Хроническая сердечная недостаточность

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Категории МКБ: Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «09» февраля 2023 года
Протокол №179

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность – это не отдельный диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышки, отеков лодыжек и усталости), которые могут сопровождаться признаками (например, повышенным давлением в яремных венах, хрипами в легких и периферическими отеками). Это происходит из-за структурных и/или функциональных изменений сердца, которые приводят к повышенному внутрисердечному давлению и/или неадекватному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г. (пересмотр 2018 г., 2022 г.)

Пользователи протокола: терапевты, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи – реаниматологи, кардио-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, врачи-интерны, врачи-резиденты, студенты медицинских ВУЗов.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности [2]:

Таблица 1. Классы рекомендаций.

В приложение 1 представлены Класс рекомендации и Уровень доказательности по рекомендациям Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации [1].

Класс рекомендации указывает на силу рекомендации, охватывая оценочную величину и определенность выгоды пропорционально риску. Уровень доказательности оценивает качество научных доказательств, подтверждающих вмешательство, на основе типа, количества и согласованности данных клинических испытаний и других источников

Классификация

Классификация [2,3]

По этиологии:

Таблица 2. Этиология ХСН.

По темпам развития симптомов: острая, острая декомпенсированная (представлена в клинических протоколах диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких» и «Кардиогенный шок») и ХСН.

Классификация СН по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)

ФВ ЛЖ считается важной при классификации пациентов с СН из-за различного прогноза и реакции на лечение.

Таблица 3. Классификация СН по ФВ ЛЖ [1]

По функциональному классу (см. таблицу 4):

Таблица 4. Классификация СН по стадиям AHA/ACC и по ФК NYHA.

Примечание:ᵃ Функциональная классификация NYHA - это порядковая, категориальная переменная (I-IV), которая используется для документирования функциональных ограничений у пациентов с заболеваниями сердца, включая СН. При СН функциональный класс I по NYHA включает пациентов без ограничений в физической активности, вызванных их СН. Класс II по NYHA включает пациентов, которые чувствуют себя комфортно в покое, но имеют незначительные симптомы, вызванные СН (одышка, усталость, головокружение) при обычной активности. Класс III по NYHA включает пациентов, которые чувствуют себя комфортно в покое, но имеют симптомы СН с меньшей, чем обычно, активностью. Класс IV NYHA включает пациентов, которые не могут выполнять какую-либо физическую активность без симптомов и имеют симптомы в состоянии покоя. Функциональная классификация NYHA широко используется в клинической практике, клинических испытаниях и руководствах по клинической практике для определения кандидатов на медикаментозную и аппаратную терапию.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2-6, 8, 12-15]

Диагностические критерии:

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии симптомов и признаков (см. таблицу 5), вызванных структурной и/или функциональной аномалией сердца, подтвержденных повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством застоя по малому или большому кругу кровообращения [3].

Жалобы и анамнез

Типичные жалобы:

 одышка;

 затруднение дыхания в горизонтальном положении;

 эпизоды ночного удушья;

 снижение толерантности к нагрузке;

 усталость;

 утомляемость;

 повышенное время восстановления после физической нагрузки;

 отеки на лодыжках.

Менее типичные жалобы:

 ночной кашель;

 свистящее дыхание;

 ощущение вздутия;

 потеря аппетита;

 затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);

 учащенное сердцебиение;

 головокружение;

 обморок;

 затруднение дыхания при наклоне вперед.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие возможных причин ХСН, в частности, на наличие патологии со стороны сердца. Диагноз ХСН наиболее вероятен у пациентов с ИМ в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС. Следует учитывать наличие СД, хронической болезни почек, кардиотоксической химиотерапии, злоупотребление алкоголем, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или внезапной смертью ХСН высоковероятна.

Физикальное обследование:

При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие симптомов и клинических признаков задержки воды и натрия в организме.

К характерным признакам СН при физикальном обследовании относятся (см. таблицу 5): повышенное давление в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), крепитация в легких, ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия, снижение пульсового давления.

Таблица 5. Симптомы и признаки, характерные для СН.

^a Этот симптом прогрессирующей СН соответствует одышке при наклоне вперед

Симптомы и признаки недостаточно точны, чтобы их можно было использовать самостоятельно для постановки диагноза ХСН [2].

Лабораторные исследования:

Для верификации диагноза ХСН следует провести следующие лабораторные исследования, указанные в Таблице 6.

Таблица 6. Лабораторные исследования и критерии к исследованию

Концентрация в плазме крови BNP < 35 пг/мл, NT-proBNP < 125 пг/мл или среднерегионарного предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) < 40 пмоль/л делают диагноз СН маловероятным.

Предельные значения, указывающие о маловероятном наличие ОСН: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл и MR-proANP <120 пг/мл (см. рисунок 2).

Низкие концентрации НП могут быть обнаружены у некоторых пациентов с прогрессирующей декомпенсированной конечной стадией СН, ожирением, отеком легких или правосторонней ОСН [2, 8, 12, 13].

Кроме кардиальных причин повышения натрийуретического пептида существуют некардиальные причины, которые могут снизить диагностическую точность (см. таблицу 7).

Таблица 7. Потенциальные причины повышения уровня натрийуретического пептида [1]

Таблица 8. Рекомендации по использованию биомаркеров для профилактики, начальной диагностики и стратификации риска

Инструментальные исследования:

12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (см. таблицу 9). Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может выявить такие аномалии, как фибрилляция предсердий, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые повышают вероятность постановки диагноза СН, а также могут быть ориентиром для выбора терапии.

Таблица 9. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с СН

Эхокардиография рекомендуется в качестве ключевого исследования для оценки сердечной функции. Помимо определения ФВ ЛЖ, ЭХОКГ также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размеры камер, эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения стенок (которые могут указывать на лежащую в основе ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция ПЖ, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции [14, 15].
Рентгенография грудной клетки рекомендуется для исключения других потенциальных причин одышки (например, легочных заболеваний). Он также может служить подтверждением СН (например, застой по малому кругу кровообращения или кардиомегалии).
Нагрузочные тесты: проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса, эффективности проводимого лечения. В отдельных случаях нагрузочные тесты проводятся с целью дифференциальной диагностики причин возникновения одышки и других симптомов СН.
Тест шестиминутной ходьбы. Для определения функционального класса ХСН рекомендуется использовать тест шестиминутной ходьбы. В зависимости от расстояния, которое преодолеет пациент за шесть минут присваивается тот, или иной функциональный класс (см. таблицу 10). Условия проведения теста: коридор, размеченный через 1 метр, часы с секундной стрелкой или секундомер, четкое объяснение задачи пациенту: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если пациент остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция.

Таблица 10. Оценка теста шестиминутной ходьбы.

Таблица 11. Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на ХСН

Диагноз СН-сФВ вызывает сложности и считается вероятным при наличии симптомов и признаков СН, ФВ ЛЖ более 50% по данным ЭХОКГ и объективных доказательств структурных и (или) функциональных нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный BNP (см. таблицу 12). При этом вероятность СН-сФВ возрастает пропорционально увеличению количества отклонений от пороговых значений определяемых параметров.

Таблица 12. Объективные доказательства структурных, функциональных и серологических нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции левого желудочка/повышенного давления наполнения ЛЖ [1]

Своевременная диагностика и выявление критериев прогрессирующей СН является важной задачей для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов, раннего направления на госпитализацию. Критерии для определения прогрессирующей СН представлены в таблице 13 [4].

Таблица 13. Критерии определения прогрессирующей СН [4]

Показания для консультации специалистов:

 консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий;

 консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению;

 консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений;

 консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания;

 консультация нефролога – при почечных осложнениях;

 консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии;

 консультация психолога – при наличии депрессивных расстройств, беспокойства.

Диагностический алгоритм СН: (схема)

Рисунок 1. Алгоритм диагностики для классификации на основе СН и ФВ.

Показан алгоритм диагностики СН и классификации на основе ФВ. BNP указывает на натрийуретический пептид B-типа; ЭКГ, электрокардиограмма; ЭХОКГ, эхокардиография; ФВ, фракция выброса; СН, сердечная недостаточность; СН-унФВ, сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса; СН-сФВ, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СН-нФВ, сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса; ФВ ЛЖ, фракция выброса левого желудочка; ЛЖ, левый желудочков; и NT-proBNP, N-концевой натрийуретический пептид типа pro-B.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики при подозрении на впервые возникшую ОСН

^a Первичные лабораторные исследования включают тропонин, креатинин сыворотки, электролиты, азот мочевины крови или мочевину, ТТГ, функциональные анализы печени, а также D-димер и прокальцитонин при подозрении на легочную эмболию или инфекцию, анализ газов артериальной крови в случае респираторного дистресс синдрома и лактат в случае гипоперфузии. b Специфическая оценка включает коронарную ангиографию при подозрении на ОКС и КТ при подозрении на легочную эмболию. c Подтверждающие значения для диагностики острой СН: >450 пг/мл, если возраст <55 лет, >900 пг/мл, если возраст от 55 до 75 лет, и >1800 пг/мл, если возраст >75 лет. [2,8].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Основным симптомом СН является одышка, в первую очередь необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью. В таблице 14 приведены основные дифференциально-диагностические критерии между одышкой сердечного генеза и дыхательной недостаточности.

Дополнительные диагностические тесты, направленные на выявление другой этиологии СН и сопутствующих заболеваний, следует рассматривать индивидуально для каждого пациента, когда существует подозрение на конкретную патологию.

Таблица 14. Дифференциальный диагноз СН

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые у пациентов с ХСН приведены в таблице 15.

Тот или иной перечень диагностических процедур назначается пациентам с учетом сопутствующей патологии, которая послужила причиной развития и/или прогрессирования СН (см. таблицы 15, 19), а также для подтверждения диагноза ХСН и выбора дальнейшей тактики лечения.

Таблица 15. Рекомендации по проведению дополнительных диагностических тестов для пациентов с ХСН для выявления обратимых/поддающихся лечению причин возникновения СН [2]

Таблица 16. Рекомендации по упражнениям и тестированию функциональных возможностей [1]

Таблица 17. Генетическая оценка и тестирование [1]

Таблица 18. Примеры факторов, вероятно влияющих на развитие генетической кардиомиопатии [1]

Таблица 19. Причины СН, варианты проявлений и рекомендуемые исследования [1]

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2, 9-12, 16]

Немедикаментозное лечение:

Рекомендации по изменению образа жизни, контролю за общим состоянием, с упором на обучение самопомощи должны быть представлены пациенту, его родственникам/лицам, осуществляющими уход за пациентом, членам семьи.

В качестве немедикаментозного лечения следует рекомендовать [2, 9]:

 избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);

 контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;

 нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²);

 контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной СН / гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений. Во избежание обезвоживания в периоды высокой температуры/влажности и (или) тошноты/рвоты увеличивают ее потребление;

 отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;

 отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);

 умеренные физические нагрузки вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;

 полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;

 ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний;

 психологическая поддержка и консультация специалиста для оказания психологической помощи при наличие депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.

Таблица 20. Рекомендации по профилактике СН [2]

Таблица 21. Рекомендации по ведению стадии В: профилактика синдрома клинической СН у пациентов с пре-СН [1]

Таблица 22. Поддержка самопомощи при СН [1]

Многие медицинские и социальные факторы связаны с плохим самообслуживанием при СН, но они также связаны с плохими клиническими исходами и коренным образом меняют то, как должны предоставляться образование и поддержка (см. приложение 2). Депрессия является фактором риска плохого ухода за собой, повторной госпитализации и смертности от всех причин среди пациентов с СН. Сообщалось, что вмешательства, направленные на улучшение самопомощи при СН, эффективны среди пациентов с умеренной/тяжелой депрессией и снижают риск госпитализации и смертности. [1]

Медикаментозное лечение (названия препаратов по МНН указаны в табл. 27, 28):

Медикаментозное лечение СН-нФВ:

Базисная медикаментозная терапия СН-нФВ (II-IV ФК по NYHA; ФВ ЛЖ ≤ 40 %) (см. таблицу 23) должна быть рекомендована всем пациентам как можно раньше после подтверждения диагноза, за исключением индивидуальных противопоказаний или непереносимости препаратов.

В качестве базисной терапии всем пациентам с СН-нФВ показано назначение:

 иАПФ, либо АРНИ,

 бета-адреноблокатора,

 антагониста минералокортикоидных рецепторов.

При отсутствии противопоказаний и непереносимости дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются всем пациентам с СН-нФВ, уже получавшим иАПФ/АРНИ, бета-блокатор и АМКР, независимо от того, страдают ли они диабетом или нет. Диуретические/натрийуретические свойства иНГКТ-2 могут дать дополнительные преимущества в уменьшении застойных явлений и могут позволить снизить потребность в петлевых диуретиках [2].

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Принципы назначения при СН [2, 10].

 Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%.

 Противопоказания к назначению: ангионевротический отек в анамнезе, диагностированный двусторонний стеноз почечной артерии, беременность или риск беременности, аллергическая реакция или побочная реакция на препарат.

Принцип назначения:

 Оценка функции почек и показателей электролитов крови;

 Инициация терапии с низких доз;

 Увеличение дозировки вдвое не менее чем через 2 недели от начала терапии и/или предыдущего увеличения дозировки;

 Стремление к целевой дозе или к максимальной переносимой дозе;

 Контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 12 недель после начала и через 12 недель после титрования окончательной дозировки;

 Последующий контроль биохимического анализа через 4 месяца;

 Длительный прием иАПФ, без отмены препарата.

 Уменьшение дозировки препарата/ отмена предусмотрена только при условии индивидуального подхода к каждому пациенту, в таких случаях как: значительная гиперкалиемия, значительное нарушение функции почек (рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м²) симптоматическая или тяжёлая бессимптомная гипотензия (САД < 90 мм.рт.ст.)

 Учитывать лекарственные взаимодействия с препаратами, повышающими уровень калия: калийсберегающие диуретики, АМКР, ингибиторы ренина С, НПВС, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол, заменители с низким содержанием соли и высоким содержанием калия.

 Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии;

 Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем - пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, БКК, и другие сосудорасширяющие средствах и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика.

 Кашель, вызванный иАПФ, не всегда требует прекращения лечения.

 Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется.

 Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 м2 зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л.

Бета-адреноблокаторы. Принципы назначения при СН [2, 10].

 Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической СН (ФВ ЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III).

 Лечение первой линии, наряду с иАПФ и АМКР, иНГКТ-2 у пациентов со стабилизированной СН; начать как можно раньше. Пациенты с тяжелой СН также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов.

Противопоказания: АВ-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции.

 Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН (например, госпитализация с ухудшением СН), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм. рт. ст.), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки – попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением бета-блокатора.

 Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить), дигоксин, амиодарон, ивабрадин (из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады).

 Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки - особенно признаки застойных явлений, массу тела).

 Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил).

 Снять ЭКГ, чтобы исключить блокаду сердца. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, БКК и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика.

 Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие.

 Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с лечащим врачом.

 Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание (после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на > 1,5–2,0 кг/ день.

Антагонисты альдостерона. Принципы назначения при СН [2,10].

 Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение иАПФ и бета-блокаторами.

 Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции.

 Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной через 4-8 недель.

 Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/ увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 месяца.

 Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/ СКФ<30 мл/мин/1,73м2, вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели.

 Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин > 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин 1,73 м2, отменить и немедленно обратиться за консультацией специалистов.

 Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы.

 Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС).

 Не рекомендуется комбинация иАПФ+ БРА + АМРК.

 Не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (АРНИ/иРАН). Принципы назначения при СН [2, 10].

АРНИ представлен единственным препаратом, который используется в лечении СН - сакубитрил/валсартан, который рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН у пациентов с ХСН (NYHA Class II-IV) и сниженной ФВ (класс рекомендации I, УД –A).

 Являются одним из препаратов первой линии (наряду с иАПФ, БАБ, АМКР) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.

 Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с СН-нФВ при условии переносимости.

 Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной СН, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии.

 Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг).

 Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозы. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5,4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.

 иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.

 Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.

 В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГКТ-2). Принципы назначения при СН [2, 10].

Для снижения риска госпитализации и смерти от СН иНГКТ-2 рекомендуются пациентам с СН-нФВ (независимо от наличия или отсутствия СД).

 Контроль функции почек при инициации терапии и в последующем продолжать регулярно контролировать. рСКФ незначительно снижается после инициации терапии СН, но иНГКТ-2 обладают ренопротекторным действием.
 Регулярный контроль гликемии, особенно когда пациент страдает СД.
 Рассмотреть возможность модификации других диабетических препаратов.
 Выявление факторов риска, предрасполагающих к кетоацидозу и их устранение по возможности.
 Регулярно контролировать баланс жидкости, особенно когда пациент принимает препараты мочевины, является пожилым и/или хрупким.
 Рассмотрение вопроса о корректировке диуретической терапии и потребления жидкости.
 Обученная медсестра по терапии СН может оказывать помощь в обучении пациента, последующем наблюдении (лично или по телефону) и биохимическом мониторинге.
 Наблюдение за пациентами должно осуществляться в контексте симптомов мочеполовой инфекции и признаков грибковых инфекций в моче.
 Другие лекарственные препараты для лечения диабета (в частности, инсулин и/или сульфонилмочевина) могут предрасполагать к гипогликемии; в этом случае стратегия лечения диабета нуждается в модификации.
 иНГКТ-2 могут усилить диурез, особенно в сочетании с АРНИ и диуретической терапией.
 Необходимо контролировать баланс жидкости. Диуретические дозы вместе с приемом и выведением жидкости должны быть сбалансированы во избежание обезвоживания, симптоматической гипотензии, и отказа почек. Пожилые и слабые (хрупкие) пациенты подвергаются особому риску развития этих осложнений.
 Пояснить пациенту ожидаемые выгоды лечения. Лечение проводится для улучшения КЖ, предотвращения ухудшения течения СН, ведущего к госпитализации, и повышения выживаемости (для снижения риска сердечно-сосудистых и всех причин смерти).
 Улучшение КЖ происходит в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала лечения.
 Из-за действия иНГКТ-2 гликозурия является ожидаемым результатом в анализе мочи.
 Пациенты должны быть осведомлены о риске обезвоживания, гипотензии, гипогликемии, кетоацидоза и грибковых инфекций мочеполовой системы и при возникновении инфекций они должны связаться с врачом/медсестрой.

Противопоказания: известная аллергическая реакция/другая негативная реакция (специфическая по лекарственным препаратам), беременность/риск беременности и период грудного вскармливания, рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2, симптомы гипотензии или АД <95 мм.рт.ст.
С осторожностью: СД 1-го типа не является абсолютным противопоказанием, однако при этом следует учитывать индивидуальный риск кетоацидоза; глюкозурия (как следствие, действия дапаглифлозина) может предрасполагать к грибковым инфекциям, дополнительное изучение взаимодействия лекарственных препаратов: инсулина, сульфонилмочевины и других противодиабетических препаратов, предрасполагающих к гипогликемии; приминение тиазидов и петлевых диуретиков, предрасполагающих к чрезмерному диурезу, обезвоживанию, симптоматической гипотензии и преждевременной почечной недостаточности.

Ингибитор If-каналов (Ивабрадин). Принципы назначения при СН [2, 10].

 Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической СН (NYHA Class II – IV) и ФВ ≤35% с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (БАБ, иАПФ или АРНИ, АМК).

 Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при КК<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью.

 Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит, при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон.

 Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день.

 В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением СН должно быть обсуждено со специалистами.

 У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день.

 Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС.

 Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования). Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться.

 Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние.

 Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы.

 Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии. В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ, провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы).

 Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить.
 Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления.

Сердечные гликозиды [2, 10].

 Из сердечных гликозидов применяется для лечения СН только дигоксин, который рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии!

 Должен назначаться под наблюдением специалиста.

 Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек.

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная ГКМП, гипокалиемия и гиперкалиемия.

 Дигоксин у пациентов с СН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 1 прием (для пациентов с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут., а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых пациентов суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

 При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению КК.

Диуретики. Принципы назначения при СН [2, 10].

 Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВ ЛЖ.

 Всегда следует использовать в сочетании с иАПФ (или БРА), бета-блокатором и АМКР у пациентов с СН-нФВ (если ни один из этих препаратов не противопоказан).

 Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и АМКР) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек.

Противопоказания:

- Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений.

- Аллергические реакции.

Требуют осторожности при:

- Гипокалиемия ≤3,5ммоль/л) - может ухудшиться при лечении мочегонными.

- Почечная дисфункция (креатинин >221 ммоль/л или СКФ <30мл/мин/1,73м2) - может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик).

- Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (САД <90 мм.рт.ст.)-может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии.

- Взаимодействие препаратов: комбинация с иАПФ, БРА или ингибиторами ренина - риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) - риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП - может ослаблять действие диуретиков.

 Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день.

 Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек.

 Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии - (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений).

 Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек).

 Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +).

 Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса.

 Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы).

 При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) - уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту.

 При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозы иАПФ/АРА или БРА, добавление АМРК, препаратов калия, магния.

Таблица 23. Основная медикаментозная терапия СН-нФВ

При недостаточном контроле за симптомами и признаками СН рекомендуется рассмотреть к назначению отдельные препараты, как дополнение к основному лечению и/или, при непереносимости и/или противопоказаниях, как альтернативу отдельным препаратам с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН (см. таблицу 24).

Таблица 24. Дополнительная медикаментозная терапия, применяемая у отдельных пациентов с СН II–IV класса по NYHA со сниженной фракцией выброса (ФВ ЛЖ ≤ 40 %)

Лекарственные препараты (или их комбинации), которые не рекомендуются к применению и могут нанести вред пациентам с симптомной (II-IV ФК по NYHA) систолической СН представлены в таблице 25.

Таблица 25. Медикаментозная терапия (или комбинации препаратов), которая не рекомендуется пациентам с систолической СН.

На рисунке 3 представлен алгоритм ведения пациентов с СН-нФВ. В дополнение к общим методам лечения, у отдельных пациентов целесообразно рассмотреть другие методы лечения в зависимости от показателей смертности/госпитализации, прогрессирующего течения СН-нФВ. Некоторые из основных методов, так называемый фенотипический обзор лечения, (т.е. методы применимые при наличии показателей смертности/госпитализации I и IIa классов) приводятся на рисунке 4.

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с СН-нФВ.

Цветовой код: Класс I – зеленый. Класс IIa – желтый.

Рисунок 4. Стратегический фенотипический обзор СН-нФВ

Цветовой код для классов рекомендаций: зеленый — класс рекомендаций I; желтый — класс рекомендаций IIa

Примечание: иАПФ – ингибитор АПФ, АРНИ – ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина, АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов, иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, СР – синусовый ритм, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, СРТ-Д - сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибриллятора, СРТ-Р - сердечная ресинхронизирующая терапия с пейсмейкером, ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ФП – фибрилляция предсердий, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, ЖДА – железодефицитная анемия, SAVR - хирургическое протезирование аортального клапана, TAVI транскатетерное протезирование аортального клапана, ТЕЕ – чрезпищеводная эхокардиография, МК – митральный клапан, ИЗДН – изосорбида динитрат, БРА- блокаторы рецепторов ангиотензина, MCS – механическая поддержка кровообращения.

Таблица 27. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Таблица 28. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Рисунок 5. Дополнительная медикаментозная терапия для пациентов с СН-нФВ

Медикаментозное лечение СН-унФВ.

Диуретики, как и при других формах СН, следует использовать для облегчения симптомов застойных явлений.

иАПФ могут быть использованы у пациентов с СН-унФВ, как группа препаратов, назначаемая в качестве терапии ИБС, артериальной гипертензии.

БРА, как и иАПФ, могут применяться у пациентов с СН-унФВ, учитывая этиологию СН и назначение данной группы препаратов по показаниям при других сердечно-сосудистых заболеваниях.

Многие пациенты с СН-унФВ могут иметь показания к БАБ, такие как ФП или ИБС. Следовательно, применение БАБ можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ.

АМКР, АРНИ может быть рассмотрен для назначения пациентам с СН-унФВ. В таблице 29. приведены группы препаратов, которые могут быть рассмотрены в лечении СН-унФВ с учетом класса и уровня доказательности. Дозировки препаратов, используемых при СН-унФВ аналогичны дозировкам, которые используются при СН-нФВ и указаны в таблице 27, 28.

Таблица 29. Фармакологические группы препаратов, которые следует рассмотреть для лечения пациентов с СН-унФВ (класс II–IV по NYHA)

Медикаментозное лечение СН-сФВ.

В отсутствие рекомендаций относительно болезнь-модифицирующей терапии, лечение СН-сФВ должно быть направлено на снижение симптомов застойных явлений с помощью диуретиков, снижение случаев госпитализаций по причине СН, в том числе, в результате лечения сопутствующей патологии.

Петлевые диуретики предпочтительны для снижения симптомов застойных явлений, хотя могут быть полезны и тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии. Поскольку подавляющее большинство пациентов с СН-сФВ страдают артериальной гипертензией и (или) ИБС, многие из них уже получают лечение иАПФ/БРА, БАБ или АМКР, поэтому данные группы препаратов могут быть рассмотрены для лечения СН-сФВ.

При СН-сФВ важно выявить и лечить основные факторы риска, этиологию и сопутствующие заболевания.

Дозировки используемых препаратов при СН-сФВ аналогичны дозировкам при СН-нФВ, указаны в таблице 27, 28.

Таблица 30. Рекомендации по лечению пациентов с СН-сФВ [1]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

 Рекомендуется наблюдение с интервалом, не превышающим 6 месяцев, для проверки симптомов, ЧСС и ритма, АД, общего анализа крови, электролитов и функции почек. Для пациентов, недавно выписанных из больницы, или для тех, кто принимает максимальные дозировки препаратов, интервалы наблюдения должны быть более короткими. После выписки из стационара рекомендуется провести одно контрольное посещение в течение 1–2 недель;

 Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному динамическому наблюдению, не реже 1 раза в месяц;

 Вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;

 Поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;

 поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);

 достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.);

 достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим СД (гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л);

 ежемесячная оценка приема базисной терапии (иАПФ или АРНИ, БАБ, антагонисты альдостерона, иНГКТ-2);

 ЭКГ следует делать ежегодно для определения изменений комплекса QRS на ЭКГ, поскольку такие пациенты могут стать кандидатами на СРТ, выявления нарушений ритма и проводимости, в частности скрининг ФП;

 Эхокардиограмму также рекомендуют делать через 3–6 месяцев после оптимизации стандартных методов лечения СН-нФВ, чтобы определить необходимость добавления новых фармакологических препаратов и имплантируемых устройств, также ЭхоКГ следует повторять при ухудшении состояния пациента;

 Поддержка регулярной физической активности;

 Физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;

 Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Таблица 31. Другие рекомендации по ведению СН [2]

Индикаторы эффективности лечения:

 достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов СН);

 улучшение функционального класса СН или переход из низкого ФК в высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы);

 увеличение ФВ;

 снижение маркера СН proBNP (или BNP) в динамике;

 стабилизация гемодинамических параметров (САД 90-130 85 мм.рт.ст. / диастолическое 60-85 мм.рт.ст., ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин);

 безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,10,13,14,15,16]

Этапы наблюдения пациента, маршрутизация ХСН:

Неотложная помощь (ОНК/ОИТ/ОСП) (см. клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких», «Кардиогенный шок»).

 Улучшение гемодинамики и перфузии органов.

 Восстановление оксигенации.

 Лечение симптомов.

 Ограничение повреждения сердца и почек.

 Предупреждение тромбоэмболии.

 Минимизация длительности пребывания в ОИТ.

Промежуточный этап:

 Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. пункт 1.8). При наличии осложнений в виде нарушений ритма см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий», «Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»).

 Назначение, подбор терапии, контроль на фоне применения и последующее титрование терапии для контроля симптомов застоя и оптимизации АД (см. пункт 3).

 Решение вопроса девайс - терапии у соответствующих пациентов.

 Разработка и применение методов дистанционного мониторинга.

Перед выпиской и дальнейшая терапия:

Составить план включающий:

 График для повышающего титрования и мониторинга фармакотерапии.

 Необходимость и время наблюдения для аппаратной терапии.

 Кто будет наблюдать пациента и когда.

 Включить в программу по управлению заболеваниями, обучить и приступить к соответствующему изменению образа жизни.

 Профилактика повторной ранней госпитализации.

 Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:

В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов. В случае госпитализации пациента по причине декомпенсации ХСН после купирования эпизода острой декомпенсации СН лечение должно быть продолжено по общим правилам ХСН см. пункт 3. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств указаны в таблице 27, 28.

Лечение анемии и дефицита железа у пациентов с СН [1]:

Пероральная терапия железом не эффективна для восполнения запасов железа и не улучшает способность к физической нагрузке у пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа.

Внутривенное введение железа карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с ФВ ЛЖ <45 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл при TSat <20%, для облегчения симптомов СН, улучшения физической нагрузки и КЖ (УД – IIa A).

Внутривенное введение железа с карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с СН, недавно госпитализированных по поводу СН с ФВ ЛЖ <50 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл с TSat <20 %, для снижения риска госпитализации по поводу СН (УД – IIa B).

По подбору дозировки железа карбоксимальтозат, дополнительным диагностическим критериям и для контроля за эффективностью проводимой терапии см. действующий клинический протокол диагностики и лечения Железо-дефицитной анемии.

Хирургическое вмешательство

Интервенционное вмешательство.

Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для пациентов с СН:

Вторичная профилактика.

ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов, у которых восстановился сердечный ритм после перенесенной желудочковой аритмии, приведшей к нарушениям гемодинамики, и которые, как ожидается, выживут в течение > 1 года с хорошим функциональным статусом при отсутствии обратимых причин или, если желудочковая аритмия не возникла в течение < 48 ч после ИМ (УД – IA).

Первичная профилактика.

 ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов с симптомами СН (класс II–III по NYHA) ишемической этиологии (кроме случаев, когда они перенесли ИМ в предыдущие 40 дней – см. ниже) и ФВ ЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ в течение ≥ 3 месяцев, при условии ожидаемой выживаемости значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием. (УД – IA).

 Следует рассмотреть возможность применения ИКД для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с симптоматической СН (класс II-III по NYHA) неишемической этиологии и ФВ ЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ≥ 3 месяцев ОМТ, при условии, что они, как ожидается, проживут значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием (УД – IIa A).

 Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIa B).

 Использование съемного ИКД можно рассмотреть для пациентов с СН, подверженных риску внезапной сердечной смерти на ограниченный период времени в качестве терапии моста до имплантации устройства (УД - IIa B).

 Имплантация ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ, поскольку имплантация в это время не улучшает прогноз (УД – IIIA).

 ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК по NYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C).

Рекомендации по имплантации устройства для СРТ у пациентов с СН:

 СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);

 Пациентам с СН-нФВ, у которых имеются показания к стимуляции желудочков при АВ-блокаде высокой степени, независимо от класса NYHA или ширины комплекса QRS рекомендуется проведение СРТ вместо стимуляции правого желудочка для снижения заболеваемости. В данную категорию входят пациенты с ФП (I A);

 Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, без БЛНПГ и ФВ;

 ≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);

 СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS 130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);

 СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный ЭКС или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции (УД – IIaB);

 В целях облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности СРТ можно рассмотреть для симптомных пациентов с СН с СР с длительностью QRS 130–149 мс и морфологией QRS без БЛНПГ и с ФВ ЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ (УД – IIbB);

 СРТ не рекомендуется пациентам с длительностью QRS < 130 мс, не имеющих показаний для стимуляции из-за высокой степени АВ-блокады (УД – III A).

После имплантации СРТ рекомендуется пересмотреть терапию диуретиками, поскольку может потребоваться снижение дозы или ее отмена. Кроме того, имплантация устройства СРТ может предоставить возможность для последующей оптимизации медикаментозной терапии для СН-нФВ.

Стратегический подход к имплантации устройств при СН представлен на рисунке 4, наряду с другими методами.

ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия, ИМ – инфаркт миокарда, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ИКМП – ишемическая кардиомиопатия, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ФП – фибрилляция предсердирй, ПЖ – правый желудочек.

Рисунок 6. Алгоритм показаний для СРТ у пациентов с КМП или СН-нФВ [1]

Удаленный мониторинг с применением системы для давления лёгочной артерии у пациентов с СН-сФВ и СН-нФВ [17]

Каждая госпитализация, связанная с СН увеличивает риск последующих событий. Поэтому в настоящее время придают все большее значение стратегиям амбулаторного лечения СН. Риск неблагоприятных клинических исходов возрастает при повышении давления в легочной артерии (ДЛА), обычно за несколько дней или недель до появления клинических признаков и симптомов СН. Снижение ДЛА связано с улучшением клинических результатов. Традиционно клиницисты сосредотачивались на физиологических маркерах (вес пациента, артериальное давление и т. д.) для выявления ухудшения сердечной недостаточности. К сожалению, эти маркеры появляются на поздних стадиях декомпенсации. Если полагаться на них, остается мало времени, чтобы отреагировать до того, как потребуется госпитализация. Удаленный мониторинг с применением системы для давления лёгочной артерии дистанционно отслеживает изменения ДЛА, что является ранним индикатором начала ухудшения сердечной недостаточности. Эти ранние изменения часто можно устранить с помощью простых корректировок лечения, таких как титрование лекарств, чаще всего без необходимости встречи с пациентом.
Датчик сердца удаленного мониторинга системы для давления лёгочной артерии позволяет контролировать давление для улучшения результатов у пациентов с СН ФК III по NYHA.

Показания к удаленному мониторингу системы для давления лёгочной артерии у пациентов с СН-сФВ и СН-нФВ [18]:

 Сердечная недостаточность II или III класса по классификации NYHA, несмотря на максимально переносимую ОМТ;

 Одна госпитализация по поводу СН за последние 12 месяцев;

И/ИЛИ

 Повышенный уровень натрийуретических пептидов.

Пациенты, которым чаще всего назначается система удаленного мониторинга, находятся на МТР/GDMT, а также те, у кого наблюдается одно из следующих проявлений:

 Объем жидкости, который трудно определить или регулировать;

 Сложная физическая оценка;

 Пациент с СН-сФВ или СН-нФВ (СН стадии С);

 Соблюдает медицинские рекомендации сердечной недостаточности;

 Пациент проживает далеко от клиники, необходимость дистанционного мониторинга.

Примечание: исключение пациенты с СН стадии D, которые нуждаются в продвинутых методах лечения (т.е. устройство вспомогательного аппарата левого желудочка, трансплантация или инотропная поддержка). Даже если инотропная поддержка улучшала симптомы сердечной недостаточности, пациент все равно определялся как пациент со стадией D, с рефрактерной сердечной недостаточностью.

Транскатетерная пластика митрального клапана «край в край» (клипирование митрального клапана) [19]

Клипирование митрального клапана - это безопасный, минимально инвазивный метод лечения для:

Пациентов с первичной (дегенеративной) МР, у которых риск хирургического вмешательства является запредельным

Пациент должен соответствовать следующим критериям:

1. Значительная митральная регургитация (MR ≥3+);

2. Симптомный;

3. Имеющиеся сопутствующие заболевания не исключают ожидаемую пользу от уменьшения МР;

4. Оценивается кардиологической командой, включающей кардиохирурга, имеющего опыт в хирургии митрального клапана, и кардиолога, имеющего опыт в лечении заболеваний митрального клапана;

5. Любой из следующих критериев запретительного риска:

- 30-дневный прогнозируемый балл риска операционной смертности по STS:

- ≥ 8% (замена митрального клапана);

- ≥ 6% (восстановление митрального клапана);

- Фарфоровая аорта или обширно кальцифицированная восходящая аорта;

- Хрупкость (оценивается на очной консультации кардиохирурга или кардиолога);

- Тяжелое заболевание печени / цирроз (MELD Score >12);

- Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии давление >2/3 системного давления);

- Необычные смягчающие обстоятельства, такие как дисфункция ПЖ, дисфункция ПЖ с выраженной ТР, химиотерапия, злокачественное новообразование, тяжелый диатез с кровотечением, неподвижность, СПИД, тяжелая деменция, высокий риск аспирации, внутренняя маммарная артерия с высоким риском повреждения и т.д.

Отбор пациентов с СН с вторичной (функциональной) МР, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на МТР/GDMT

Пациент должен соответствовать следующим критериям:

1. Умеренно-тяжелая или тяжелая МР (МР≥3 степени, согласно критериям Американского общества эхокардиографии);

2. Симптоматика с тяжестью МР сохраняется, несмотря на максимально толерантную МТР/GDMT;

3. ФВЛЖ ≥ 20% и ≤ 50%;

4. КСР ЛЖ ≤ 70 мм;

5. Оценивается многопрофильной кардиологической командой, опытной в оценке и лечении СН и заболевания митрального клапана.

Противопоказания к клипировании митрального клапана:

- Пациенты, которые не переносят, включая аллергию или гиперчувствительность к антикоагуляции во время процедуры или постпроцедурной антитромбоцитарной терапии

- Пациенты с известной гиперчувствительностью к компонентам клипсы (никель/титан, кобальт, хром, полиэстер), или с чувствительностью к контрасту.

- Активный эндокардит митрального клапана

- Ревматическое заболевание митрального клапана

- Признаки внутрисердечного тромба, тромба нижней полой вены (НПВ) или тромба в бедренной вене

Хирургическое вмешательство (см. клинический протокол Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности) (см. клинический протокол «Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности - имплантация вспомогательных устройств (искусственные желудочки сердца (LVAD, RVAD, BiVAD), искусственного сердца (TAH) и трансплантация донорского сердца»)

Таблица 32. Показания и противопоказания для имплантации LVAD [1]

Таблица 33. Рекомендации по клапанной патологии у пациентов с СН [1]

Рисунок 7. Терапия вторичной митральной недостаточности [1]

GMDT – медикаментозная терапия по рекомендациям, RVol – объем регургитации, RF – фракция регургитации, ERO – эффективная площадь отверстия при регургитации, LVEF – фракция выброса левого желудочка, PASP – систолическое давление в легочной артерии, МК – митральный клапан, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, ФП – фибрилляция предсердий, ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия, КСР – конечно-систолический размер.

Дальнейшее ведение: (см. Амбулаторный уровень)

Индикаторы эффективности лечения:

 Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов СН);

 Улучшение функционального класса СН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы);

 Увеличение ФВ;

 Снижение маркера СН proBNP (или BNP) в динамике;

 Стабилизация гемодинамических параметров (САД 90- 130 мм.рт.ст. / диастолическое 60-85 мм.рт.ст., ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин);

 Безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2, 15, 16]

Показания для плановой госпитализации:

 неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;

 рефрактерность к проводимому лечению;

 тяжелая декомпенсация ХСН;

 появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;

 необходимость проведения инвазивных вмешательств (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);

 возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;

 показания к проведению интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТ, РЧА и др.);

 решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).

Показания для экстренной госпитализации:

 симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;

 осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;

 тромбоэмболические осложнения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. 1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022; 145:e895–e1032. https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000001063 2. Theresa A McDonagh, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021; ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 3. Bozkurt B, et al "Universal definition and classification of heart failure" J Card Fail; DOI: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022 4. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, Gustafsson F, Tsui S, Barge-Caballero E, De Jonge N, Frigerio M, Hamdan R, Hasin T, Hulsmann M, Nalbantgil S, Potena L, Bauersachs J, Gkouziouta A, Ruhparwar A, Ristic AD, Straburzynska-Migaj E, McDonagh T, Seferovic P, Ruschitzka F. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20:1505—1535. 5. Pieske B, Tschope C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, FuM, GuazziM, LamCSP, LancellottiP, MelenovskyV, MorrisDA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algo- rithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019;40:3297—3317. 6. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2018;138:861 —870. 7. Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, Chaudhry FA, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, HaJW, Kane GC, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui JM, Varga A. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart JCardiovasc Imaging 2016;17:1191 —1229. 8. Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, Doros G, Hollander JE, Levy PD, Nagurney JT, Nowak RM, Pang PS, Patel D, Peacock WF, Rivers EJ, Walters EL, Gaggin HK, ICON-RELOADED Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. Jam Coll Cardiol 2018;71 :1191 —1200. 9. Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I, McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115 —126. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T, European Society of Cardiology Heart Failure Association Committee on Patient Care. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. EurJ Heart Fail 2011;13:235 — 241.: 10. John J V McMurray, Milton Packer How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021 Mar 2;143(9):875-877. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926. Epub 2020 Dec 30. 11. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, Maisel A, Cleland JGF, Kozhuharov N, Coats AJS, Metra M, Mebazaa A, Ruschitzka F, Lainscak M, Filippatos G, Seferovic PM, Meijers WC, Bayes-Genis A, Mueller T, Richards M, Januzzi JL Jr, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail 2019;21:715 —731. 12. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J2006;27:330—337. 13. Lancellotti P, Galderisi M, Edvardsen T, Donal E, Goliasch G, Cardim N, MagneJ, Laginha S, Hagendorff A, Haland TF, Aaberge L, Martinez C, Rapacciuolo A, Santoro C, Ilardi F, Postolache A, Dulgheru R, Mateescu AD, Beladan CC, Deleanu D, Marchetta S, Auffret V, Schwammenthal E, Habib G, Popescu BA. Echo-Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multi- centre EACVI Euro-Filling study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:961 —968. 14. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, Donal E, Sade LE, Ernande L, Garbi M, Grapsa J, Hagendorff A, Kamp O, MagneJ, Santoro C, Stefanidis A, Lancellotti P, Popescu B, Habib G, EACVI Scientific Documents Committee. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:1301 —1310. 15. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE (National Institute for Health and care Excellence) guideline Published: 12 September 2018 nice.org.uk/guidance/ng106;р1-р38. 16. Petar M. Seferovic, PiotrPonikowski, Stefan D. Anker; Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology; doi: 10.1002/ejhf.1531. 17. Pulmonary artery pressure-guided therapy in ambulatory patients with symptomatic heart failure: the CardioMEMS European Monitoring Study for Heart Failure (MEMS-HF) Christiane E. Angermann1* , Birgit Assmus 2,3 , Stefan D. Anker4, Folkert W. Asselbergs5 , Johannes Brachmann 6, Marie-Elena Brett7 ,Jasper J. Brugts8 , Georg Ertl1, Greg Ginn 7, Lutz Hilker 9, Friedrich Koehler10, Stephan Rosenkranz11, Qian Zhou12,13 , Philip B. Adamson 7, and Michael Böhm14 , for the MEMS-HF Investigators. European Journal of Heart Failure (2020) 22, 1891–1901 RESEARCH ARTICLE doi:10.1002/ejhf.1943 18. Lindenfeld J, Zile MR, Desai AS, et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomized controlled trial. The Lancet. 2021;398:991-1001. 19. Mario Göss and Paul Sorajja. MitraClip patient selection: inclusion and exclusion criteria for optimal outcomes. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Nov; 7(6): 771–775. doi: 10.21037/acs.2018.08.04

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна – доктор медицинских наук, главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Председатель Правления НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2) Беркинбаев Салим Фахатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», Президент ОО «Ассоциация кардиологов РК».

3) Джунусбекова Гульнара Алдешовна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский Национальный Медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», Президент Общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».

4) Тундыбаева Мейрамгуль Капсиметовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», Вице-президент общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».

5) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, ассоциированый профессор, заведующая кафедрой кардиологии НАО «Медицинский университет Астана».

6) Джетыбаева Салтанат Кожиковна – кандидат медицинских наук, врач кардиолог НАО «Национальный научный кардиохирургический центр»

7) Ракишева Амина Галимжановна – PhD, кардиолог, заведующая отделением кардиологии и внутренних болезней АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней. 8) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры и доцент кафедры кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации НАО «Медицинский университет Астана».

9) Лаисканов Исламбек Аманбаевич – кардиолог, заведующий отделением кардиологии №1 НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Vytė Valerija Maneikienė – доктор медицинских наук, PhD, заведующая отделением кардиологии №1 Центра кардиологии и ангиологии Больницы Вильнюсского университета Сантарос Клиникос, Вильнюс, Литва.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Применение Рекомендаций AHA/ACC и Уровня доказательности к клиническим стратегиям, вмешательствам, методам лечения или диагностическому тестированию при уходе за пациентами (Обновлено в мае 2019 года) [1]

Приложение 2

Потенциальные препятствия для эффективной самопомощи при СН и примеры вмешательств [1]

Приложение 3

«Что делать?» и «чего не делать?» [2]

Прикреплённые файлы

1. ( Хроническая_сердечная_недостаточность._2023_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.