Хронические осложнения сахарного диабета 1 типа

Также: диабетическая нефропатия; диабетическая ретинопатия; диабетическая нейропатия

Версия: Клинические протоколы КР 2025 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E10.6), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E10.5), Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E10.4), Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (E10.8), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E10.3), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек (E10.2)

Разделы медицины: Эндокринология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение 1
К приказу МЗКР №606
от 10.06.2025 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений

Клиническая проблема:
Сахарный диабет 1 типа (СД1)

Название документа:

Сахарный диабет 1 типа и осложнения: диагностика, лечение и ведение пациентов

Этапы оказания помощи:

Амбулаторный и стационарный уровни здравоохранения

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с СД1 и его осложнениям на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР).

Целевые группы

Семейные врачи, эндокринологи, терапевты, специалисты диагностических лабораторий, медицинские работники, участвующие в ведении и лечении пациентов с СД 1 типа, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа.

Дата создания:

Первое клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению острых и хронических осложнений в КР и соответствующие клинические протоколы были утверждены приказом МЗ КР № 748 от 8 июля 2019 г.

Данное Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений разработано на основании обновленных данных по наилучшей клинической практике, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование приоритетности проблемы

Сахарный диабет - сложное, хроническое заболевание, требующее постоянного медицинского ухода и многофакторных стратегий снижения риска, помимо управления уровнем глюкозы. Постоянное обучение самоконтролю диабета и поддержка имеют решающее значение для расширения возможностей людей, предотвращения острых осложнений и снижения риска долгосрочных осложнений. Существуют достоверные данные, подтверждающие целый ряд мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения диабета [ADA, 2025].

СД1 – это состояние, вызванное аутоиммунным повреждением инсулин- продуцирующих β-клеток островков поджелудочной железы, приводящее к эндогенному дефициту инсулина. Несмотря на достаточную изученность заболевания и наличие клинических рекомендаций по проведению заместительной терапии, количество больных с данной патологией растет по всему миру. При этом их когорта очень неоднородна, в том числе, ввиду различной этиологии, сопутствующего генетического фона, вариаций манифестации заболевания и степени тяжести.

Несмотря на высокую степень изученности СД1 и имеющиеся традиционные парадигмы диагностики и подходов к лечению, не всегда удается правильно диагностировать данный тип СД, что связано с вариабельным началом и течением, присутствием «неклассических» проявлений, а также существованием промежуточных форм заболевания, совмещающих в себе клинические признаки СД1 и СД 2-го типа (СД2), например, таких как латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA, от англ. latent autoimmune diabetes in adults) [2]. Эти факторы обусловливают и недостатки в лечении, ведь у большинства людей, страдающих СД1, не оптимизирован гликемический профиль [3].

Основной целью лечения сахарного диабета 1-го типа (СД 1) является достижение оптимального метаболического контроля, что обеспечивает хорошее самочувствие, возможности социальной активности, высокого качества жизни пациентов и является единственным доказанным способом профилактики острых и поздних осложнений [4].

В достижении положительных результатов лечения при диабете центральную роль играет сам больной. Недостаточная эффективность современных средств самоконтроля и лечения, по мнению ведущих специалистов, связана с недостаточным уровнем образованности пациентов в вопросах управления диабетом. У детей и подростков трудности терапевтического контроля обусловлены еще и возрастными аспектами поведения, мотивации, усвоения информации, взаимоотношений с членами семьи и окружающего социума.

Более 90% форм диабета у детей и подростков приходится на СД1. По данным Международной федерации диабета, сохраняется рост заболеваемости среди детей и подростков, количество новых случаев СД1 в возрасте 0–14 лет увеличилось с 98 200 до 108 300, а в возрасте 0–19 лет — со 128 900 до 149 500 в мире. Максимальный рост отмечен в регионах Африки, Ближнего Востока. Заболеваемость отражает только вновь выявленные случаи заболевания за отчетный период и характеризуется значительными географическими особенностями. Средний прирост заболеваемости СД1 — 3–4% в год [5].

В 2021 году число людей, живущих с СД1, оценивалось примерно в 8,4 миллиона человек во всем мире, и в 2024 году было зарегистрировано 500 000 новых случаев. К 2040 году число людей, живущих с СД1, по прогнозам, достигнет 13,5–17,4 миллиона. Ожидаемая продолжительность жизни 10- летнего ребенка с диагнозом СД1 в среднем составляет всего 13 лет в странах с низким уровнем дохода и 65 лет в странах с высоким уровнем дохода [6]. У подростков с СД1 были зарегистрированы серьезные осложнения, включая диастолическую дисфункцию сердца, дислипидемию и альбуминурию, а эндотелиальная дисфункция была зарегистрирована еще раньше в детстве [7].

Кроме того, примерно у 30% пациентов с СД1 в течение жизни развивается терминальная стадия заболевания почек [8]. С СД1 также связаны плохое качество жизни и психологическое бремя [9, 10]. Таким образом, становится очевидным, что рост заболеваемости СД1 во всем мире представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения.

Распространенность СД1 ежегодно увеличивается на 0,34% [11]. Вклад факторов окружающей среды в инициирование аутоиммунного процесса, который приводит к разрушению β-клеток, был тщательно изучен. Перинатальные параметры, такие как способ родов, а также рацион питания матери и ребенка, и экологические факторы, такие как загрязнение атмосферы и климатические условия, также выдвинуты гипотезы о корреляции их с распространенностью СД1. Эпидемия ожирения, которая приводит к резистентности к инсулину и нарушениям липидного обмена, как предполагается, ускоряет проявление СД1 у генетически предрасположенных лиц [12].

Диабетический кетоацидоз - одно из распространенных острых осложнений течения этого заболевания. Это тяжелое метаболическое нарушение, вызванное дефицитом инсулина, например, при перерыве в терапии или лихорадочных инфекциях. При этом происходит значительное повышение уровня сахара в крови и образование так называемых кетоновых тел [13]. В краткосрочной перспективе это осложнение может привести к отеку мозга [14], а в редких случаях - к летальному исходу. В долгосрочной перспективе оно связано с неблагоприятным дальнейшим течением диабета [15, 16], повреждением почек [17] и когнитивными нарушениями [18]. Профилактическим эффектом может обладать обучение диабету с учетом возраста, а также хорошая образовательная и психологическая поддержка детей и подростков [19].

Гипогликемия - острое осложнение, связанное с чрезмерно низким уровнем глюкозы в крови (низкий сахар) и проявляющееся в основном на фоне интенсивной инсулинотерапии. Осложнение проявляется, когда потребление инсулина слишком велико по отношению к количеству сахара, поступающего с пищей, или когда потребление глюкозы увеличивается в результате физической активности [20]. В зависимости от степени тяжести она может привести к потере сознания, судорогам и, в крайних случаях, к смерти; часто требуется госпитализация [19, 21].

Гипогликемию можно в значительной степени предотвратить с помощью распространенных в настоящее время видов инсулинотерапии (обычная и интенсивная инъекционная терапия, терапия инсулиновой помпой), при необходимости в сочетании с использованием устройств непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) или систем автоматизированной доставки инсулина (AID), и обучение пациентов [22-24]. Когда гипогликемия становится явной, госпитализации можно избежать путем быстрого приема сахаросодержащих продуктов или напитков с быстроусвояемыми угловодами или путем приема глюкагона (антагониста инсулина, например, в виде назального спрея) [25].

Настоящее клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений включает обновленные данные по заболеванию и результаты постоянного технического прогресса в области эффективного контроля и лечения СД1.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с СД1 на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР).

Задачи:

Внедрение алгоритмов на амбулаторном и стационарном уровнях на основе научно-обоснованной практики и технологий оценки здравоохранения (ОТЗ, HTA – Health Technology Assessment).
Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев по диагностике, лечению и ведению СД1 на всех уровнях здравоохранения КР.
Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении осложнений СД1 на всех уровнях здравоохранения КР.
Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с СД1 для:

− своевременной диагностики заболевания;
− правильного квалифицированного ведения и лечения болезни.

Снижение риска развития и прогрессирования осложнений и улучшение качества жизни пациентов с СД1.
Разработка стандартов и индикаторов для проведения мониторинга и аудита с целью оценки качества оказываемой помощи на всех уровнях ОЗ.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство «Сахарный диабет 1 типа и его осложнения: диагностика, лечение и ведение пациентов» рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с СД1.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников амбулаторного и стационарного уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении пациентов с СД1.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства по данным мониторинга индикаторов:
− Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению СД1.
− Внедрение мероприятий по обучению специалистов и пациентов с СД1, основанных на доказательствах, будет способствовать улучшению качества лечения и жизни пациентов с СД1.
− Рациональное лечение СД1 будет способствовать сокращению осложнений и смертности, снижению материальных и иных затрат у больного и у государства.
− Сокращение частоты госпитализаций с острыми осложнениями СД1.

План внедрения клинического руководства

«Сахарный диабет 1 типа и его осложнения: диагностика, лечение и ведение»
Цель - улучшения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с СД1 путем внедрения и регулярного мониторинга в соответствии с утвержденными стандартами и индикаторами.

Задачи внедрения:

Внедрение в практику здравоохранения КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов по СД1 в пилотных ОЗ Кыргызской Республики;
Обучение семейных врачей, специалистов здравоохранения разных уровней по оказанию медицинской помощи в соответствии с утвержденным КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов;
Делегирование медицинским сестрам процессов обучения пациентов с СД1 по питанию, физической активности, технике введения инсулина, хранению, самоконтролю;
Проведение мониторинга и аудита для оценки качества оказания медицинской помощи специалистами;
Использование результатов мониторинга и аудита для улучшения качества медицинской помощи пациентам с СД1.

Методы внедрения КР и КП

Обучение и предоставление информации о целях внедрения КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов семейным врачам и эндокринологам.
Исходное и конечное тестирование специалистов ОЗ.
Распространение КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов по СД 1 типа.
Объяснение персоналу характера и содержания КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов путем организации семинаров и интерактивного обучения.
Поддержка практикующих врачей, предоставление информации, обратная связь.
Координация деятельности для поддержки КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов путем привлечения кураторов непосредственно на местах.
Предоставление памяток для специалистов и пациентов.
Проведение периодического мониторинга и аудита (каждые 3 мес.).
Вовлечение пациентов в обучение и предоставление информации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

Этиология СД гетерогенна, в большинстве случаев заболевания можно отнести к одной из двух больших этиопатогенетических категорий: СД1 и СД2. СД1 обусловлен абсолютным дефицитом секреции инсулина, тогда как СД2 характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина. СД1 по-прежнему остается наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, особенно среди представителей европеоидной расы; при этом СД2 все больше распространяется во всем мире. Дифференцирование между типами СД имеет большое значение, как для принятия терапевтических решений, так и для целей обучения. Характеристики СД1 с началом в молодом возрасте по сравнению с СД2 представлены в таблице 1.

Осложнения

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Специфические осложнения СД в детском и подростковом возрасте - микрососудистые нарушения:

диабетические ретинопатия (ДР);
нефропатия (ДН);
нейропатия.

Факторы риска:

большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;
курение;
АГ;
дислипидемия;
отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;
ожирение;
сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ [31]

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости, и способности к ее реабсорбции. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

Классификация стадий ДР:

1. Непролиферативная: микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты.
2. Препролиферативная: наличие хотя бы одного из 3 признаков: o - венозные деформации в 2-х и более квадрантах o - умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте o - множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна.
3. Пролиферативная (у детей редко): неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии

Стадии ДР	Характеристика изменений на глазном дне
Непролиферативная	Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты
Препролиферативная (тяжелая непролиферативная)	Наличие хотя бы одного из 3 признаков: венозные деформации в 2-х и более квадрантах умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна
Пролиферативная	Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома

Клинические признаки ДР и ДМО:

снижение остроты зрения;
плавающие помутнения;
искажения предметов (метаморфопсии);
«пятно» или «сетка» перед глазами;
при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения;
при развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепно-мозговых нервов пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века.

D	Рекомендуется проводить сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с СД 1 с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [25-31]

Из общего анамнеза важно уточнить давность СД и степень контроля заболевания (уровень глюкозы крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД

D	Рекомендуется проводить осмотр и консультацию врача- офтальмолога ежегодно при длительности заболевания СД1 более 2 лет в возрасте ≥11 лет с целью выявления ДР и других диабетических изменений сетчатки [25-31]

Методы скрирнга на ДР:

определение ретинальной остроты зрения (визометрия);
биомикроскопия глазного дна;
офтальмоскопия при расширенном зрачке (осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана);
биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры.

D	Рекомендуется проводить скрининг на ДР чаще одного раза в год при высоком риске потери зрения с целью его предотвращения у пациентов с СД1 [25-31]

В связи с потенциальным ухудшением течения ДР у пациентов с длительным плохим гликемическим контролем при его стабильном улучшении рекомендуется проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивного лечения и каждые три месяца в течение 6-12 месяцев после его начала, особенно если ДР перед началом интенсификации терапии находилась на умеренной непролиферативной стадии или более тяжелой, или произошло ее прогрессирование на фоне лечения.

D	Не рекомендуется консервативное лечение пациентов с СД 1 с ДР и/или ДМО [25-31]

НЕ РЕКОМЕНДУНТСЯ назначать препараты, которые не имеют убедительных доказательств по их эффективности при диабетической ретинопатии:

ангиопротекторы;
антиоксиданты (АТХ- классификация А16А Другие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ);
ферментные препараты;
витамины

D	Рекомендуется проводить необходимые лечебные офтальмологические манипуляции пациентам с СД 1 на любой стадии ДР и при ДМО для предотвращения потери зрения вне зависимости от достижения целевых уровней гликемического контроля, АД и липидного обмена [25-31]

Рекомендуется проведение лазерной коагуляции сетчатки и интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) (vascular endothelial growth factor) – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов, у пациентов с СД1 и тяжелой непролиферативной ретинопатией и/или диабетическим макулярным отеком с целью предотвращения или снижения частоты и/или уровня потери зрения [25-31]

Несмотря на то, что не имеется достаточно литературных данных, подтверждающих эффективность и безопасность лазерной коагуляции сетчатки и интравитреального введения средств, препятствующих новообразованию сосудов (антиVEGF) у детей с СД1, данные методы обладают доказанной эффективностью при ДР у взрослых пациентов с СД1 и при ретинопатии недоношенных детей [31]. Поэтому, нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей с СД1.

Рекомендуется проводить регулярные офтальмологическиеосмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД1, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания, с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [25-31]

Частота офтальмологических осмотров пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Стадия (тяжесть) ДР	Наличие и вариант ДМО	Следующий осмотр
Отсутствие или минимальная непролиферативная ДР	нет	через 12 мес.
Легкая непролиферативная ДР	нет	через 12 мес.
	без вовлечения центра	через 3-6 мес.
	с вовлечением центра	через 1 мес.
Умеренная непролиферативная ДР	нет	через 6-12 мес.
	без вовлечения центра	через 3-6 мес.
	с вовлечением центра	через 1 мес.
Препролиферативная ДР (тяжелая непролиферативная ДР)	нет	через 3-4 мес.
	без вовлечения центра	через 3-6 мес.
	с вовлечением центра	через 1 мес.
Пролиферативная ДР невысокого риска потери зрения	нет	через 3-4 мес.
	без вовлечения центра	через 2-4 мес.
	с вовлечением центра	через 1 мес.
Пролиферативная ДР высокого риска потери зрения	нет	через 2-4 мес.
	без вовлечения центра	через 2-4 мес.
	с вовлечением центра	через 1 мес.
Терминальная ДР		По показаниям

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

ДН — результат воздействия метаболических (гипергликемия, гиперлипидемия) и гемодинамических (артериальная гипертензия (АГ), внутриклубочковая гипертензия) факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. ДН развивается у 20-40% пациентов с СД 1, типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения.

Классификация

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 7). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии.

Диагноз ДН устанавливается в соответствии с ХБП по стадии снижения скорости клубочковой фильтрации и уровню альбуминурии.

Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации

рСКФ (мл/мин/1,73 м²)	Определение	Стадия
≥90	Высокая и оптимальная	С1
60-89	Незначительно сниженная	С2
45-59	Умеренно сниженная	С3а
30-44	Существенно сниженная	С3в
15-29	Резко сниженная	С4
<15	Терминальная почечная недостаточность	С5

Формула для расчета скорости клубочковой фильтрации

Формула Шварца в настоящее время считается лучшим методом оценки СКФ у детей.

Для определения креатинина в сыворотке крови должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением. Использование исходной формулы Шварца приводит к завышению СКФ на 20- 40%.

Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

Категория	А/Кр мочи		СЭА (мг/24 часа	Описание
Категория	мг/моль	мг/г	СЭА (мг/24 часа	Описание
А1	<3	<30	<30	Норма или незначительно повышено
А2	3-30	30-300	30-300	Умеренно повышено
А3	˃30	˃300	˃300	Значительно повышено

*А/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭА – скорость экскреции альбумина

Пример формулировки диагноза:

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:
1) Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3. 4 или 5) А2
2) Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3
3) Диабетическая нефропатия, ХБП С3 (4 или 5) А1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии)
4) Диабетическая нефропатия, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)

При нормальном уровне рСКФ и альбумина в моче (стадия С1А1) диагноз ХБП может быть выставлен только при наличии других маркеров повреждения почек.

В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ ≥ 60 мл/мин / 1,73 м² - диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП С1-3а А1-2 отсутствуют у большинства пациентов с СД1 (редко отмечают эпизоды повышения АД). На стадии ХБП С4-5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП С3-5 А3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

D	Рекомендуется проведение исследования уровня альбумина и креатинина в моче крови ежегодно у пациентов с СД1 в возрасте ≥11 лет при длительности заболевания более 2 лет для оценки соотношения альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [25-31]

Наличие микроальбуминурии подтверждается соотношением альбумин/креатинин от 3 до 30 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/ г (разовая порция мочи).

Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов.

Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и мало информативен. Вследствие биологической вариабельности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения.

Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.

Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты являются следующие:

предшествующая физическая нагрузка;
инфекции;
повышенная температура тела, лихорадка;
менструальные выделения;
заболевания почек;
выраженная гипергликемия.

Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.

В	Рекомендуется проведение оценки рСКФ у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для определения степени нарушения почечной функции [25-31]

Диагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Типичная картина включает длительный анамнез заболевания, наличие ДР, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ. Однако нередко у пациентов с СД 1 снижение рСКФ может происходить на фоне нормоальбуминурии.

С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) в период от 1 до 3 месяцев.

При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии ДР, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

A	Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП С3-5 и/или А3 для замедления прогрессирования осложнения [25-31]

Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью.

Потребление белка не более 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка, так как нарушение питательного статуса – важная проблема диализных пациентов.

A	Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД1 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [25-31]

*2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной соли.

В	Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [25-31]

В	Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [25-31]

У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии.

Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

В	Рекомендуется использование препаратов из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) у пациентов с СД1 и постоянной микроальбуминурией для снижения уровня и прогрессирования альбуминурии [25-31]

Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препаратов, указанных в инструкции:

эналаприл в дозе 5-10 мг/сут;
фозиноприл в дозе 5-10 мг/сут;

Меры предосторожности!!!
Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30 мл/мин/1,73м²

D	Рекомендуется назначать антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) пациентам при непереносимости иАПФ или для усиления антигипертензивной и антипротеинурической терапии [25-31]: лозартан, таблетки 50 мг/сут; валсартан, таблетки 160 мг/сут.

D	Рекомендуется проводить контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация С03) для оценки безопасности терапии [25-31]

В	НЕ рекомендуется назначать иАПФ или БРА пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной рСКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [25-31]

D	Рекомендуется проводить консультацию врача-нефролога у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для диагностики и лечения ХБП [25-31]

D	Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м² для ее плановой инициации [25-31]

Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия ДН	Параметры контроля	Частота определений
ХБП C1-2 А2- А3	 HbA1c	1 раз в 3 мес.
	 Альбуминурия	2 раза в год
	 АД	Ежедневно
	 Креатинин сыворотки, рСКФ	1 раз в год
	 Липиды сыворотки	1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее – 1 раз в год
	 Гемоглобин  Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом	1 раз в год при наличии анемии
	 ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ	Рекомендации врача-кардиолога
	 Глазное дно	Рекомендации врача-офтальмолога
	 Осмотр стоп	При каждом посещении врача
ХБП С3 А1-А3	 HbA1c	1 раз в 3 мес.
	 Альбуминурия/протеинурия	2 раза в год
	 АД	Ежедневно
	 Креатинин сыворотки, рСКФ  Альбумин сыворотки  Мочевая кислота сыворотки  Калий сыворотки  Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D	1 раз в 6-12 мес.
	 Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении	1 раз в год
	 Липиды сыворотки	1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее – 1 раз в год
	 Гемоглобин  Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом	1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
	 ЭКГ+нагрузочные тесты, ЭХО-КГ	Рекомендации врача-кардиолога
	 Глазное дно	Рекомендации врача-офтальмолога
	 Исследование автономной и сенсорной нейропатии	Рекомендации врача-невролога
	 Осмотр стоп	При каждом посещении врача
	 HbA1c	1 раз в 3 мес.
	 Альбуминурия/протеинурия	2 раза в год
	 АД	Ежедневно

ХБП С4 А1-3	 Креатинин сыворотки, рСКФ  Альбумин сыворотки  Мочевая кислота сыворотки  Калий сыворотки	1 раз в 3 мес.
	 Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D  Диагностика кальцификации сосудов	1 раз в 6-12 мес.
	 Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении	1 раз в год
	 Липиды сыворотки	1 раз в 6 мес. год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее – 1 раз в 6 мес.
	 Гемоглобин  Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом	1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
	 ЭКГ+ нагрузочные тесты, ЭХО-КГ	Рекомендации врача-кардиолога
	 Глазное дно	Рекомендации врача-офтальмолога
	 Исследование автономной и сенсорной нейропатии	Рекомендации врача-невролога
	 Осмотр стоп	При каждом посещении
	 Консультация врача-нефролога	1 раз в 6 мес.
	 Маркеры вирусных гепатитов	1 раз в 6 мес.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ [25-31]

Диабетическая нейропатия (ДНП) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуются диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД1.

Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Диабетическая дистальная полинейропатия (ДНП) является наиболее распространенной генерализованной формой, при котором присутствует диффузное повреждение всех периферических моторных и сенсорных нервных волокон. Такое повреждение появляется бессимптомно, но затем прогрессирует вначале до снижения сенсорных функций и позднее приводит к утрате моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток.

Автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) возникает в результате поражения вегетативного отдела нервной системы и может проявляться в виде ортостатической гипотензии, нарушению адекватной реакции показателей ЧСС и удлинению интервала Q-T.

КАН ассоциирована с риском внезапной смерти и другими сердечнососудистыми факторами риска. ·

D	Рекомендуется проводить ежегодно осмотр и консультация врача- невролога у пациентов с СД1 в возрасте ≥11 лет при длительности заболевания более 2 лет с целью своевременного выявления диабетической нейропатии [25-31]

Специфические тесты для диагностики ДНП и включают в себя оценку общей и вибрационной чувствительности, рефлексов.

Специфические тесты для диагностики КАН могут включать в себя проведение кардиоваскулярных тестов и/или оценку ВРС в частотном или временном диапазоне на коротких или длительных промежутках времени.

D	Рекомендуется проводить оценку клинических признаков нейропатии (жалоб, состояния периферической чувствительности и сухожильных рефлексов) у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [25-33]

D	Рекомендуется проводить исследование периферической чувствительности у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [25-31]

Для диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц.

Рекомендуется использовать диагностические шкалы для диагностики ДПН [25-31]:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (Приложение 2);
Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (Приложение 3);
опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли.

В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.

В	Рекомендуется назначить при наличии нейропатической боли следующие препараты [25-33]: амитриптиллин в дозе 25-150 мг/сутки ИЛИ дулоксетин в дозе 60-120 мг/сутки ИЛИ габапентин в дозе 300-3600 мг/сутки ИЛИ прегабалин в дозе 150-600 мг/сутки ИЛИ Карбамазепин в дозе 200-600 мг/сутки

Следует избегать приема опиоидов из-за риска возникновения зависимости.

При быстром снижении уровня HbA1c может развиться острая болезненная невропатия.

Следует предупредить людей, что обычно это лечение ограничено по времени, и им следует предложить лечение препаратами, перечисленными выше. Не следует ослаблять контроль гликемии.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне ДНП

В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов.

Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении.

Классификация ДОАП

Стадии	Клиническая картина	МРТ/МСКТ признаки
Активная стадия Фаза 0	Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций	Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя. Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.
Активная стадия Фаза 1	Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация	Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.
Неактивная стадия Фаза 0	Нет признаков воспаления, нет деформации	Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок
Неактивная стадия Фаза 1	Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы	Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.

Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам.

Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая, не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов.

Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Доказано, что пациенты с ДНП имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений.

Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту ее развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9-25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались.

D	Рекомендуется проведение клинического (осмотр, пальпация) и инструментального (инфракрасная термометрия, оценка периферической чувствительности, МРТ, рентгенография, МСКТ) обследования пациентам с СД 1 для диагностики ДОАП [25-31]

Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений.

Специфичных для ДОАП маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет.

Основным методом инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики ДОАП остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования.

Отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия ДОАП. Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и МРТ помогут с большой долей вероятности поставить диагноз ДОАП.

D	Рекомендуется проведение рентгенографии или МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 1 с подозрением на ДОАП для верификации острой стадии ДОАП [25-31]

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения ДОАП (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, бисфософонаты противопоказаны при нарушении функции почек, которое достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым СД.

D	Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза всем пациентам с СД 1 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно- суставном аппарате стопы [25-31]

Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии ДОАП (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе ДОАП.

Относительные противопоказания для наложения несъемного варианта ИРП при ДОАП - наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки.

Абсолютные противопоказания для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) - наличие обширного гнойно- деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

D	Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 1 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [25-31]

Целью лечебно–профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации конечности.

После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима.

В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты.

Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для пациентов с СД 1.

В последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия ДОАП.

Рекомендуется проведение консультации врача-травматолога- ортопеда пациентам с выраженной деформацией стопы или деформацией по типу «стопы-качалки» для решения вопроса об изготовлении сложной ортопедической обуви или решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [25-31]

Основное показание к проведению оперативных вмешательств на стопе - неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы.

Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче:

Нестабильность в области голеностопного или других суставов - артродез с жесткой внутренней фиксацией.
Рецидивирование язвенных дефектов - экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны.
Язвенный дефект осложняется остеомиелитом - антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны.
Укорочение ахиллова сухожилия, которая ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы - удлинение ахиллова сухожилия.

Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению пациента с острой стадией ДОАП: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

Рекомендуется проводить регулярные консультации врача- травматолога-ортопеда пациентов с СД 1 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви) [25-31]

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ХЕЙРОАРТРОПАТИЯ

Диабетическая хейроартропатия (ДХ) - диабетический синдром ригидности рук или синдром ограниченной подвижности суставов, представляет собой кожное заболевание, характеризующееся воскообразной, утолщенной кожей и ограниченной подвижностью суставов кистей и пальцев, приводящее к сгибательным контрактурам, состоянию, связанному с СД

ДХ наблюдается примерно у 30% больных с СД с длительным течением заболевания.

Диабетическая нейроартропатия пальцев может привести к настолько сильному ограничению подвижности, что пациент не сможет полностью разгибать пальцы, чтобы распрямить кисть. Как правило, диабетическая нейроартропатия поражает обе кисти, и у большинства пациентов скованность начинается с мизинца и распространяется на большой палец. В большинстве случаев поражаются только мелкие, более хрупкие суставы, а крупные суставы обычно страдают только у пациентов с более тяжёлыми или запущенными случаями диабета.

Причины ДХ

Точная причина диабетической хейроартропатии неизвестна, однако эксперты сходятся во мнении, что плохо контролируемый СД значительно увеличивает риск для пациента.

Другие причины могут включать:

Коллаген. СД часто затрудняет пополнение организмом коллагена, который разрушается в суставах.
Длительность диабета. Чем дольше пациент страдает СД, тем выше риск возникновения у него осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.
Диабетическая микроангиопатия. Аномально мелкие кровеносные сосуды часто обнаруживаются в органах и тканях больных диабетом.

Основной патофизиологический механизм включает образование конечных продуктов гликирования, перекрестное связывание коллагена и микроангиопатию кровеносных сосудов из-за длительной неконтролируемой гипергликемии. Сопутствующее наличие целиакии может затруднить лечение диабета, что приводит к плохому контролю гликемии и более высокой частоте осложнений.

Диагностика ДХ

Симптомы ДХ:

Невозможность полностью разогнуть или согнуть пальцы
Спонтанное разгибание пальцев
Скованность или опухание пальцев, иногда сопровождающееся болью
Плотная или воскообразная кожа на тыльной стороне ладони

Диагностические тесты
Симптом «молитвенной позы» - классический тест. Для демонстрации знака молитвы пациента просят держать обе руки напротив друг друга (как будто он молится), удерживая локти неподвижными, а запястья вытянутыми. Если пациент не может сопоставить пальцы во время молитвы, это называется
«позитивным молитвенным знаком».

Симптом «стола» - для демонстрации знака столешницы пациента просят коснуться стола ладонями рук. Если пациент не может держать ладони или пальцы полностью плоскими на столе, это называется «позитивным молитвенным знаком».

Контрактура Дюпюитрена характеризуется утолщением и стягиванием ладонной поверхности рук, а также контрактурой пальцев, в основном затрагивающей средний и безымянный пальцы.

Начальные признаки хейропатии проявляются двусторонним ограничением подвижности метакарпальнофаланговых суставов и проксимальных суставов пятых пальцев кистей рук. Поражение конечности распространяется радиально от пятого пальца. Также хейропатия может проявляться поражением лучезапястных суставов и суставов стоп. Пациенты ощущают утреннюю скованность и напряженность кистей. Утолщение, повышение плотности и приобретение восковидного оттенка цвета кожи в области тыльной стороны пораженных пальцев рук завершает клиническую картину.

Классификация стадий поражения конечностей Бринка — Штаркмана:

стадия 0 — отсутствуют нарушения подвижности суставов;
стадия I — отмечается утолщение кожи при сохранении подвижности суставов;
стадия II — отмечается нарушение разгибания мизинцев;
стадия III — наблюдается двустороннее поражение других пальцев;
стадия IV — характерно поражение пальцев и кистей;
стадия V — диагностируется поражение пальцев, кистей и других суставов.

Другими распространенными проявлениями со стороны рук при длительном диабете могут быть синдром запястного канала и тендовагинит (щелкающий палец), локтевая невропатия и остеоартрит первого запястно- пястного сустава.

Хироартропатия может также поражать стопы, характеризуясь нарушением подвижности пальцев ног и суставов стоп. Могут наблюдаться контрактура и утолщение подошвенной фасции и кожи над пальцами ног. Синдром тарзального канала также может быть распространенным явлением при длительном диабете. Своды стоп могут быть преувеличены, и пациент может испытывать трудности при ходьбе с риском падения. Определенные части стоп могут подвергаться высокому давлению, например, подошвенные поверхности больших пальцев ног и пятки, что увеличивает риск образования язв.

Диагноз диабетической хироартропатии обычно ставится на основании клинических данных.

В настоящее время не существует общепринятых методов лечения хейропатии.

Физиотерапия и трудотерапия играют важную роль в лечении. Хирургические вмешательства, такие как операция по освобождению запястного канала и инъекции глюкокортикоидов в пальцы, более полезны в случаях сопутствующего синдрома запястного канала.

Некоторый лечебный эффект может давать лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. Поэтому самым верным способом борьбы с хайропатией остается ее профилактика за счет контроля компенсации диабета и максимально длительного поддержания глюкозы крови в целевом диапазоне.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ [38]

При условиях своевременной диагностики и адекватной компенсации обменных нарушений сахарный диабет не может рассматриваться как противопоказание к хирургической операции.

Предоперационная подготовка состоит из интенсивного проти- водиабетического лечения для достижения компенсации сахарного диабета. Самые минимальные операции (удаление атером, вросшего ногтя, вскрытие гнойников и т. п.) нужно производить только в стационаре. Наиболее важной задачей предоперационной подготовки является оптимальная степень нормализации углеводного и других видов обмена, т. е. компенсация сахарного диабета.

Сахарный диабет определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операциям.

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями – HbA1с (гликогемоглобин).
Степень гидратации (АД, диурез), КОС (как минимум, pH и бикарбонат), K+, Na+.
Сердечно-сосудистая система. Перед средними и большими операциями − ЭхоКГ, ЭКГ. Перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму; подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы.
Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря.
Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).
Осмотр офтальмолога.
Коагулограмма.

Риск осложнений у больных СД в периоперационном периоде

Осложнение	Причины и провоцирующие факторы
Метаболическая декомпенсация с развитием кетоацидоза (ДКА)	Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией.
Раневые и системные инфекции	Снижение иммунитета при гипергликемии
Инфаркт миокарда	Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония. Застойная сердечная недостаточность Диабетическая кардиомиопатия
Застойная сердечная недостаточность	Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
Тромбоэмболии	Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции
Артериальная гипотония	Диабетическая вегетативная нейропатия
Почечная недостаточность	Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота	Диабетическая вегетативная нейропатия
Атония мочевого пузыря	Диабетическая вегетативная нейропатия
Гемофтальм	Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов
Гипогликемия	Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахаропонижающая терапия

Причины декомпенсации СД в процессе лечения хирургического заболевания:

заболевание, вызвавшее необходимость проведения операции (воспалительные процессы, абсцессы, флегмоны, перитониты, опухоли, острый аппендицит, желчнокаменная и мочекаменная болезни и т. д.);
хирургическая травма, наркоз, эмоциональная реакция;
предоперационный период вынужденного голодания, пропуски приема пищи, необоснованный запрет питания или отсутствие аппетита в послеоперационном периоде;
инфекционные осложнения;
несвоевременная коррекция сахаропонижающей терапии;
препараты, назначаемые в процессе оперативного лечения.

Лекарственные препараты, приводящие к ухудшению метаболических процессов у больных сахарным диабетом в процессе оперативного лечения:

ингаляционные анестетики (эфир, фторотан, энфлюран);
барбитураты;
кетамин;
вазопрессоры и симпатомиметики;
коллоидные плазмозаменители – ГЭК, производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, полифер), раствор Гартманна, раствор Рингера-лактат.

Ингаляционные анестетики (эфир, фторотан, энфлюран) повышают концентрацию глюкозы в крови. Барбитураты повышают содержание инсулина в клетках. Кетамин стимулирует функцию поджелудочной железы, но одновременно увеличивает потребность тканей в инсулине. Применение вазопрессоров и симпатомиметиков у больных сахарным диабетом во время оперативного лечения опасно из-за сопутствующей микроангиопатии, а достижение стабильной гемодинамики во время операции осуществляется благодаря возмещению операционной кровопотери и коррекции нарушений водно-электролитного обмена. Инфузионная терапия не должна включать производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, полифер), раствор Рингера-лактат, раствор Гартмана, ГЭК, так как в процессе метаболизма этих препаратов образуется много глюкозы, что соответственно ведет к тяжелой гипергликемии.

D	Рекомендуется использовать во время операционного вмешательства следующие лекарственные средства [38]: местные анестетики, закись азота, наркотические анальгетики, дроперидол, диазепам, натрия оксибутират, пропофол; кристаллоиды

Выбор методов анестезии

Рекомендуется использовать [38]:

при краткосрочных, малотравматичных, внеполостных операциях местную анестезию и при необходимости потенцируя ее наркотическими аналгетиками;
при операциях на нижних конечностях и органов малого таза эпидуральную и спинальную анестезию или анальгезию;
при длительных травматичных, внутриполостных операциях, выполнение которых требует мышечной релаксации и специального положения тела, используют многокомпонентную сбалансированную анестезию с управляемым дыханием.

Меры предосторожности!!!
При диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны!

Общие принципы периоперационного периода

Операции у пациентов с сахарным диабетом должны выполняться утром;
Местная анестезия при сахарном диабете предпочтительнее общей и должна применяться всегда, когда это возможно;
Большинство средств для наркоза повышают уровень гликемии. У средств для внутривенного наркоза этот эффект проявляется меньше, кроме кетамина (выраженная гипергликемия);
При любых крупных операциях: контроль гликемии и калия – ежечасно во время операции и каждые 3–6 часов после нее, далее при стабильном уровне гликемии контроль – каждые 6-12 часов в последующие 3–4 суток;
Достаточное кислородное и энергетическое обеспечение в периоперационном периоде для предотвращения осложнений в виде кето- или лактат ацидоза;
Обычно применяется интраоперационное введение антибиотиков (из-за риска эндогенного или экзогенного инфицирования при сахарном диабете), особенно у пациентов с признаками системного воспалительного ответа.

Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Клиническая ситуация	Целевые значения ГК*	Обоснование
Тяжелые больные ОРИТ	7,8–10 ммоль/л,	Снижение смертности, укорочение сроков госпитализации, уменьшение частоты инфекционных осложнений
Крайне тяжелые хирургические пациенты, кардиохиругические пациенты	6,1-7,8 ммоль/л	Уменьшение ранней летальности, числа осложнений, сроков пребывания в ОРИТ и сроков госпитализации, частоты инфекционных осложнений

*В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии.

Периоперационный путь для людей с сахарным диабетом, проходящих плановые и экстренные операции

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, Pietropaolo M, Zhou Z, Pozzilli P, et al. Management of latent autoimmune diabetes in adults: a consensus statement from an international expert panel. Diabetes. 2020; 69 (10): 2037–47. PMID: 32847960; PMCID: PMC7809717.7. 2. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018; 391 (10138): 2449– 62. PMID: 29916386; PMCID: PMC6661119. 3. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018;19 (Suppl. 27): 105–14. 4. Ogle G.D., James S., Dabelea D. et al. Global estimates of incidence of type 1 diabetes in children and adolescents: results from the International Diabetes Federation Atlas, 10th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2022;183:109083. DOI: 10.1016/j. diabres.2021.109083. 5. Tuomilehto J., Ogle G.D., Lund-Blix N.A., Stene L.C. Update on worldwide trends in occurrence of childhood type 1 diabetes in 2020. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2020;17(Suppl 1):198–209. DOI: 10.17458/per.vol17.2020.tol.epidemiologychildtype1diabetes. 6. Gregory G., Robinson T., Linklater S., Wang F., Colagiuri S., Beaufort C., Donaghue K., Magliano D., Maniam J., Orchard T., et al. Global incidence, prevalence, and mortality of type 1 diabetes in 2021 with projection to 2040: A modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10:741–760. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00218-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Snell-Bergeon J.K., Maahs D.M. Diabetes: Elevated risk of mortality in type 1 diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol. 2015;11:136–138. doi: 10.1038/nrendo.2014.245. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Reutens A.T. Epidemiology of diabetic kidney disease. Med. Clin. N. Am. 2013;97:1–18. doi: 10.1016/j.mcna.2012.10.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Nielsen H.B., Ovesen L.L., Mortensen L.H., Lau C.J., Joensen L.E. Type 1 diabetes, quality of life, occupational status and education level—A comparative population-based study. Diabetes Res. Clin. Pract. 2016;121:62–68. doi: 10.1016/j.diabres.2016.08.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Sharif K., Watad A., Coplan L., Amital H., Shoenfeld Y., Afek A. Psychological stress and type 1 diabetes mellitus: What is the link? Expert Rev. Clin. Immunol. 2018;14:1081–1088. doi: 10.1080/1744666X.2018.1538787. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Liu J., Ren Z.H., Qiang H., Wu J., Shen M., Zhang L., Lyu J. Trends in the incidence of diabetes mellitus: Results from the Global Burden of Disease Study 2017 and implications for diabetes mellitus prevention. BMC Public Health. 2020;20:1415. doi: 10.1186/s12889-020-09502- x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Buzzetti R., Zampetti S., Pozzilli P. Impact of obesity on the increasing incidence of type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2020;22:1009–1013. doi: 10.1111/dom.14022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Deutsche Diabetes Gesellschaft (2018) S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes. 2. Auflage. https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/ 01_Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2018/S3-LL-Therapie- Typ-1-Diabetes-Auflage-2- Langfassung-09042018.pdf (As at 03.01.2023) 14. Dunger DB, Edge JA (2001) Predicting cerebral edema during diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 344(4):302–303 15. Hammersen J, Tittel SR, Warncke K et al. (2021) Previous diabetic ketoacidosis as a risk factor for recurrence in a large prospective contemporary pediatric cohort: Results from the DPV initiative. Pediatr Diabetes 22(3):455–462 16. Karges B, Rosenbauer J, Holterhus PM et al. (2015) Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypoglycemia in 31,330 young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 173(3):341–350 17. Hursh BE, Ronsley R, Islam N et al. (2017) Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis. JAMA Pediatr 171(5):e170020 18. Ghetti S, Kuppermann N, Rewers A et al. (2020) Cognitive Function Following Diabetic Ketoacidosis in Children With New-Onset or Previously Diagnosed Type 1 Diabetes. Diabetes Care 43(11):2768–2775 19. Lindholm Olinder A, DeAbreu M, Greene S et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1229– 1242 20. Awoniyi O, Rehman R, Dagogo-Jack S (2013) Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes: Epidemiology, Pathogenesis, and Prevention. Curr Diab Rep 13(5):669–678 21. Rodriguez-Gutierrez R, Lipska KJ, McCoy RG et al. (2016) Hypoglycemia as an indicator of good diabetes care. BMJ 352:i1084 22. Ware J, Allen JM, Boughton CK et al. (2022) Randomized Trial of Closed-Loop Control in Very Young Children with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 386(3):209–219 23. Danne T, Biester T, Kapellen T (2023) Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. In: DiabetesHilfe DDGDudD (ed) Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2023 – Die Bestandsaufnahme. Kirchheim + Co GmbH, Mainz, S. 140–146 24. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M et al. (2015) Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 38(8):1592–1609 25. Abraham MB, Karges B, Dovc K et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1322–1340 26. NICE, 2022 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/Recommendations#diagnosis-and-early-care-plan 27. NICE, 2023 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng18/chapter/Recommendations#type-1-diabetes 28. Johns Hopkins All Children's Hospital Hyperglycemia/DKA Clinical Pathway, 2022. 29. Standards of care in Diabetes, ADA, 2025, https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1 30. Клинические рекомендации по СД1 РФ, 2022 31. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. 32. Management of Type 1 Diabetes in Children in the Outpatient Setting, 2024 - http://publications.aap.org/pediatricsinreview/article-pdf/43/3/160/1265368/pedsinreview.2020001388.pdf 33. Standards of care for management of adults with type 1 diabetes, The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD), 2016, 2022. 34. Jiang, Y., Zhang, W., Wei, M. et al. Associations between type 1 diabetes and pulmonary tuberculosis: a bidirectional mendelian randomization study. Diabetol Metab Syndr 16, 60 (2024). https://doi.org/10.1186/s13098-024-01296-x. 35. Туберкулез у ребенка с сахарным диабетом (клинический случай) / П.Г. Сысоев, Л.Р. Калимуллина, И.И. Яруллин [и др.] // Modern Science. - 2022. - № 4-3. - С. 138 - 140. 36. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: Screening. Systematic screening for tuberculosis disease. 2021. 37. Клиническое руководство по диагностике и лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, утверждён Приказом МЗ КР № 816 от 7 июля 2023 года. 38. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery, 2023 - https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2024- 05/CPOC-DiabetesGuideline2023.pdf.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызстан, г. Бишкек,
ул. Ахунбаева190
Национальный центр охраны материнства и детства,
Отделение эндокринологии
Тел: +996 (312) 49-26-68;
E-mail: endoncomd@mail.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HbA1c	-	гликированный гемоглобин
АГ	-	артериальная гипертензия
АД	-	артериальное давление
АДА	-	Американская диабетическая ассоциация
АДО	-	амбулаторно-диагностическое отделение
АИТ	-	аутоиммунный тиреоидит
ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения
ГГС	-	гипергликемическое гиперосмолярное состояние
ГК	-	глюкоза крови
ГСВ	-	группа семейных врачей
ЕД	-	единица действия инсулина
ИДД	-	инсулины длительного действия
ИИТ	-	интенсивная инсулинотерапия
ИКД	-	инсулин короткого действия
ИМТ	-	индекс массы тела
ИСПД	-	инсулины средней продолжительности действия
ИУКД	-	инсулины ультракороткого действия
КГМА	-	Кыргызская государственная медицинская академия
КГМИПиПК	-	Кыргызский государственный медицинский институт подготовки и переподготовки кадров
КРСУ	-	Кыргызско-Российский Славянский Университет
МАУ	-	микроальбуминурия
МДФ	-	Международная диабетическая федерация
МЗ КР	-	Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
МНН	-	международное непатентованное наименование
МТ	-	масса тела
НГН	-	нарушенная гликемия натощак
НПИИ	-	непрерывная подкожная инфузия инсулина
НТГ	-	нарушенная толерантность к глюкозе
НЦОМиД	-	Национальный центр охраны материнства и детства
ОЗ	-	организация здравоохранения
ОРИТ	-	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПГТГ	-	пероральный тест толерантности к глюкозе
ПИТ	-	помповая инсулинотерапия
СД	-	сахарный диабет
СД1	-	сахарный диабет 1 типа
СД2	-	сахарный диабет 2 типа
СКГК	-	самоконтроль глюкозы крови
СКФ	-	скорость клубочковой фильтрации
СО	-	стандартное отклонение
ССЗ	-	сердечнососудистые заболевания
Т4 св	-	свободный тироксин
ТТГ	-	тиреотропный гормон
ФА	-	физическая активность
ХЕ	-	хлебная единица
ХБП	-	хроническая болезнь почек
ЦСМ	-	центр семейной медицины
ЭЦ	-	Эндокринологический центр при МЗ КР

ГЛОССАРИЙ

Аналоги инсулина – это форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими / фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества.

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Базальный режим инсулинотерапии –введение инсулина помпой*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояния (ГГС) – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца.

Гликоген – форма хранения сахара в печени и мышцах.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови, лекарственный препарат для лечения тяжелой гипогликемии.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Инсулин – гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня ГК.

Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина.

Инсулинотерапия – заместительная терапия СД1 с целью поддержания соответствующих уровней инсулина в течение 24 часов, должна начинаться как можно раньше после установки диагноза для предотвращения метаболической декомпенсации и ДКА.

Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий инсулиновой помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.).

Кетоацидоз диабетический (ДКА) является опасным для жизни нарушением обмена веществ; обусловлен уменьшением эффективности циркулирующего инсулина, резистентности к инсулину и увеличением производства контррегуляторных гормонов. Повышенная продукция глюкозы в печени и почках и нарушенное использование периферической глюкозы вызывают гипергликемию и гиперосмолярность. Кроме того, увеличение липолиза с перепроизводством кетонов приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. Гипергликемия и ацидоз вызывают осмотический диурез, обезвоживание и облигатные потери электролитов.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Макроангиопатии – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (АГ).

Микроангиопатии – поражение мелких сосудов, наблюдаемое при длительном течении СД, характеризуется изменениями венул, артериол и капилляров.

Мониторинг гликемического контроля включает в себя ежедневные измерения в домашних условиях и оценку уровня ГК, гликированного гемоглобина (HbA1c). Плохой контроль гликемии в течение 5-7 лет, даже в подростковом и юношеском возрасте, приводит к повышенному риску развития микро- и макро-ангиопатических осложнений в последующие 6-10 лет.

Непрерывное суточное мониторирование глюкозы (НСМГ) - измерение глюкозы крови с помощью сенсоров.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным или они сравниваются.

Ноктурия – это необходимость просыпаться из-за позывов к мочеиспусканию чаще одного раза за ночь.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина – режим заместительной терапии с использованием специального устройства – помпы; применяются инсулины ультракороткого или короткого действия в базис-болюсном режиме.

Обучение – это процесс обеспечения лица знаниями и навыками. Для максимальной эффективности терапии СД с применением активного самоконтроля, инсулиновых аналогов и инсулиновых помп рекомендовано обеспечение структурированного, качественного обучения пациентов с СД и их родителей. Обучение при СД представляет собой непрерывный повторяющийся процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи. Обучение у детей и подростков с СД1 обладает умеренно положительным эффектом на показатели гликемии, но оказывает большое влияние на психосоциальные конечные исходы.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) является ранним клинически значимым долговременным осложнением СД1 в детском возрасте и за редким исключением встречается после 10 лет. Признаки ОПС включают билатеральную, безболезненную, явную контрактуру суставов пальцев и крупных суставов в сочетании с плотной, восковидной кожей. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пятого пальца, затем дистальные межфаланговые суставы. ОПС распространяется на запястья, локти и лодыжки, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Отек мозга является редким, но разрушительным осложнением СД при лечении ДКА. Клинические симптомы отека мозга могут развиться в любое время с быстро прогрессирующим неврологическим ухудшением: Измененное /пульсирующее состояние сознания, головная боль, рвота, брадикардия, гипертензия, паралич черепных нервов, ненормальное положение тела. Наиболее возможное время развития отека мозга 4 – 12 часов после начала терапии ДКА.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ)– это тест для подтверждения СД.

Полидипсия – симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой.

Полиурия – увеличенное образование мочи за сутки.

Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путём непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы***

Система хлебных, или углеводных, единиц /порций (ХЕ или УЕ) – система учета объемов углеводов в каждом приеме пищи (без необходимости в подсчете с точностью до грамма) для подбора дозы болюсного инсулина.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Устройство для непрерывного мониторинга глюкозы (устройство НМГ) — это носимый датчик, который в режиме реального времени непрерывно и автоматически отслеживает уровень глюкозы в организме. Устройство НМГ предоставляет динамическую информацию о содержании глюкозы в крови и может давать сигналы тревоги для предупреждения об опасных уровнях сахара.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon) – процесс повышения глюкозы в крови в утренние часы (обычно после 5 часов утра до пробуждения) в результате увеличения ночной секреции гормона роста, резистентности к действию инсулина и продукции глюкозы печенью у детей с СД1. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

Хлебная единица – количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хейропатия или хейроартропатия (синдрома диабетической руки — cheiroarthropathy) - диабетический синдром ригидности рук или синдром ограниченной подвижности суставов, представляет собой кожное заболевание, характеризующееся воскообразной, утолщенной кожей и ограниченной подвижностью суставов кистей и пальцев, приводящее к сгибательным контрактурам, состоянию, связанному с сахарным диабетом, и наблюдается примерно у 30% больных СД с длительным течением заболевания.

Шприц-ручка –устройство для инъекций инсулина.

Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка, имеет клиническое значение примерно с 5 лет.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ОБНОВЛЕНИЮ РУКОВОДСТВА

Для обновления клинического руководства по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, при которой отмечается абсолютная недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой и склонность к развитию кетоацидоза.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс обновления клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с СД1, в том числе самих пациентов.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководитель группы

Ибраева Н.С.

Начальник Управления оказания медицинский помощи и лекарственной политики МЗ КР

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Добрынина Н.П.	МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, директор
Исакова Ф.Б.	МВШМ, ассистент кафедры педиатрии, зав сектором метод работы УМО МВШМ, детский эндокринолог
Абикова А.У.	ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог
Джунушалиева Н.К.	зав. отделением эндокринологии НЦОМиД

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

Ахмедова Х.Р.	к.м.н., доцент каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Абдылдаева З.Э.	КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент каф. пропедевтики детских болезней
Кирсанова М.В.	НЦОМиД зав. отделением нефрологии, врач высшей категории
Маткеева А.Т.	НЦОМиД, заведующая отделением неврологии, к.м.н.
Фаизова Ф.М.	НЦОМиД, врач-реаниматолог, ассистент кафедры КГМИи ПК "Детских болезней"

Ажимамбетова Г.К.	УОМПиЛП МЗ КР. главный специалист по сестринскому делу
Мисиров Э.А.	НЦОМиД, зав. отд. Офтальмологии
Калыбекова Г.	психолог, пациент с длительностью СД1 22 года
Чурекова Алтын	Мама ребенка с СД1

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по обновлению данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июня 2024 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В январе 2025 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

21 февраля 2025 года проведено расширенное обсуждение клинического содержания руководства со всеми заинтересованными сторонами: специалистами МЗ КР (Ибраева Н.С., Турдалиева А.Б., Ажимамбетова Г.К.), специалистами отдела доказательной медицины ЦРЗиМТ (Матоморова А.А., Саадакбаева Г.), разработчиками данного руководства, внутренними рецензентами, пациентскими сообществами (родители детей с СД 1 – Чурекова А.). Участниками совещания были даны рекомендации внести все изменения, представленные внешними и внутренними рецензентами. Представителям пациентского сообщества даны объяснения и пояснения по поводу инсулинотерапии, использованию МНН – инсулина в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений путем адаптирования уже существующих международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины, для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 1 ТИПА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Поиск клинических руководств по СД1 и его осложнений осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Страна и название ресурса	Интернет-адрес
*Международная ассоциация*
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2024	https://www.ispad.org/resources/ispad-clinical-practice-consensus-guidelines/2024-clinical- practice-consensus-guidelines.html
Всемирная организация здравоохранения (WHO)	www.who.int
International Diabetes Federation	https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supple ment_1/S20/153954/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes
*Америка*
Medscape	https://emedicine.medscape.com/article/117739-treatment
American Diabetes Association	https://www.guidelinecentral.com/guideline/1411 9/ https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S230/148046/14-Children-and- Adolescents-Standards-of-Care-in, https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S19/148056/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9810473/
*Австралия*
National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults	www.apeg.org.au www.diabetessociety.com.au

*Великобритания*
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/R ecommendations#diagnosis-and-early-care-plan (2022) https://www.nice.org.uk/guidance/ng18/chapter/R ecommendations#type-1-diabetes (2023)
eGuidelines	http://www.eguidelines.co.uk
The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)	https://abcd.care/sites/default/files/resources/Standards_of_Care_T1DM_ABCD_FINAL.pdf
*По лекарственным средствам*
The Global Drug Database	www.globaldrugdatabase.com
Drugs.com	www.drugs.com
Medscape	www.medscape.com

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо обновить в клиническом руководстве, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины за период 2019-2024 гг., с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению СД1 и его осложнений на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 7 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению СД1, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

№	Название руководства	Качество	Новизна	Применимость	Варианты действий
1.	ISPAD, 2024 [25]	+	+	++	Взят за основу при разработке КР, рекомендации по диагностике, лечению, профилактике

2.	National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults, NICE, 2023 [26]	++	++	++	отдельные рекомендации по диагностике, лечению, профилактике, физической активности, питанию
3	NICE, 2022 [27]	++	+	+	отдельные рекомендации по мониторингу пациентов и гликемическом у контролю
4	Клинические алгоритмы по диабетической гипогликемии и диабетическому кетоацидозу, Университет Джона Хопкинса, 2022 [28]	++	+	++	алгоритмы оказания медицинской помощи при гипогликемии и ДКА
5	Стандарты медицинской помощи при СД, ADA, 2025 [29]	++	+++	++	отдельные рекомендации по ведению пациентов с СД
6	Клинические рекомендации по сахарному диабету 1 типа, РФ, 2022 [30]	+	+	+	отдельные рекомендации по профилактике и обучению пациентов
7	Ведение СД1 на амбулаторном уровне, ААР, 2024 [31]	++	+++	++	отдельные рекомендации по ведению пациентов с СД на амбулаторном уровне

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, NICE, ADA, РФ, ААР и в течение 2019-2025 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1 и осложнениям, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты МДРГ при обсуждении.

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или
Высококачественное (++) когортное или исследование случай- контроль с очень низким риском систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D	Описания серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А.

КРСУ, зав.каф. базисной и клинической фармакологии, профессор, д.м.н., главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист-методолог по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую их оценку, методологическую поддержку при формировании МДРГ ключевых рекомендаций и содержания разработанного руководства.

Оценка методологического качества клинического руководства

Матоморова А.А.	ЦРЗиМТ, руководитель отдела доказательной медицины
Шараева А.Т.	КРСУ, доцент каф. базисной и клинической фармакологии, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

Оценка клинического содержания руководства

Молдобаева М.С.	КГМА им. И.К. Ахунбаева, зав.кафедрой внутренних болезней с курсами эндокринологии и профпатологии, профессор, д.м.н., президент «Ассоциации эндокринологов и диабетологов КР»
Кушубекова Н.Н.	НЦОМиД, консультант отд. эндокринологии НЦОМиД

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению СД1 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах. В рецензиях отражены рекомендации по внедрению данного клинического руководство в практическое здравоохранения.

Процесс обновления клинического руководства

25 июня 2024 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и объединить данные из клинического руководства по осложнениям СД1 в Кыргызской Республике для специалистов всех уровней здравоохранения. Вместо клинических протоколов разработать алгоритмы для амбулаторного и стационарного уровней.

В течение 3-х месяцев документ был обновлен: включены обновленные международные рекомендации, усовершенствованы алгоритмы/блок-схемы диагностики и лечения СД1 и его острых осложнений, представлены в более удобном для использования формате, включен отдельный раздел по стандартам и индикаторам, фундаментальная информация вынесена в приложения (1-10).

27 декабря 2024 года было расширенное заседание МДРГ по обсуждению клинического содержания чернового варианта обновленного клинического руководства и получены рекомендации и комментарии по дополнению отдельных моментов.

21 февраля 2025 года обновленный формат руководства был представлен на расширенном совещании в МЗ КР для обсуждения широкого круга заинтересованных лиц.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Дунганова Асель (сотрудник ЦАПЗ).

МДРГ оказывалась техническая поддержка HPAC/WHO.

Организационная помощь по утверждению клинического руководства

Турдалиева А.Б.

УОМПиЛП МЗ КР, главный специалист по лекарственной политике

Приложение 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и моногенного диабета у детей и подростков

Характеристика	Тип 1	Тип 2	Моногенный
Генетика	Полигенный	Полигенный	Моногенный
Возраст начала (дебюта)	От 6 месяцев до отрочества (ранний юношеский период)	Обычно в пубертатный период (или позднее)	Часто в постпубертате, за исключением глюкокиназного и неонатального диабета
Клиническая картина	Чаще всего острое, быстрое	Вариабельная; от медленного, легкого (часто бессимптомного) до тяжелого течения	Вариабельная (может быть второстепенной при глюкокиназном диабете)
Сочетания (ассоциации)
Аутоиммунность	Да	Нет	Нет
Кетоз	Часто встречается	Не часто встречается	Часто встречается при неонатальном диабете, редко – при других формах
Ожирение	Популяционная частота встречаемости	Повышенная частота встречаемости	Популяционная частота встречаемости
Черный акантоз	Нет	Да	Нет
Частота встречаемости (% всех случаев СД у молодых людей)	Обычно 90%+	Большинство стран <10% Япония 60-80%	1-3%
СД у родителя	2-4%	80%	90%

Приложение 2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АМБУЛАТОРНОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Критерии диагностики сахарного диабета 1 типа

Основные симптомы СД1:

полиурия;
полидипсия;
полифагия;
ноктурия;
энурез;
необъяснимое снижение веса.

	Лабораторные показатели	Капиллярная кровь	Плазма венозной крови
	Уровень ГК натощак*	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 7,0 ммоль/л
	Уровень ГК при наличии или отсутствии симптомов СД в любое время суток или через 2 часа после еды или ПГТТ**	≥ 11,1 ммоль/л
	HbA1c	≥ 6.5%***
Рекомендуется провести всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза одно из следующих лабораторных исследований по доступности: исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак в венозной крови; случайное определение уровня глюкозы плазмы крови; исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

*Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение по крайней мере 8 часов, но не более 14 часов.
**ПГТТ следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
***Показатель менее 6,5% не исключает возможности диагностики диабета по уровню глюкозы.

Для постановки диагноза СД 1 достаточен измеренный уровень глюкозы плазмы у пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3–5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела)

Рекомендуется немедленно направлять детей и молодых людей с подозрением на СД1 к эндокринологам, обладающими компетенциями, необходимыми для подтверждения диагноза и оказания немедленной помощи

Клинические проявления, ТРЕБУЮЩИЕ неотложного вмешательства:

Тяжелая дегидратация.
Частая рвота.
Продолжающаяся полиурия, несмотря на дегидратацию.
Снижение массы тела вследствие потери жидкости, потеря мышечной и жировой массы.
Пылающие щеки вследствие кетоацидоза.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Учащенные дыхательные движения с глубоким вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля), или гипервентиляциия, вследствие ДКА.
Нарушение сознания (дезориентация, полубессознательное или редко в бессознательное состояние).
Шок (частый пульс), плохое периферическое кровообращение с периферическим цианозом.
Гипотензия (поздний признак и редко встречается при ДКА).

Периодическая оценка и регистрация данных при амбулаторных визитах

Общее состояние здоровья и самочувствие:	Жалобы с особым вниманием к симптомам, связанным с осложнениями и сопутствующей патологией. При наличии симптомов или признаков, может потребоваться дополнительное обследование; Интеркуррентные заболевания, неотложные состояния, связанные с СД, госпитализации. При первичном обращении провести тщательный расспрос о времени появления первых симптомов заболевания, видах и дозах вводимых инсулинов, причинах и длительности госпитализаций, в том числе в случаях развития ДКА и тяжелых гипогликемий, время и методы диагностики специфических осложнений в случае их наличия, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, наследственный анамнез. ·
Гликемический контроль	Оценка уровня HbA1c за последние три месяца; Анализ показателей домашнего мониторинга глюкозы (показания глюкометра, НМГ, ФМГ); Оценка частоты/степени гипогликемии, включая определение чувствительности к гипогликемии, метод лечения гипогликемии. Определение уровня ГК в венозной крови и кетонов в моче при каждом обращении пациента с СД1 перед выпиской инсулина ·
Инсулинотерапия	Типы и дозы инсулина; Коррекция инсулинотерапии с учетом уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Техника инъекции.
Общий осмотр	Рост, масса тела, ИМТ и половое развитие; Кожные покровы (липоидный некробиоз, акантоз) и места инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ (липодистрофии, местные реакции); Слизистые оболочки полости рта и зубы (кариес, гингивит); Наличие кашля; Наличие ограничения подвижности суставов; Исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и брюшной полости (гепатомегалия), стопы (мозоли, вросшие ногти на ногах и других поражений); АД с учетом показателей, соответствующих возрасту.
Острые и хронические осложнения СД1 и сопутствующая патология	Диабетическая ретинопатия; Диабетическая нефропатия; Диабетическая нейропатия; Макрососудистые осложнения; Диабетический кетоацидоз; Тяжелая гипогликемия (глюкагон** должен быть доступен для всех пациентов, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД1).
Сопутствующая патология	Гипо- и гипертиреоз; Целиакия; Нарушения менструального цикла; ТБ; Другие заболевания и состояния

Алгоритм по скринингу на ТБ у пациентов с СД

Частота обследований пациентов с СД1 на амбулаторном уровне

Показатель	Частота обследования
Рост, вес, индекс массы тела	При каждом визите
Самоконтроль гликемии	Не менее 3 раз ежедневно!
HbA1c	1 раз в 3 мес
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS)	По показаниям
Общий анализ крови и мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, липидный спектр, печеночные и почечные тесты, калий, натрий)	1 раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности	Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Анализы	Показатели	Частота проведения
ГК	в венозной крови	При каждом обращении за медицинской помощью
HbA1c	Гликированный гемоглобин	Каждые 3 мес
Общий анализ крови	гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)	1 раз в год
Биохимический анализ крови	креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий	1 раз в год
СКФ	Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). Для расчета использовать формулу Pottel: рСКФ = 107,3 / [СCr/Q] где, ССr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл); Q = 0,0035 х Н (для детей 2,5 – 13 лет); Н – рост (см).	1 раз в год
Общий анализ мочи		1 раз в год
Альбумин и креатинин	в утренней разовой порции мочи - с последующим расчетом соотношения альбумин/креатинин (средняя порция утренней мочи)	1 раз в год
ТТГ	Оценка функции щитовидной железы	1 раз в 3 года
Осмотр глазного дна	Биомикроскопия глазного дна под мидриазом для верификации диабетической ретинопатии	через 5 лет от дебюта СД, далее 1 раз в год лицам с диагностированным СД1
ЭКГ в покое	12 отведений	1 раз в год

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГЛИКЕМИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

	Уровень глюкозы крови
Натощак / перед едой	4,0-7,0 ммоль/л
Через 2 часа после еды	5,0-10,0 ммоль/л
На ночь / ночью	4,4-7,8 ммоль/л
НbА1с *	<7,0%

После формулировки диагноза следует указать индивидуальные цели гликемического контроля (уровень HbA1c, уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды).

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 месяца

HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы.

Формула расчета ССГП:
ССГП (ммоль/л) = 1,5944 × HbA_1c (%) – 2,594

Приложение 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Общая характеристика инсулинов

Вид инсулина	Международное непатентованное название
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин
Короткого действия	Инсулин человеческий генно-инженерный
Средней продолжительности действия	Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин гларгин Инсулин детемир
Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин деглудек

Устройства для введения инсулина:

Инсулиновые шприцы	Шкала инсулиновых шприцев соответствует единицам инсулина на 100, или 50, или 30 ЕД. Одно деление шкалы может содержать 2 ЕД, 1 ЕД или 0,5 ЕД. Для маленьких детей необходимо использовать шприцы (например, 30 или 50 ЕД) с делением 0,5 ЕД.
Шприц-ручки	Автоматические устройства, которые используют инсулин в заранее заполненных картриджах. Для шприц-ручек используются специальные иглы маленького размера (5- 6, 8 и 12,5 мм) и диаметра.
Инсулиновая помпа	Это электронное устройство, которое вводит инсулин подкожно, с заданной скоростью. Вводит инсулин в режиме, максимально имитирующем секрецию инсулина здорового человека. Инсулиновые помпы обеспечивают введение инсулина в 2-х режимах: базальном на протяжении 24 часов и болюсном – на прием пищи. В состав системы входит: сама помпа, резервуар, в котором содержится инсулин, катетер, по которому инсулин подается под кожу.

Меры предосторожности по применению инсулина!!!!
Рекомендуется хранить инсулин в холодильнике при температуре от +2 до +8оС.

Препараты инсулина при правильном хранении сохраняют 95% активности до конца срока годности, указанного на флаконе.
После первого применения картридж с инсулином должен быть использован в течение 3 месяцев при температуре от +2 до +8оС или в течение 4 недель при комнатной температуре.
Инсулин никогда нельзя замораживать (инсулин, подвергнутый заморозке, использовать нельзя).
Нельзя подвергать воздействию прямых солнечных лучей или нагреванию.
Нельзя использовать инсулин, вид которого изменился (появились комочки, матовость, преципитация или обесцвечивание).
В условиях жаркого климата, если невозможно хранение в холодильнике, можно использовать термосы, охлаждающие кружки, глиняные сосуды или оборачивать препарат холодной влажной тканью, которая поможет сохранить активность инсулина.

Концепция инсулиновой терапии

Термины	Определения и примеры
Базальный инсулин	Иногда называется фоновым инсулином. Вводят для контроля уровня глюкозы в крови между приемами пищи и во время сна Предлагаются эмпирические формулы для расчета общей базальной дозы (ОБД): ОБД = 0,2 * вес (кг) ОБД = 0,4 * общая суточная доза инсулина
Болюс-инсулин	Инсулин короткого или ультракороткого действия, вводимый во время еды для покрытия потребления углеводов или однократно для коррекции гипергликемии
Соотношение инсулина и углеводов (ИкУ)	Рассчитывается для конкретного пациента и конкретного приема пищи. Количество углеводов (г), для приема которого потребуется 1 единица инсулина (например, соотношение 1:6 за завтраком равно 1 единице инсулина на каждые 6 г углеводов, съеденных за завтраком). Предлагается эмпирическая формула соотношения инсулина и углеводов: ИкУ = 100 / ОБД
Поправочный коэффициент (CF)	Ожидаемое снижение уровня глюкозы в крови достигается введением 1 единицы инсулина (например, поправочный коэффициент 1:25 означает, что введение 1 единицы инсулина снижает уровень глюкозы в крови на 25 мг/дл). Поправочный коэффициент может быть записан как отношение или как целое число (например, CF = 1:25 или 25). Предлагается эмпирическая формула расчета CF: CF = ИкУ * 4,5

Режимы инсулинотерапии:

Базис - болюсный (интенсивный) режим инсулинотерапии (ИИТ):

Инсулин короткого действия (ИКД) выполняется за 20-30 минут каждого основного приема пищи (завтрак, обед и ужин), а инсулин ультра-короткого действия (ИУКД) – перед приемом пищи, а у маленьких детей после еды.
Инсулин средней продолжительности действия (ИСПД) выполняется два раза в день утром и вечером перед сном.
Инсудин длительного действия (ИДД) выполняется один раз в день перед завтраком или перед сном, в некоторых случаях – два раза в день.

Интенсифицированная инсулинотерапия – это разделение инсулина на:

фоновый или базальный (используются препараты инсулина средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – ИУКД (ИСПД));
пищевой или прандиальный (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ или количество граммов углеводов на 1 единицу инсулина;
коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину (поправочный коэффициент) - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозирование инсулина

<0,5 ЕД/кг/сутки (общая доза инсулина) - в фазе частичной ремиссии.
0,7-1,0 ЕД/ кг/сутки - детям в препубертате (за пределами фазы частичной ремиссии).
выше 1,0 и до 2 ЕД/ кг/сутки - во время пубертата.
0,5-0,7 ЕД/кг/сутки - стартовая доза инсулина для взрослых.

Пациентам с СД1, получающим базисную болюсную терапию, может быть проведена коррекция дозы инсулина на основе соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) и коэффициента чувствительности к инсулину.

«Правило 500» для быстродействующего инсулина: ИкУ = 500/ОСД
«*Правило 450» для короткого действия инсулинов
«Правило 100» для ультракороткого действия инсулина: ИкУ = 100/ОСД
«*Правило 83» для короткого действия инсулина

Пример по расчету дозы инсулина – «Правило 500»
Мальчик, 10 лет, уровень ГК 15,8 ммоль/л, а уровень гликогемоглобина - 8,9%. В результате дальнейшего обследования был исключен ДКА.

Вес ребенка составляет 32 кг, и он находится в препубертатном возрасте.

Команда по лечению СД1 решила перевести его на ежедневный режим многократных инъекций инсулина. Начальная общая суточная доза инсулина рассчитана из расчета 0,7 ЕД/кг (значение 0,5-1,0 ед/кг в сутки); решение о выборе начальной дозы зависит от условий (независимо от того, находится ли ребенок под наблюдением в больнице или на стационарном лечении). дом), возраст ребенка и его половое созревание. Как правило, детям младшего возраста, худощавым и в препубертатном возрасте назначаются более низкие дозы.

Общая суточная доза (ОСД) = 32 × 0,7 = 22,4 ЕД в день (округлено до 22 Ед в день).
Доза инсулина длительного действия (ИДД) = 22 × 50% = 11 ЕД для ежедневного введения перед сном. Доза инсулина короткого действия (ИКД) рассчитывается на основе соотношения углеводов и поправочных коэффициентов следующим образом:
Для оценки соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) использовалось "правило 500" это широко распространенное правило для расчета соотношения углеводов путем деления 500 на общую суточную дозу инсулина.
Соотношение инсулина и углеводов = 500/ОСД = 500/22=22,7 (округлено до 23).
Это означает, что пациент получит 1 ед инсулина короткого действия на каждые 23 г съеденных углеводов.
Для определения корректирующих доз инсулина при повышенном уровне глюкозы перед едой команда выбирает целевой уровень глюкозы 6,7 ммоль/л.

Команда решила использовать "правило 1800", которое является еще одним широко распространенным правилом, чтобы рассчитать поправочный коэффициент - разделите 1800 на общую суточную дозу инсулина.

Поправочный коэффициент = 1800/22=81,8 (округлено до 80). Это означает, что 1 Ед инсулина, по оценкам, снижает уровень глюкозы на 80 мг/дл (4,4 ммоль/л).

Таким образом, пациент, его семья и врач будут использовать следующую формулу для расчета дозы инсулина в случае гипергликемии:
Доза инсулина при гипергликемии= (уровень глюкозы в крови – 120)/80.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАВИЛАМ ПЕРЕВОДА С ОДНОГО ВИДА ИНСУЛИНА НА ДРУГОЙ

1. В случае разных МНН

Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой в рамках одной группы по АТХ-классификации, или со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот)
Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой строго по медицинским показаниям, только при участии врача.
Рекомендуется проводить более частый самоконтроль уровня глюкозы, обучение пациента и коррекцию дозы вновь назначенного инсулина

2. В случае одного и того же МНН

Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия).
При подтвержденной взаимозаменяемости не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой по правилам, указанным для препаратов с разными МНН

3. В случае развития нежелательных явлений

Рекомендуется заполнить «желтую карту» и направить в ДЛСиМИ при ухудшении гликемического контроля, существенном изменении потребности/дозы инсулина, развитии аллергических реакций при назначении инсулинотерапии и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

Приложение 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ НА СТАЦИОНАРОНОМ УРОВНЕ

Алгоритм выявления причины гипергликемии

Определение уровня глюкозы крови при поступлении. Приемлемый уровень гликемии должен быть в пределах 7,8 -10 ммоль/л или утренняя глюкоза натощак на следующее утро после поступления 6,1 — 7,7 ммоль/л.
Определение гликированного гемоглобина (HbA1с), отражает уровень гликемии в срок 90-120 дней. Нормальными считаются от 4,1% и до 5,7%. При HbA1 > 6,5% - сахарный диабет.
При отсутствии сахарного диабета необходимо определить, является ли гипергликемия нейроэндокринной реакцией на стресс — исключить болевой синдром.
При отсутствии признаков болевого синдрома исключить цитокиновую (воспалительную) или гуморальную причину — имеется ли синдром системной воспалительной реакции (ССВР), очаг инфекции, сепсис.
Имеется ли у пациента избыточное введение глюкозы или углеводов. Соответствует ли состояние пациента тому количеству калорий, которое он получает с энтеральным или парентеральным питанием.
Имеется ли у пациента гипоксия (циркуляторная, дыхательная или гемическая). Наличие гипоксемии (дыхательной гипоксии) определяется неинвазивно по сатурации кислорода или более точно – по уровню парциального напряжения кислорода в артериальной крови (раО₂). Циркуляторную или гемическую гипоксию можно выявить, только оценив артерио-венозную разницу по кислороду, т.к. сатурация или оксигенация артериальной крови (раО₂) при таких нарушениях может быть нормальной. Косвенными показателями могут быть нарушения периферического кровообращения и показатели уровня гемоглобина (анемия или гемоконцентрация). Необходимо как можно быстрее устранить причину гипоксии. При наличии показаний − перевести пациента на ИВЛ и подобрать правильный режим вентиляции для данного состояния, провести гемотрансфузию. При наличии нарушений водно солевого баланса и кровообращения − устранить их проведением адекватной корригирующей, гидратирующей или дегидратирующей терапии, применяя обоснованно кардиотонические и вазоактивные препараты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА (ДКА)

Клинические признаки ДКА:

Нарастание симптомов гипергликемии: полиурии, полидипсии, снижение веса;
Тошнота, рвота;
Боль в животе;
Дегидратация;
Запах ацетона при дыхании (часто описывается как запах гнилых фруктов или средства для снятия лака);
Учащенное дыхание;
Спутанность сознания, сонливость, прогрессивное снижение уровня активности сознания вплоть до его потери.

Тактика обследования:

измерить вес и рост;
определить степень обезвоживания - сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глаз, отсутствие слез, слабый пульс, прохладные конечности, гипотония, олигоурия;
провести лабораторные исследования:
- уровень глюкозы в крови;
- кетоновые тела в крови и/или моче;
- электролиты крови: Na⁺, K⁺, включая бикарбонат;
- мочевина, креатинин, альбумин;
- венозный pH, парциальное давление СО2;
- развернутый анализ крови;

Лабораторные признаки ДКА:

Гипергликемия (ГК>11 ммоль/л)
Венозный pH <7,3 и / или HCO3 <15 ммоль/л
Кетонурия или кетонемия

Степень тяжести ДКА определяют по степени ацидоза:

легкая: pH < 7,3 или HCO3 < 15 ммоль/л
средняя: pH <7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л
тяжелая: pH <7,1 или бикарбонаты < 5 ммоль/л

Количество жидкости, необходимое для восполнения дефицита за 48 часов, зависит от степени обезвоживания
	Степень обезвоживания	Тактика
	Нет признаков обезвоживания (удерживает питье)	Оральная регидратация

	Средняя степень 5%: Сухость слизистых оболочек, пониженный тургор кожи		50 мл /кг
	Тяжелая степень 8%: Вышеперечисленные признаки + запавшие глаза, замедление наполнения капилляров		80 мл/кг
	Шок: Тяжелое состояние, нитевидный пульс, слабое кровоснабжение		10 мл/кг
Объем вводимой жидкости не должен превышать возрастные нормы: 0 – 1 год – 1000 мл в сутки 1 – 5 лет – 1500 мл в сутки 5 – 10 лет – 2000 мл в сутки 10 – 15 лет – 2000 – 3000 мл в сутки Расчет количества вводимой жидкости для восполнения физиологической потребности: при весе ребенка менее 10 кг - 4 мл/кг/ч; при весе ребенка 11- 20 кг - 40 мл + 2 мл/кг/ч на каждый килограмм между 11 и 20 кг веса; при весе ребенка более 20 кг — 60 мл + 1 мл/кг/ч на каждый килограмм более 20 кг. Мониторинг показателей и их частота при ДКА
	Мониторинг	Частота
	Температура при лихорадке	Каждые 2 – 4 часа Ежечасно
	Глюкоза капиллярной крови	Ежечасно
	Глюкоза венозной крови Газы крови Мочевина, электролиты Гематокрит	Каждые 2-4 часа
	Строгий контроль баланса жидкостей	Ежечасно
	Неврологическое обследование Детей <2 лет рН ниже 7,1	Ежечасно Чаще
	Мониторинг ЭКГ	Постоянно
	Анализ мочи на кетоны	Ежечасно до отрицательного результата
	Вес	При поступлении, ежедневно

Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА – 10-13 ммоль/л.
На протяжении первых 24 часов снижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоцировать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавления липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может привести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании.

Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта.

Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз – 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРОСМОЛЯРНОГО ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ГГС) НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Клинические критерии ГГС:

Выраженная полиурия (впоследствии часто олиго-анурия);
выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать);
слабость;
головные боли;
выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость;
запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Лабораторные признаки:

крайне высокая гипергликемия;
глюкозурия;
кетонов в моче и кетонемии нет;
высокая осмолярность плазмы:>320 мосмоль/л;
повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией);
уровень Na+ повышен*;
уровень К+ нормальный
ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л;
свертываемость крови: повышенная вязкость крови, ДВС-синдром

Лечение ГГС
Регидратация осуществляется капельным внутривенным введением гипотонического раствора хлорида натрия (0,45 %) - до 3 л в течение первых 3 ч.

Затем, при снижении осмолярности крови ниже 320 мосм/л переходят на введение изотонического раствора хлорида натрия.
В первые 8 ч лечения количество вводимой жидкости может достигать 4-5 л, а в течение суток - 7-9 л. Больший объем начальной регидратации, чем при кетоацидотической коме: 1,5—2 л за 1-й час, 1 л — за 2-й и 3-й час, далее по 500 мл/ч.
Начиная со 2-го часа объем вводимых растворов корригируется в зависимости от показателей ЦВД. ЦВД не является показателем волемии, а является критерием того может ли сердце «перекачать» объем инфузии, то есть определяет наличие сердечной недостаточности.
Обычно целевым уровнем ЦВД при регидратации составляет 8-9 мм.рт.ст. − у неинтубированных пациентов, и 12-20 мм.рт.ст.− у интубированных, после чего темп инфузии необходимо снизить. Исходно ЦВД обычно отрицательное. Нельзя допускать резкого повышения даже до нормальных величин – это может свидетельствовать об объемной перегрузке в малом круге кровообращения, т.е. о слишком быстром введении жидкости.

Значительный дефицит калия:

Потребность во введении калия больше, чем при кетоацидотической коме.
Устранение дефицита калия проводится по представленной в предыдущем разделе схеме лечения при диабетическом кетоацидозе.
Гипернатриемия устраняется при регидратации гипотоническим раствором.

Бикарбонат натрия.

Чаще всего нет необходимости введения бикарбоната натрия: гиперлактатацидемия корригируется на фоне проводимой регидратации.
Бикарбонат вводится только в том случае, если развивается ацидоз с рН <7,1.

Инсулинотерапия:

Поскольку сохраняющейся остаточной секреции инсулина оказывается достаточно для сдерживания катаболической декомпенсации метаболизма с развитием кетоацидоза, регидратационная терапия и коррекция электролитемии должны предшествовать введению инсулина.
Инсулинотерапия гиперосмолярного сопорозного и коматозного состояния должна проводиться введением малых доз инсулина короткого действия, а именно: 0,1 ЕД кг/ч внутривенно перфузором в течение первых 3 ч.
Мониторинг уровня гликемии должен проводится ежечасно. Через 3 ч от начала лечения тактика инсулинотерапии определяется уровнем гликемии и соответствует методике инсулинотерапии, рассмотренной в разделе кетоацидоза.
В процессе инсулинотерапии уровень гликемии поддерживается в пределах 6-11 ммоль/л.

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЙ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЯХ
Простая подвижная шкала назначения ИКД:

Целевой уровень ГПК 7,8-10,0 ммоль/л

Схема дозировки инфузии ИКД:

ГК (глюкоза крови)> 12,2 ммоль/л –Инсулин 8 Ед/час
ГК - 8,3 ммоль/л < ГК <12,2 ммоль/л – Инсулин 6 Ед/час
ГК - 6,7ммоль/л < ГК <8,3 ммоль/л – Инсулин 4 Ед/час
ГК - 3,3 ммоль/л < ГК <4,4 ммоль/л – Инсулин – СТОП
ГК< 3,3 ммоль/л – Инсулин СТОП + 10грамм 20% глюкозы

Схема болюсного введения ИКД:

ГК> 12,2 ммоль/л –Инсулин 8 Ед/час
ГК - 8,3 ммоль/л <ГК < 12,2 ммоль/л – Инсулин 6 Ед/час
ГК - 6,7ммоль/л < ГК < 8,3 ммоль/л – Инсулин 4 Ед/час

Таким образом, методы адекватной коррекции будут включать:

Мониторинг гликемии;
Контроль углеводной нагрузки;
Контроль инсулинотерапии.

При стабилизации состояния пациента (перевод на обычное питание, уменьшение отеков, отсутствие вазопрессоров) внутривенная инфузия инсулина может быть заменена на подкожное введение.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

Приложение 5

Алгоритмы ведения и лечения гипергликемий

Схема алгоритмов лечения гипергликемии

Алгоритм «Начальная оценка диабетической гипергликемии в ОЗ»

Алгоритм «Гипергликемия и кетоз без ацидоза в ОЗ»

Алгоритм «Стационарное ведение гипергликемии и кетоза без ацидоза»

Алгоритм «Диабетический кетоацидоз (ДКА) у детей»

Чек-лист перехода на базис-болюсный режим терапии

Система «Двух флаконов»

Таблица «Титрование жидкости по системе «2-х флаконов»
Медперсоналу необходимо распечатать форму и заполнить данные для расчета скорости инфузии (мл/час) на основе общей часовой скорости жидкости (ОЧСЖ) и процентного соотношения растворов, рассчитанным врачом!

Коррекция калия в инфузионных жидкостях в зависимости от уровня калия в сыворотке крови.

Таблица «План лабораторных исследований для пациента с ДКА ПИТ / ОРИТ»

Расчет инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА (общей суточной дозы, ИКД и ИДД)

Это руководство, помогающее определить начальные дозы инсулина для пациентов с впервые выявленным диабетом.

Начальные дозы инсулина зависят от веса пациента, возраста и наличия у него ДКА или отсутствия ДКА.
Дозировка инсулина для пациентов варьируется от 0,5 ЕД/кг/день до 1,0 ЕД/кг/день в зависимости от наличия у него ДКА или отсутствия

Расчет начальной дозы инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА

Начальная доза инсулина для пациента без ДКА 0,5-0,7 ЕД/кг/день
- Расчет общей суточной дозы
  - Общая суточная доза (ОСД) = масса тела (кг) x фактор, основанный на возрасте:
    - Возраст <5 лет = 0,5 ед/кг/день
    - Возраст 6 лет = 0,6 ед/кг/день
    - Возраст >7 лет = 0,7 ед/кг/день
Расчет инсулина ДД
- Половина ОСД для базального инсулина, т. е. инсулина длительного действия (ИДД)
Расчет дозы ИКД на покрытие углеводов пищи и коррекцию высокой глюкозы в крови
- Расчет дозы на углеводы пищи
  - Коэффициент Углеводы пищи = 500 /ОСД
- Расчет коэффициента коррекции гипергликемии
  - Коэффициент коррекции гипергликемии (насколько 1ЕД снизит уровень глюкозы) ИУКД или ИКД= 100 /ОСД

Целевой уровень глюкозы в крови (ммоль/л)
- Цель для детей <1 года = 11,0
- Цель для детей от 1 до 5 лет = 8,2
- Цель для детей от 5 лет и старше = 7,5

Пример расчета:
10-летний ребенок без ДКА с впервые выявленным диабетом
Вес = 40 кг
1. ОСД = 40 x 0,7
2. ОСД =28 единиц
3. Доза инсулина ДД = 0,5 x 28 единиц = 14 единиц
4. Коэффициент Углеводы пищи = 500 /28 = 17,8 (округлить до 20).
5. Коэффициент коррекции гипергликемии = 1800 /28 = 64,3 (округлить до 65 (см Приложение «Общие коэффициенты коррекции гипергликемии»)
6. Коэффициент коррекции гипергликемии (насколько 1ЕД снизит уровень глюкозы) ИУКД или ИКД = 100 /ОСД
7. Цель = 5,5 -8.0ммоль\л

Приложение «Общие коэффициенты коррекции гипергликемии и углеводов пищи»

При расчете соотношения углеводов и коэффициента коррекции, если значение не совпадает с точным числом, используется большее число. Например, рассчитанный коэффициент на углеводы пищи 1:10,8 округляется до 1:12.

Приложение 6

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
«Сахарный диабет у детей и подростков»

Среди детей преобладает сахарный диабет 1 типа. Хотя в последние годы диабет 2 типа встречается у тучных детей старше 8 лет. Заболеть может ребенок в любом возрасте, нередко диабет развивается у детей младше 5 лет.

Диабет I типа — это аутоиммунное заболевание. В работе иммунной системы возникает сбой, из-за этого антитела начинают разрушать бета-клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Болезнь появляется, когда остается около 10% клеток, развитие заболевания невозможно остановить. У детей с диабетом 1 типа часто выявляются и другие аутоиммунные заболевания. Чаще всего развивается аутоиммунный тиреоидит. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления первых симптомов. Среди причин рассматривают различные инфекционные заболевания, стресс, ранний отказ от грудного вскармливания.

Симптомы сахарного диабета у детей почти такие же, как и у взрослых:

сильная жажда;
появляется ночное недержание мочи;
ребенок худеет;
утомляемость, снижение успеваемости в школе;
часто повторяются кожные инфекции - фурункулы, ячмени;
у девочек – вагинальный кандидоз (молочница).

Диабет у детей первого года жизни встречается редко, но все же иногда бывает. Грудной ребенок не может пожаловаться. Если младенец в подгузнике, то родители вряд ли заметят, что он стал выделять намного больше мочи. Диабет можно заподозрить, если ребенок не прибавляет или теряет в весе; жадно пьет воду; частые опрелости; после высыхания мочи пеленки становятся как бы накрахмаленные; если на пол попала моча, то там остаются липкие пятна. Острые симптомы диабета у детей: рвота, интоксикация, тяжелое обезвоживание

Диагноз обычно быстро подтверждается при определении повышения уровня глюкозы в крови (более 11,1 ммоль/л). Если кетоновые тела определяются в крови или моче, показана срочная терапия. Ожидание следующего дня для подтверждения гипергликемии может быть опасным для жизни.

Дети, заболевшие сахарным диабетом, нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии. Инсулин вводится под кожу при помощи специальных шприц-ручек или инсулиновой помпы. Уколы следует делать перед каждым приемом пищи и дополнительно для введения базального инсулина. Как правило, 4-5 раз в день. Количество инсулина для каждого человека индивидуально, дозировку определяет врач-эндокринолог.

Диабет уже никогда не проходит. Ребенок больной диабетом будет нуждаться в поддерживающем лечении препаратами инсулина в течение всей его жизни.

Если врач поставил ребенку диагноз «сахарный диабет 1-го типа», самое главное и сложное для родителей – принять это как данность, без ненужных отрицательных эмоций и помочь ребенку адаптироваться к новым условиям жизни. Дети и подростки, которые регулярно лечатся, точно придерживаются режима питания, хорошо развиваются физически и психически. Правильно подобранная и организованная терапия препаратами инсулина и постоянный контроль над состоянием ребенка значительно облегчают течение болезни и позволяют больным диабетом детям вести полноценную жизнь.

Техника измерения уровня глюкозы крови

Вымойте руки в теплой воде и насухо вытрите (дайте коже пальцев высохнуть)
Выньте тест-полоску из флакона и сразу же плотно закройте крышку
Вставьте тест-полосу в держатель глюкометра. При правильной установке экран автоматически включится
На экране глюкометра будет отображаться номер кода. Сравните номер кода на экране глюкометра с кодом на флаконе с полосками.
Проколите палец. Осторожно помассируйте палец для получения необходимого количества крови
Прикоснитесь соответствующей зоной полоски к капле крови
Дождитесь, когда реакционная камера будет полностью заполнена каплей крови
Глюкометр издаст звуковой сигнал и приступит к поведению анализа
В течение 5 – 10 секунд глюкометр выдаст результат анализа
Результат анализа запишите в дневник самоконтроля
Использованную тест-полоску уберите в приготовленный контейнер.

Хранение и обращение с тест-полосками

Не используйте тест-полоски после истечения срока годности
Не используйте тест-полоски, если они отсырели или испортились
Не используйте тест-полоски повторно
Храните тест-полоски в закрытом флаконе при температуре окружающего воздуха 4-32˚С и относительной влажности менее 85% и вне зоны досягаемости прямого солнечного света
Не подвергайте тест-полоски заморозке
Проводите анализ при температуре окружающего воздуха 14-40˚С и при относительной влажности менее 85%
Срок годности тест-полосок при вскрытом флаконе 90 дней с момента первого открытия флакона
Сразу же после извлечения тест-полоски, следует немедленно закрыть флакон. Если же флакон останется открытым продолжительное время, то тест-полоски могут испортиться
Не трогайте тест-полоски мокрыми и грязными руками
Сделайте контейнер для сбора использованных тест-полосок из сподручных материалов – пакетик, бумажная или пластиковая коробочка, и т.п.

Места инъекций инсулина у детей

Техника инъекций инсулина инсулиновым шприцем

Вымойте руки
Подготовьте флакон с инсулином и шприц
Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешайте его (покатайте флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным)
Наберите в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо ввести
Введите воздух во флакон
Наберите в шприц немного больше инсулина, чем нужно, чтобы легче удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучите по корпусу шприца и выпустите из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Освободите на коже место, куда будете вводить инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно
Большим и указательным пальцами возьмите кожу в складку. Введите иглу у основания кожной складки под углом 45°
Не отпуская складку (!), нажмите до упора на поршень шприца
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

Техника инъекций инсулина шприц-ручкой

Вымойте руки
Проверьте проходимость иглы: Установите дозу в 0,5/1 единицу и удерживая шприц-ручку иглой вверх, нажмите на пусковую кнопку до упора. На кончике иглы должна появиться капля инсулина.
Установите необходимую для инъекции дозу инсулина в окне шприц-ручки.
Если Вы установили дозировку больше требуемой, то вернитесь в нулевое положение и заново установите нужное количество единиц.
При длине иглы 8 мм и более вводите инсулин под углом в 45⁰ с формированием кожной складки двумя пальцами. Угол в 90⁰ используйте при достаточно большом слое подкожно-жировой клетчатки или при длине иглы 5-6мм.
Протолкните поршень до конца (до нулевой отметки)
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ

Молоко и жидкие молочные продукты

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Молоко	1 стакан	200 мл
Кефир	1 стакан	250 мл
Сливки	1 стакан	200 мл
Йогурт натуральный		200 г

Хлеб и хлебобулочные изделия*

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Белый хлеб	1 кусок	20 г
Черный хлеб	1 кусок	25 г
Сухари		15 г
Крекеры (сухое печенье)		15 г
Панировочные сухари	1 ст. ложка	15 г

* Такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия

Вермишель, лапша, рожки, макароны *

115 г

* Имеются в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Гречневая *	1 ст. ложка	15 г
Кукуруза	1/2 початка	100 г
Кукуруза консервированная	3 ст. ложки	60 г
Кукурузные хлопья	4 ст. ложки	15 г
Попкорн («воздушная» кукуруза)	10 ст. ложек	15 г
Манная *	1 ст. ложка	15 г
Мука (любая)	1 ст. ложка	15 г
Овсяная *	1 ст. ложка	15 г
Овсяные хлопья *	2 ст. ложки	20 г
Перловая *	1 ст. ложка	15 г
Пшено *	1 ст. ложка	15 г
Рис *	1 ст. ложка	15 г

* Имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Величиной с крупное куриное яйцо	1 штука	75 г
Картофельное пюре	2 ст. ложки	90 г
Жареный картофель	2 ст. ложки	35 г
Сухой картофель (чипсы)		25 г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Абрикосы	2-3 штуки	110 г
Айва	1 штука, крупная	140 г
Ананас	1 кусок (поперечный срез)	140 г
Арбуз	1 кусок	270 г
Апельсин	1 штука, средний	150 г
Банан	1/2 штуки, среднего	70 г
Брусника	7 ст. ложек	140 г
Виноград	12 штук, небольших	70 г
Вишня	15 штук	90 г
Гранат	1 штука, средний	170 г
Грейпфрут	1/2 штуки, крупный	170 г
Груша	1 штука, маленькая	90 г
Дыня	1 кусок	100 г
Ежевика	8 ст. ложек	140 г
Инжир	1 штука	80 г
Киви	1 штука, крупный	110 г
Клубника (земляника)	10 штук, средних	160 г
Крыжовник	6 ст. ложек	120 г
Малина	8 ст. ложек	150 г
Манго	1 штука, небольшое	110 г
Мандарины	2-3 штуки, средних	150 г
Персик	1 штука, средний	120г
Сливы	3-4 штуки, небольших	90 г
Смородина	7 ст. ложек	120 г
Хурма	1/2 штуки,	70 г
Черника	7 ст. ложек	90 г
Яблоко	1 штука, среднее	100 г
Фруктовый сок	1/2 стакана	100 мл
Сухофрукты		20 г

Овощи, бобовые, орехи

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Морковь	3 штуки, средних	200 г
Свекла	1 штука, средняя	150 г
Бобы	1 ст. ложка, сухие	20 г
Горох	7 ст. ложек, свежий	100 г
Фасоль	3 ст. ложки, вареный	50 г
Орехи		60–90 г*

* В зависимости от вида.

Сладости

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Сахар кусковой	2 куска	10 г
Сахарный песок	1 ст. ложка	10 г
Мед	1 ч. ложка	10-12 г
Конфеты шоколадные	1 шт	16 г
Варенье на сахаре	1 ст. ложка	10 г
Квас, кисель	1 стакан	250 мл
Мармелад		20 г
Фруктоза	1 ст. ложка	12 г

При составлении плана питания следует учитывать следующее:

Не съедать более 7–10 ХЕ в один прием пищи;
При использовании ИКД суточное количество ХЕ следует распределять на 3 основных и 3 промежуточных приема пищи (не более 1–2 ХЕ в один перекус);
При использовании ИУКД возможен отказ от промежуточных приемов пищи. Это допустимо в том случае, если при пропуске перекуса отсутствуют гипогликемии.

Эквивалентная замена продуктов

1 группа Хлеб/крахмал		II группа Фрукты
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Белый хлеб	1 кусочек весом 25 г.	Яблоко	1 шт. 100 гр
Черный хлеб	1 кусочек весом 25 г.	Персик	1 шт.
Оладья	1 шт.	Груша	1 шт.
Блин	1 шт.	Апельсин	1 шт.
Каша	1/2 стакана	Другие фрукты	1/2 стакана
Макароны отварные	1/2 стакана	Фруктовый сок	1/3 стакана
Картофель отварной	1 шт 70 гр.
Картофель жаренный	1/2 стакана

III группа Овощи		IV группа Молоко
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Капуста Морковь	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Молоко цельное	250 мл (1 стакан)
Цветная капуста Свекла	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Молоко снятое	250 мл (1 стакан)
Баклажаны	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Кефир из цельного молока	250 мл (1 стакан)
Болгарский перец	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Простокваша из цельного молока	250 мл (1 стакан)
Грибы Лук	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Редька Фасоль	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Тыква Репа	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Помидоры	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде

V группа Мясо		VI группа Жир
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Мясо	30 г	Масло слив.	1 чайная ложка
Птица	30 г	Маргарин	1 чайная ложка
Рыба	30 г	Растительное масло	1 чайная ложка
Сыр	30 г	Сливки	2 столовые ложки
Колбаса варенная	30 г	Сметана	2 столовые ложки
Сосиски	45 г
Творог	60 г
Яйцо куриное	1 шт.

Гликемический индекс основных продуктов

Высокий ГИ (65–100)	Ед.	Средний ГИ (45–60)	Ед.	Низкий ГИ (до 45)	Ед.
Глюкоза	100	Длиннозерный рис	56	Хлеб с отрубями	45
Лапша рисовая	92	Мед	55	Молочный шоколад	43
Картофельное пюре	85	Печенье овсяное	55	Апельсин	42
Кукурузные хлопья	81	Манго	55	Яблоко	38
Белый хлеб	76	Мороженное	52	Клубника	32
Багет французский	75	Бананы	51	Шоколад черный (70% какао)	22
Картофель фри	75	Киви	50	Молоко 3%	21
Рис пропаренный	74	Овсяная каша	49	Фруктоза	19
Попкорн	72	Горошек зеленый консервированный	48	Орехи грецкие	15
Арбуз	72	Лактоза	46	Помидоры	10
Фанта	68	Макароны	46-52	Салат листовой	10
Сахар	68	Виноград	46	Семечки подсолнух	8
Рис белый	64

Дневник самоконтроля

Дата / время	ГК	ЕД	Что ел/а	ХЕ	Примечания
Дата и время измерения ГК, введения инсулина, приема пищи	Глюкоза крови	Доза и вид инсулина: ИКД/ИПД	Вид и объем принятой еды	Кол-во углеводных единиц в принятой пище	Изменения в обычной жизни и самочувствии, специальные события, влияющие на гликемический контроль (болезнь, вечеринки, физические упражнения, менструации и т.д.), гипогликемии с описаниями степени тяжести, эпизоды кетонурии
24.01.18	…	…	…..	…	….

ОБРАЗЕЦ
Дата / время	ГК	ЕД	Что ел/а	ХЕ	Примечания
05.01.2017 8-00	5,2	8/8	Рисовая каша 150гр 2кус, белого хлеба 40г	3ХЕ 2ХЕ/5ХЕ	Болела голова
13-00	6,8	6/0	Борщ 150г (картошка 75г) Рожки 150г+котлета 50г из мяса курицы 1 кусок черного хлеба 25г 1 ст.чая с молоком 1ср.яблоко 100гр	1 ХЕ 3ХЕ 1ХЕ 1ХЕ/6ХЕ	Спал 30 мин
18-00	7,4	6/0	Салат (огурец+помидор) 100г Борщ 250г (картошка 150г) 2куска белого хлеба 40г 1 киви 110г	2ХЕ 2ХЕ 1ХЕ/5ХЕ	Делал уроки (читал, решал задачи по алгебре)
21-00	8,0	0/8

Количество эквивалентов различных групп продуктов в суточном рационе больных сахарным диабетом с учетом потребности энергии (ккал)

Группа продуктов	3000	2500	2400	2200	2000	1800	1600	1500	1400	1200	1000
1. Хлеб/ крахмал	14	12	12	11	10	8	7	7	6	6	5
2. Фрукты	5	4	4	4	4	4	3	3	3	2	2
3. Овощи	5	5	4	4	4	3	3	3	2	2	2
4. Молоко	4	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
5. Мясо	7	6	5	5	5	5	4	4	4	3	3
6. Жир	10	8	8	7	7	5	5	4	3	2	2

Плановая и внеплановая физическая активность

Рекомендации при кратковременной физической активности

Вид физической активности	Сахар крови до занятий	Прием углеводов до занятий	Прием углеводов во время занятий	Прием углеводов после занятий
Легкие упражнения (прогулка пешком или на велосипеде)	Ниже 7 ммоль/л	10-15 г	Начиная со второго часа 10 –15 г /час	При необходимости 10 г.
Легкие упражнения (прогулка пешком или на велосипеде)	Выше 7 ммоль/л	Не нужен	Начиная со второго часа 10 –15 г /час	При необходимости 10 г.
Умеренная физическая нагрузка (теннис, бег, катание на велосипеде)	Ниже 7 ммоль/л	25 – 50 г	15 – 25 г
	7 – 10 ммоль/л	10 – 15 г	15 – 25 г	Через 2 часа пища, богатая углеводами
	10 – 15 ммоль/л	Не нужен	Начиная со второго часа 15 – 25 г/час	Через 2 часа пища, богатая углеводами
Тяжелая физическая нагрузка (футбол, баскетбол, бег, плавание, аэробика)	Ниже 7 ммоль/л	50 г	25 – 50 г/час	50 г в течение первого часа после занятий, Через 2 часа пища, богатая углеводами
	7 – 10 ммоль/л	25 – 50 г	25 – 50 г/час
	10 – 15 ммоль/л	10 – 15 г	Начиная со второго часа 25 – 50 г/час

Рекомендации при длительной физической активности

Исходная глюкоза крови (ммоль/л)	Рекомендации
Исходная глюкоза крови (ммоль/л)	Инсулин	Питание
До 5,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Съесть 2-4 ХЕ перед ФА и проверить ГК через 1 час. Начинать длительную ФА при ГК<5,0 не рекомендуется.
5,0 – 9,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Съесть 1-2 ХЕ перед ФА, при необходимости по 1-2 ХЕ каждый час ФА
10,0 – 14,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Есть не более 1 ХЕ каждый час ФА
>14 ммоль/л с кетонурией/кетонемией	Физическая активность не рекомендуется

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ
Длительная гипергликемия (глюкоза крови >11,0 ммоль/л в течение 2 и более дней) может привести к развитию кетоацидоза, особенно при высокой температуре, рвоте, диарее.

Кетоацидоз – угрожающее жизни состояние, причиной которого является повышенный ацетон в крови из-за недостаточности инсулина.

Основные признаки кетоацидоза

Тошнота, рвота
Боль в животе
Запах ацетона при дыхании (запах гнилых фруктов)
Учащенное дыхание (глубокое, шумное)
Сонливость (спутанность сознания)
Гипергликемия >11,0 ммоль/л
Наличие кетонов в моче

Основные принципы поведения пациентов с СД1 при кетоацидозе в домашних условиях

Не останавливать инъекции инсулина!
Более частый контроль глюкозы крови
Контроль кетонов в моче тест-полосками
Обильное питье воды. Рекомендуется минеральная вода для поддержания солевого и водного баланса
Лечение сопутствующего заболевания

Немедленно свяжитесь с врачом

При появлении рвоты и наличии кетонов в моче/крови, немедленно обратитесь за советом к врачу. Позвоните также в том случае, если Вы сомневаетесь.

Замена пищи и жидкости

Постарайтесь употреблять обычные порции блюд во время Ваших привычных часов приема пищи. Если Вы не можете принимать пищу, замените ее приемом жидкости, содержащей сахар, например, фруктового сока, или лимонада. Выпейте, по крайней мере, 2-3 литра воды в течение 24 часов, или больше при наличии жажды. Особенно рекомендуются соленые супы, например, солянка. Жидкость и соли необходимы для восполнения потерь воды в результате рвоты, диареи, или усиленного потоотделения в связи с высокой температурой.

Отрегулируйте дозу инсулина.

В результате проводимого Вами контроля может возникнуть необходимость увеличения дозы инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от уровня глюкозы крови.

Проводите мониторинг

Контроль глюкозы крови каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.
Ведите записи в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом
Рекомендации по ведению кетоацидоза при болезни при СД1, включая коррекцию дозы инсулина, следует пересматривать как минимум один раз в год вместе с врачом.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ

Если содержание сахара в крови понижается, Вы можете ощутить:

Сердцебиение, голод, беспокойство, странные ощущения, потерю концентрации внимания, двоение в глазах, потливость, дрожь.

Запомните:

при уровне глюкозы крови < 3,9 ммоль/л без или с симптомами гипогликемии действовать немедленно!

Если вы оказались в такой ситуации:

Примите сахар 0.3 г/кг (например: 10 г глюкозы нужно для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка весом 45 кг.

Это может случиться:
- Если Ваша доза инсулина слишком высока.
- Если Вы съели слишком мало ХЕ по отношению к введенной дозе инсулина.
- Если физическая нагрузка у Вас была чрезмерной.

Основной совет:
- Всегда носите сахар с собой (например, сахар-рафинад, сок).
- Имейте при себе карточку диабетика. Расскажите родственникам и коллегам о возможных осложнениях гипогликемии. Им следует также иметь сахар наготове.
- Если Ваш член семьи думает, что у Вас гипогликемия и советует принять сахар, Вы должны следовать этому совету.
- Избегайте приема шоколадных конфет, пирожных, молока и других продуктов питания, содержащих жир, так как углеводы из этих продуктов всасываются медленно.
- Перепроверьте уровень глюкозы крови через 15 минут после приема сахара.
- Повторите прием сахара, если глюкоза крови остается пониженной.
- Перепроверьте глюкозу крови еще через 30 минут, чтобы убедиться, что показатели глюкозы крови поддерживаются и не завышены.
- Запишите об эпизоде гипогликемии в Дневник самоконтроля
- Сообщите врачу о вашей гипогликемии, чтобы он смог дать Вам конкретные предложения по профилактике гипогликемий.

ПОДСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА В ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кетоны в моче	Глюкоза в крови ммоль/л
Кетоны в моче	< 5,5	5,5 – 10	10 – 14	14 – 22	> 22
Отрицательные или следы	Не назначайте дополнительную дозу инсулина. Проверьте уровень ГК и кетонов повторно через 2 часа	Нет причин для беспокойства	Увеличьте дозу инсулина для следующего приема пищи, если уровень ГК остается повышенным	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите при необходимости
Следы или небольшое количество - /+	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Небольшое или умеренное количество +/++	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Назначайте обычную болюсную дозу.	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Умеренное или большое количество ++/+++	Высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Может потребоваться ВВ введение глюкозы, если ребенок не может есть или пить. Риск развития ДКА! Проверяйте уровни ГК и кетонов каждый час	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится
Большое количество +++/++++	Очень высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей Существует прямой риск развития ДКА, если уровень кетонов в крови ≥ 3,0 ммоль/л. Необходима срочная инсулинотерапия! Рассмотрите вопрос об обследовании пациента в условиях отделения неотложной помощи	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД), или суммируйте базальную дозу и болюсные дозы в помпе. Не включаются дополнительные болюсы для не ожидаемых гипергликемий.

Высокий уровень ГК и повышенные уровни кетонов свидетельствуют о недостаточности инсулина. «Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 10 -14 ммоль/л, он/она должен пытаться пить сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для поддержания высоких цифр ГК. Когда уровни кетонов повышены, приоритет отдается назначению дополнительного инсулина, и это может быть сложно, если уровень ГК низкий.
Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.

Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.

Прикреплённые файлы

1. ( КР_СД_1_типа_и_его_осложнения.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.