Хронические осложнения сахарного диабета 1 типа

Также: диабетическая нефропатия; диабетическая ретинопатия; диабетическая нейропатия

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E10.6), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E10.5), Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E10.4), Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (E10.8), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E10.3), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек (E10.2)

Разделы медицины: Эндокринология, Эндокринология детская

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 748 от 8 июля 2019 г.

Клиническая проблема:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) и его осложнения

Название документа:

Диагностика, лечение и ведение острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа

Этапы оказания помощи:

Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения

Цель: Повысить знания и умения врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании медицинской помощи больным с острыми и хроническими осложнениями СД1 на всех уровнях здравоохранения КР, соответствующих научно-обоснованной практике и современному уровню развития медицины

Целевые группы

Семейные врачи, эндокринологи, терапевты, специалисты диагностических лабораторий, медицинские работники, участвующие в ведении и лечении пациентов с СД 1 типа, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа.

Дата создания:

Данное клиническое руководство было создано в период июнь 2018-май 2019 г.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или в 2023 г. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) в настоящее время является глобальной медико- социальной, психологической и экономической проблемой. Он занимает четвертое место среди лидирующих причин смертности в развитых странах.

СД 1 преимущественно встречается у детей, подростков и молодых людей. В настоящее время в мире ежегодный прирост заболеваемости составляет около 3%. При отсутствии контроля и мониторинга гликемии болезнь сопровождается тяжелыми острыми и хроническими специфическими осложнениями. Сочетание специфических осложнений диабета с инфекционными процессами и другими заболеваниями организма приводит к выраженному нарушению качества жизни пациента, ранней инвалидизации и преждевременной смерти.

Как показали эпидемиологические исследования, в детском и подростковом возрасте распространенность хронических осложнений СД достаточно высока и составляет от 5–10 до 40–50% в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности СД. В периоде детства при плохой компенсации углеводного обмена рано нарушается физическое и половое развитие детей, что ограничивает в дальнейшем трудоспособность больных и приводит к нарушению репродуктивной функции.

Смертность среди детей с СД 1 колеблется для разных стран от 0 до 0,2 человек на 100 тыс. населения. Причиной смерти 82 % детей явился диабетический кетоацидоз, 8 % – гипогликемия. Кетоацидоз чаще всего диагностируется у детей в дебюте СД 1, наибольший риск неблагоприятного исхода имеют пациенты в возрасте 1–4 лет.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Во всем мире СД был и остается основной причиной слепоты и почечной недостаточности. Риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда у больных СД выше в 2–3, а по данным некоторых исследований в 6 раз. Как и во всех странах мира, в Кыргызстане отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. Если по данным Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) МЗ КР в 2000 г. было зарегистрировано 19230 больных СД, то на 1-ое января 2010 г. - 33190 человека, а на 1-ое января 2016 г. - уже 50,0 тыс. больных. Однако, истинная численность больных СД в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет примерно 180 200 человек [188]. Т.е. на каждого одного официально выявленного больного СД приходится 3–4 человека с латентным СД. Увеличение заболеваемости СД 2 типа, соответственно, сопровождается ростом смертности из-за сосудистых осложнений, которые являются трудноизлечимыми и дорогостоящими. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД в Кыргызстане. Широкий спектр хронических сосудистых осложнений, развивающихся при СД, такие как нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, объясняет столь высокий интерес к проблеме этих больных не только эндокринологов, но и специалистов практически всех медицинских направлений. К диагностике, лечению и профилактике осложнений часто привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины: терапевты, кардиологи, нефрологи, неврологи, офтальмологи, хирурги, семейные врачи [188].

Одной из целей ведения и лечения является улучшение качества жизни пациентов с СД 1, снижение риска развития и прогрессирования осложнений, связанных с СД1.

Основным условием эффективного контроля СД1 является создание программ активного скрининга, направленных на максимально раннюю диагностику осложнений, и оптимальная организация клинико-диагностического процесса в рамках обеспечения мультидисциплинарного подхода в лечении [188]. Это позволит снизить количество пациентов с наличием осложнений диабета, что является гарантией долгой и полноценной жизни при СД1.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Задачи:

1. Внедрение в практику единых клинико-лабораторных критериев по диагностике, лечению, ведению и профилактике острых и хронических осложнений СД1 у пациентов на всех уровнях здравоохранения.

2. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с СД1 для:

− своевременной диагностики осложнений;

− правильного ведения и лечения острых и хронических осложнений болезни;

− профилактики осложнений СД1

3. Продление жизни детей и подростков с СД1 без хронических осложнений и улучшение качества жизни.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство «Диагностика, лечение и ведение острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа на всех уровнях здравоохранения» рекомендуется использовать для диагностики, лечения, ведения и профилактики острых и хронических осложнений у пациентов с СД1.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников первичного, вторичного, третичного уровней, принимающих участие в ведении, диагностике и лечении СД1.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства:

Улучшение качества диагностики острых осложнений будет способствовать выбору правильной и своевременной тактики лечения
Внедрение мероприятий по скринингу осложнений и ассоциированных заболеваний СД1, основанных на доказательствах, будет способствовать отдалению появления хронических осложнений, следовательно, улучшению качества жизни детей и подростков с СД1
Рациональное лечение осложнений СД1 будет способствовать снижению материальных и иных затрат у больного и у государства.
Сокращение частоты госпитализаций с тяжелой степенью диабетического кетоацидоза и гипогликемии.

Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ СД1

Все осложнения СД делятся на 2 большие группы:

1) острые осложнения (комы);

2) хронические (поздние) осложнения.

Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяется развитием и прогрессированием поздних осложнений этого заболевания, среди которых выделяют 3 большие группы:

1. Микрососудистые осложнения:

диабетическая ретинопатия;
диабетическая нефропатия.

2. Макрососудистые осложнения:

ИБС;
ишемическая болезнь мозга;
хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

3. Диабетическая нейропатия:

периферическая (симметричная, ассиметричная);
автономная (кардиоваскулярная, гастроинтестициальная, урогенитальная и др.).

Микрососудистые осложнения, или микроангиопатии, представляют собой поражение сосудов мелкого калибра — капилляров, артериол и венул; макрососудистые осложнения, или макроангиопатии, — это поражение сосудов среднего и крупного калибра.

Основные факторы риска ангиопатий:

Модифицируемые: гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия;
Немодифицируемые: длительность СД, генетические.

Лечение

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Долговременные сосудистые осложнения СД включают ретинопатию, нефропатию, нейропатию и макроангиопатические осложнения.

Конечные исходы включают:

Нарушение зрения и слепота вследствие ретинопатии.
Почечная недостаточность и гипертензия вследствие диабетической нефропатии
Боли, парестезии, мышечная слабость и автономная дисфункция вследствие диабетической нейропатии.
Сердечная патология, заболевания периферических сосудов и острое нарушение мозгового кровообращения вследствие макроангиопатий.

Интенсивное обучение и лечение совместно с улучшением контроля ГК в детском и подростковом возрасте могут предотвратить или отсрочить начало и прогрессирование осложнений в дальнейшей жизни.

Факторы риска развития осложнений

Большая длительность СД и пубертат увеличивают риск ретинопатии и нефропатии.
Курение ассоциируется с повышенным риском развития постоянной микро- или макроальбуминурии, ССЗ и смертности.
Дислипопротеинемия и отягощенная наследственность по наличию осложнений увеличивает риск нефропатии и ретинопатии.
Высокий ИМТ является фактором риска ретинопатии, нейропатии, нефропатии и ССЗ.

Поздние осложнения у взрослых при СД, их ведение и лечение см. Клиническое руководство и клинический протокол «Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа» (Приказ МЗ КР №691 от 09.09.2016), доступен на сайте МЗ КР – www.med.kg.

Рекомендации по ведению поздних осложнений СД1 у детей и подростков

A	Интенсивное лечение и обучение детей и подростков должно использоваться для профилактики и отсрочки начала и прогресса осложнений [1-8, 115-122]

A	Улучшение гликемического контроля снижает риск начала и прогресса сосудистых осложнений при СД [1-8, 115-122]

C	Скрининг на ретинопатию и микроальбуминурию должен начинаться с 10 лет или с началом пубертата, если это происходит раньше, при длительности СД 2–5 лет [1-8, 115-122]

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) является одной из основных причин хроническая болезни почек (ХБП) во всем мире. По данным литературы, риск развития ХБП у больных сахарным диабетом в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета. Повреждение почек при СД1 ассоциируется с резким снижением общей выживаемости больных СД1. В развитых странах от 20 до 50% от общего количества поступающих для лечения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются пациентами с СД1.

Диабетическая нефропатия (ДН) является основной причиной смертности среди молодых взрослых с СД 1.

В терминальной стадии почечной недостаточности, которая может развиться много лет спустя, потребуется проведение диализа или трансплантации почек.

Раннее выявление ДН и своевременное лечение АГ предотвращает терминальную почечную недостаточность у людей с СД1.

ХБП – это нарушение структуры или функции почек, персистирующее более трех месяцев и оказывающее влияние на состояние здоровья.

B	ХБП – классифицируется на основе причины заболевания, категорий СКФ и альбуминурии [154,166,185,178].

A	Определение причины ХБП основано на наличии или отсутствии системного заболевания, вовлечении почек в патологический процесс (по существующим данным или предположительным патологоанатомическим сведениям) [87-88,132-137,147-150].

Классификация ХБП
ХБП разделяется на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ (KDIGO) [87-88, 90, 92, 95-96, 99, 110-113]

Обозначение	Характеристика функции почек	Уровень СКФ, мл/мин/1,73м²
C1	Высокая и оптимальная	>90
C2	Незначительно сниженная	60-89
С3a	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
C4	Резко сниженная	15-29
C5	Терминальная почечная недостаточность	<15

В широкой клинической практике для расчета СКФ могут быть использованы простые способы расчета скорости клубочковой фильтрации, позволяющие обходиться без суточного сбора мочи (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI). Формула CKD-EPI лучше соотносится с данными, полученными референтными способами, что позволяет рекомендовать ее для амбулаторной практики. Показатель может быть рассчитан автоматически с помощью калькуляторов, представленных в интернете http://www.kidney.org/professional/kdoqi/gfr_calculator.cfm, https://www.niddk.nih.gov/health-information/communication-programs/nkdep/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate-calculators/children-conventional-units

При расчете СКФ по этой формуле учитывается раса, пол, возраст и уровень креатинина сыворотки, что позволяет преодолеть влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола, а также ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Для расчета СКФ у детей применяются формулы Шварца и Коунахана на основе использования данных креатинина и роста (http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/; https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf-u-detej.html).

«Золотым стандартом» измерения СКФ остаются клиренсовые трудоемкие методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента. Ситуации, когда необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами [90, 102, 121, 179]:

беременность;
миодистрофии, миоплегии;
индекс массы тела>40 или <15 кг/м2;
нестандартные размеры тела (ампутированные конечности);
параплегия и тетраплегия;
острое почечное повреждение;
перед назначением нефротоксичных препаратов;
вегетарианство;
определение начала ЗПТ;
наличие почечного трансплантата.

Уровень экскреции альбумина с мочой, отражающий системную эндотелиальную дисфункцию, состояние проницаемости гломерулярного барьера и реабсорбционную ёмкость проксимальных канальцев, является другим важным показателем почечной функции. Для количественного определения экскреции альбумина с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбодимитрические методы.

Альтернативным методом количественной оценки альбуминурии, не подверженным влиянию гидратации, служит измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи.

Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка.

A	Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии [53, 55, 64, 82, 84, 90]

Для случаев ЗПТ следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т). Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимость в индексации альбумурии/протеинурии отпадает.

Категории альбуминурии/протеинурии по данным разных методов определения

А/Кр – отношение концентраций альбумина и креатинина, ОБ/Кр– отношение концентраций общего белка и креатинина * – включая нефротический синдром, при котором суточная экскреция альбумина > 2200 мг/сут, А/Кр> 2200 мг/г или 220 мг/ммоль, суточная протеинурия >3500 мг/сут, ОБ/Кр> 3500 мг/г или 350 мг/моль

Стадии Диабетической нефропатии по уровню альбуминурии [51, 52, 57, 69, 106, 125, 159, 165, 175]

Стадии нефропатии	Тест-полоски на протеинурию	Альбумин/креатинин в моче (мг/ммоль)	24-часовая Альбуминурия
Норма	отрицательный	<2	<30мг/сутки
Микроальбуминурия	отрицательный	2-20	30-300 мг/сутки
Макроальбуминурия/Явная нефропатия	положительный	˃20 ˃67	˃300мг/сутки ˃1000мг/сутки

Скрининг ХБП при СД [63, 122, 182]

Категория больных	Начало скрининга	Частота скрининга
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте и постпубертатном возрасте	Через 5 лет от дебюта диабета	Ежегодно (В)
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте	Сразу при постановке диагноза	Ежегодно (В)
Больные СД 2	Сразу при постановке диагноза	Ежегодно (В)
Беременные на фоне СД или больные гестационным СД	-	1 раз в триместр

ВЕДЕНИЕ ДН [51, 52, 57, 69, 106, 125, 159, 165, 175]

Рекомендации по стратегическому плану лечебных мероприятий определяется стадией ХБП.

A	Профилактика и лечение ДН должно быть основано на своевременной оценке и коррекции основных факторов риска развития ДН – гипергликемии и артериальной гипертензии

C	Консультацию нефролога для уточнения тактики ведения больного с ДН следует назначить в случаях развития протеинурии, снижения СКФ до уровня менее 60 мл/мин, недостаточного контроль гипертензии

Рекомендации по ведению микроальбуминурии

D	Ежегодный скрининг на микроальбуминурию должен проводиться с использованием одного из следующих методов: первые утренние пробы мочи на соотношение альбумина и креатинин; сбор проб мочи в определенные временные промежутки для получения показателей скорости экскреции альбумина [115-122]

D	Вследствие биологической вариабельности необходимо провести 2–3 последовательных забора мочи для подтверждения микроальбуминурии [115-122]

Вмешивающимися факторами являются физические упражнения, менструальные кровотечения, инфекции, повышенная температура тела, заболевания почек и заметная гипергликемия. Аномальные результаты тестирования следует проводить повторно, поскольку микроальбуминурия может быть неустойчивой и исчезать.

B	Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II должны использоваться у детей и подростков с персистирующей микроальбуминурией для предотвращения прогрессирования до протеинурии (у подростков) [115-122]

ЛЕЧЕНИЕ ДН

В лечении необходимо обращать внимание на следующие факторы:

Диета.
Контроль гликемии.
Изменения стиля жизни.
Мониторинг АД.
Медикаментозная терапия сопутствующий состояний (артериальная гипертензия, дислипидемия, анемия, гиперфосфатемия и др.)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ

Потребление соли

C	Всем больным с ХБП рекомендуется ограничение потребления соли – менее 2 г (< 90 ммоль) натрия (соответствует 5 г соли (хлорида натрия), если нет противопоказаний [54, 58, 62]

Высокий уровень поступления натрия хлорида (соли) с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием АГ, которая в свою очередь служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высокосолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хлорида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом АД.

Потребление соли было идентифицировано как важный стимулятор повышения АД во всех странах и у взрослых, таким образом, данная рекомендация имеет международную значимость и применимость.

Потребление белка [77, 75, 85, 86]

Всем взрослым больным с ХБП С3-5 и детям с ХБП С4-5 (не получающим диализа) с целью нефропротекции рекомендуется малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг), для коррекции гиперфосфатемии и уремии, с проведением регулярного контроля питательного статуса и профилактикой синдрома белково-энергетической недостаточности.

C	Детям с ХБП С1-3б не рекомендуется ограничение протеинов, учитывая важность их для роста, развития и отсутствие доказательной базы о влиянии малобелковой диеты на течение ХБП в этой возрастной группе.

C	Пациентам с ХБП С5, получающих диализ, показана высокобелковая диета в связи со значительными потерями белка в течение процедуры диализа.

Данные утверждения сформулированы, чтобы отразить потенциальные риски и пользы потребления белка у людей с ХБП. Избыточное потребление белка приводит к накоплению уремических токсинов, неблагоприятно влияет на почечную гемодинамику, увеличивает клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Ограничение потребления белка способствует уменьшению выраженности нарушений пуринового, фосфорно - кальциевого обмена, гиперкалиемии и метаболического ацидоза. В то же время, дефицит потребления незаменимых аминокислот и недостаточная калорийность суточного рациона приводят к развитию синдрома белково-энергетической недостаточности.

Синдром белково-энергетической недостаточности – одно из серьезных осложнений, при котором наблюдается гиперкатаболизм и утилизация собственных белков организма, в первую очередь мышц, резкое повышение смертности от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Часто встречается на поздних стадиях ХБП (С4-С5) и неблагоприятно влияет на прогноз. Развитию данного синдрома способствует снижение аппетита и отвращение к белковой пище, возникающие вследствие уремии, а также неадекватная диета. Ограничение потребления белка при ХБП должно быть контролируемым и не вызывать ухудшения нутритивного статуса.

Признаки синдрома белково-энергетической недостаточности:

Снижение веса и ИМТ;
Уменьшение толщины кожно-жировой складки;
Уменьшение окружности бицепса;
Падение альбумина сыворотки крови< 35 г/л;
Рост мочевины и мочевой кислоты сыворотки крови;
Подъем калия сыворотки крови.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

Пациентам с ДН следует рекомендовать изменения образа жизни, касающиеся ограничения потребления хлорида натрия и белка с пищей, отказ от курения и коррекцию массы тела (индекса массы тела, ИМТ)

Курение и алкоголь [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

D	Всем больным с ХБП, подверженным курению, рекомендуется отказ от него – в том числе с целью кардио- и нефропротекции.

D	Потребление алкоголя больным с ХБП рекомендуется ограничить не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и не более 10 г/сут для женщин.

B	Отказ от курения и рекомендации по необходимости никогда не начинать курить снизят прогрессирование микроальбуминурии и сердечнососудистую заболеваемость [115-122]

Коррекция массы тела [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

У детей ИМТ должен соответствовать 50 перцентилям по возрасту, полу. Возраст старше 18 лет необходимо снижение массы тела при ИМТ>27 кг/м2

Физическая нагрузка [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

Всем больным с ХБП рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечнососудистой системы и переносимости.

D	Физические упражнения должны быть равномерно распределены в течение недели. Продолжительность не менее трех часов 5 раз в неделю способствует достижению оптимальной массы тела

D	Занятия физкультурой должны быть регулярными и равномерно распределены в течение недели – как минимум, по 30 минут в день 5-7 раз в неделю или по часу 3 раза в неделю.

Рекомендуемые физические нагрузки

Виды нагрузок	Цель
Аэробные упражнения: Плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере	Оптимизация веса, Оптимизация АД, Снижение риска сердечнососудистых осложнений (ССО)
Силовые упражнения	Улучшение белкового обмена Укрепления мышц

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ГЛИКЕМИИ [51, 52, 57]

A	Поддерживать целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в пределах 7,0% (53 ммоль/моль) с целью профилактики или замедления прогрессирования микроваскулярных осложнений СД, включая диабетическую нефропатию.

B	Не корригировать уровень гликемии у пациентов с риском гипогликемии при целевых значениях HbA1c <7,0% (53 ммоль/моль).

C	У лиц с сопутствующей патологией или низкой ожидаемой продолжительностью жизни, а также с риском гипогликемии целевой уровень HbA1c может превышать 7,0% (53 ммоль/моль).

A	У лиц с ХБП и СД гликемический контроль должен быть частью многофакторной интервенционной стратегии, направленной на контроль АД и кардио-васкулярного риска, которая подразумевает применение ИАПФ или БРА, статинов, антитромбоцитарной терапии при наличии клинических показаний.

Клиническая база по контролю гликемии широко рассмотрена в рекомендациях NKF KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update [95, 96].

Во всех стадиях ДН необходимо добиваться индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (6,5 - 7,0%). Такой контроль позволяет снизить риск развития и прогрессирования ДН при обоих типах СД [51, 52, 57, 85-88].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХБП [65, 66, 71, 74, 76, 93, 97, 100, 105, 129, 138, 164, 174, 183, 186]

Гипертензия часто встречается у детей с ХБП и терминальной стадией ХБП. В популяции ХБП показатели распространенности варьируются от 48 до 54% по данным регистра и когортных исследований. Гипертензия является одним из независимых фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Он также является фактором риска гипертрофии левого желудочка и увеличения толщины стенки сонной артерии у детей с ХБП. Адекватное лечение гипертонии может замедлить прогрессирование почек и тем самым способствовать регрессу сердечно-сосудистых изменений.

Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с АГ при ХБП должны быть подчинены общим задачам кардио/нефропротекции. Подход к каждому больному необходимо индивидуализировать с учетом возраста, нозологической формы ХБП, выраженности альбуминурии/протеинурии, функции почек, наличия сердечнососудистых заболеваний и метаболических нарушений.

Целевой уровень АД при ХБП

	Альбуминурия, мг/сут (категория)	Целевое АД*	Уровень доказательности
ХБП 1-5 без СД	<30 (А1)	< 140/90	B
	30-300 (А2)	< 130/80	D
	>300 (А3)	< 130/80	C
ХБП 1-5 с СД	<30 (А1)	< 140/85	B
ХБП 1-5 с СД	≥30 (А2-А3)	< 130/80	D
ХБП 5Д		< 140/90	D
ХБП Т		< 130/80	D

* - во всех перечисленных клинических ситуациях не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт. ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст. СД – сахарный диабет, ХБП 5Д – больные, получающие лечение диализом, ХБП Т – больные с пересаженной почкой

Рекомендации по ведению артериальной гипертензии при ХБП

A	Измерение артериального давления у детей должно проводиться с использованием оборудования, соответствующего возрасту и размеру, а значения артериального давления должны интерпретироваться в соответствии с нормальными значениями, скорректированными по возрасту, полу и перцентилю роста

C	У детей не диализных с ХБП, лечение гипертензии начинать при уровне артериального давления выше 90 перцентиля по возрасту, полу и росту

D	У детей не диализных с ХБП (с протеинурией) следует последовательно достигать целевого уровня АД систолического и диастолического <75 перцентиль для возраста, пола и роста, при условии отсутствия признаков и симптомов гипотензии

B	Лицам старше 18 лет с протеинурией категории А1 рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 85 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 85 мм рт. ст.

D	Лицам старше 18 лет с протеинурией категории А2 и A3 целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт. ст.

A	Лицам старше 18 лет независимо от этиологии ХБП и уровня альбуминурии/протеинурии не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм. рт.ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст.

A	Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II должны использоваться у детей и подростков с персистирующей микроальбуминурией для предотвращения прогрессирования до протеинурии (у подростков) [115-122]

B	Показатели АД должны проверяться по крайней мере раз в год. Гипертензия определяется как среднее систолическое давление и/ или диастолическое давление выше 95-го процентиля по возрасту, полу и росту более чем в трех случаях [115-122]

D	Целевое значение АД у подростков составляет 130/80 мм рт.ст. Для подтверждения наличия артериальной гипертензии может быть полезно 24-часовое амбулаторное мониторирование показателей АД [115-122]

D	Ингибиторы АПФ рекомендованы для терапии детей с диабетом и артериальной гипертензией. Их применение к детям было эффективным и безопасным при кратковременных исследованиях, но небезопасно при беременности [115-122]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХБП

Нефропротективная терапия – мероприятия, направленные на торможение прогрессирования ХБП.

Основу нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) – иАПФ и БРА. Это связано с их ключевой ролью в торможении прогрессирования дисфункции почек в виде отдаления неблагоприятного исхода в виде ТХПН, а также кардиопротекции, специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск ССО резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ХТПН [8, 109]. Задачей назначения их является не только снижение АД, но и уменьшение протеинурии/ альбуминурии. Эти эффекты обусловлены как собственно антигипертензивным действием ингибиторов РААС, так и блокированием органоповреждающего действия ангиотензина II [5, 111]. Ингибиторы РААС успешно устраняют спазм выносящей артериолы в почечных клубочках и тем самым уменьшают или прекращают гиперфильтрацию, соответственно и протеинурию [112]. В клинике это проявляется предупреждением роста макроальбуминурии, существенно снижая риск развития ТХПН у больных ХБП диабетической и недиабетической природы [59, 60, 61, 72, 78, 107].

Эффективность этих препаратов в отношении снижения темпов прогрессирования ДН показана в целом ряде проспективных исследований [59-63].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [117, 119, 126-128]

B	Всем лицам с ХБП с уровнем экскреции альбумина >300 мг/сут рекомендуется назначение иАПФ или БРА.

D	Всем взрослым больным ХБП с СД и уровнем экскреции альбумина 30-300 мг/сут необходимо начать терапию с назначения иАПФ или БРА.

иАПФ и БРА с антипротеинурической целью могут применяться даже у больных с нормотонией. Эффективным действием препарата может считаться снижение протеинурии в 1,5-2 раза от исходного уровня или ее стойкое уменьшение до уровня ниже 0,5 г/сут, однако оно достигается не сразу, а спустя 3-6 месяцев непрерывного лечения, когда и следует оценивать эффект.

Сравнительные исследования БРА с препаратами других групп позволили сделать вывод о том, что благоприятное воздействие на почечную функцию проявляется вне зависимости от снижения АД. В отношении иАПФ не всегда ясно, является ли ренопротективное действие независимым от антигипертензивного.

Рекомендацией KDIGO по контролю АД при ХБП обозначена нижняя граница оптимальных значений САД –110 мм рт. ст. на основе данных метаанализа,
показавшего, что в отношении функции почек неблагоприятны цифры систолического АД как выше 130, так и ниже 110 мм рт. ст.

При низких цифрах АД вследствие централизации кровотока развивается ишемия почек, приводящая к их повреждению. Роль гипоксии как самостоятельного фактора прогрессирования ХБП обсуждается в литературе, однако на сегодня, к сожалению, отсутствуют доступные и достоверные методы, позволяющие мониторировать сдвиги внутрипочечной гемодинамики на фоне антигипертензивной терапии.

Стремление достичь целевой уровень АД не должно приводить к эпизодам гипотензии, чреватым не только ухудшением коронарного и церебрального кровотока, но и развитием ишемии почек [136].

Правила назначения иАПФ и БРА при ХБП

Терапия начинается с небольшой дозы препарата, постепенно наращивается до максимально эффективной, под контролем уровней АД, креатинина и калия сыворотки крови, особенно при наличии ХПН. При лечении иАПФ, БРА необходимо обязательно соблюдать низко солевую диету (не более 5 г поваренной соли в сутки).

Наименование препарата	Дозы	Кратность в день	Примечания
Беназеприл	Начальная: 0,2 мг/кг/день до 10 мг /день Максимальная доза: 0,6 мг/кг/день до 40 мг /день	4	1. Все иАПФ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при беременности, женщинам детородного возраста следует применять контрацептивы 2. Периодически следует контролировать калий и креатинин крови для мониторинга гиперкалиемии и азотемии 3. В аннотациях беназеприла, эналаприла, лизиноприла содержится информация о приготовлении суспензии 4. Ингибиторы АПФ применяются у детей старше 6 лет и у детей с клиренсом креатинина ≥30 мл / мин / 1,73 м2.
Эналаприл	Начальная: 0.08 мг/кг/день до 5 мг /день Максимальная доза: 0,6 мг/кг/день до 40 мг /день	2 - 4
Фозиноприл	Дети с весом более 50 кг: Начальная: 5–10 мг/день Максимальная: 40 мг/день	4
Лизиноприл	Начальная: 0.07 мг/кг/день до 5 мг /день Максимальная доза: 0,6 мг/кг/день до 40 мг /день	4

Источник – руководство по контролю гипертензии у детей [74, 76 ,97, 100].

Ранними маркерами неблагоприятного действия иАПФ являются быстрое необратимое снижение СКФ и рост креатинина крови (более чем на 20 % от исходных значений) в ответ на назначение этих препаратов. Подобная ситуация может иметь место в течение первых двух месяцев от начала приема иАПФ и должна максимально рано диагностироваться в связи с риском необратимого снижения почечных функций. Поэтому повышение уровня креатинина крови более чем на 20 % от исходного в течение первой недели после назначения иАПФ с соответствующим, выраженным снижением СКФ считается абсолютным показанием для отмены этих препаратов [59-61, 72, 78, 107, 117, 119, 126-128, 130, 140, 153, 160, 171].

Дозы иАПФ и БРА при дисфункции почек (K/DOQI; ESC) [75, 77, 85-88]

Препарат	Почечная экскреция, %	Доза (мг/сут/кратность)
Препарат	Почечная экскреция, %	СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м²	СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м²
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Зофеноприл	60	7,5–30 2 раза в сутки	7,5–30 2 раза в сутки
Лизиноприл	70	20–40 1–2 раза в сутки	2,5–5 1 раз в сутки
Периндоприл	75	4–8 1–2 раза в сутки	2–4 1 раз в сутки
Рамиприл	85	2,5–20 1–2 раза в сутки	1,25–5 1 раз в сутки
Спираприл	50	3–6 1 раз в сутки	3–6 1 раз в сутки
Фозиноприл	50	10–40 1–2 раза в сутки	10–40 1 раз в сутки
Эналаприл	88	10–40 1–2 раза в сутки	2,5–20 1 раз в сутки
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Валсартан	30	80–320 1 раз в сутки	80–320 1 раз в сутки
Ирбесартан	20	150–300 1 раз в сутки	150–300 1 раз в сутки
Кандесартан	33	4–32 1 раз в сутки	4 1 раз в сутки
Лозартан	43	50–100 1–2 раза в сутки	50–100 1–2 раза в сутки
Эпросартан	37	400–800 1–2 раза в сутки	400–800 1–2 раза в сутки

У пациентов ХБП С3-С4 замедляется экскреция иАПФ и повышается их сывороточная концентрация, увеличение интенсивности и длительности ингибирования сывороточной АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и квинаприл). Рекомендуется применение указанных препаратов в половинных дозах, если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. Считается, что при ХПН более безопасны препараты со значительной печеночной элиминацией. В частности, установлено, что при нарушении функции почек не замедляется выведение фозиноприла. Вместе с тем у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется уменьшение дозы трандолаприла и моэксиприла. Таким образом, при ХПН любые иАПФ необходимо применять в дозах на 25-50% меньших, чем у лиц с сохраненной функцией почек.

иАПФ элиминируются из организма при гемодиализе и перитонеальном диализе. Соответственно, может потребоваться дополнительный прием этих препаратов после экстракорпоральной детоксикации. Такие ингибиторы АПФ, как квинаприл и цилазаприл при гемодиализе из организма не элиминируются.

У больных с ХБП при приеме БРА, имеющих преимущественно печеночный путь элиминации, отсутствует корреляция между клиренсом креатинина и концентрацией препаратов в плазме крови, поэтому практически не требуется уменьшения дозы. Валсартан и тельмисартан могут применяться при ХПН. При ХБП С3-С5 повышается концентрация эпросартана в плазме крови, однако с учетом преимущественно печеночного пути выведения применение этого препарата при ХПН также считается безопасным. Большую осторожность следует соблюдать при использовании БРА, имеющих двойной путь экскреции. Так, при ХБП С2-С3 снижении функции почек фармакокинетика кандесартана, лозартана и ирбесартана не изменяется, однако при тяжелой ХПН наблюдается существенное повышение концентрации препарата в плазме крови и удлинение периода их полувыведения, соответственно следует применять лишь в низких суточных дозах.

Лозартан и его активный метаболит Е-3174, а также ирбесартан, и кандесартан не элиминируются из плазмы крови при гемодиализе. В отличие от указанных препаратов эпросартан обнаруживается в диализате, однако доля элиминируемого таким образом препарата незначительна и нет необходимости в его дополнительном приеме.

Сочетанное применение иАПФ и БРА [59, 60, 61, 72, 75, 77, 85-88]

A	Доказательств, чтобы рекомендовать комбинацию иАПФ с БРА для предупреждения прогрессирования ХБП, недостаточно.

РКИ, посвященные различным сочетаниям иАПФ, БРА и ингибитора ренина свидетельствовали, об отстутствии преимуществ перед монотерапией иАПФ или БРА в отношении почечных исходов и общей выживаемости и со значительным повышением риска побочных эффектов [96, 97, 100].

Достижение максимального антипротеинурического эффекта за счет использования агрессивной комбинированной блокады РААС в настоящее время признана рискованной тактикой – не дающей заметных преимуществ в отношении эффективности нефропротекции и значительно повышающей риск осложнений.

Во время приема препаратов, блокирующих РААС, необходимо информировать пациентов о необходимости соблюдении адекватного водного режима, исключении гиповолемии, ограничении потребления продуктов, богатых калием. Нежелательно сочетание иАПФ, БРА с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). Противопоказанием приема данных препаратов является беременность, в связи с их тератегенным эффектом.

Антагонисты кальция [65, 66, 71, 74, 93, 97, 100, 105, 129, 138, 164, 174, 183, 186]

A	Не рекомендуется самостоятельное применение антагонистов кальция недигидроперидинового ряда с нефропротективной целью – как альтернативы иАПФ или БРА

Антагонисты кальция (АК) одна из важных групп гипотензивных препаратов, применяемых при ХБП. Препараты благоприятно влияют на почечный кровоток, не вызывают задержки натрия, не активируют РААС, не влияют на липидный обмен. АК хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (90-100%) и единственный путь элиминации из организма — метаболизм в печени, что обеспечивает их безопасность при ХПН.

Наиболее оптимальными считаются комбинации иАПФ или БРА с диуретиком или антагонистом кальция.

Назначение тиазидного или петлевого мочегонного средства в 1,5-2 раза усиливает антигипертензивный и антипротеинурический эффект препаратов, подавляющих РААС [107, 117, 119, 126-128]. Однако при назначении мочегонных следует учитывать опасность гиповолемии и ограничения в использовании тиазидов при выраженном снижении СКФ (см. диуретики).

Диуретики [130, 140, 153, 160, 171]

У 90 % больных с ХПН гипертония связана с гипергидратацией, обусловленной задержкой выделения натрия и жидкости. Выведение избытка натрия и жидкости из организма достигается назначением диуретиков, наиболее эффективными из которых являются петлевые диуретики — фуросемид и этакриновая кислота.

Применение диуретиков в зависимости от стадии ХБП

Группа диуретиков	Стартовая доза мг/сутки	Терапевтическая доза	Комментарии
Тиазидные диуретики
Хлорталидон	12,5-25	12,5-50	ХБП С1-3. Большая продолжитедьность действия, лучший контроль АД.
Гидрохлоротиазид	12,5-25	25-100	ХБП С1-3
Метолазон	2,5-5,0	10-20	ХБП С1-3
Петлевые диуретики
Фуросемид	20-40(ХБП С1-3) 40-80 (ХБП С4-5)	40-240	При необходимости увеличение дозы на 25-50% еженедельно до макс. В снижении АД не так эффективны.
Калийсберегающие
Триамтерен	50-100	50-100	-
Амилорид	5-10	5-10	-
Спиронолактон	25-50 (ХБП С1-2) 25 (ХБП С3)	25-100	При необходимости постепенно увеличение дозы каждые 1-2 недели. Учитывая риск гиперкалиемии, широко не применяются у пациентов с ХБП С4-5

При ХБП симптоматическая терапия диуретиками увеличивает количество выделяемой мочи и способствует контролю АД. Рекомендуется использование петлевых диуретиков, т.к. их эффективность сохраняется даже при СКФ <10 мл/мин.

Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХБП

Алгоритм	Объяснение
Оценка СКФ	Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2, поскольку может привести к ухудшению функции почек (или не дать диуретического эффекта)
Комбинация диуретиков + 1. ИАПФ или БРА 2. Другими диуретиками (петлевые+тиазидные) 3. НПВС	Риск развития: 1. Гипотонии 2. Повышается риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и ухудшения функции почек 3. Уменьшается диуретический эффект
Контроль мочевины, креатинина, калия	Через 1-2 недели после начала терапии и после повышения дозы

При ухудшении функции почек во время приема диуретиков необходимо:

Исключить гиповолемию/дегидратацию.
Отменить нефротоксичные препараты.
Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
При использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик.
При необходимости – уменьшить дозу иАПФ/БРА.

Особенности антигипертензивной терапии при снижении функции почек

Стадия ХБП	Особенности антигипертензивной терапии
С 3а	Требуется осторожность при назначении препаратов с преимущественно почечным путем выведения. иАПФ и БРА: умеренно повышенный риск гиперкалиемии; Тиазидные мочегонные: эффективность умеренно снижена, риск гиперурикемии высокий; Петлевые мочегонные: высокая эффективность; назначаются в небольших дозах, повышенный риск гиперурикемии; Антагонисты альдостерона: повышенный риск гиперкалиемии.
С 3б	Нежелательно назначение препаратов с преимущественно почечным путем выведения. иАПФ и БРА: высокий риск гиперкалиемии; Тиазидные мочегонные: эффективность низкая, риск гиперурикемии очень высокий; Петлевые мочегонные: эффективность умеренно снижена (может потребоваться увеличение дозы), высокий риск гиперурикемии; Антагонисты альдостерона: высокий риск гиперкалиемии.
С 4-5	Крайне нежелательно назначение препаратов с преимущественно почечным путем выведения. иАПФ и БРА: очень высокий риск гиперкалиемии*, повышен риск острого снижения функции почек; Тиазидные мочегонные: не применяются из-за неэффективности и опасности уратного криза; Петлевые мочегонные: диуретики выбора; эффективность снижена, высокий риск гиперурикемии Антагонисты альдостерона: назначение не рекомендуется

* –высокий риск гиперкалиемии не является противопоказанием к назначению данных препаратов, однако при этом необходим строгий контроль за соблюдением низкокалиевой диеты. Риск гиперкалиемии снижается при их сочетании с петлевыми диуретиками.

ДИСЛИПИДЕМИЯ ПРИ ХБП [79, 94, 101, 120]

Для больных ХБП характерна гиперлипопротеинемия, выраженность которой зависит от клинического варианта заболевания, наличия нефротического синдрома, артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Для ХБП С3-5 любой этиологии характерны высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ЛПВП из-за глубоких нарушений регуляции метаболизма. Доказано, что наличие нарушений липидного обмена у больного с заболеваниями почек ухудшает прогноз в результате ускорения развития не только атеросклероза и сердечнососудистых осложнений, но и нефросклероза.

Коррекция дислипопротеидемии может способствовать снижению протеинурии, темпов падения СКФ, уменьшению сосудистых событий [124].

A	ХБП является фактором риска развития ССЗ, поэтому основной целью терапии является снижение уровня ХС-ЛНП

Рекомендации по ведению дислипидемий

Скрининг на дислипидемию должен проводиться вскоре после установления диагноза (когда СД стабилизируется) у всех детей с СД1 в возрасте старше 10 лет. Если получены нормальные результаты, такое исследование повторяют каждые 5 лет. Если наследственность отягощена гиперхолестеринемией, ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями или если семейная история неизвестна, скрининг проводят начиная с 2 лет [115-122]

D	Целевые уровни фракции холестерина ЛПНП должны быть ниже 2,6 ммоль/л. Если они выше, следует предпринять действия по улучшению метаболического контроля, изменению диеты и повышению физической активности (таблица 10) [115-122]

Если эти действия не приводят к снижению холестерина ЛПНП менее 4,1 ммоль/л или <3,4 ммоль/л плюс один или более факторов риска сердечнососудистого заболевания], необходимо рассмотреть вопрос о назначении статинов детям старше 10 лет, хотя долговременные параметры безопасности не установлены (таблица 10) [115-122]

Рекомендации по лечению дислипидемий при ХБП

Целью гиполипидемической терапии при СД является уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечнососудистой патологией.

C	Статины замедляют прогрессирование почечной дисфункции и отодвигают время терминальной стадии ХБП, требующей проведения диализа.

B	Статины показаны при выраженной протеинурии (> 300 мг/день), т.к. они снижают ее уровень.

C	Гиполипидемическая терапия у больных с ХБП должна сопровождаться достижением уровня ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл.).

Модификация режимов приема статинов при ХБП (по руководству KDOQI) [79, 94, 101, 120]

Препарат	СКФ 60–90 мл/мин	СКФ 15–59 мл/мин	СКФ < 15 мл/мин	Примечания
Аторвастатин	Нет	Нет	Нет	-
Флувастатин	Нет	Не определено	Не определено	Снизить дозу до половины при СКФ < 30 мл/мин
Ловастатин	Нет	Снизить на 50%	Снизить на 50%	Снизить дозу до половины при СКФ < 30 мл/мин
Правастатин	Нет	Нет	Нет	Начать с 10 мг/с для СКФ < 60 мл/мин
Розувастатин	Нет	5–10 мг	5–10 мг	СКФ < 30 мл/мин, максимальная доза–10 мг/сут
Симвастатин	Нет	Нет	5 мг	Начать с 5 мг, если СКФ < 10 мл/мин

Статины или их комбинация с эзетимибом является лечением выбора, снижая общий холестерин (ОХ), триглицериды и несколько повышая ЛПВП.

При СКФ<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза. Эффективный контроль протеинурии у больных ДН сам по себе может способствовать улучшению или стабилизации липидных нарушений.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

У больных с ХБП С3-5 стадиях происходит нарушение всех видов обмена веществ: углеводный, пуриновый, фосфорно-кальциевого обмена и т.д. Следовательно, пациентам показано ограничение продуктов, богатых пуринами, калием, фосфором, с целью коррекции метаболических и электролитных нарушений связанных с заболеванием почек

A	Недостаточно доказательной базы в пользу и против применения лекарственных средств, снижающих сывороточную концентрацию мочевой кислоты, лицам с ХБП и симптоматической или бессимптомной гиперурикемией с целью замедления прогрессирования ХБП

Продукты, подлежащие исключению из рациона при различных нарушениях обмена у пациентов с ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

Нарушение обмена	Не рекомендуемые продукты
Нарушение пуринового обмена: Гиперурикемия: Мочевая кислота в сыворотке крови: для мужчин > 415 мкмоль/л, для женщин > 385 мкмоль/л	Наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, язык и т.д.: паштеты, колбасные изделия, полуфабрикаты, телятина, свинина пищевые концентраты – бульонные кубики, супы из пакетика и т.д., копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления (fast food), бобовые – зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица, продукты из сои, какао, шоколад, мед, орехи, семечки, крепкий черный чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина и коньяки.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена: Гиперфосфатемия: Фосфор > 1,4 ммоль/л	Те же продукты, что при нарушении пуринового обмена. Дополнительно ограничить: морскую и речную рыбу (не более 1 раза в неделю), креветки, икру, сыры, крупы – овсяную, гречневую, пшенную, манную (кроме риса и кукурузы), отруби
Гиперкалиемия: Калий > 5,2 ммоль/л	Те же продукты, что при нарушении пуринового обмена. Дополнительно исключить: курагу, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарин, ананасы, форель, треску, морскую капусту, грибы, отруби. Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как минимум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.

Коррекция уровней фосфатов и кальция сыворотки при минерально-костном нарушении (МКН-ХБП) [80, 103, 104, 169]

Коррекция уровня фосфатов

У пациентов с ХБП 3–5 следует поддерживать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне (с поправкой на нормы локальной лаборатории), а у больных на диализе – стремиться к понижению уровня фосфатов до нормального диапазона.
Не менее 70% пациентов в диализном центре должны иметь уровень фосфатов ниже 1,9 ммоль/л.
У пациентов с ХБП 3–5D целесообразно ограничивать потребление фосфатов с целью коррекции гиперфосфатемии.

В большинстве крупных обсервационных исследований возрастание рисков начиналось при уровне фосфора, превышающем 1,6–1,8 ммоль/л.

Гиперфосфатемия – важное и почти неизбежное следствие выраженного снижения функции почек. Бороться с ней возможно, ограничивая поступления фосфатов с пищей, уменьшая всасывание фосфатов из кишечника и увеличивая выведение фосфатов на диализе. Попытки ограничения поступления фосфатов с пищей в значительной мере лимитированы, поскольку фосфаты неразрывно связаны с белком, уменьшение потребления которого (по крайней мере, у диализных пациентов) оправдано только до известного предела (не менее 1 г/кг/сут). Тем не менее выбору продуктов питания с меньшим содержанием фосфатов следует уделить первостепенное внимание.

Преимущества и недостатки разных фосфат-связывающих препаратов

Название препарата	Содержание кальция/доза	Преимущества	Недостатки
Карбонат кальция**	40% кальция/200; 500 мг	Низкая стоимость, различные формы	Риск гиперкальциемии, всасывание кальция усиливается при терапии D 3
Ацетат кальция**	25% кальция/169; 667 мг	Всасывание кальция меньше, чем у карбоната кальция (возможно)	Риск гиперкальциемии, всасывание кальция усиливается при терапии D 3 дороже, чем карбонат кальция
Севеламера гидрохлорид	0% кальция /800 мг	Отсутствует нагрузка кальцием, снижает уровень ХСЛНП	Высокая стоимость, побочные эффекты со стороны ЖКТ, необходимость приема большого количества таблеток, риск ацидоза
Севеламера карбонат*	0% кальция /800 мг	Отсутствует нагрузка кальцием, снижает уровень ХСЛНП, не вызывает ацидоз	Высокая стоимость, побочные эффекты со стороны ЖКТ, необходимость приема большого количества таблеток
Алюминия гидроксид	0% кальция	Высокая эффективность	Токсичность алюминия при всасывании в ЖКТ, всасывание усиливается при терапии D 3
Лантана карбонат	250; 500; 750; 1000 мг	Не содержит кальция, меньший средний суточный объем приема	Высокая стоимость, неопределенный риск накопления лантана в костной ткани, побочные эффекты со стороны ЖКТ

Традиционные соли кальция – дешевые и достаточно эффективные препараты. Однако при их применении необходимо учитывать риск всасывания значительной доли поступающего в желудочно-кишечный тракт кальция, эта доля, по данным фармакокинетических исследований, составляет более половины от всей массы кальция, поступающего в организм больного ХПН. Наиболее изученный бескальциевый фосфат связывающий препарат – севеламера гидрохлорид – в большинстве контролируемых исследований продемонстрировал способность тормозить процесс кальцификации артерий (в сравнении с солями кальция).

D	Следует избегать применения алюминий-содержащих препаратов и использовать их только при неэффективности терапии или отсутствии других вариантов фосфат-связывающей терапии

D	Недопустимо одновременное применение фосфатсвязывающих препаратов, содержащих алюминий и препаратов витамина D

Гели алюминия – одна из наиболее эффективных форм фосфат-связывающих препаратов. Однако их широкое применение было ограничено из-за токсичности алюминия, проявляющейся так называемой «диализной» деменцией, нейропатией, микроцитарной анемией и остеомаляцией (из-за блокирующего включения алюминия во фронт минерализации остеоида).

АНЕМИЯ ПРИ ХБП [70, 124, 131, 145, 155, 157, 187]

Определение и установление наличия анемии при ХБП:

У детей с ХБП анемия диагностируется при концентрации

- Нb <11,0 г/дл (<110 г/л) в возрасте 0,5-5 лет;

- Нb <11,5 г/дл (115 г/л) в возрасте 5-12 лет;

- Нb <12,0 г/дл (120 г/л) в возрасте 12-15 лет.

У взрослых и детей старше 15 лет с ХБП анемия диагностируется при концентрации

- Нb <12,0 г/дл у взрослых женщин;

- Нb <13,0 г/дл у взрослых мужчин

A	Снижение гемоглобина ниже указанных значений требуют проведения диагностических мероприятий для уточнения причин развития анемии

B	Для выявления анемии у больных ХБП необходимо измерять концентрацию Hb:  при наличии клинических показаний у лиц с СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С1-2);  не менее 1 раза в год у лиц с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3а-3б);  не менее 2 раз в год у лиц с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С4-5).

Анемия является одной из частых осложнений ХБП, связанная с утратой почками способности секретировать эритропоэтин. Она может развиваться у больных ХБП еще задолго до терминальной стадии и затем становиться более выраженной по мере прогрессирования ХПН. Анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором застойная сердечная недостаточность, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга [126].

У больных СД, особенно при наличии протеинурии, анемия развивается при более высоких значениях СКФ: у мужчин – 90, у женщин – 70 мл/мин/1,73 м2, при этом отмечается обратная зависимость между выраженностью анемии и величиной протеинурии. У 20 % больных ДН при переходе ХБП С3а отмечают выраженную анемию [129].

Коррекция анемии является одним из основных принципов ведения таких больных с ХБП. Раннее лечение анемии замедляет прогрессирование, как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом, так называемых «плейотропных» эффектов эритропоэтина можно рассчитывать на его рено- и кардиопротекторные эффекты, независимо от влияния данного гормона на эритропоэз [130].

Рекомендуется осторожно проводить коррекцию анемии, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза [131–134].

Мониторинг эффективности и безопасности лечения пациентов с ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

A	Всем лицам ХБП перед назначением лекарственных средств необходимо рассчитывать дозу препарата, принимая во внимание уровень СКФ

C	В тех случаях, когда необходима точность дозировки (обусловленная узким терапевтическим или токсическим диапазоном) и/или оценка может быть недостаточно точной (например, при низкой мышечной массе), рекомендуется расчет СКФ по уровню цистатина С или прямое измерение СКФ (1)

У лиц со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ: С3a-С5) и с сопутствующими заболеваниями, увеличивающий риск развития острого коронарного синдрома рекомендуется временно приостановить прием потенциально нефротоксичных лекарств.

К таким медикаментам относятся блокаторы РААС (включая иАПФ, БРА, ингибиторы альдостерона, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВП, метформин, литий, дигоксин

B	Лицам с ХБП не рекомендуется использовать препараты растительного происхождения

A	Рекомендуется регулярное мониторирование уровня СКФ, концентрации электролитов и лекарственного средства у всех пациентов, принимающих потенциально нефротоксичные препараты (литий или ингибиторы кальциневрина)

Анальгетики, НПВС оказывают токсическое и ишемическое повреждающее действие на почки, приводящее к тубулоинтерстициальному фиброзу и нарушению их функции.

При обследовании пациента с ХБП необходимо:

целенаправленно выявлять наличие болевого синдрома любой локализации, который сам предрасполагает к развитию резистентной АГ;
факт регулярного приема анальгетиков, НПВС, а также других препаратов, способствующих повышению АД;

В последующем направлять к соответствующему специалисту с целью коррекции терапии с максимально возможным ограничением приема препаратов, оказывающих нежелательное влияние на уровень АД, сердечнососудистую систему и почки.

Целевые уровни различных параметров для снижения риска осложнений

Параметр	Целевые уровни
HbA1c (стандарты DCCT)	≤7,5% без тяжелой гипогликемии
ЛПНП-холестерин	<2,6 ммоль/л
ЛПBП-холестерин	>>1,1 ммоль/л
Триглицериды	<1,7 ммоль/л
Артериальное давление	<90 перцентили в зависимости от возраста, пола и роста; <130/80
ИМТ	<95 перцентили (без ожирения)
Курение	Нет
Физическая активность	>1 ч. умеренной физической активности ежедневно
Малоподвижный образ жизни	<2 ч. ежедневно
Здоровая диета	Потребление калорий в соответствии с возрастом и нормальным ростом. Жир <30% от потребляемого калоража, насыщенные жиры <10% от потребляемого калоража. Потребление клетчатки 25-35 г в день, повышенное потребление свежих фруктов и овощей

Примечания: ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

Рекомендуемые пороговые уровни артериального давления и липидного спектра

Пороговые уровни	Тип вмешательства
АД <90-го процентиля для возраста, пола и роста	Изменение образа жизни
АД >90-го процентиля, несмотря на изменение образа жизни	Ингибиторы АПФ
АД >95-го процентиля	Изменение образа жизни и ингибиторы АПФ
Фракция холестерина ЛПНП ≥2,6 ммоль/л	Диетотерапия
Фракция холестерина ЛПНП ≥3,4 ммоль/л в сочетании с одним или более одного фактора риска сердечнососудистых заболеваний	Статины

Примечания: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ЛПНП — липопротеины низкой плотности.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) - это поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твердых экссудатов, отека, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки.

Факторы риска

Большая длительность СД и пубертат
Декомпенсация углеводного обмена в течение длительного времени
Высокий уровень АД
Курение
Дислипопротеинемия и отягощенная наследственность
Высокий ИМТ

У пациентов с длительным плохим гликемическим контролем следует проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивной терапии и далее с 3-месячными интервалами в течение 6-12 последующих месяцев.

У пациентов необходимо проводить скрининг ранних признаков диабетической ретинопатии (ДР) и модифицируемых факторов риска независимо от длительности СД1.

Прогрессирование ретинопатии

Непролиферативная (I) ДР не несет угрозы зрению и не обязательно прогрессирует в пролиферативную ДР.
Препролиферативная (II) ДР характеризуется обструкцией сосудов, микроваскулярными аномалиями и инфарктами в нервные волокна сетчатки с образованием «ватных пятен» (cotton wool spots).
Пролиферативная (III) ДР характеризуется неоваскуляризацией (патологически новообразованными сосудами) области диска зрительного нерва и периферии сетчатки, которые приводят к кровотечениям и отслойке сетчатки.
Макулопатия характеризуется отечностью в центральной области сетчатки.

Оценка ретинопатии

Прямая и непрямая офтальмоскопия с мидриазом (расширенным зрачком).
К наиболее чувствительным методам диагностики ДР относятся фотографии с использованием фундус-камеры и флюоресцентной ангиографии по сравнению с офтальмоскопией.

Терапия ретинопатии

При выявлении ретинопатии с угрозой для зрения возможности терапии ограничены.
Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), или «лазерная терапия», приводит к снижению прогрессирования утраты зрения более чем у 50% детей и подростков с пролиферативной ДР.
Однако ЛКС не показана для глаз с легкой или умеренно выраженной непролиферативной ДР.
Осложнения ЛКС включают кровоизлияния на сетчатке из-за травмы сосудистой оболочки глаза или визуальные последствия неправильно выполненной ЛКС в зоне макулы.

Рекомендации по ведению ретинопатии

B	Оценка ретинопатии должна выполняться опытным офтальмологом или специально обученным специалистом по оценке при расширенных зрачках [115-122]

D	Следует рассмотреть первичное офтальмологическое обследование для выявления катаракт или основных нарушений рефракции [115-122]

Скрининг на ретинопатию должен проводиться ежегодно, но должен быть более частым, если есть риск потери зрения. При длительности СД менее 10 лет, минимальных признаках ретинопатии при фундус-фотографировании и адекватном гликемическом контроле может проводиться фундус-фотографирование 1 раз в 2 года (таблица 8) [115-122]

В связи с потенциальным ухудшением ретинопатии у детей и подростков с длительным плохим гликемическим контролем при улучшении контроля рекомендуется проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивного лечения и с интервалами 3 мес в течение 6–12 мес после начала, особенно если ретинопатия перед началом интенсификации терапии находится на умеренной непролиферативной или более тяжелой стадии [115-122]

A	Лазеротерапия снижает уровень потери зрения при ретинопатии, угрожающей зрению (тяжелой пролиферативной ретинопатии или пролиферативной ретинопатии) [115-122]

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ [188-213]

Диабетическая нейропатия (ДПН) – специфическое для СД осложнение, сопровождающееся клинической симптоматикой или без нее, характеризующееся поражением как периферической, так и автономной нервной системы при исключении других причин.

Диабетическая нейропатия может поражать соматическую и вегетативную нервную систему.

Соматические нейропатии, связанные с СД, подразделяются на фокальную и генерализованную формы.

Фокальные нейропатии включают мононейропатии, такие как туннельный синдром запястья, парез малоберцового нерва, парез глазо-двигательного нерва и нарушения проксимальных нервов (например, при диабетической амиотрофии).
Генерализованная нейропатия включает диабетическую сенсомоторную полинейропатию, для которой используется упрощенный термин «диабетическая нейропатия». Это полинейропатия, поскольку присутствует диффузное повреждение всех периферических нервных волокон, моторных, сенсорных и вегетативных. Такое повреждение появляется бессимптомно и прогрессирует, характеризуется вначале снижением сенсорных функций и позднее утратой моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток. Дисфункция мелких волокон предшествует разрушению крупных волокон при диабетической сенсомоторной полинейропатии.

Вегетативная нейропатия может привести к развитию ортостатической гипотензии, рвоте, диарее, парезу мочевого пузыря, нарушениям потоотделения, нарушениям зрачковых рефлексов на свет, импотенции.

Оценка нейропатии [188-213]

Сбор анамнеза: наличие типичной положительной неврологической симптоматики - жжение, покалывание, парестезии (ощущение ползания «мурашек»), стреляющие боли в покое, аллодиния (ощущение боли при действии безболевого раздражителя). Необходимо уточнить: 1) с какого времени наблюдается такая симптоматика, как развивается, усиливается ли в вечернее и ночное время; 2) когда возникает боль – при ходьбе или в покое, усиливается ли при изменении положения ног (эти сведения помогут установить специфичность симптомов). При ДПН болевые ощущения возникают в покое. Наиболее часто встречающаяся форма ДПН – симметричная сенсомоторная нейропатия дистального типа. Речь идет о симметричных симптомах, затрагивающих в одинаковой мере левые и правые конечности (нижние конечности больше подвержены изменениям). Типичная отрицательная неврологическая симптоматика (неврологический дефицит): онемение, одеревенение, покалывание, неустойчивость при ходьбе. Легкоузнаваемыми диагностическими сигналами являются ощущение надетых чулок (перчаток), а также отсутствие чувствительности на конечностях.
Неврологическое обследование с определением порога различных видов поверхностной и глубокой чувствительности;

– двусторонняя оценка сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова);
– оценка силы в различных группах мышц рук и ног.

Электрофизиологические методы обследования.
Другие методы оценки:

− панч-биопсия кожи (прижизненное выявление на ранних стадиях поражения тонких немиелинизированых нервных волокон);
− биопсия нерва;
− неинвазивные методы (конфокальная микроскопия тонких нервов роговицы).

Неврологическое обследование (методы клинического скрининга ДПН) [188-213]

Определение вибрационной чувствительности. Порог вибрационной чувствительности оценивается при помощи неврологического градуированного камертона с частотой 128 Гц (Rydel-Seiffer)

Определение тактильной чувствительности. Определение тактильной чувствительности проводится с помощью монофиламента 10 г.

Определение болевой чувствительности. Болевую чувствительность исследуют с помощью укола тупой неврологической иглы на тыльной поверхности стоп и в области концевой фаланги I пальца стопы.

Определение температурной чувствительности. Температурная чувствительность оценивается при помощи специального инструмента – «тип-терма» (Thip-Term, Германия), представляющего собой термический цилиндр, один конец у которого сделан из металла, другой – из пластика. В норме прикосновение различных материалов ощущается по-разному.

Сухожильные рефлексы исследуют по классической методике, в первую очередь оцениваются ахилловы рефлексы, реже – коленные.

Электрофизиологические методы исследования

Электрофизиологические методы оценки периферических нервов, в частности стимуляционная электронейромиография, являются важнейшим дополнением клинического обследования.

Характеристика электрофизиологических методов:

неинвазивные, объективные и достаточно надежные методы диагностики ДПН;
позволяют оценить степень тяжести, динамику и прогрессирование болезни, включая ДПН 1-й стадии (субклиническую);
несут информацию не только о функции нервного волокна, но и о его структуре, на основании чего можно установить, имеет болезнь моторную или сенсорную доминанту, а также оценить характер поражения нерва: аксональный или демиелинизирующий;
основная роль электрофизиологических методов заключается в дифференциальной диагностике нейропатий (мононейропатии, радикулопатии и др.).
Электронейромиография (ЭНМГ) является общим названием 2-х дополняющих друг друга анализов: миография регистрирует электрические сигналы, возникающие в спокойном и функционирующем состоянии мышечных волокон, при помощи электродных игл; нейрография регистрирует данные проводимости нервных волокон. Нейрография и миография представляют собой не замещающие, а дополняющие друг друга методики обследования.
Ограничения в применении ЭНМГ: исследование сопровождается электрическим раздражением, электродные иглы могут причинять боль.

Другие методы исследования
В последние годы во всем мире активно развиваются методы очень ранней диагностики поражения тонких немиелинизированных нервных волокон, которые страдают в первую очередь при СД.

К инвазивным методам относится панч-биопсия кожи стоп с последующим иммуногистохимическим анализом плотности нервных волокон с использованием маркера нервной ткани PGP 9,5, а к неинвазивным методам – исследование плотности тонких нервных волокон в роговице с помощью конфокального микроскопа. Целесообразность столь детального исследования состояния тонких нервных волокон диктуется в первую очередь необходимостью начать лечение на самых ранних стадиях поражения нервов.

Панч-биопсия кожи
Для раннего обнаружения сенсорной нейропатии и выявления поражений тонких немиелинизированных нервных волокон все чаще применяется морфологическая оценка ДПН путем прямой визуализации эпидермальных нервов, выполняемой при помощи специального инструмента – панча. Иммуногистохимический количественный анализ кожных нервов выполняется с применением панаксонального маркера – генного продукта белка PGP 9,5.

Интерпретация результатов: выявление поражения нервных волокон осуществляется посредством иммуногистохимических методик. Оцениваются количество интра-эпидермальных тонких нервных волокон в препарате, их толщина и длина. Важно правильно выбрать участок тела для выполнения биопсии, поскольку, как показано во многих исследованиях, плотность интраэпидермальных нервных волокон имеет значительно большую диагностическую ценность на дистальных участках, нежели в проксимальных отделах. Высокая диагностическая и прогностическая ценность методики заключается в точном определении поражения тонких волокон и степени его тяжести.

Биопсия нерва
Биопсия икроножного нерва на протяжении многих лет используется в диагностических исследованиях периферической нейропатии и является полезной диагностической процедурой у пациентов с неизвестной причиной нейропатии или атипично протекающей ДПН. Однако панч-биопсия представляет собой инвазию глубиной около 10 мм и нередко сопровождается осложнением, кроме того, ее востребованность снижается благодаря широкому выбору неинвазивных методов.

Неинвазивные методы
В настоящее время одним из перспективных неинвазивных и наиболее чувствительных методов оценки поражения тонких нервных волокон при ДПН является конфокальная микроскопия роговицы. Известно, что роговица – наиболее иннервируемая ткань в организме (на 1 мм2 роговицы приходится до 7000 ноцицепторов, в то время как в коже их плотность составляет 200 на 1 мм2). С помощью данной технологии можно определить процессы повреждения и репарации в корнеальном нерве, а сопоставляя эти данные с показателями ЭНМГ, установить взаимосвязь длины нервных волокон роговицы с длительностью СД. Возможно, в ближайшем будущем корнеальная конфокальная микроскопия будет активно применяться в практической медицине для диагностики и динамической оценки ДПН.

Классификация ДПН по стадиям [188-213]

Стадия	Характеристика
Стадия 0	Симптомов и признаков ДПН нет, автономные тесты отрицательные, при электронейромиографии моторных периферических нервов (не менее 2-х на одной стороне) патоогия не выявляется
Стадия 1 – субклиническая (1А, 1Б)	1А. Симптомов и объективных неврологических признаков нет. Сочетание 2-х любых изменений по данным электронейромиографии либо положительные автономные тесты. 1Б. жалоб нет. При клиническом обследовании выявляют 2 и более объективных неврологических признака на одной стороне
Стадия 2 – клиническая (2А, 2Б)	2А. Типичные для ДПН жалобы (онеменение, жжение, боль, парестезии) и/или выраженный сенсорный неврологический дефицит. 2Б. наличие характерных для ДПН симптомов вовлечения в патологический процесс двигательных волокон (больной не может стоять или ходить на пятках)
Стадия 3 - тяжелая	Нейропатия с нарушением трудоспособности и/или социальной адаптации (выраженный болевой синдром, синдром диабетической стопы, тяжелая ортостатическая гипотония)

Рекомендации по диагностике ДПН [188-213]

Для подтверждения болевой формы ДПН не требуется выявление нарушений проводимости по толстым нервным волокнам, т. к. болевая ДПН не коррелирует со скоростью нервной проводимости.
Исследование проводимости рекомендовано, если при осмотре выявляются признаки моторной нейропатии.
У всех больных СД 1-го типа необходимо проводить скрининг на наличие ДПН при неудовлетворительном гликемическом контроле спустя 3 года от дебюта заболевания.
Среди существующих диагностических методик наиболее признанной является диагностическая система P.J. Dyck (1988), согласно которой диагноз нейропатии выставляется по 4-м критериям:
1) симптомы нейропатии;
2) неврологическое обследование;
3) автономные моторные (сенсорные) функциональные тесты;
4) скорость проведения импульса по моторным/сенсорным волокнам.

Лечение ДПН

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.
Симптоматическое обезболивающая терапия с учетом показаний и противопоказаний (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), трициклические антидепрессанты (ТЦА), антиконвульсанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), опиаты).
Не рекомендуется применение витаминов, а-липоевой кислоты, различных «протекторов» (нет доказательств их эффективности и безопасности).
Препараты для местного применения: капсаициновый крем, крем с лидокаином.

Препаратами для выбора являются дулоксетин ИЛИ прегабалин ИЛИ амитриптилин. При выборе необходимо учитывать сопутствующие заболевания и стоимость данных препаратов:

Дулоксетин противопоказан у пациентов с заболеваниями печени.
Прегабалин не следует назначать больным с отеками.
Амитриптилин противопоказан у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной автономной нейропатией.
Если контроль боли не является адекватным, следует рассмотреть применение комбинации препаратов первой линии до того, как назначать наркотические анальгетики.

Препараты для пероральной терапии боли при ДПН

Группа препаратов	МНН препарата	Суточная доза, мг
ТЦА	Амитриптилин	25-150
ТЦА	Имипрамин	25-150
СИОЗС	Пароксетин	40
СИОЗС	Циталопрам	40
Антиконвульсанты	Габапентин	900-1800
	Прегабалин	150-600
	Карбамазепин	200-400
Опиаты	Трамадол	50-400
Опиаты	Оксикодон	10-120
СИОЗСН	Венлафаксин	150-200
СИОЗСН	Дулоксетин	60-120
НПВС, селективные или частично селективные ингибиторы ЦОГ-2	Лорноксекам	12
	Мелоксикам	15
	Целекоксиб	100-200
	Этодолак	400 мг
	Нимесулид	200 мг

Скрининг, факторы риска и вмешательства по поводу сосудистых осложнений. (Уровни доказательности для факторов риска и вмешательств, относящихся ко взрослым исследованиям, за исключением улучшения контроля гликемии)

	Когда начинать скрининг?	Методы скрининга	Факторы риска	Возможное вмешательство
Ретинопатия	Ежегодно, начиная с 10 лет, или при наступлении пубертата, если это происходит раньше, после 2-5 лет длительности заболевания	Фотографирование с использованием фундус-камеры Офтальмоскопия при расширенных зрачках (менее чувствительный метод)	Гипергликемия (A) Высокий уровень АД (B) Липидные аномалии (B) Высокий ИМТ (С)	Улучшенный контроль ГК (А) Лазерная терапия (A)
Нефропатия	Ежегодно, начиная с 10 лет, или при наступлении пубертата, если это происходит раньше, после 2-5 лет длительности заболевания	Соотношение уровня альбумин и креатинина в моче или альбуминурия в первой утренней порции мочи	Высокий уровень АД (B) Липидные нарушения (B) Курение (B)	Улучшенный контроль ГК (A) Ингибитор АПФ и блокаторы рецепторов A II (A) Снижение АД (B)
Нейропатия	Не определено	Анамнез и объективное обследование	Гипергликемия (A) Высокий ИМТ (С)	Улучшенный контроль ГК (A)
Макроангиопатии	После возраста 10 лет (D)	Липидный профиль каждые 5 лет, один раз в год определение показателей артериального давления (D)	Гипергликемия (A) Высокий уровень АД (A) Липидные нарушения (B) Высокий ИМТ (С) Курение (B)	Улучшенный контроль ГК (A) Контроль АД (B) Статины (A)

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Нарушения роста и развития

У пациентов с плохим контролем СД отмечается снижение скорости роста в течение последующих лет, в то время как у пациентов с лучшим контролем сохраняется нормальный темп роста.
Синдром Мориака – плохой показатель роста и МТ, гепатомегалия (неалкогольный стеатогепатит) и позднее пубертатное развитие – отмечается у детей с постоянным плохо контролируемым СД1.
Было отмечено увеличение МТ как побочный эффект ИИТ с улучшением метаболического контроля. Рекомендуется внимательный мониторинг и немедикаментозное лечение увеличения МТ.
Повышенные дозы инсулина нужны в период подросткового скачка роста, и когда завершается пубертатное развитие необходимо снижать дозу.
Мониторинг роста и развития проводится на основе графика перцентилей роста.

D	Мониторинг роста, физического развития и использование графиков кривых роста являются необходимыми элементами продолжительного лечения детей и подростков с СД1 [28-40]

Липодистрофия

Липогипертрофия встречается до 48% пациентов с СД1. Основными причинами являются неправильная техника выполнения инъекций и длительность заболевания, но не длина иглы, вследствие чего отмечаются высокие уровни HbA1c.
Отсутствие чередования мест инъекций инсулина является независимым фактором риска липогипертрофии. Инсулин из этих областей может всасываться неравномерно и непредсказуемо.
Липоатрофии встречаются редко. Были описаны случаи липоатрофии у пациентов на терапии инсулином гларгин и у пациентов на ПИТ с инсулином лизпро.

D	Профилактика липогипертрофии включает ротацию мест инъекции при каждом уколе, использование более обширных зон для инъекции и исключение повторного использования игл [28-40]

D	На настоящий момент нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липодистрофии [28-40]

Ограниченная подвижность суставов (хайропатия)

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) ассоциируется с увеличением в 3-4 раза риска развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии.
Для оценки ОПС используется «симптом сжатия кистей», или возможность максимально согнуть пациентом пальцы в области межфаланговых суставов как можно ближе к ладонным поверхностям.
Прогрессирование ОПС происходит от нескольких месяцев до четырех лет до декомпенсированного состояния.
У детей в период между серединой 70-х и 90-х годов отмечалось снижение частоты ОПС в более чем 4 раза, обусловленное улучшением показателей контроля гликемии.

D	На настоящий момент нет установленных терапевтических вмешательств для лечения ограничения подвижности суставов [28-40]

Отеки

Генерализованные отеки, связанные с задержкой жидкости, являются редким осложнением ИТ.
Отеки могут появиться при плохом метаболическом контроле.
Отеки самостоятельно проходят в течение от нескольких дней до недель при продолжающихся хороших показателях контроля ГК.

Рутинные клинические обследования должны включать обследование на наличие изменений кожи и суставов без использования лабораторных или радиологических методов исследования.

До настоящего времени нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липодистрофии и ОПС.

АССОЦИИРОВАННЫЕ АУТОИММУННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Заболевания щитовидной железы

Гипотиреоз

Первичный гипотиреоз, обусловленный АИТ, встречается примерно у 3-8% детей и подростков с СД1.
Антитиреоидные антитела чаще встречаются в первые годы СД у 25% лиц с СД и являются предопределяющими факторами развития клинического или компенсированного гипотиреоза.
Клинические характеристики, как наличие зоба, безболезненного при пальпации, увеличение МТ, задержка роста, утомляемость, сонливость, плохая переносимость холода и брадикардия, не влияют значимо на контроль СД.
Диагноз подтверждается пониженным Т4св и повышенным ТТГ. У детей и подростков без клинической симптоматики с нормальным Т4св и немного повышенным ТТГ диагностируют компенсированный гипотиреоз.
Лечение заключается в заместительной терапии L-тироксином (T4) в достаточных количествах для нормализации уровня ТТГ.

Гипертиреоз

При необъяснимых сложностях в поддержании контроля ГК, снижении МТ без потери аппетита, возбудимости, тахикардии, треморе, непереносимости тепла, увеличении размеров ЩЖ или характерных офтальмологических симптомах надо обследовать на наличие гипертиреоза.
для лечения гипертиреоза показано назначение тиреостатических препаратов (тиамазол – 30-40 мг/сутки), бета-адренергические блокаторы назначаются в острой фазе тиреотоксикоза для контроля изменений со стороны тахикардии и АД.
при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

Скрининг на функции щитовидной железы с помощью определения уровня ТТГ и антитиреоидных пероксидазных антител в циркуляции рекомендованы при постановке диагноза СД и впоследствии 1 раз в 2 года у людей без клинической симптоматики, без зоба или при отсутствии аутоантител к щитовидной железе. В противном случае может потребоваться более частая оценка [28-40]

Целиакия

Целиакия — генетически предрасположенная непереносимость пищевых продуктов, содержащих клейковину (глютен); является одной из форм энтеропатии, поражает тонкий кишечник.
Заболевание обусловлено недостаточностью ферментов в клетках кишечника, необходимых для расщепления глютена и выработкой антител против глиадина.
Целиакия отмечается у 1-10% детей и подростков с СД и часто течет бессимптомно и не обязательно приводит к плохому росту или плохому контролю СД.
Целиакия диагностируется при наличии антител класса IgA к эндомизию и к тканевой трансглютаминазе.
Антитела к глиадину могут быть чувствительным показателем для целиакии у очень маленьких детей (<2 лет), хотя их специфичность остается умеренной.
При наличии повышенного уровня антител необходима биопсия тонкого кишечника для подтверждения диагноза целиакии
Аглютеновая диета восстанавливает слизистую кишечника и часто приводит к исчезновению антител, но не всегда приводит к улучшению контроля СД.
Дети с СД 1 и установленной целиакией при скрининге должны быть направлены к педиатру-гастроэнтерологу и если подтвержден диагноз – к педиатру-диетологу с опытом использования аглютеновых диет.

D	Дети с СД1 и установленной целиакией при рутинном скрининге должны быть по возможности направлены к педиатру-гастроэнтерологу и при подтверждении диагноза — к опытному педиатру-диетологу за обучением и поддержкой. Следует сделать доступными обучающие материалы для пациентов и их семей [28-40]

Витилиго

Витилиго – это приобретенное нарушение пигментации, которое характеризуется утратой меланоцитов с формированием белых пятен или лейкодермы. Это аутоиммунное состояние ассоциируется с СД1 и присутствует у 6% детей с СД1.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, хронический гиперкортицизм)

Аутоантитела к надпочечникам определяются у 2% пациентов с СД1.
Клинические признаки включают частые гипогликемии, необъяснимое снижение потребности в инсулине, усиление пигментации кожи, апатию, снижению МТ, гипонатриемия и гиперкалиемия.
Диагноз подтверждается низкой ответной секрецией кортизола при тесте с АКТГ.
Лечение глюкокортикоидами (в некоторых случаях минерало кортикоидами) является необходимым и пожизненным.
У детей без клинических симптомов с положительным титром антител к надпочечникам повышение уровня АКТГ свидетельствует о развитии первичной надпочечниковой недостаточности.

Липоидный некробиоз при СД (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)

Липоидный некробиоз – хорошо очерченное образование на коже, приподнятое над поверхностью, иногда с образованием язвы в центральной части. Этиология не до конца выяснена.
Липоидный некробиоз ассоциируется с имеющимися микро-ангиопатическими осложнениями.
У детей встречается от 0,06% до 10%.
До настоящего времени нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липоидного некробиоза.

D	На настоящий момент нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липоидного некробиоза [28-40]

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ СД1

Дети с хорошим контролем СД1 болеют редко сопутствующими заболеваниями, чем дети без СД1. У детей с плохим метаболическим контролем могут быть нарушения иммунитета, что увеличивает подверженность к заболеваниям и удлиняет восстановление после инфекций.

Пять основных принципов ведения больных диабетом при сопутствующем заболевании:

Более регулярный мониторинг ГК и кетонов (в крови и моче).
Не прекращать введение инсулина!
Мониторинг и коррекция солевого и водного баланса.
Необходимо лечить первопричинное провоцирующее заболевание.
Рекомендации по ведению больного:

− коррекция введения инсулина,

− пересматривать чаще, чем в обычном режиме для предупреждения осложнений как ДКА и гипогликемии.

A	Никогда не прекращайте инсулинотерапию полностью при присоединении интеркуррентного заболевания [41-44]

Может потребоваться или увеличение, или уменьшение дозы инсулина.

Наиболее частой ошибкой являются рекомендации по пропуску инсулиновых инъекций, когда ребенок болеет и не принимает пищу. Это приводит к увеличению риска развития ДКА.
Повторяющиеся эпизоды гипергликемии, кетоза и рвоты при наличии инфекционных осложнений или без них, обусловлены неадекватной дозой инсулина или пропусками в инъекциях, особенно в подростковом периоде.
Гипергликемия, лихорадка, выраженная глюкозурия и кетонурия увеличивают потерю жидкостей.

Взрослые должны контролировать мониторинг ГК при заболевании

Контроль ГК каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях или при развитии ДКА.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.

D	Обычно следует повысить дозу инсулина, когда наблюдается повышенная температура, или при общем заболевании, или заболевании дыхательных путей, на основе знания симптомов и признаков, особенно знания о результатах постоянного мониторинга ГК и/или кетонов в крови [41-44]

Пациентам необходимо иметь достаточное количество тест-полосок для мониторинга уровней ГК и кетонов, дополнительное количество инсулина.

Потеря аппетита и рвота всегда должны расцениваться как признак инсулиновой недостаточности при его подтверждении.

D	Если у ребенка с СД отмечается рвота, она всегда должна расцениваться как признак инсулиновой недостаточности до того времени, пока будет доказано обратное [41-44]

Причинами рвоты могут быть:

Недостаточность инсулина.
Заболевания ЖКТ (гастроэнтерит, пищевые отравления или хирургические заболевания)
Низкий уровень ГК.

− Пока есть подозрения на пищевое отравление, следует рассматривать вопросы о лечении рвоты с использованием противорвотных препаратов в суппозиториях.

− Однако в случае высокого уровня ГК и избыточного уровня кетонов приоритет должен отдаваться назначению дополнительного количества инсулина. В этом случае рвота часто прекращается при начале инсулинотерапии вследствие обратного развития кетоза.

Обеспечение гидратации

Жидкости для дегидратации должны содержать соли и воду, если продолжается рвота и диарея.
Если аппетит уменьшается или ГК <10 ммоль/л, необходимо рассматривать назначение сахаросодержащих жидкостей (соки) для того, чтобы избежать кетоза голодания.
При сохраняющейся тошноте, рвоте и диарее показано внутривенное введение жидкостей, особенно у детей раннего возраста.

Лечение сопутствующих заболеваний у детей с СД такое же, как и у детей без СД:

При лихорадке, недомогании и головных болях можно использовать жаропонижающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен.

Необходима консультация специалистов отделения неотложной терапии при следующих состояниях:

при неясном состоянии пациента;
при прогрессирующем снижении массы тела;
в случае продолжения рвоты более 2 часов (особенно у детей раннего возраста);
если родители не могут повысить ГК выше 3,5 ммоль/л;
несмотря на дополнительно вводимый инсулин, ГК продолжает повышаться;
при сохранении кетонурии или его нарастании;
при появлении выраженной слабости, резкого похудания, появлении одышки и боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой;
учитывать ранний возраст ребенка (младше 2-3 лет) и появление сопутствующих симптомов помимо СД;
учитывать выраженное беспокойство больного в ночное время.

Заболевания, сочетающиеся с гипергликемией

Заболевания, сочетающиеся с гипергликемией, могут сопровождаться кетозом.
Заболевания, связанные с повышением температуры тела (лихорадкой),
Инкубационный период инфекционного заболевания.
Период реконвалесценции (выздоровления) – в течение нескольких дней после того, как заболевание прошло.

Эти заболевания требуют дополнительного назначения инсулина Приложение 6.

D	Доза инсулина может быть заметно увеличена детям в фазе частичной ремиссии вплоть до 1 ЕД/кг [41-44]

Заболевания, сочетающиеся с гипогликемией

При наличии тошноты и рвоты в сочетании с диареей или без диареи необходимо:

Заменить приемы обычной пищи сладкими напитками с частым мониторингом ГК.
Не давать напитков без сахара.
Давать достаточное количество жидкостей для обеспечения хорошей гидратации. Вести запись количества потребляемых жидкостей.
Внимательно оценивать диурез каждые 4-6 часов и проводить измерение МТ в домашних условиях для определения потребности в жидкостях. Постоянное поддержание МТ показывает адекватную гидратацию.
учитывать возможность снижение общей дозы инсулина на 20-50%. Тем не менее, если дозы снижаются значительно, есть риск развития инсулиновой недостаточности, которая приводит к кетозу и ДКА.
Регулярно проверять уровень кетонов. При желудочно-кишечных заболеваниях и гипогликемиях кетоны (т. е. кетоны голодания) отражают недостаточное обеспечение энергией, а не инсулиновую недостаточность.
при сохранении гипогликемии, возможна потребность неотложной терапии.

B	Измерять лучше кетоны крови, а не кетоны мочи, если это возможно и доступно. Использование этого во время болезни может снизить частоту госпитализаций и вызовов скорой помощи [41-44]

Советы по ведению детей на помповой инсулинотерапии в дни с сопутствующим заболеванием

Ведение детей на ПИТ такое же, как и у детей на ИИТ.

ДКА может развиться достаточно быстро, т.к. дети на ПИТ используют только ИУКД, и у них нет депо ИДД. К эпизодам гипогликемии необходимо относиться серьезно, особенно если они сочетаются с положительными уровнями кетонов в моче.

Если уровень ГК ≥ 14 ммоль/л, необходимо:

Немедленно проверить возможные проблемы с помпой и заменить инфузионную систему.
Провести определение кетонов в крови и моче.
Далее в соответствии с рекомендациями (см. табл. ниже).
При кетозе всегда добавлять дополнительный инсулин шприц-ручкой или шприцем.
Во время сопутствующего заболевания повышать базальный уровень инсулина и/или коррекционные болюсы. Можно снижать болюсы инсулина на приемы пищи, т.к. дети могут меньше есть.
Лечение гипогликемии проводится обычным способом. Доза базального инсулина может также быть снижена, если уровень ГК будет снижаться при условии отрицательных уровней кетонов.

Ведение детей с сопутствующим заболеванием и гипергликемией на инсулиновых помпах

Если уровни кетонов мочи отрицательные/малое количество	Если кетоны мочи в умеренном/большом количестве или если помпа не работает
• Введите корректирующий болюс с использованием помпы. • Ежечасно проверяйте уровень ГК. • Прием напитков с очень малым количеством углеводов. • Если уровень ГК снижается через 1 час, проведите повторную оценку в течение от 1 до 2 часов с решением вопроса о введении другой корректирующий дозы (применяйте правило неиспользованного болюса*). Если уровень ГК не снижается после первого болюса, то проводите последующие инъекции с помощью шприца или шприц-ручки (смотри 2 колонку).	Могут быть проблемы с работой помпы: механические сложности и проблемы с катетером или присоединение сопутствующего заболевания. Проводите инъекции с использованием шприца или шприц-ручки в соответствии со степенью гипергликемии и кетонурии. • Продолжайте вводить болюсные дозы с использованием шприца или шприц-ручки до того времени, пока ситуация не будет под контролем. • Замените инсулин в помпе, инфузионную систему и канюли. Установите базальный уровень, с использованием временного базального уровня + примерно 20% до того времени, пока уровень ГК не снизится. • Прием напитков с очень высоким уровнем углеводов, если кетоны остаются повышенными и уровень ГК низкий, и напитки с очень низким уровнем углеводов, диетические напитки, если уровень ГК повышен в сочетании или без сочетания с повышенным уровнем кетонов. • Если через 2 часа нет улучшения, обратитесь к специалистам. • Если через 2 часа уровень ГК улучшается, используйте правило неиспользованного болюса для того, чтобы решить, нужен ли дополнительный болюс**. Работа помпы может быть возобновлена. Если уровень ГК остается высоким, кетоны сохраняются, отмечаются тошнота, рвота или боли в животе, показана немедленная госпитализация в стационар.
* Корректирующие болюсы для коррекции гипергликемии могут назначаться в любое время и могут быть добавлены к прандиальным болюсам. Полезным руководством для определения корректирующих доз является применение правила «100», а именно: разделить 100 на общую суточную дозу инсулина для получения ммоль/л, на которое 1 единица ИУКД снизит уровень ГК [С и D]. Например, у пациента на 50 единицах инсулина в день уровень ГК должен снизиться примерно на 2 ммоль/л на каждую дополнительную единицу инсулина. Такие подсчеты могут также использоваться для оценки негативной корректировки при гипогликемии (у пациента на 50 единицах инсулина в день, снижение дозы на 1 единицу перед приемами пищи позволит уровню ГК увеличиться на 2 ммоль/л. **При назначении корректирующих доз при гипергликемии необходимо принимать во внимание резидуальные эффекты предшествовавшего приема пищи или корректирующую болюсную дозу. Полезной рекомендацией является использование правила «неиспользованного болюса», также называется «инсулин на борту» (примерно 30% болюса инсулина ультракороткого действия всасывается каждый час). Корректирующая доза должна снижаться соответственно. Например, если 5 единиц назначается в качестве прандиального болюса за 2 часа до еды, 60% абсорбируется и оставшиеся 40% или 2 единицы будут оказывать эффект. Это необходимо вычесть из любой

Пример:

Ребенок с СД1 с ГК – 20 ммоль/л с умеренным уровнем кетонов в моче.

Для его лечения необходимо:

Назначить дополнительно 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг в виде ИКД или ИУКД каждые 2-4 часа до того времени, когда уровень ГК снизится до <14 ммоль/л.
Впоследствии любые дополнительные дозы могут составлять 5-10% от общей дозы инсулина.
Необходимо определять кетоны мочи при каждом опорожнении мочевого пузыря.

Если у ребенка имеется интеркуррентное заболевание, необходимо в следующих случаях получить рекомендации специалиста по неотложной помощи [41-44]:

при не ясном состоянии пациента и устойчиво высокой температуры когда родители самостоятельно не справляются;
при прогрессирующем снижении массы тела, что свидетельствует о нарастании дегидратации и потенциальных нарушениях кровообращения;
если рвота продолжается более 2 ч (особенно у детей раннего возраста);
ГК продолжает расти, несмотря на дополнительно вводимый инсулин;
родители не могут обеспечить показатели ГК выше 3,5 ммоль/л;
сохраняется или фруктовый (или ацетоновый) запах при дыхании;
кетонурия выражена и нарастает/сохраняется или кетоны в крови составляют более 1–1,5 ммоль/л;
нарастает слабость, сонливость, у ребенка развивается одышка (дыхание Куссмауля) и выраженные боли в животе;
наблюдаются изменения в неврологическом статусе – спутанное мышление, потеря сознания, судороги; ухудшение сознания может свидетельствовать о надвигающемся или уже присутствующем отеке мозга; лечение отека мозга является экстренной медицинской ситуацией, требующей немедленной помощи отделения неотложной терапии для предотвращения осложнений и смертности;
дети раннего возраста (<2–5 лет);
сопутствующие заболевания такие, как синдром Дауна, психические заболевания, эпилепсия, малярия, паразитические инфекции и т.д.;
при отсутствии необходимого ухода, возможно связанных из-за языковых проблем, наличия интеллектуальных, эмоциональных и/или финансовых ограничений.
необходимо предоставить соответствующий транспорт, способ связи с медицинским персоналом, проведение оказаний первой помощи до перевода в отделение неотложной терапии третичного уровня.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СД1

Любое хирургическое вмешательство может привести к острой гипергликемии, которая повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений.

D	По возможности хирургическое лечение детей и подростков с СД следует проводить в стационарах с соответствующим персоналом и подразделениями для лечения пациентов с СД [45-50]

Для обеспечения самых высоких уровней безопасности необходим тесный контакт между отделениями хирургии, анестезиологии и эндокринологии до госпитализации в стационар для планового хирургического вмешательства и как можно скорее после госпитализации в случае неотложного хирургического вмешательства [45-50]

D	Центры, в которых проводятся хирургические операции у детей с СД, должны иметь письменные протоколы послеоперационного ведения СД в палатах, куда переводят детей [45-50]

Категории хирургических вмешательств у детей с СД1:

Плановая хирургия, проводится при достижении целевых уровней ГК.
Неотложное хирургическое вмешательство

− Малые хирургические вмешательства или процедуры, которые длятся час и не влияют на ГК. Ребенка выписывают из стационара в день проведения процедуры.

− Большие хирургические операции, при которых требуется более длительная общая анестезия, выписка ребенка из стационара не планируется в день проведения процедуры.

Мониторинг гликемии для хирургических вмешательств

При хирургических операциях необходимо поддерживать показатели ГК в пределах 5-10 ммоль/л с использованием в/в инфузии инсулина.
Частый мониторинг ГК значительно уменьшает риск послеоперационных осложнений.
В/В доступ необходим во всех ситуациях, когда проводится общая анестезия, для инфузии глюкозы и частого мониторинга ГК.
Если есть повышенный риск гипогликемии, обычно достаточно 5% раствора глюкозы; но может потребоваться 10% раствор глюкозы.

C	Во время хирургических вмешательств у детей необходимо стремиться поддерживать уровень ГК в пределах 5–10 ммоль/л [45-50]

D	Необходимо внимательно мониторировать уровень ГК для оценки наличия гипо- и гипергликемии [45-50]

D	Мониторинг глюкозы следует проводить не реже чем каждый час во время и сразу после общей анестезии [45-50]

Планирование хирургического вмешательства

Госпитализация должна осуществляться за день до хирургической операции.
Процедуры лучше проводить в утреннее время.
При кетозе или длительной гипергликемии, требующей коррекции инсулинотерапии, хирургическое вмешательство должно быть отложено до компенсации СД.
Если показатели гликемии повышены перед плановым хирургическим вмешательством, то необходимо решить вопрос о госпитализации в специализированное отделение для стабилизации гликемии.
Если контроль остается проблематичным, плановая хирургическая операция должна быть перенесена или отменена.
Хирургическое вмешательство может привести к гипергликемии и увеличению потребности в инсулине.

D	Оценка гликемии должна проводиться за несколько дней до хирургического вмешательства, чтобы получить данные гликемического контроля, электролитного статуса и кетонов в моче/ крови) [45-50]

D	При длительной гипергликемии и при кетозе следует отложить процедуру до нормализации гликемии. Если операцию отложить нельзя, необходима предварительная госпитализация в специализированное отделение для стабилизации гликемии [45-50]

D	Следует скоординировать время ограничения предоперационного приема пищи и жидкости с анестезиологом [45-50]

Вечер перед хирургическим вмешательством

Определить уровень кетонов в моче/крови, если уровень ГК >15-20 ммоль/л.
Провести обычное вечернее введение инсулина перед сном

Неотложное хирургическое вмешательство

Прием лекарственных препаратов и жидкой пищи отменить.
При неотложных ситуациях желудок должен быть опорожнен с использованием назогастральной трубки.
Необходимо обеспечить В/В доступ.
Перед анестезией измерить вес ребенка, ГК, уровни электролитов и газы крови и кетоны в моче/крови.
При наличии ДКА, следовать протоколу лечения ДКА и отложить хирургическое вмешательство до коррекции циркулирующего объема и дефицита электролитов.
При отсутствии ДКА, начать В/В введение жидкостей и инфузию инсулина, как для планового хирургического вмешательства.

Перед неотложной операцией проверить уровни ГК, β-оксибутирата в крови или кетонов в моче.

При гипергликемии и повышении уровня кетонов, проверить электролиты в сыворотке и газовый состав крови.

При наличии ДКА, следовать протоколу лечения ДКА и отложить хирургическое вмешательство до коррекции циркулирующего объема и дефицитов электролитов.

При отсутствии ДКА, начать В/В введение жидкостей и инфузию инсулина, как для планового хирургического вмешательства [45-50]

Большое плановое хирургическое вмешательство (тактика ведения)

Ребенок после операции остается в стационаре 1 и более дней

Процедуры должны проводиться первыми в списке операций, в идеале – в утреннее время.
Не должно быть приема твердой пищи, по крайней мере, за 6 часов до хирургического вмешательства.
Чистые жидкости могут быть разрешены за 4 часа до проведения хирургического вмешательства (должно быть согласовано с анестезиологом).
Анестезия может привести к вазодилатации и падению АД, показано быстрое введение раствора 0,9% NaCl или Рингера лактата. В этом случае калиевые растворы не показаны.
Утреннюю дозу инсулина необходимо пропустить.
За 2 часа до вмешательства надо начать в/в инфузию инсулина:

− При ГК>14 ммоль/л используется 0,9% раствор NaCl и следует увеличить скорость инфузии инсулина.

− При ГК <14 ммоль/л используется 0,9% раствор NaCl с 5% р-ром глюкозы 1:1

Проверять ГК:

− Каждый час до хирургической операции

− Каждые 30-60 минут во время операции

− Каждые 30-60 минут после анестезии до прихода ребенка в сознание

− Каждый час в течение 4 часов после хирургического вмешательства или пока пациент находится на в/в ИТ.

При В/В введении инсулина на 5 г глюкозы в/в требуется 1 ЕД инсулина для детей в препубертате, для подростков – 1 ЕД на 3 г глюкозы в/в в зависимости от ответной реакции ГК.

D	Пациенты должны быть госпитализированы для общей анестезии [45-50]

D	Процедуры должны быть назначены первыми в расписании [45-50]

Если наблюдается неожиданно острое снижение артериального давления, следует немедленно ввести натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид +натрия лактат] (Рингера лактат) или обычный солевой раствор натрия хлорида (0,9% NaCl).

В этом случае не следует быстро вводить жидкости, содержащие калий [45-50]

Малые хирургические вмешательства (тактика ведения)

Ребенок выписывается домой в день хирургического вмешательства

Процедуры, при которых требуется короткая общая анестезия, или глубокий седативный эффект:

эндоскопии,
биопсия тощей кишки,
повторные короткие процедуры в онкологии или в ожоговой палате,
аденотонзиллэктомии.

Процедуры должны проводиться первыми в списке операций, в идеале – в утреннее время.

Не должно быть приема твердой пищи за 6 часов до хирургического вмешательства.
Чистые жидкости могут быть разрешены за 4 часа до проведения хирургического вмешательства (должно быть согласовано с анестезиологом).
Целью ГК является 5-10 ммоль/л во время и после хирургического вмешательства.

Инсулинотерапия при утренних малых вмешательствах (по расписанию в 08.00-09.00) (тактика ведения)

Не прекращать введение базального инсулина перед малыми хирургическими операциями детям на ИИТ, особенно, если требуется проведение повторных процедур.
При обычных низких ГК в утреннее время возможно требуется снижение на 20-30% дозы ИДД, вводимой в предшествующий вечер.
Если длительность общей анестезии <1 часа:

− Назначить 50% от обычной утренней дозы ИСПД или 75-100% дозы ИДД в 07.00
− Начать в/в инфузионную терапию.
− Не назначать ИКД и ИУКД утром, пока нет необходимости в коррекции гипергликемии.

Можно альтернативно назначить в/в инфузию ИКД во время завтрака (пропуск всех видов утреннего ПК инсулина).
Проводить каждый час определение уровня ГК до, во время и сразу после общей анестезии. Использовать инфузию глюкозы и ИКД для поддержания ГК в пределах 5-10 ммоль/л.
В послеоперационном периоде в середине утра могут назначаться ИКД или ИУКД 10-25% от общей дневной дозы при переносимости приема легкой пищи.
Позднее, в течение дня возобновить нормальный прием пищи с введением инсулина перед приемом пищи, как только ребенок сможет сам принимать пищу.

C	Следует корректировать инфузию декстрозы и инсулина для поддержания глюкозы в рамках 5–10 ммоль/л [45-50]

C	Начальная инфузия инсулина может быть назначена без декстрозы при малых операциях или процедурах (длящихся менее 2 ч), если они находятся на режиме базального/болюсного инсулина или постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) [45-50]

Инсулинотерапия при дневных малых вмешательствах (по расписанию в 13.00-14.00) (тактика ведения)

Пациенту разрешается прием завтрака и прием жидкости за 4 часа до операции.
На завтрак следует назначить обычную дозу ИУКД или 50-60% ИКД и обычную дозу базального ИСПД или ИДД.
Начинать введение жидкостей В/В примерно через 2 часа после завтрака.
Определять ГК каждый час.
После операции может потребоваться дополнительное введение ИКД или ИУКД В/В до возобновления обычного режима приема пищи.

Инсулинотерапия при коротких вмешательствах (с анестезией или без нее в утреннее время) (тактика ведения)

Отложить введение инсулина и прием пищи до окончания процедуры.
Утром следует ввести обычную дозу базального инсулина и 20-50% от утренней дозы ИКД / ИУКД
При необходимости добавлять маленькие дозы ИКД/ИУКД. Назначить прием пищи с введением болюсного инсулина, когда ребенок сможет снова есть.

A	Необходимо продолжать введение инсулина, даже в состоянии натощак, для того чтобы избежать развития кетоацидоза [45-50]

D	Специфическая коррекция расписания приема инсулина необходима в зависимости от типа операции (большой или малой), инсулинового режима и времени проведения хирургического вмешательства (утро или вечер [45-50]

D	Инфузия инсулина с декстрозой должна быть назначена для больших операций или процедур (длящихся более 2 ч) или при использовании нейтрального протамина Хагердона (НПХ) [45-50]

Помповая инсулинотерапия при хирургических вмешательствах (тактика ведения)

При поступлении в операционную важно контролировать место п/к инфузии для профилактики смещения и прекращения поступления инсулина во время процедуры.
Если общая анестезия <1 часа, помпа может продолжать инфузию инсулина на базальном уровне при одновременном введении в/в 5% раствора глюкозы.
При отсутствии гипергликемии не вводить утреннюю болюсную дозу инсулина.
Мониторировать уровни ГК каждый час до операции и каждые 30 – 60 минут при общей анестезии.
Можно дополнительно назначить в/в инсулин для того, чтобы уровень ГК оставался в пределах целевых значений.
Можно приостановить ПИ и начать в/в инфузию инсулина и глюкозы до обычного режима питания.

Послеоперационный уход

При восстановлении нормального приема пищи пациент переводится на обычный режим лечения диабета.

D	Доза инсулина короткого или ультракороткого действия рассчитывается на основании обычного соотношения инсулина и углеводов у этого ребенка и фактора коррекции, если это необходимо для снижения гипергликемии или соответствия приему пищи [45-50]

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СД1

Диабетический кетоацидоз.
Кетоацидотическая кома.
Тяжелая гипогликемия.
Гипогликемическая кома.
Часто повторяющиеся гипогликемии в течение последнего месяца.
При диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний СД1.
Коррекция лечения в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Прогрессирование сосудистых, неврологических осложнений и других ассоциированных состояний.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. 1. Zeitler P, Haqq A, Rosenbloom A, Glaser N. Hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children: pathophysiological considerations and suggested guidelines for treatment. J Pediatr 2011: 158: 9–14 14 e11–12. 2. Szypowska A, Skorka A. The risk factors of ketoacidosis in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2011: 12 (4 Pt 1): 302–306. 3. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 2011: 343: d4092. 4. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, Craig ME. Blood beta-hydroxybutyrate vs.urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med 2013: 30: 818–824. 5. Sottosanti M, Morrison GC, Singh RN et al. Dehydration in children with diabetic ketoacidosis: a prospective study. Arch Dis Child 2012: 97: 96–100. 6. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, Dean JM, Kuppermann N. Pediatric diabetic ketoacidosis, fl uid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013: 14: 435–446. 7. Basnet S, Venepalli PK, Andoh J, Verhulst S, Koirala J. Eff ect of normal saline and half normal saline on serum electrolytes during recovery phase of diabetic ketoacidosis. J Intensive Care Med 2014: 29: 38–42. 8. Al Hanshi S, Shann F. Insulin infused at 0.05 versus 0.1 units/kg/hr in children admitted to intensive care with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit CareMed2011: 12: 137–140. 9. Carlotti AP, St George-Hyslop C, Bohn D, Halperin ML. Hypokalemia during treatment of diabetic ketoacidosis: clinical evidence for an aldosterone-like action of insulin. J Pediatr 2013: 163: 207–212 e201. 10. Decourcey DD, Steil GM, Wypĳ D, Agus MS. Increasing use of hypertonic saline overmannitol in the treatment of symptomatic cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis: an 11-year retrospective analysis of mortality*. Pediatr Crit Care Med 2013: 14: 694–700. 11. DurwardA, Ferguson LP, Taylor D,MurdochIA, Tibby SM. The temporal relationship between glucosecorrected serum sodium and neurological status in severe diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2011: 96: 50–57. 12. Cooper MN, O’Connell SM, Davis EA, Jones TW. A population-based study of risk factors for severe hypoglycaemia in a contemporary cohort of childhoodonset type 1 diabetes.Diabetologia 2013: 56: 2164–2170. 13. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013: 36: 1384–1395. 14. Ly TT, Anderson M, McNamara KA, Davis EA, Jones TW. Neurocognitive outcomes in young adults with early-onset type 1 diabetes: a prospective follow-up study. Diabetes Care 2011: 34: 2192–2197. 15. Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P et al. Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014: 37: 332–340 16. Maahs DM, Calhoun P, Buckingham BA et al. Arandomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2014: 37: 1885–1891. 17. O’Connell SM, Cooper MN,Bulsara MK,Davis EA, Jones TW. Reducing rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children and adolescents with type 1 diabetes over the decade 2000–2009. Diabetes Care 2011: 34: 2379–2380. 18. Wood JR, Miller KM, Maahs DM et al. Most youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry do not meet american diabetes association or international society for pediatric and adolescent diabetes clinical guidelines. Diabetes Care 2013: 36:2035–2037. 19. Cengiz E, Xing D, Wong JC et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis among youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry. Pediatr Diabetes 2013: 14: 447–454. 20. Downie E et al. Continued reduction in the prevalence of retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: role of insulin therapy and glycemic control. Diabetes Care 2011: 34: 2368–2373. 21. Cho YH, Craig ME, Donaghue KC. Puberty as an accelerator for diabetes complications. Pediatr Diabetes 2014: 15: 18–26. 22. Wong CW et al. Kidney and eye diseases: common risk factors, etiological mechanisms, and pathways. Kidney Int 2014: 85: 1290–1302. 23. Association AD. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 2014: 37 (Suppl. 1): S14–S80. 24. Wu HY et al. Comparative effectiveness of reninangiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and Bayesian networkmeta-analysis.BMJ2013: 347: f6008. 25. Tang M et al. Autonomic neuropathy in young people with type 1 diabetes: a systematic review. Pediatr Diabetes 2013: 14: 239–248 26. Ciftel M et al. Investigation of endothelial dysfunction and arterial stiffness in children with type 1 diabetes mellitus and the association with diastolic dysfunction. Diab Vasc Dis Res 2014: 11: 19–25. 27. Pena AS et al. Hypoglycemia, but not glucose variability, relates to vascular function in children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2012: 14: 457–462. 28. Islam ST, Abraham A, Donaghue KC et al. Plateau of adiposity in Australian children diagnosed with type 1 diabetes: a 20-year study. Diabet Med 2014: 31(6):686–690. 29. Bonfi g W, Kapellen T, Dost A et al. Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2012: 160: 900–3.e2. 30. Fitzpatrick E, Cotoi C, Quaglia A, Sakellariou S, Ford-Adams ME, Hadzic N. Hepatopathy of Mauriac syndrome: a retrospective review from a tertiary liver centre. Arch Dis Child 2014: 99: 354–357 31. Kim MS, Lee DY. Serum insulin-like growth factor binding protein-3 level correlated with glycemic control and lipid profi les in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014. 32. Frohlich-Reiterer EE, Rosenbauer J, Bechtold-Dalla Pozza S et al. Predictors of increasing BMI during the course of diabetes in children and adolescents with type 1 diabetes: data from the German/Austrian DPV multicentre survey. Arch Dis Child 2014: May 8 [epub ahead of print] 33. Denzer C, Karges B, Nake A et al. Subclinical hypothyroidism and dyslipidemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 2013: 168: 601–608. 34. Murch S, Jenkins H, Auth M et al. Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in children. Arch Dis Child 2013: 98: 806–811. 35. Baker P, Fain P, Kahles H et al. Genetic determinants of 21-hydroxylase autoantibodies amongst patients of the type 1 diabetes Genetics Consortium. J Clin Endocrinol Metab 2012: 97: E1573–E1578. 36. Brandao Neto RA, de Carvalho JF. Diagnosis and classifi cation of Addison’s disease (autoimmune adrenalitis). Autoimmun Rev 2014: 13: 408–411. 37. Babiker A, Datta V. Lipoatrophy with insulin analogues in type I diabetes. Arch Dis Child 2011: 96: 101–102. 38. Reid SD, Ladizinski B, Lee K, Baibergenova A, Alavi A. Update on necrobiosis lipoidica: a review of etiology, diagnosis, and treatment options. J Am Acad Dermatol 2013: 69: 783–791. 39. Wędrychowicz A, Stec M, Sztefko K, Starzyk JB. Associations between Bone, Fat Tissue and Metabolic Control in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2014 40. Holick MF, Binkley NC, Bischoff -Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D defi ciency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96: 1911–1930. 41. Brink SJ, Lee WR, Pillay K, Kleinebreil L. Diabetes in Children and Adolescents. Basic Training Manual for Health Care Professionals in Developing Countries. Changing Diabetes in Children. Denmark: NovoNordisk, 2011. 42. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, CraigME.Blood s-hydroxybutyrate vs urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabetes Med 2013: 30: 818–824. 43. Farrell K, Holmes-Walker DJ. Mobile phone support is associated with reduced ketoacidosis in young adults. Diabetes Med 2011: 28: 1001–1004. 44. Kaufman FR. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring. 1st edn.Alexandria VA: American Diabetes Association, 2012 45. Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC, Cheung NW, Cameron FJ, Conn J,Jenkins AJ, Silink M, for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children,adolescents and adults, Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra 2011 (available from http://www. nhmrc.gov.au/guidelines/publications/ext4). 46. Wherrett D, Huot C, Mitchell B, Pacaud D. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada: type 1 diabetes in children and adolescents. Can J Diabetes 2013: 37: S153–S162. 47. Association of Children’s Diabetes Clinicians. Care of children under 18 years with diabetes mellitus undergoing Surgery 2013 (available from http://www.ac-d-c.org/wp-content/uploads/2012/08/ACDC_surgery_guideline2014-pdf.pdf). 48. Agus MS. Tight glycemic control in children – is the target in sight? N Engl J Med 2014: 370: 168–169 49. Macrae D, Grieve R, Allen E et al. Arandomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med 2014: 370: 107–118. 50. Buchleitner AM, Martinez-Alonso M, Hernandez M, Sola I, Mauricio D.Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012: 9: CD007315.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Ахунбаева190

Национальный центр охраны материнства и детства,

Отделение эндокринологии

Тел: +996 (312) 49-26-68;

E-mail: isakova.feruza.b@mail.ru; endoncomd@mail.ru

Издан в рамках реализации проекта «Разрешение проблем и ограничений, связанных с источниками и поставками инсулина (ACCISS) при поддержке организации «Международные действия в области здравоохранения» (Health Action International)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HbA1c - гликированный гемоглобин

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДА - Американская диабетическая ассоциация

АДО - амбулаторно-диагностическое отделение

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

БРА - блокаторы ангиотензиновых рецепторов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВОНВ - β-гидроксибутират

ГГС - гипергликемическое гиперосмолярное состояние

ГК - глюкоза крови

ГСВ - группа семейных врачей

ДКА - диабетический кетоацидоз

ДК - диабетическая кома

ДН - диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

ЕД - единица действия инсулина

ЗПТ - заместительная почечная терапия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИДД - инсулины длительного действия

ИИТ - интенсивная инсулинотерапия

ИКД - инсулины короткого действия

ИМТ - индекс массы тела

ИСПД - инсулины средней продолжительности действия

ИУКД - инсулины ультракороткого действия

КГМА - Кыргызская государственная медицинская академия

КОС - кислотно-основное состояние

КП - клинический протокол

КР - клиническое руководство

ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

МДФ - Международная диабетическая федерация

МТ - масса тела

НГН - нарушенная гликемия натощак

НПИИ - непрерывная подкожная инфузия инсулина

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НЦОМиД - Национальный центр охраны материнства и детства

ОЗ - организация здравоохранения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОХ - общий холестерин

ПИТ - помповая инсулинотерапия

РКИ - рандомизированные клинические испытания

РМИЦ - Республиканский медико-информационный центр

СД - сахарный диабет

СД1 - сахарный диабет 1 типа

СКГК - самоконтроль глюкозы крови

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СО - стандартное отклонение

ССЗ - сердечнососудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

Т4 св - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФА - физическая активность

ХБП - хроническая болезнь почек

ХТПН - хроническая терминальная почечная недостаточность

ХЕ - хлебная единица

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиограмма

Состав рабочей группы по созданию руководства

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и ведению осложнений сахарного диабета 1 типа на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является тяжелой формой диабета с пожизненным течением, при которой имеют место острые и хронические специфические осложнения.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководители группы

Ешходжаева А.С. - Начальник УОМПиЛП МЗ КР

Ибраева Н.С. - Главный специалист УОМПиЛП МЗ КР

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Исакова Ф.Б. - НЦОМиД, научный сотрудник, ассистент каф. педиатрии Международной высшей школы медицины Академического консорциума «Международного Университета Кыргызстана»

Акматова Н.К. - НЦОМиД, врач-эндокринолог, пациент с длительностью СД1 19 лет

Абдылдаева З.Э. - КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент каф. пропедевтики детских болезней

Кушубекова Н.Н. - НЦОМиД, врач-эндокринолог

Добрынина Н.П. - МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог

Абикова А.У. - ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

Зурдинова А.А. - Главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ, доцент, д.м.н., специалист по доказательной медицине

Бейшебаева Н.А. - Зав. отделением нефрологии НЦОМиД, к.м.н., и.о. доцента каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева

Джунушалиева Н.К. - Зав. отделением эндокринологии НЦОМиД

Ахмедова Х.Р. - К.м.н., доцент каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева

Васильченко О.Н. - Врач-невролог НЦОМиД

Фаизова Ф.М. - Врач-реаниматолог НЦОМиД

Калыбекова Гульвера - Психолог, пациент с длительностью СД1 22 года

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с острыми и хроническими осложнениями CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе эндокринологического отделения НЦОМиД.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июля 2018 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В декабре 2018 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Рецензенты:

Алексеев В.П. - д.м.н., профессор, заведующий кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии Международной высшей школы медицины Академического консорциума «Международного Университета Кыргызстана»

Маньковский Б.Н. д.м.н., профессор, член-корреспондент НАМН Украины, зав. отделением профилактической диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ имени В. П. Комисаренко НАМН Украины, зав. кафедры диабетологии КМАПО имени П. Л. Шупика

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. - к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и профилактике острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств по осложнениям сахарного диабета 1 типа

Поиск клинических руководств по осложнениям сахарного диабета 1 типа осуществлялся в международных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Страна и название ресурса	Интернет-адрес
Международная ассоциация
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2014	www.ispad.org
Австралия
National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults	www.apeg.org.au www.diabetessociety.com.au
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk http://guidance.nice.org.uk/TA200
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)	http://www.sign.ac.uk/guidelines/published
eGuidelines	http://www.eguidelines.co.uk
National electronic Library for Health	http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
По лекарственным средствам
The Global Drug Database	www.globaldrugdatabase.com www.drugs.com
British National Formular	www.bnf.org
Medscape	www.medscape.com

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению осложнений сахарного диабета 1 типа на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 4 клинических руководств по диагностике, лечению и профилактике осложнений сахарного диабета 1 типа, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

№	Название руководства	Качество	Новизна	Применимость	Варианты действий
	1. ISPAD 2014, 2018	+	+	+	Взят за основу при разработке КР, рекомендации по диагностике, лечению, профилактике
2	National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults	+	+	+	рекомендации по диагностике, лечению, профилактике
3	NICE	+	+	+	рекомендации по диагностике, лечению, профилактике
4	SIGN	+	-	+	рекомендации по диагностике, лечению, профилактике

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, SIGN, NICE, WHO и в течение 2010-2018 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается через 3 года.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50), данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно утвержденной Приказом МЗ КР №253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или

Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или

РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или

РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D	Описания серии случаев ИЛИ Неконтролируемое исследование ИЛИ Мнение экспертов Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

ПЛАН ВНЕДРЕНИЯ клинического руководства и протокола

«Диагностика, лечение и ведение острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа» на всех уровнях здравоохранения

Цель - создание устойчивой системы внедрения и мониторинга КП с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с осложнениями сахарного диабета 1 типа.

Задачи:

отработка методологии внедрения КР и КП;
апробация КР и КП в пилотных ОЗ Кыргызской Республики;
экономическая оценка мероприятий, связанных с внедрением и мониторингом КР;
дальнейшее применение полученных результатов на национальном уровне.

Отбор медицинских учреждений и специалистов

Для эффективности процесса внедрения КП важен процесс выбора пилотных регионов. Для получения наилучшего результата, характеризующего процесс внедрения, было принято решение о выборе 3-х пилотных регионов с показателями высокой смертности и заболеваемости пациентов с СД1, с использованием таблицы случайных чисел.

Внедрение вышеуказанного КР и КП будет проводиться в организациях здравоохранения разного уровня отобранных регионов. Будут привлекаться семейные врачи/врачи общей практики и эндокринологи (при наличии), медицинские сестры пилотных ОЗ. Кроме того, для дальнейшей устойчивости процесса, в обучение по внедрению КР и КП будут вовлечены специалисты КГМИПиПК, разработчики, члены диабетической ассоциации и руководители подразделений ОЗ.

Методы внедрения КР и КП

Предоставление информации о целях внедрения КР и КП.
Исходное и конечное тестирование специалистов ОЗ.
Распространение КР и КП по СД 1 типа.
Объяснение персоналу характера и содержания КР и КП путем организации семинаров и интерактивного обучения.
Поддержка практикующих врачей, предоставление информации, обратная связь.
Координация деятельности для поддержки КР и КП путем привлечения кураторов непосредственно на местах.
Предоставление памяток для специалистов и пациентов.
Проведение периодического мониторинга и аудита (каждые 3 мес.).
Вовлечение пациентов в обучение и предоставление информации.

Проведение процесса внедрения КР и КП

Проведение базового мониторинга путем исходного анкетирования специалистов и аудит медицинских карт по теме Руководства на основе разработанных стандартов и индикаторов (1 День). С этой целью будут использованы оценочные формы.
Выбор из числа участников куратора для координации деятельностью по внедрению на местах
Проведение обучающих курсов на местах для специалистов и детей и подростков (2 дня)
Проведение последующего наблюдения после обучения медицинских работников (курация) в ЦСМ и ТБ пилотных регионов по внедрению КР и КП через 1 мес.
Повторная курация через 3 мес.
Мониторинг с участием незаинтересованных сторон и др. контролирующих организаций через 6 мес. после внедрения.
Подготовка отчета и рекомендаций.

ГЛОССАРИЙ

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении выше нормальных показателей.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении меньше нижней границы нормальных показателей.

Гликированный гемоглобин HbA1c – образуется в результате необратимого связывания глюкозы крови с молекулой гемоглобина в эритроцитах, жизненный цикл которых составляет примерно 120 дней. Уровень HbA1с зависит от ГК и отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови, лекарственный препарат для лечения тяжелой гипогликемии.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Диабетическая нейропатия – патологический процесс, связанный с поражением при диабете ма́лых кровеносных сосудов (vasa vasorum, vasa nervorum), затрагивает все нервные волокна: чувствительные, двигательные и вегетативные. Диабетическая нефропатия (ДН) - термин, объединяющий весь комплекс поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, возникающих в результате нарушения метаболизма углеводов и липидов в тканях почки. Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к запоздалой диагностике ДН на поздних стадиях. Диабетическая ретинопатия (ДР) – проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока. Начальные стадии поражения характеризуются отсутствием глазных симптомов (снижения остроты зрения, боли и других). Потеря или снижение остроты зрения — поздний симптом необратимости процесса. Своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ДР на ранней стадии.

Инсулин короткого действия используется как компонент заместительной терапии при базис-болюсных режимах, При подкожном введении имеет профиль действия: начало действия через 20 – 30 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжительность действия до 6–8 ч.

Инсулины средней продолжительности действия - используются в качестве базального инсулина при базис-болюсных режимах. Профиль действия: начало действия через 1,5–2 ч; пик спустя 4–10 ч; продолжительность 8–16 ч.

Инсулиновые аналоги ультракороткого действия – аспарт, лизпро и глулизин используются в качестве прандиальных болюсов, начало действия через 5–15 мин после п/к введения, пик действия достигается в среднем через 1–3 ч, длительность действия составляет 3–5 ч.

Инсулиновые аналоги длительного действия – гларгин и детемир –используются в качестве базального инсулина в базис-болюсном режиме. Профиль действия: начало через 1–4 ч; пик не выражен; общая продолжительность до 24 ч.

Кетоацидоз диабетический (ДКА) является опасным для жизни нарушением обмена веществ; обусловлен уменьшением эффективности циркулирующего инсулина, резистентности к инсулину и увеличением производства контррегуляторных гормонов. Повышенная продукция глюкозы в печени и почках и нарушенное использование периферической глюкозы вызывают гипергликемию и гиперосмолярность. Кроме того, увеличение липолиза с перепроизводством кетонов приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. Гипергликемия и ацидоз вызывают осмотический диурез, обезвоживание и облигатные потери электролитов.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Макроангиопатии – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (АГ).

Микроангиопатии – поражение мелких сосудов, наблюдаемое при длительном течении СД, характеризуется изменениями венул, артериол и капилляров

Мониторинг гликемического контроля - это ежедневные измерения уровня сахара в домашних условиях и оценка уровня ГК при каждом посещении больного, гликированного гемоглобина HbA1c каждые 3-6 мес.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) является ранним клинически значимым долговременным осложнением СД1 в детском возрасте и за редким исключением встречается после 10 лет. Признаки ОПС включают билатеральную, безболезненную, явную контрактуру суставов пальцев и крупных суставов в сочетании с плотной, восковидной кожей. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пятого пальца, затем дистальные межфаланговые суставы. ОПС распространяется на запястья, локти и лодыжки, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Отек мозга является редким, но разрушительным осложнением СД при лечении ДКА. Клинические симптомы отека мозга могут развиться в любое время с быстро прогрессирующим неврологическим ухудшением: Измененное /пульсирующее состояние сознания, головная боль, рвота, брадикардия, гипертензия, паралич черепных нервов, ненормальное положение тела. Наиболее возможное время развития отека мозга 4 – 12 часов после начала терапии ДКА.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Хронические "поздние" осложнения СД развиваются в течение нескольких месяцев, но чаще всего - нескольких лет и даже десятилетий; подразделяются на микроангиопатические и макроангиопатические.

Приложение 1

Шкала комы Глазго

Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. Речевые реакции разработаны также для маленьких детей, которые еще не говорят. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз – от 1 до 4, в тесте речевых реакций – от 1 до 5, в тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Минимальное количество баллов – 3, максимальное – 15 баллов.

Баллы	Открывание глаз	Речевая реакция		Двигательная активность
Баллы	Открывание глаз	Больные старшего возраста	Дети, которые не говорят	Двигательная активность
6	-	-	-	Выполнение команд
5	-	Развернутая речь	Улыбается на звук, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен	Локализация боли
4	Спонтанное	Произнесение отдельных фраз	При плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная	Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель
3	На обращение	Произнесение отдельных слов	При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет	Патологическое сгибание конечности (декортикация)
2	На боль*	Нечленораздельные звуки	Не успокаивается при плаче, беспокоен	Патологическое разгибание конечности (децеребрация)
1	Нет Реакция отсутствует	Нет Речевая реакция отсутствует	Плач и интерактивность отсутствуют	Нет Отсутствие движений

*при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)

Соответствие баллов традиционным терминам

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах	Традиционные термины
15	Ясное сознание
13-14	Оглушение
9-12	Сопор
4-8	Кома
3	Смерть мозга

Приложение 2

Расчет жидкости для лечения детей с ДКА

Приложение 3

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Правила поведения при кетоацидозе
Длительная гипергликемия (глюкоза крови >11,0 ммоль/л в течение 2 и более дней) может привести к развитию кетоацидоза, особенно при высокой температуре, рвоте, диарее.

Кетоацидоз – угрожающее жизни состояние, причиной которого является повышенный ацетон в крови из-за недостаточности инсулина.

Основные признаки кетоацидоза

Тошнота, рвота
Боль в животе
Запах ацетона при дыхании (запах гнилых фруктов)
Учащенное дыхание (глубокое, шумное)
Сонливость (спутанность сознания)
Гипергликемия >11,0 ммоль/л
Наличие кетонов в моче

Основные принципы поведения пациентов с СД1 при кетоацидозе в домашних условиях

Не останавливать инъекции инсулина!
Более частый контроль глюкозы крови
Контроль кетонов в моче тест-полосками
Обильное питье воды. Рекомендуется минеральная вода для поддержания солевого и водного баланса
Лечение сопутствующего заболевания

Немедленно свяжитесь с врачом

При появлении рвоты и наличии кетонов в моче/крови, немедленно обратитесь за советом к врачу. Позвоните также в том случае, если Вы сомневаетесь.

Замена пищи и жидкости

Постарайтесь употреблять обычные порции блюд во время Ваших привычных часов приема пищи. Если Вы не можете принимать пищу, замените ее приемом жидкости, содержащей сахар, например, фруктового сока, или лимонада. Выпейте, по крайней мере, 2-3 литра воды в течение 24 часов, или больше при наличии жажды. Особенно рекомендуются соленые супы, например, солянка. Жидкость и соли необходимы для восполнения потерь воды в результате рвоты, диареи, или усиленного потоотделения в связи с высокой температурой.

Отрегулируйте дозу инсулина

В результате проводимого Вами контроля может возникнуть необходимость увеличения дозы инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от уровня глюкозы крови.

Проводите мониторинг

Контроль глюкозы крови каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.
Ведите записи в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом
Рекомендации по ведению кетоацидоза при болезни при СД1, включая коррекцию дозы инсулина, следует пересматривать как минимум один раз в год вместе с врачом.

Приложение 4

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Правила поведения при гипогликемии

1. Если содержание сахара в крови понижается, Вы можете ощутить:
Сердцебиение, голод, беспокойство, странные ощущения, потерю концентрации внимания, двоение в глазах, потливость, дрожь.

Запомните:

при уровне глюкозы крови < 3,9 ммоль/л
без или с симптомами гипогликемии
действовать немедленно!

2. Если вы оказались в такой ситуации:
Примите сахар 0.3 г/кг (например: 10 г глюкозы нужно для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка весом 45 кг.

3. Это может случиться:

Если Ваша доза инсулина слишком высока.
Если Вы съели слишком мало ХЕ по отношению к введенной дозе инсулина.
Если физическая нагрузка у Вас была чрезмерной.

4. Основной совет:

Всегда носите сахар с собой (например: сахар-рафинад, сок).
Имейте при себе карточку диабетика. Расскажите родственникам и коллегам о возможных осложнениях гипогликемии. Им следует также иметь сахар наготове.
Если Ваш член семьи думает, что у Вас гипогликемия и советует принять сахар, Вы должны следовать этому совету.
Избегайте приема шоколадных конфет, пирожных, молока и других продуктов питания, содержащих жир, так как углеводы из этих продуктов всасываются медленно.
Перепроверьте уровень глюкозы крови через 15 минут после приема сахара.
Повторите прием сахара, если глюкоза крови остается пониженной.
Перепроверьте глюкозу крови еще через 30 минут, чтобы убедиться, что показатели глюкозы крови поддерживаются и не завышены.
Запишите об эпизоде гипогликемии в Дневник самоконтроля
Сообщите врачу о вашей гипогликемии, чтобы он смог дать Вам конкретные предложения по профилактике гипогликемий.

Приложение 5

Инфузионная терапия при хирургических вмешательствах

1.Поддерживающая инфузионная терапия

а. Глюкоза:
Обычно используется 5% раствор глюкозы;
10% раствор глюкозы – при возможности гипогликемии.
Если ГК>14 ммоль/л, использовать 0,45% раствор NaCl или 0,9% раствор NaCl без глюкозы и увеличить инсулин,
Добавить 5% р-р глюкозы, когда ГК упадет <14 ммоль/л

б. Натрий:
Обычно используется 0,45% раствор NaCl с 5%-ной глюкозой при непрерывном мониторинге электролитов
Перейти на 0,9% раствор NaCl, если отмечается снижение концентрации Na в плазме.

в. Калий:
Мониторировать уровень электролитов.
После хирургического лечения добавлять 20 ммоль раствора KCl на каждый литр жидкости, вводимой внутривенно.

г. Расчет объема поддерживающей инфузионной жидкости:

Масса тела	Потребность в жидкости/24 часа
На каждый кг между 3 – 9 кг	100 мл/кг
На каждый кг между 10 – 20 кг	Добавить 50 мл/кг
На каждый кг свыше 20 кг	Добавить 20 мл/кг
(Максимально 2000 мл для женщин, 2500 мл для мужчин)

1. Инфузии инсулина

а. Для получения раствора инсулина 1 ЕД /мл добавить 50 ЕД инсулина в 50 мл 0,9% раствор NaCl; вводите в канюлю системы шприцем

б. Начать инфузию с дозы:
0,025 мл/кг/ч, если ГК <6-7 ммоль/л;
0,05 мл/кг/ч, если ГК = 8-12 ммоль/л;
0,075 мл/кг/ч, если ГК = 12-15 ммоль/л;
0,1 ЕД/кг/ч, если ГК >15 ммоль/л.

Цель – поддержание ГК между 5-10 ммоль/л в зависимости от типа хирургического вмешательства при ежечасном подборе дозы инсулина.

Когда пациент находится на в/в ИТ, уровень ГК должен измеряться каждый час.

Не прекращать инфузию инсулина, если ГК <5-6 ммоль/л, так как это может привести к повторной гипергликемии (ребаунд-гипергликемии). Уменьшить скорость инфузии инсулина.

Если ГК <4 ммоль/л в/в введение инсулина может быть временно приостановлено, но только на 10-15 минут.

Приложение 6

Подсчет дозы инсулина в дни заболеваний

Кетоны в моче	Глюкоза в крови ммоль/л
	< 5,5	5,5 – 10	10 - 14	14 - 22	> 22
Отрицатель ные или следы	Не назначайте дополнительную дозу инсулина. Проверьте уровень ГК и кетонов повторно через 2 часа	Нет причин для беспокойства	Увеличьте дозу инсулина для следующего приема пищи, если уровень ГК остается повышенным	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите при необходимости
Следы или небольшое количество -/+	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Небольшое или умеренное количество +/++	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Назначайте обычную болюсную дозу.	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Умеренное или большое количество ++/+++	Высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Может потребоваться ВВ введение глюкозы, если ребенок не может есть или пить. Риск развития ДКА! Проверяйте уровни ГК и кетонов каждый час	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится
Большое количество +++/++++	Очень высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей Существует прямой риск развития ДКА, если уровень кетонов в крови ≥ 3,0 ммоль/л. Необходима срочная инсулинотерапия! Рассмотрите вопрос об обследовании пациента в условиях отделения неотложной помощи	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД), или суммируйте базальную дозу и болюсные дозы в помпе. Не включаются дополнительные болюсы для не ожидаемых гипергликемий.

Высокий уровень ГК и повышенные уровни кетонов свидетельствуют о недостаточности инсулина. «Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 10 -14 ммоль/л, он/она должен пытаться пить сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для поддержания высоких цифр ГК. Когда уровни кетонов повышены, приоритет отдается назначению дополнительного инсулина, и это может быть сложно, если уровень ГК низкий.
Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.

Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.

Приложение 7

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Стандарт 1. Показания для госпитализации пациентов с СД1
Стандарт 2. Диагностика острых осложнений СД1 на первичном уровне
Стандарт 3. Диагностика острых осложнений СД1 на стационарном уровне

СТАНДАРТ 1. Показаниями для госпитализации пациентов с СД1 являются:

Экстренная госпитализация:

Диабетический кетоацидоз.
Кетоацидотическая кома.
Тяжелая гипогликемия.
Гипогликемическая кома.

Плановая госпитализация:

Часто повторяющиеся гипогликемии в течение последнего месяца,
При диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний СД1
Коррекция лечения пациента с СД1 в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний
Прогрессирование сосудистых, неврологических осложнений и других ассоциированных состояний

Индикатор №1. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с тяжелой гипогликемией
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с тяжелой гипогликемией за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №2. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в гипогликемической коме
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных в гипогликемической коме за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №3. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в состоянии диабетического кетоацидоза

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с ДКА за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №4. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в кетоацидотической коме
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных в кетоацидотической коме за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №5. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с наличием хронических осложнений
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с хроническими осложнениями за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД
Ч/З х 100%

Индикатор №6. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с наличием сопутствующих заболеваний
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с сопутствующими заболеваниями за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД
Ч/З х 100%

Индикатор №7. Доля пациентов с СД1, госпитализированных для коррекции лечения в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний
Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных для коррекции лечения в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1
Ч/З х 100%

СТАНДАРТ 2. Диагностика острых осложнений СД1 на первичном уровне

Индикатор №8. Доля пациентов с СД1, выявленных на первичном уровне с клиническими признаками острых осложнений, подлежащих госпитализации.
Числитель: количество пациентов с СД1, у которых острые осложнения были выявлены на первичном уровне
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №9. Доля пациентов с СД1, которым измеряли вес при каждом посещении
Числитель: количество пациентов с СД1, которым измеряли вес при каждом посещении
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №10. Доля пациентов с ДКА, которым оценивали тяжесть (степень) обезвоживания до госпитализации.
Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценивали тяжесть (степень) обезвоживания до госпитализации.
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №11. Доля пациентов, которым оценивали нарушения сознания при острых осложнениях до госпитализации
Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценивали нарушения сознания при острых осложнениях до госпитализации
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №12. Доля пациентов с СД1, которым определили уровень глюкозы крови до госпитализации
Числитель: количество пациентов с СД1, которым определили уровень глюкозы крови до госпитализации
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №13. Доля пациентов с СД1, которым определяли кетоны в моче до госпитализации
Числитель: количество пациентов с СД1, которым определяли кетоны в моче до госпитализации
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №14. Доля ЦСМ, где проводятся исследования по определению кетонов в моче или крови
Числитель: количество ЦСМ, где проводятся определение кетонов в моче или крови
Знаменатель: общее количество ЦСМ
Ч/З х 100%

СТАНДАРТ 3. Диагностика острых осложнений СД1 на стационарном уровне

Индикатор №15. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с острыми осложнениями
Числитель: количество пациентов с СД1, госпитализированных с острыми осложнениями за текущий период мониторинга
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №16. Доля пациентов с СД1, имеющих факторы риска (возможные причины) развития острых осложнений.
Числитель: количество пациентов с СД1, имеющих факторы риска развития острых осложнений
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №17. Доля пациентов с СД1, которым оценили тяжесть (степень) обезвоживания при госпитализации
Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценили тяжесть (степень) обезвоживания при госпитализации
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №18. Доля пациентов с СД1 при тяжелой степени ДКА и коме, которым проводилась ежечасная оценка частоты дыхания, сердечно-сосудистых осложнений, АД
Числитель: количество пациентов с СД1 при тяжелой степени ДКА и коме, которым проводилась ежечасная оценка частоты дыхания, сердечно-сосудистых осложнений, АД
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №19. Доля пациентов с острыми осложнениями СД1, которым проводили ежечасный мониторинг уровня глюкозы в крови
Числитель: количество историй болезней пациентов с острыми осложнениями СД1, которым проводили ежечасный мониторинг уровня глюкозы в крови
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №20. Доля пациентов СД1 с ДКА, которым проводили мониторинг кетонов в моче
Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА, которым проводили мониторинг кетонов в моче
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №21. Доля пациентов СД1 с ДКА, которым проводили ежечасный мониторинг неврологического статуса
Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили ежечасный мониторинг неврологического статуса
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №22. Доля пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили определение уровней электролитов (Na+, К+, бикарбонатов)
Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили определение уровней электролитов (Na+, К+, бикарбонатов)
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Индикатор №23. Доля пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили расчёт, корректируемого Na+ и осмолярности
Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили расчёт, корректируемого Na+ и осмолярности
Знаменатель: общее количество пациентов с СД1
Ч/З х 100%

Прикреплённые файлы

1. ( КР_Острые_и_хронические_осложнения_СД_1_типа.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.