9. Agarwal R. L. et al. Diagnostic values of electrocardiogram in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) //Lung India: Ofﬁcial Organ of Indian Chest Society. – 2008. – Т. 25. – №. 2. – С. 78. 0. Feeney A. S., Fendrick A. M., Quintiliani R. Acute exacerbation of chronic bronchitis: a primary care consensus guideline //The American journal of managed care. – 2004. – Т. 10. – С. 689-696. 1. Pelkonen M. Smoking: relationship to chronic bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease and mortality //Current opinion in pulmonary medicine. – 2008. – Т. 14. – №. 2. – С. 105-109. 2. Cazzola M., Page C. Long-acting bronchodilators in COPD: where are we now and where are we going? //Breathe. – 2014. – Т. 10. – №. 2. – С. 110-120. 3. El Moussaoui R. et al. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies //Thorax. – 2008. – Т. 63. –

Информация

	Список сокращений
АД –	артериальное давление
АПФ –	ангиотензин-превращающий фермент
БА	бронхиальная астма
БОС	бронхообструктивный синдром
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ГКС	глюкокортикостероиды
ГЭРБ	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДН	дыхательная недостаточность
ЖЕЛ	жизненная ёмкость лёгких
иГКС -	ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗП	ингибиторозащищённые пенициллины
КДАХ	короткодействующие антихолинергические препараты
КДБА	короткодействующие β2-агонисты
КТ	компьютерная томография
МСКТ–	мультиспиральная компьютерная томография
ОГК	органы грудной клетки
ОФВ₁	объем форсированного выдоха за 1-ю сек
НЛР	нежелательные лекарственные реакции
ПСВ	пиковая скорость выдоха
ФВД	функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ	форсированная жизненная ёмкость лёгких
ХБ	хронический бронхит
ХНЗЛ	хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ	хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД	частота дыхания
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЭКГ	электрокардиография
РаО₂	парциальное давление кислорода в артериальной крови
РаСО₂	парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
SpO₂	насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом, определяемое пульсоксиметром
6-МШП	6-минутная шаговая проба

Термины и определения

Хронический бронхит клинически определяется, как заболевание при наличии кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет.

Обострение хронического бронхита определяется, как состояние связано с внезапным ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и /или нарастанием одышки.

Кашель - защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен общий физикальный осмотр
2	Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)	1	А
3	Выполнена оценка характера кашля в соответствии с клиническими рекомендациями	1	А
4	Выполнена оценка частоты обострений	1	А
5	Выполнена пульсоксиметрия	2	А
6	Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом (по показаниям, при дифференциальном диагнозе с ХОБЛ)	1	А
7	Выполнена рентгенография легких	2	В
8	Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый	3	С
9	Проведена регистрация электрокардиограммы пациентам с ХБ нестабильного течения	3	С
10	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при обострении ХБ)	2	В
Лечение стабильного течения хронического бронхита
1	Даны рекомендации по отказу от курения	1	А
2	Назначены cелективные бета2- адреномиметики и/ или антихолинергические средства с коротким периодом действия для применения по потребности	1	А
3	Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям	1	А
4	Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции	1	А
5	Проведена оценка симптомов через 3 месяца	3	С

Этап обострения хронического бронхита
1	Выполнена пульсоксиметрия	3	С
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	2	В
3	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови	2	В
4	Выполнена рентгенография легких	3	С
5	Проведена терапия лекарственными препаратами группы cелективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия	1	А
6	Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам с факторами риска осложненного течения обострения ХБ.	1	А
7	Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам без факторов риска осложненного течения обострения ХБ.	1	B

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич	Заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета и клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава РФ член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н.
Демко Ирина Владимировна	Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 ФГБОУ ВО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, главный внештатный специалист- пульмонолог и главный внештатный специалист-аллерголог Минздрава РФ по Сибирскому Федеральному округу, главный внештатный специалист пульмонолог и аллерголог МЗ Красноярского края, профессор, д.м.н.
Зайцев Андрей Алексеевич	Главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ
Игнатова Галина Львовна	Заведующий кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая областным пульмонологическим центром, главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава РФ по Уральскому Федеральному округу, профессор, д.м.н.
Кравченко Наталья Юрьевна	Заведующая организационно-методическим отделом по аллергологии- иммунологии и пульмонологии Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Научно-методического центра и мониторинга и контроля болезней органов дыхания Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии –филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, научный руководитель клиники «Медицинское объединение «Новая больница» (Екатеринбург), главный внештатный специалист пульмонолог Министерства здравоохранения Правительства Свердловской области, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ
Синопальников Александр Игоревич	Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ
Французевич Лайне Яновна	Врач-пульмонолог ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой, МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, ассистент кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Конфликт интересов:

Члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач общей практики (семейный врач);
врач-терапевт;
врач-терапевт участковый;
врач-пульмонолог

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический̆ обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай- контроль"
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена, участковых терапевтов, пульмонологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО, чтобы профессиональное сообщество имело возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:
Уровень убедительности рекомендаций (A–С) и уровень достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХБ

Приложение В. Информация для пациента
Что делать при обострении хронического бронхита: принцип — не навреди

Прежде всего, нужно обратиться к врачу. Важно начать лечение вовремя, на основании принципов доказательной медицины.
Пациенту показан домашний режим.
Воздух в помещении должен быть достаточно прохладный и влажный. В отопительный сезон воздух нужно дополнительно увлажнять.
Чтобы уменьшить интоксикацию, неизбежную при любом воспалении, пациенту нужно давать много жидкости. Если при обычной простуде подойдет любое питье: сок, чай, морс, — то при бронхите лучше всего взять щелочную (гидрокарбонатную) минеральную воду, для лучшего отхождения мокроты.
Если в доме есть небулайзер, то можно увлажнить непосредственно слизистую оболочку бронхов. Для этого в аппарат нужно залить натрия хлорид** в форме 0,9% водного раствора (физиологический раствор), купленный в аптеке и добавить по совету врача препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме для ингаляций или муколитические препараты. Без консультации врача ничего больше добавлять в небулайзер нельзя. Ни в коем случае нельзя заливать в него отвары или спиртовые настои трав: это не только не поможет пациенту, но может усилить бронхоспазм.
Не принимать самостоятельно антибактериальные препараты, так как причина обострений чаще всего не имеет бактериальной природы.
Из симптоматических (облегчающих состояние, но не влияющих на причину болезни) средств нередко рекомендуют жаропонижающую терапию (парацетамол**, ибупрофен**) при температуре выше 38 градусов.
Категорически нельзя пользоваться горчичниками, перцовыми пластырями, банками, электрофорезом, УВЧ и другими физиопроцедурами.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Стандартизованный вопросник респираторных симптомов

Название на русском языке: стандартизованный вопросник респираторных симптомов

Оригинальное название: Deﬁnition and Classiﬁcation of Chronic Bronchitis.

Источник (публикация с валидацией):

Stuart-Harris C.H. (chairman), Crofton J., Gilson J.C., Gough J. et al. Deﬁnition and Classiﬁcation of Chronic Bronchitis. Lancet 10 April 1965; 775-779.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки
индекс
вопросник
другое (уточнить)

Назначение: оценка респираторных симптомов

Содержание (шаблон):

Вопрос	Ответ
1. Вы обычно откашливаете мокроту утром в зимнее время года? (Отхождение мокроты при первой выкуренной сигарете или при выходе на улицу, исключая выделения из носа). Возможно проглатывание мокроты.	Да/нет
2. Зимой Вы обычно откашливаете мокроту в течения дня или ночью?	Да/нет
Если ответ «Да» на 1 или 2 вопросы, следующий вопрос:
3. Вы откашливаете мокроту 3 месяца в течение года?	Да/нет
4. В соответствии с ответами на вопросы могут быть выделены классы: Класс 0: Отрицательный: «Нет» на вопрос 3 Класс 1: Мокрота неполный день: «Да» 1 или 2 и 3 Класс 2: Мокрота весь день: «Да 1, 2 и 3.

Приложение Г2. Хронический кашель при хроническом бронхите.
Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах

Название на русском языке: Хронический кашель при хроническом бронхите

Оригинальное название: Chronic cough due to chronic bronchitis

Источник (публикация с валидацией):

Braman S.S. Chronic cough due to chronic bronchitis. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(Suppl 1): 104S-115S.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки
индекс
вопросник
другое (уточнить)

Назначение: оценка респираторных симптомов

Содержание (шаблон):

Вопросы	Ответы
«Вы кашляете, когда у вас нет простуды?»	Да
«Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней? »	Да
«Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?»	Да
«Сколько лет у вас длится кашель?»	≥2 года

Положительные ответы на все вопросы свидетельствует о ХБ.

Приложение Г3. Методология проведения исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии)

При проведении исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневра ФЖЕЛ до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ₁ должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ₁ не должна превышать 100 мл.

Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ₁ или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.

Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом**) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15–30 мин после ингаляции β₂-агониста.

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ₁ составляет не менее 12%, а абсолютный прирост – 200 мл и более.

Формула для расчета КБД:

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ₁ _после(мл) - ОФВ₁ _исх(мл),

где ОФВ_1исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ₁ _после- значение показателя после ингаляции бронходилататора.

При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Прикреплённые файлы

1. ( Хронический_бронхит_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.