Хроническая болезнь почек у детей

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Критерии диагностики и определения стадий ХБП у детей адаптированы в 2012 году KDIGO [6]. Критерии ХБП представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения ХБП (если оба сохраняются более 3-х месяцев).

Снижение СКФ можно выявить с помощью современных формул для расчета СКФ на основании сывороточного креатинина и/или цистатина С .

Следует подчеркнуть, что критерий «продолжительность >3 месяцев» не применим к новорожденным или младенцам в возрасте ≤3 месяцев так же, как и критерий «СКФ <60 мл/мин/1,73 м²» не применим к детям в возрасте <2 лет, у которых следует применять значения, соответствующие возрасту. Общий белок в моче / экскреция альбумина с мочой выше пределов нормальных значений для соответствующего возраста может быть заменен на альбуминурию ≥30 мг/24ч. Все электролитные нарушения у детей должны рассматриваться с точки зрения возрастных норм.

Важность классификации ХБП заключается в следующих преимуществах: ее корреляция с такими исходами, как прогрессирование заболевания, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин; и возможность терапевтических вмешательств на ранних стадиях болезни для замедления ее прогрессирования и улучшения качества жизни и выживаемости [6, 63, 64, 65]. На начальном этапе необходимо оценить наличие маркеров почечного повреждения, а в дальнейшем определить стадию ХБП по СКФ и степень альбуминурии/протеинурии.

Прогрессирование ХБП определяется на основании величины СКФ (стадия С) и уровня альбуминурии (стадия А) (Таблица 2, Таблица 3). Уровень СКФ определяется на основании концентрации креатинина и/или цистатина С в сыворотке. Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой. Полный диагноз ХБП содержит название заболевания почек (причину ХБП, если известна) вместе с назначенной соответствующей стадией С и альбуминурии.

Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП [6].

Принимая во внимание результаты крупномасштабных исследований с доказательной базой у взрослых пациентов, данное разделение по стадиям ХБП применимо у пациентов старше 2 лет.

Таблица 3. Категории (стадии) альбуминурии при ХБП [6].

Примечание: Ал/Кр – альбумин/креатинин.

1 - Относительно уровня, характерного для взрослых молодого возраста.

2 - Включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/сут [отношение Ал/Кр >2220 мг/г; >220 мг/ммоль]). 

Обзор, проведенный M. Murton et al., включал десять наблюдательных исследований с участием от 3033 до 46949 человек, проведенных в США, Китае, Франции, Италии и Испании. Наиболее частым исходом была распространенность ХБП 3-5 ст., варьирующая от 2% до 17%. Большинство пациентов были с нормальным уровнем альбуминурии, со значительно повышенной – 0,4–3,2%. Преимущественное большинство пациентов были отнесены в группы низкого или умеренного риска прогрессирования ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO 2012 в группу высокого риска отнесено 0,9–5,6%, очень высокого риска – 0,3–4,8% участников исследования [66].

2 SD – как резко сниженную СКФ [6].

Таблица 4. Клиренс 51Сr-EDTA у здоровых детей в возрасте до 2 лет [67].

При повышенном потреблении белка с пищей, инфекции мочевых путей, лихорадке, тяжелой физической нагрузке за предшествующие 24 часа, приеме ряда лекарственных средств, менструации и др. состояний может отмечаться транзиторная альбуминурия [68].

Тяжесть БЭН (легкая, умеренная или тяжелая) может быть определена путем нанесения z-балла (стандартное отклонение [SD] от среднего) для каждого из этих антропометрических значений (таблица 5) [69].

Таблица 5. Показатели БЭН, если доступны результаты одного наблюдения.

БЭН определяется по продолжительности (острая, <3 месяцев; хроническая,> 3 месяцев) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). У пациента с хроническим заболеванием и хронической БЭН, может присоединиться острая БЭН при интеркуррентном инфекционном заболевании, хирургическом вмешательстве или «обострении» заболевания.

Классификация КВБ в целом у детей не разработана, однако имеется классификация отдельных ее проявлений (АГ, недостаточности кровообращения) (Таблица 6, 7, 8).

Таблица 6. Классификация АГ [70].

Таблица 7. Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь (1987) [71].

Таблица 8. Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R.D [71, 73].

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение

Лечение ХБП включает в себя лечение основного первичного заболевания почек, благодаря которому возможно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания, а также известных осложнений при ХБП.

1.1. Питание при ХБП

1.1.1 Общие положения

Задачами питания ребенка с ХБП являются: контроль симптомов и предупреждение осложнений, особенно уремии (водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс) и минеральных и костных нарушений (таким образом откладывая необходимость ЗПТ); обеспечение оптимального роста ребенка (приложение А3.1); сохранение резидуальной функции почек.
 

• Рекомендуется пациентам грудного возраста с ХБП проводить естественное вскармливание как наиболее оптимальный и предпочтительный метод питания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Грудное молоко – уникальный источник питания, созданный для младенцев, включая детей с ХБП 2-5 ст., так как для их почек очень важна низкая осмотическая нагрузка.
 

• Рекомендуется пациентам грудного возраста с ХБП предпочтение отдавать адаптированным молочным смесям с преобладанием сывороточного белка при невозможности /недоступности грудного вскармливания в адекватном объеме [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Адаптированные молочные смеси с преобладанием сывороточного белка имеют белковый и электролитный компонент ближе к грудному молоку, чем казеиновые формулы и предпочтительнее на 1-м году жизни. Не показано использование смесей на основе сои до 12 месяцев жизни из-за высокого содержания фитоэстрогенов.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП добавлять фортификатор (обогатитель грудного молока) в грудное молоко или адаптированную молочную смесь, если младенцу необходимо ограничение жидкости или увеличение энергетической ценности питания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Если необходимо ограничить объем жидкости или, когда нормальный объем пищи вызывает рвоту или имеется гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), сухая адаптированная смесь может растворяться в меньшем объеме воды. Большинство стандартных молочных смесей имеет концентрацию 13%, то есть 13 граммов сухой смеси на 100 мл воды, обеспечивая калорийность около 67 ккал и 1,3 г белка на 100 мл. Концентрацию смеси можно увеличивать на 1-3% в день, вплоть до 20%, т.е. 20 г сухой смеси на 100 мл воды в зависимости от индивидуальной переносимости ребенка. Сухую молочную смесь можно добавлять к грудному молоку в концентрации 3-6% (т.е. 3-6 г сухой смеси на 100 мл грудного молока), таким образом увеличивая энергетическую ценность до 1 ккал/мл. У недоношенных младенцев может использоваться фортификатор грудного молока.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП увеличивать концентрированность питания и добавок постепенно в соответствии с переносимостью с целью достижения адекватного нутритивного статуса и предотвращения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Концентрация молочной смеси должна увеличиваться постепенно, чтобы обеспечить толерантность к повышению осмоляльности, которая может вызывать диарею, рвоту, ГЭР. Следует обращать внимание на повышение осмотической нагрузки на почки, что может приводить к избытку фосфора, калия и других минералов и электролитов. Альтернативой добавления сухой адаптированной смеси к грудному молоку может быть добавление белкового компонента и/или других источников энергии (полимеры глюкозы, жировые эмульсии) для обеспечения пациент-ориентированного профиля белка и энергии, с добавлением витаминов и минералов если необходимо.
 

• Рекомендуется детям с ХБП вводить в рацион более густые продукты прикорма согласно рекомендациям для здоровых детей с постепенным разнообразием текстуры и вкуса с целью формирования навыка пережевывания пищи [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Всем детям необходимо придерживаться здоровой, сбалансированной диеты с широким выбором блюд и учетом возможных диетических ограничений. Необходимо проводить просвещение семьи относительно выбора более здоровой пищи во время введения прикорма, чтобы влиять на формирование пищевых предпочтений.
 

• Рекомендуется пероральное питание у детей с ХБП как предпочтительный способ кормления с целью сохранения функций жевания и глотания [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Новорожденные и дети раннего возраста с ХБП 2–5D могут отказываться от перорального питания. В то же время зондовое кормление способствует развитию проблем с жеванием и глотанием, отказу от еды, паническим атакам и слабому развитию оральной моторики. Желательна оральная стимуляция, даже если пероральный прием ограничен, чтобы предотвратить развитие отвращения к еде. Поэтому важным аспектом нутритивной поддержки является как собственно обеспечение питанием, так и формирование пищевого поведения.
 

• Рекомендуется использовать 24-часовой период для оценки диеты или оценки трехдневного пищевого дневника, детей с ХБП 2-5D ст. с целью определения основных источников питания в комплексной оценке нутритивного статуса [4].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП срочное вмешательство, если диагностировано снижение весового центиля с целью улучшения нутритивного статуса ребенка [4].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Пероральная коррекция питания должна проводиться у детей с неадекватным диетическим потреблением нутриентов, после выявления причин снижения потребления и возможной медикаментозной коррекции. Самый быстрый рост наблюдается в первый год жизни и отсутствие прибавки в массе тела - сигнал к вмешательству. Если прибавка в массе тела отсутствует всего 2 недели в первые 3 месяца жизни, то теряется 1 центиль. Если в течение 4 недель, то 2 центиля. В 6-месячном возрасте к потере 1 центиля приведет 3-х недельное отсутствие прибавки массы, в 9 месяцев 1 центиль теряется после 4 недель статичной массы тела.

У детей 1-го года жизни с ХБП более чувствительными маркерами являются измерение массы тела и/или окружности головы, тогда как измерения длины/роста часто неточны (оценка физического развития представлена в приложении А3.1, параметры и частота оценки нутритивного статуса у детей с ХБП 3Б-5Д стадиями представлены в приложении А3.2).

Первым шагом при плохой прибавке массы тела является поиск возможной причины снижения объема приема пищи и ее коррекция. Например, проблема ГЭР/рвота (загустители питания, альгинаты, антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта), ацидоз, гиперволемия, АГ или неадекватный диализ. Дети с ХБП могут иметь нарушение вкусовых и обонятельных ощущений.
 

1.1.2 Энергия

• Рекомендуется потребление энергии у детей с ХБП 2-5D ст, соответствующее здоровым детям того же хронологического возраста [162]. У детей с ХБП, вероятно, такие же энергозатраты в состоянии покоя, как и у здоровых детей, и общая потребность в энергии должна находиться в пределах нормы [325].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Неадекватное поступление энергии из небелковых источников приводит к использованию белка рациона для образования энергии вместо роста, что также приводит к гиперкалиемии.
 

• Рекомендуется более высокое потребление энергии (SDI - Suggested Dietary Intake) чтобы обеспечить оптимальный рост у детей с субоптимальным набором массы тела и линейным ростом [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Для достижения оптимального потребления калорий может понадобиться пероральная или энтеральная нутритивная поддержка. Энтеральное питание показано и младенцам, и детям, когда оральное потребление является неадекватным для поддержания роста и должно начинаться, как только скорость роста становится ниже нормы (см. приложение А3.3).
 

• Рекомендуется при ХБП у детей с избыточной массой тела и ожирением, снизить потребление энергии до достижения соответствующей прибавки массы тела [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Дети на перитонеальном диализе (ПД) адсорбируют глюкозу во время экспозиции диализата, что дает дополнительную энергию 10 ккал/кг/сут.
 

1.1.3 Белок

• Рекомендуется целевое потребление белка у детей с ХБП 2-5D ст. по верхней границе SDI (Suggested Dietary Intake) для обеспечения оптимального роста [162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Рекомендуется более высокое потребление белка относительно рекомендованного потребления нутриента (reference nutrient intake - RNI) (см. приложение А3.12, А3.13). Нижняя граница рекомендованного потребления белка является тем безопасным минимумом, ниже которого нельзя уменьшать потребление белка.
 

• Рекомендуется рассмотреть возможность увеличения потребления белка детьми на диализе, т.к. может быть выше SDI у недиализного пациента с учетом потерь белка на диализе [162].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется у детей с ХБП при постоянно высоком уровне мочевины, коррекция потребления белка в сторону более низкого SDI после исключения других причин высокого уровня мочевины [23, 162].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: При снижении СКФ <25 мл/мин/1,73м² необходимо снизить потребление белка до RNI. KDOQI рекомендует 100-140% потребления белка при ХБП 3 ст., 100-120% при ХБП 4-5 ст. (см. приложение А3.12) [162, 325].

Целевой уровень мочевины должен составлять <20 ммоль/л для младенцев и детей до 10 лет и <30 ммоль/л для детей старше 10 лет с нормальным альбумином сыворотки крови [23].
 

1.1.3 Калий

У пациентов с ХПБ следует контролировать уровень калия, так как почки ответственны за выведение калия, поступающего с пищей. Гиперкалиемия определяется как уровень К+ в сыворотке крови >5 ммоль/л для детей и подростков (>5,5 ммоль/л для новорожденных) и гипокалиемия <3,5 ммоль/л. Большинство пациентов с дискалиемией не имеют никаких симптомов, но при тяжелой гиперкалиемии могут развиваться фатальные сердечные аритмии. Гиперкалиемия обычно не возникает до тех пор, пока СКФ не снижается <10% от нормы.
 

Возможные причины гиперкалиемии:

• недостаточное потребление энергии;

• антигипертензивные препараты и антагонисты альдостерона, ингибиторы АПФ;

• высокое потребление калия с пищей;

• ацидоз;

• адекватный контроль уровня калия в плазме обычно достигается за счет улучшения потребления энергии, ограничения продуктов с очень высоким содержанием калия.

Фуросемид** (в форме для парентерального введения – без ограничений по возрасту, в форме таблеток – разрешен по инструкции детям с 3 лет) с целью коррекции гиперкалиемиии следует использовать с осторожностью, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) может дестабилизировать функцию почек и привести к развитию ОПП на ХБП.

У небольшой группы детей с ХБП может наблюдаться стойкая гипокалиемия, обычно в результате наследственных или приобретенных заболеваний почечных канальцев.

Основными источниками калия для младенцев является грудное молоко или молочная смесь, для детей и подростков – молоко, картофель, овощи, крупы, фрукты, мясо. Пищевые добавки, содержащие соли калия, способствуют увеличению его потребления.

Травматический сбор крови и гемолиз эритроцитов – наиболее частая причина лабораторных отчетов о повышенном уровне калия у детей. Интерпретация сывороточного калия у детей должна основываться на возрастных нормативных пределах. Дети младшего возраста и младенцы имеют физиологически более высокий уровень калия в сыворотке крови.
 

• Рекомендуется оценить потребление калия у пациентов с ХБП с дискалиемией, т.к. гиперкалиемия у этих пациентов может усугубляться при неправильном употреблении и обработке пищи [163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У детей KDOQI рекомендует ограничить потребление калия до 40-120 мг/кг/день для младенцев и детей младшего возраста и 30-40 мг/кг/день для детей старшего возраста [4]. Кроме того, семьи должны быть осведомлены о методах приготовления пищи, которые могут снизить содержание калия в еде, таких как очистка от кожуры, нарезание кубиками и предварительное замачивание богатых калием овощей, а также отказ от бульона [163].

Калий содержится во всех типах продуктов питания. Способы приготовления пищи, такие как измельчение, варка, приготовление в микроволновой печи, могут значительно снизить концентрацию калия. Согласно проведенным исследованиям, в возрасте от 18 месяцев до 18 лет, основным источником калия являются молоко и молочные продукты, крахмалистые корни и клубни, такие как картофель, зерновые, фрукты и мясо. Большинство продуктов, «готовых к употреблению» содержат добавки солей К+. Продукты с добавлением солей калия могут содержать добавки на основе фосфатов, например, мясные продукты, выпечка, сыры. Содержание калия в продуктах питания показано в приложениях А3.4, А3.5, А3.6.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП, получающих ЗПТ, устранить причины дискалиемии, не связанные с диетой, за счет коррекции диализа [93, 164].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется у детей с ХБП проведение экстренного медицинского вмешательства и прекращения приема всех источников калия из лекарственных препаратов, парентеральных жидкостей, молочных смесей и продуктов питания при развитии тяжелой гиперкалиемии [93, 94, 164].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца, и предсказуемо ведет к более высокой смертности [93, 94, 164].

Гиперкалиемия - возможный побочный эффект некоторых лекарств, используемых при ХБП, включая ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие диуретики, ингибиторы кальциневрина и простагландины [165]. Необходимо учитывать, что у детей с ХБП прекращение приема ингибиторов АПФ может быть связано с ускорением снижения функции почек [339].

Лечение гиперкалиемии см. в приложении А3.20. При уровне калия >7,5 ммоль/л показано проведение диализа.
 

• Рекомендуется селективное применение препаратов, содержащих калий-связывающие смолы у пациентов с ХБП и тяжелой или среднетяжелой гиперкалиемией. В т. ч., пациентам грудного возраста - если недоступна молочная смесь с низким содержанием калия [4, 163, 315, 341].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В педиатрической практике обычно применяется кеоксалат (активное вещество: сульфонат полистирола натрия – ионнообменная смола, высвобождающая ионы натрия и заменяющая ими ионы калия). Кеоксалат (биологически активная добавка) используется в соответствии с инструкцией к биологически активной добавке.

При уровне калия <5 ммоль/л препараты следует отменить. При уровне калия >5 ммоль/л следует возобновить.

Если препарат нельзя давать перорально, доза может быть введена ректально, в количестве пероральной, разведенной в тех же пропорциях. Однако особая осторожность требуется при ректальном назначении детям и новорожденным, т.к. избыточная доза или неадекватное разведение могут приводить к задержке катионообменной обменной смолы в кишечнике. Риск желудочно-кишечного кровотечения или некроза толстой кишки подразумевает, что особое внимание должно уделяться в случаях назначения недоношенным детям или новорожденным с низкой массой тела, угрожаемых по некротическому энтероколиту [166].
 

• Рекомендуется проведение немедленного медицинского вмешательства с внутривенной инфузией препаратов калия при опасной для жизни тяжелой гипокалиемии с терапевтической целью [4, 164].

(УУР C; УДД 5)
 

• Рекомендуется пересмотреть и скорректировать лекарственные назначения, снижающие калий, и режим диализа детям с ХБП при гипер-или гипокалиемиии с целью достижения приемлемого уровня калия в крови [164].

(УУР С; УДД 5)
 

1.1.4 Кальций и фосфор

Адекватное потребление кальция (Са) и фосфора (Р) – важная часть лечения ХБП у детей [167]. Низкое потребление кальция или фосфора приводит к нарушению минерализации костей, развитию минерально-костных нарушений, ассоциированных с ХБП (МКН-ХБП). Однако избыточное поступление Са и Р, также опасно и может способствовать развитию нефрокальциноза и кальцификации сосудов [168].

Основными диетическими источниками Са для детей являются молоко, молочные продукты, грудное молоко и детские молочные смеси. Основными диетическими источниками фосфора для детей являются молоко (включая молочные продукты, грудное молоко и готовые детские смеси), злаки и крупы, а также мясо и мясные продукты (приложение А3.7). Неорганический P, добавляемый в некоторые продукты (полуфабрикаты), может значительно увеличить потребление фосфора.
 

• Рекомендуется использовать 24-часовой период для быстрого определения основных источников Ca и P, включая добавки P в обработанные пищевые продукты для здоровых детей и детей с ХБП 2-5D ст. [4].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется проведение оценки трехдневного пищевого дневника для получения подробной информации об общем потреблении Ca и P, включая диетические источники, пищевые добавки, диализат и лекарства, в том числе препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры) [4, 163].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП соблюдать пищевой рацион, чтобы общее потребление кальция с пищей и лекарствами, включая препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, были в пределах SDI или не более чем в два раза превышали SDI, кроме исключительных обстоятельств [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В особых случаях, например, у младенцев с ХБП или у детей с выраженным остеопорозом, при тщательном контроле возможно более высокое потребление кальция.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП скорректировать потребление Ca и P для поддержания их уровня в пределах нормы, соответствующей возрасту, без ущерба для питания [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Изменения в терапии должны основываться на серийных результатах, с интеграцией сывороточного Ca, P, ПТГ, ЩФ и 25(ОН) витамина D и его аналогов.
 

• Рекомендуется для детей с ХБП, у которых есть гиперфосфатемия или гиперпаратиреоз, требующие ограничения фосфора в диете использовать нижний предел SDI с целью Поддержания уровня фосфора в крови в пределах приемлемых значений [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Следует ограничить вклад фосфата фосфатных добавок. Использование препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии требуется для дальнейшего контроля уровней P и ПТГ в дополнение ограничениям в диете.
 

• Рекомендуется у детей с ХБП со стойкой гипокальциемией или высоким уровнем ПТГ потребление кальция выше 200% от SDI для кальция в течение коротких периодов времени и под тщательным медицинским наблюдением [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Кальций может поступать при приеме препаратов кальция вместе с витамином D и его аналогами (обычно как в нативной, так и в активной форме), а также из других источников кальция, таких как диализат с высоким содержанием кальция.
 

• Рекомендуется детям с ХБП с устойчивой гипофосфатемией увеличить потребление фосфора с пищей с целью достижения приемлемого уровня фосфора в крови [4, 163].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Некоторым пациентам могут потребоваться добавки P, в случае интенсивного диализа или высоких потерь P с мочой.
 

• Рекомендуется у детей с ХБП со стойкой гиперкальциемией от легкой до умеренной степени тяжести поэтапно снижать или прекращать прием препаратов кальция, препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии в состав которых входит кальций, а также препаратов нативного и активного витамина D и его аналогов и назначение диализата с низким содержанием кальция [129].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Может потребоваться временное снижение содержания Са в рационе без ущерба для адекватного питания. Требуется регулярная переоценка, особенно когда потребление Ca ниже SDI.

Следует избегать положительного баланса кальция сверх того, что необходимо растущему ребенку (ограничение дозы препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии на основе кальция, своевременное введение некальциевых препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, например, #cевеламер** (0,4-1,6 г) [169, 342]) для предотвращения кальцификации сосудов [92].
 

1.1.5 Натрий и бикарбонат

Требования к потреблению натрия (Na), воды и бикарбоната зависят от заболевания, ставшего причиной ХБП. Детям с дисплазией почек и CАCUT обычно необходима дотация Na, бикарбоната и воды. Это связано выраженностью тубулярных нарушений, приводящих к снижению реабсорбции Na, бикарбоната и воды. Для таких детей характерна полиурия и полидипсия, они склонны к эпизодам декомпенсации с развитием гиповолемии и ОПП, если не получают дотации Na, бикарбоната и не имеют свободного доступа к воде. Больше всего теряют электролиты дети с тубулопатиями, особенно с цистинозом; поддержание адекватного уровня Na и бикарбоната может быть трудным.

При ХБП 4-5 ст., как правило, необходимо ограничение соли. Истощение запасов Na приводит к хронической гиповолемии и способствует плохому росту; гипонатриемия не является признаком недостаточности Na [170]. Чрезмерное ограничение соли чревато риском стимуляции ренинальдостероновой системы, выработки катехоламинов и развития дислипидемии [171].

Дети раннего возраста, находящиеся на перитонеальном диализе (ПД), могут терять повышенное количество натрия с мочой и диализатом и нуждаются в дотации Na.

Дети с ХБП вследствие гломерулопатий, как правило, задерживают Na и воду, что способствует развитию АГ. Таким детям следует соблюдать диету без добавления соли, а также исключить употребление полуфабрикатов, фаст-фуда, снэков [325].
 

• Рекомендуется детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или при олигурии ограничить потребление натрия менее 1500 мг/сут. (3750 мг соли) для снижения рисков развития отеков и артериальной гипертензии при отсутствии противопоказаний, например таких, как сольтеряющие тубулоинтерстициальные нефропатии, лица с гипотензией при отсутствии сердечной недостаточности, или лица, предрасположенные к гиповолемии [4].

(УУР С; УДД 5)
 

•  Рекомендуется коррекция метаболического ацидоза (до уровня бикарбоната в сыворотке ≥22 мЭкв/л) с назначением натрия гидрокарбоната** у детей с ХБП [5, 138].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: следует учесть, что источником бикарбоната могут быть также диализные растворы на основе HCO3 или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)**. При сохранении метаболического ацидоза у ребенка на диализной терапии следует индивидуально оценить его причину (адекватность дозы диализа, диета, высокие потери бикарбоната с мочой).

Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса за счет экскреции ионов водорода, реабсорбции отфильтрованного бикарбоната и генерации новых ионов бикарбоната и других буферов. ХБП может влиять на все компоненты, участвующие в почечной регуляции кислотно-щелочного баланса, что приводит к метаболическому ацидозу. Симптомы метаболического ацидоза не являются специфическими. Стимуляция дыхательного центра в стволе мозга приводит к гипервентиляции для компенсации ацидоза путем элиминации CO2. В результате у пациентов может наблюдаться различная по степени выраженности одышка. Кроме того, у больных могут отмечаться боли в груди, тахикардия, головная боль, спутанность сознания, слабость, боли в костях, снижение аппетита, тошнота и рвота [172]. Помимо потерь бикарбоната с мочой, может наблюдаться неспособность подкисления мочи. Заместительная терапия натрия гидрокарбонатом** проводится в начальной дозе 1 ммоль/кг/сут разделенные на два-четыре приема. Более точный расчет необходимого количества натрия гидрокарбоната** производится по формуле Мелленгаарда–Аструпа:

HCO3- (ммоль) = BE х 0,3 х m (масса тела пациента в кг),

при этом 1 мл 8,4% раствора равен 1 ммоль.

Применение натрия гидрокарбоната** требует мониторинга кислотно-щелочного и общего состояния пациента [173].
 

1.1.6 Витамины

Для пациентов с ХБП характерен дефицит микроэлементов в питании [174]. Получены данные о дефиците аскорбиновой кислоты, тиамина (В1), пиридоксина (В6), фолиевой кислоты [343, 344].
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП 2-5D стадии применение препаратов групп: A11AA03 Поливитамины в комбинации с другими минералами (включая полиминералы) и/или A11AA04 Поливитамины в комбинации с микроэлементами и/или A11BA B05XC или прием витаминно-минеральных комплексов (биологически активные добавки, содержащие действующие вещества тиамина гидрохлорид или пиридоксина гидрохлорид) с целью коррекции дефицита витаминов [4, 345, 378].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется детям с ХБП 5D стадии: коррекция дефицита витамина В1 (#тиамина**): 10–25 мг/день парентерально в течение 1–2 недель, затем 5 мг перорально в течение 6 недель [378].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется детям с ХБП 5D стадии: коррекция дефицита витамина В6 (#пиридоксин**): 5–25 мг/день перорального #пиридоксина** в течение 3 недель, затем 2,5–5 мг/день перорально в виде поливитаминов [378].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется пациентам коррекция дефицита фолиевой кислоты у детей до 1 года с ХБП 5 ст: #фолиевой кислота** 0,1 мг/кг/день перорально ежедневно; у детей: старше 1 года - 1,0 мг перорально ежедневно (до восполнения дефицита), затем поддерживающая доза от 0,1 до 0,5 мг в сутки [4, 345, 346, 348].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: фолиевая кислота теряется с диализатом. Поэтому для коррекции гипергомоцистеинемии, развивающейся на этом фоне, требуется применение #фолиевой кислоты**. Тем не менее, дефицит фолиевой кислоты отмечается и у детей с ХБП, не находящихся на диализе [378].

Может проводиться коррекция в зависимости от уровня гомоцистеина и/или фолиевой кислоты в крови (до поддержания уровня фолиевой кислоты в крови >5 нг/мл, но не выше верхней границы нормы).
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП вне зависимости от стадии дотация цианокобаламина** (режим дозирования – в соответствии с инструкцией) при состояниях, сопровождающихся дефицитом B12 с целью коррекции его дефицита [346].

(УУР С; УДД 4)
 

• Рекомендуется селективное применение диетической коррекции жирорастворимых витаминов A, D, E и K пациентам с ХБП 2-5 ст. с целью коррекции возможного дефицита [4].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с нарушением функции почек наблюдается высокий уровень ретинола в крови, что возможно связано с сочетанием снижения клубочковой фильтрации комплекса ретинол-ретинол-связывающий белок, снижения преобразования ретинола в ретиноевую кислоту и накопления ретинол-связывающего белка. Повышение уровня ретинола наблюдается у детей с ХБП 3-5D и коррелирует с гиперкальциемией [347].
 

1.1.7 Энтеральное питание

• Рекомендовано рассмотреть в индивидуальном порядке назначение энтерального питания детям с ХБП 2-5 ст. при нарушении нутритивного статуса с целью его коррекции [176, 177].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:

Энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд (Установка назогастрального зонда) или через гастростому (Гастростомия, Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопическая гастростомия)

Хотя назогастральный зонд устанавливается на короткое время, большинство семей предпочитает его гастростоме, которую не видно под одеждой. Рвота может иметь решающее значение в предпочтении гастростомии.

Назогастральный зонд (НЗГ)

Преимущества:

- Метод выбора у детей с массой тела <4 кг.

- Установить зонд просто, и семья легко обучается.

- Риск перитонита у детей на перитонеальном диализе (ПД) отсутствует.

Недостатки:

- Ухудшение качества жизни ребенка и семьи из-за необходимости частых замен зонда.

- Препятствует развитию оро-моторных навыков, вызывая дальнейшие проблемы с развитием речи и глотанием.

- Внешний вид ребенка изменен, окружающие замечают «больного ребенка».

- Риск перфорации пищевода или желудка (редко).

- Повышается риск гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты и аспирации из-за открытого нижнего сфинктера пищевода.

Транспилорический (назоеюнальный) зонд

Зонд для кормления можно продвинуть за пределы желудка в двенадцатиперстную или тощую кишку, чтобы попытаться уменьшить рвоту. Но: зонд легко перемещается и требуют рентгенографического контроля, а также вмешательства под общей анестезией для переустановки зонд нельзя использовать для болюсного кормления, только для длительного непрерывного кормления.

Гастростомия

Установка гастростомы может быть выполнена чрескожным эндоскопическим способом, чрескожным радиологическим, чрескожным лапароскопическим способом, а также открытым способом. Каким бы ни был тип расположения, место выхода гастростомической трубки ограничено левым верхним квадрантом живота или средней линией из-за анатомии желудка. Таким образом, катетеры для ПД не следует размещать в левом верхнем квадранте у детей, которым в последующем понадобится установка гастростомы [178].

НГЗ предпочтителен для краткосрочного энтерального питания.

Для длительного энтерального питания предпочтительна гастростомия.

Устройство для длительного энтерального питания должно определяться совместно с родителями/опекунами.

Наибольшего эффекта в плане улучшения физического развития от агрессивной нутритивной поддержки ожидается в возрасте до 2-х лет, когда рост целиком зависит от питания [179]. Улучшение роста наблюдалось в большинстве исследований у детей до 2-х лет. В крупном исследовании 153 младенцев на ПД, рост был лучше у детей с гастростомой по сравнению с питанием через НГЗ [180]. В исследовании 40 детей с ХБП 3-5D стадий с гастростомой (77,5% младше 5 лет; средняя продолжительность питания через гастростому составила 5,32 лет) средний показатель SDS роста увеличился до нормального диапазона (с -2,29 до -1,85), статистически значимо увеличились показатели SDS массы тела, SDS соотношения масса тела/рост и SDS ИМТ. Ни у одного из детей не развилось ожирение [348].
 

1.2. Анемия при ХБП

Лечения анемии при ХБП ассоциировано с замедлением прогрессирования ХБП, уменьшением гипертрофии левого желудочка, улучшением качества жизни и снижением частоты госпитализаций, снижением потребности в гемотрансфузии, а, следовательно, риска инфицирования и сенсибилизации лейкоцитарным антигеном (HLA) [181].

Назначение препаратов железа и препараты группы «другие антианемические препараты», обладающих эритропоэзстимулирующими свойствами (ЭСС) позволяет повысить уровень Hb у большинства пациентов с ХБП. Лечение анемии при ХБП включает также коррекцию прочих устранимых причин снижения Hb, например, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, лечение воспалительного процесса.

Подробно терапия анемии при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации "Анемия при хронической болезни почек") [79].

Целевые показатели гемоглобина у взрослых и детей с ХБП, получающих поддерживающую терапию ЭСС представлены в приложении А3.17.
 

1.3. Лечение кардиоваскулярной болезни при ХБП

Причиной высокой смертности и низкой продолжительности жизни больных с ХБП является именно поражение сердечно-сосудистой системы. Поэтому терапия ХБП в целом направлена на профилактику и замедление прогрессирования КВБ. Основным фактором прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой системы при ХБП является АГ. С уровнем АД ассоциированы такие маркеры КВБ, как толщина интимы-медии и скорость пульсовой волны [46, 182, 311, 335]. Показано, что достижение уровня АД ниже 90-го перцентиля ассоциировано с замедлением прогрессирования ХБП у детей как с гломерулярными, так и с негломерулярными заболеваниями почек [182]. Достижение уровня АД (при офисном измерении) ниже 50-го перцентиля препятствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, т.е. замедляет прогрессирование КВБ [349].

Учитывая комплексный патогенез КВБ у пациентов с ХБП, адекватная коррекция таких проявлений ХБП, как анемия, БЭН, минерально-костные нарушения также имеет большое значение для профилактики КВБ. Соответственно, принципы терапии КВБ при ХБП:

Коррекция артериальной гипертензии и гиперволемии.

Адекватная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Избегать гиперкальциемии, гиперфосфатемии, длительного применения высоких доз активных форм витамина Д и его аналогов.

Достижение целевого уровня Hb.

Достаточное питание.

Адекватный диализ.

Как можно более ранняя трансплантация почки.
 

1.3.1 Лечение артериальной гипертензии у детей с ХБП

Целями лечения АГ у больных с ХБП являются замедление прогрессирования поражения почек, предотвращение поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, глаз), предотвращение острых осложнений АГ (гипертонического криза, острой левожелудочковой недостаточности, нарушения мозгового кровообращения) и, в итоге, улучшение выживаемости и качества жизни пациентов.

Задача антигипертензивной терапии – снижение АД до уровня ниже 90-го перцентиля для данного пола, возраста и роста. В Европейских рекомендациях по лечению АГ у детей [135] в качестве целевого для детей с ХБП рекомендуется уровень АД ниже 75-го перцентиля у пациентов с непротеинурическими заболеваниями почек и ниже 50-го перцентиля у пациентов с протеинурическими заболеваниями. В многоцентровом исследовании HOT-KID (2023) было показано, что в группе детей с более интенсивной коррекцией АГ (целевой уровень АД <40 перцентиля при офисном измерении) индекс толщины миокарда ЛЖ был ниже, чем в группе детей с целевым АД <70 перцентиля. Таким образом, снижение АД до уровня <50 перцентиля представляется целесообразным для предотвращения прогрессирования КВБ. Однако на практике достижение этого уровня АД, особенно у детей с ХБП 5 ст., может потребовать применения нескольких антигипертензивных средств в высоких дозах, что сопряжено с риском побочных явлений антигипертензивной терапии. Согласно рекомендациям KDIGO по лечению ХБП (2024), целевым уровнем САД для детей и подростков с ХБП является 50-75 перцентиль [325].

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

1.3.1.1 Особенности лечения ХБП на фоне АГ

Гипергидратация и объемная перегрузка сосудистого русла вносит существенный вклад в патогенез АГ у детей с ХБП, особенно на 4-5 ст. Причиной гипергидратации при ХБП является избыточное по сравнению с физиологическим потребление натрия в условиях его сниженного выведения и последующая задержка воды. Первыми мерами по коррекции АГ у детей с ХБП должны быть контроль потребления натрия и воды и достижение «сухой массы тела» у диализных пациентов. Меры по ограничению потребления натрия особенно важны для пациентов с отеками (при нефротическом синдроме, гломерулонефритах) и для диализных пациентов с олигоанурией, у которых баланс жидкости полностью зависит от объема ультрафильтрации при процедурах ГД или ПД. 
 

• Рекомендуется всем детям с ХБП и отеками и/или олигоанурией соблюдать диету с содержанием натрия, не превышающим физиологическую потребность (в зависимости от возраста 200-1300 мг/сут. с целью уменьшения/предотвращения прогрессирования гипергидратации [183].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У детей с ХБП без нарушения натрийуреза потребление натрия не должно превышать максимальное для данного возраста (см. приложение А3.10, А3.11) [294].
 

• Не рекомендуется ограничивать потребление натрия детям с ХБП и сольтеряющими состояниями (синдром Барттера, синдром Гиттельмана, псевдогипоальдостеронизм I типа и т.д.) с целью предотвращения усугубления минеральных нарушений [49, 138, 170, 184, 185].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Массовая доля натрия в поваренной соли - 40%, т.е. ежедневное потребление натрия составляет 3000-4000 мг/сут., помимо содержащегося в продуктах питания. Поскольку основное количество натрия поступает в пищу при ее приготовлении (солении, использовании вкусовых добавок, консервантов и т.п.), уменьшить содержание натрия в рационе можно следующими мерами:

- Полностью исключить соленья, консервы, копчености, колбасные изделия, полуфабрикаты, продукты фаст-фуда, снэки (чипсы, сухарики и т.п.). Ограничить потребление хлеба, особенно ржаного.

- Пищу готовят без соли. Продукты животного происхождения (мясо, рыба, молоко, яйца) содержат достаточно натрия для удовлетворения потребности. Возможно досаливание еды в тарелке, при этом количество поваренной соли не должно превышать 1-2 г/сут.

При соблюдении диеты с низким содержанием соли уменьшается жажда, пациент легче переносит ограничения питьевого режима. Постепенное снижение содержания натрия в организме приводит к сокращению объема внеклеточной жидкости, снижению ОЦК, что облегчает контроль АГ [186].

Детям с сольтеряющими состояниями ограничение натрия в диете противопоказано, поскольку может спровоцировать гипонатриемию, дегидратацию, а при длительном применении – задержку роста [170].
 

• Рекомендуется контролировать объем выпитой и выделенной жидкости пациентам с ХБП с целью оценки наличия/объема задержки жидкости, а также для коррекции нутритивной поддержки [4, 187]. При сложностях с учетом диуреза (у маленьких детей, не контролирующих мочеиспускания, у пациентов со стомами, у больных с анурией) для контроля водного баланса рекомендуется ежедневное взвешивание.

(УУР В; УДД 2)

Комментарий: Обычно у детей с 5 ст. ХБП диурез контролируется ежедневно. Однако оценить баланс жидкости только по учету выпитой жидкости, диуреза и объема ультрафильтрации не всегда возможно, поскольку значительный объем жидкости употребляется с пищей (фрукты, овощи, каши, супы и т.п.), часть воды выделяется перспирацией и т.д. Ежедневное взвешивание ребенка с ХБП позволяет заподозрить гипергидратацию (при избыточной ежедневной прибавке массы тела). Детям на ПД целесообразно контролировать массу тела ежедневно, на ГД – перед каждой процедурой диализа, с целью соответствующей адаптации режима диализа, позволяющей обеспечить адекватную ультрафильтацию.
 

• Рекомендуется проводить биоимпедансную спектроскопию/определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра пациентам старше 2-х лет с ХБП 5 ст. ежемесячно, с целью оценки динамики массы тела и объема экстрацеллюлярной жидкости [188, 337].

(УУР B; УДД 3)

Комментарий: Регулярное проведение биоимпедансометрии позволяет дифференцировать физиологическую прибавку мышечной и жировой массы от прибавки массы тела, связанной с увеличением объема экстрацеллюлярной жидкости. Приемы адаптации режима ПД и процедур ГД с целью увеличения ультрафильтрации изложены в соответствующем разделе.
 

• Рекомендуется элиминация традиционных модифицируемых факторов риска у подростков с ХБП и АГ: отказ от курения, профилактику гиподинамии (умеренную физическую нагрузку), нормализацию избыточной массы тела, в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков [70].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Детям и подросткам с ХБП 3-5 ст. следует избегать редукционных диет с резким ограничением калорийности, приводящих к быстрому похуданию. Несбалансированное питание может спровоцировать электролитные расстройства, усиленный катаболизм – рост азотемии. В то же время, у детей избыточная масса тела сама по себе не является достоверно значимым фактором прогрессирования ХБП [61]. В исследованиях у взрослых пациентов показана лучшая выживаемость диализных пациентов с ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела, то есть у диализных пациентов достаточная жировая и мышечная масса является прогностически благоприятным фактором [189]. По нашим наблюдениям, диализные пациенты с дефицитом массы тела, с недостаточно развитой подкожной клетчаткой хуже переносят как дегидратацию, так и гипергидратацию, вероятно, вследствие отсутствия резервов для перераспределения экстрацеллюлярной жидкости. Даже минимальная гипергидратация у них приводит к повышению АД вследствие увеличения ОЦК.

У детей с ХБП и АГ медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозными методами коррекции АГ согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей и подростков.  Препаратами выбора для детей с ХБП 1-3 и 5д стадий являются иАПФ/БРА в максимально переносимой дозе вследствие их нефро- и кардиопротективного действия [335]. Назначаются под контролем АД, уровня калиемии и СКФ.

При остром подъеме АД у детей и подростков резко возрастает риск поражения органов-мишеней: нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, поражения белого вещества (синдром задней обратимой энцефалопатии, или PRES-синдром); кровоизлияния в сетчатку; нарушения коронарного кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности. В случае гипертонического криза терапия должна быть назначена безотлагательно. В то же время, у пациентов с длительно существующей АГ быстрая (в течение нескольких часов) нормализация АД также может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

Целью лечения гипертонического криза является контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений.

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.
 

1.3.2 Лечение сердечной недостаточности у детей с ХБП

В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность у детей с ХБП является следствием гипергидратации и неконтролируемой АГ. При этом и избыток внеклеточной жидкости, и снижение сократимости миокарда поначалу компенсированы и практически бессимптомны. Однако при нарастании гипергидратации и/или АГ наступает декомпенсация с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких. Следовательно, основной мерой профилактики и лечения сердечной недостаточности у детей с ХБП является поддержание нормогидратации и нормотензии. Контролируемых исследований по терапии СН у детей с ХБП не проводилось, доказательная база отсутствует. Рекомендации по терапии СН у детей с ХБП основаны на экстраполяции результатов исследований, проведенных у взрослых больных с ХБП и КВБ, и на мнении экспертов и, в основном, проводятся по общим принципам терапии сердечной недостаточности у детей [47, 71, 135].
 

• Рекомендуется назначать низконатриевую диету детям с ХБП и сердечной недостаточностью с целью предупреждения/уменьшения гиперволемии [135].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Меры по ограничению потребления натрия с пищей изложены выше.
 

• Рекомендуется у диализных пациентов с сердечной недостаточностью проводить мероприятия по скорейшему купированию гипергидратации с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [135].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий:

- Детям на ПД круглосуточно проводить обмены диализного раствора с повышенной концентрацией глюкозы и укороченной экспозицией (1-2 часа) Интенсивный ПД проводят до достижения нормогидратации и разрешения симптомов отека легких. После стабилизации состояния ребенок может быть переведен на прежний режим ПД с ежедневным контролем массы тела и объема ультрафильтрации.

- Детям на ГД обеспечить постепенное достижение «сухой массы тела». Следует отдать предпочтение продолженным методам (продолженному вено-венозному ГД или ГДФ), поскольку они оказывают менее выраженные гемодинамические эффекты, чем интермиттирующий ГД, и обеспечивают постепенную, длительную ультрафильтрацию. При отсутствии возможности проведения продолженных процедур, предпочтительнее ежедневные процедуры ГД с ограниченной ультрафильтрацией. У пациентов с сердечной недостаточностью и гипергидратацией следует избегать одномоментно высоких объемов ультрафильтрации (более 3% от массы тела), поскольку резкое снижение ОЦК может вызвать коллапс, падение коронарного кровотока и острую ишемию миокарда

Для определения «сухой массы тела» и целевого объема ультрафильтрации диализным пациентам с сердечной недостаточностью целесообразно проведение биоимпедансометрии (см. выше).

Антигипертензивная терапия пациентам с ХБП и сердечной недостаточностью проводится по вышеизложенным принципам.

Эффективный контроль АГ крайне важен для детей с сердечной недостаточностью. Препаратами выбора являются иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II (подробнее - см. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков). Ингибиторы АПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при ХБП 4 ст. (СКФ <30 мл/мин), но могут применяться на диализной стадии ХБП. Выбор иАПФ/БРА в качестве первой линии антигипертензивной терапии при ХБП и сердечной недостаточности обусловлен как их нефропротективными, так и кардиопротективными свойствами (иАПФ/БРА замедляют процессы ремоделирования сосудистой стенки и гипертрофии миокарда при ХБП) [335, 350].
 

• Рекомендуется применять диуретики пациентам с ХБП 1-4 стадии при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии и с целью купирования гипергидратации [138].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: назначение диуретиков варьирует в зависимости от стадии ХБП. Антагонист альдостерона (спиронолактон**) может применяться у детей на 1-3 ст ХБП с тщательным контролем уровня калия в крови (по инструкции – противопоказан детям младше 3 лет). При ХБП 4-5 ст его применение не показано из-за высокого риска гиперкалиемии. Противопоказано сочетание спиронолактона** с иАПФ/Антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид**) при сердечной недостаточности целесообразно назначать детям с ХБП 1-3 ст, НК IIA, умеренной гипергидратацией (разрешен по инструкции детям с 3 лет). Тиазидные диуретики могут применяться в сочетании с иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II. При снижении СКФ <30 мл/мин тиазидные диуретики неэффективны.

«Петлевые диуретики» (фуросемид**) (как правило, парентерально) показаны детям с НК IIБ-III, задержкой жидкости, отеками на любой стадии ХБП. С целью скорейшего купирования гипергидратации, фуросемид** может применяться на диализной стадии ХБП у больных с остаточной функцией почек, в дополнение к проведению интенсивного ПД или ГД. Длительный прием фуросемида** может спровоцировать гипокалиемию, которая особенно нежелательна на фоне применения дигоксина**.

При применении «петлевых» и тиазидных диуретиков у пациента с сердечной недостаточностью и ХБП следует регулярно (не менее 2-х раз в неделю до стабилизации состояния) контролировать уровень калия и натрия в сыворотке крови. При развитии гипонатриемии, гипокалиемии показана коррекция дозы диуретика и назначение дотации калия перорально или внутривенно.
 

• Рекомендуется использовать у пациентов с ХБП и с HK IIБ-III ст. препараты, обладающие инотропным действием, при значительном снижении сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ по данным Эхо-КГ <40%) в соответствии с клиническими рекомендациями по хронической сердечной недостаточности у детей [190].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Лечение - см клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность у детей".

Адренергические и дофаминергические средства (Негликозидные инотропные препараты быстрого действия: (например, добутамин** и др.) используют при острой декомпенсации кровообращения с резким снижением сердечного выброса, падением АД. Назначаются врачом-анестезиологом-реаниматологом, вводятся путем длительной медленной инфузии в условиях палаты интенсивной терапии, под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.

Добутамин** стимулирует бета1-адренорецепторы миокарда и вызывает положительный инотропный эффект. Умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Системное АД существенно не понижается. Увеличивает коронарный кровоток, способствует улучшению снабжения миокарда кислородом, уменьшает давление наполнения желудочков сердца. Эффект развивается через 1–2 мин и достигает максимума через 10 мин.

При острой НК добутамин** назначается в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Добутамин** метаболизируется в печени, уменьшения дозы у детей со снижением функции почек не требуется. Детям назначается с осторожностью, при непрерывном мониторировании витальных функций в условиях ОРИТ.
 

1.4. Минерально-костные нарушения при ХБП

Целью терапии МКН-ХБП является как профилактика, так и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), приводящего к нарушениям структуры кости и тяжелым последствиям со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом следует помнить о возможности развития адинамической болезни кости, возникающей в результате некорректного и/или чрезмерного лечения гиперпаратиреоза. Адекватная терапия включает коррекцию высокого уровня фосфора при поддержании нормального уровня кальция в сыворотке крови, восполнение потребности витамина D и коррекция аномального уровня ПТГ.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 3-5Д стадии (реже у пациентов с ХБП 2 стадии) с гиперфосфатемией проводить лечение, обеспечивающее достижение целевого/нормального уровня P, в соответствии с референсными пределами для конкретной лаборатории с целью снижения рисков неблагоприятных клинических последствий [191].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Рекомендация основана на результатах крупных метаанализов во взрослой популяции, которые указывают на повышение смертности от сердечно-сосудистых событий при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы референсных значений (>1,48 ммоль/л) [192]. Следует помнить о том, что нормальный уровень фосфата в сыворотке крови варьирует в разные периоды детства (см. приложение А3.18): самый высокий у младенцев до трех месяцев, затем постепенно снижается с ростом ребенка [193]. Для достижения целевого уровня фосфата в сыворотке крови существуют два основных пути: диетическое ограничение фосфора и использование фосфат-связывающих веществ - Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров). Для определения наиболее эффективной тактики снижения уровня фосфора следует учитывать следующее: функциональные возможности почек, способность экскреции Р; количество Р, поступающее с питанием и лекарствами; наличие БЭН; необходимость парентерального питания; выраженность метаболического ацидоза; эффективность процедур заместительной почечной терапии и возможности интенсификации диализной терапии; концентрацию (избыток или недостаток) витамина D; правильность приема препаратов для снижения уровня Р (Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии); тяжесть клинических проявлений ВГПТ и чувствительность костной ткани к интактному ПТГ.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП уменьшить пищевой фосфор до возрастной нормы (DRI), когда концентрация ПТГ в сыворотке крови превышает целевой диапазон для стадии ХБП, а уровень фосфата в сыворотке крови находится в пределах нормы [4].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: потребность в пищевом фосфоре – в приложениях А3.8, А3.9, референсный предел концентрации фосфора в сыворотке крови – в приложении А3.18, целевой диапазон ПТГ, фосфора и кальция для стадий ХБП представлен в приложении А3.19.

У детей с повышением и ПТГ, и уровня фосфата в сыворотке крови пищевой фосфор должен быть дополнительно ограничен до 80% DRI [194] при сохранении адекватного потребления белка (см. приложение А3.12, А3.13). На фоне гипофосфатной диеты необходим контроль уровня фосфора в сыворотке крови не реже, чем 1 раз в 3 месяца при ХБП 3-4 стадии и ежемесячно при ХБП 5 ст.

Ограничение фосфора в пище может привести к снижению фосфора без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии (Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии). Помимо пищевого органического фосфора (белки растительного и животного происхождения - Таблица в приложении А3.7) не следует забывать об ограничении потребления неорганического фосфора, содержащегося в пищевых добавках (антиоксиданты: E338-E343, E442, E450-E452, эмульгаторы: E544-E545). Процент их абсорбции в кишечнике составляет 80-100%. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ [195, 196, 197]. Органический фосфор на растительной основе имеет низкую биодоступность 20-40%, P животного происхождения имеет уровень биодоступности 40-70%.

Продукты питания с низким содержанием фосфора позволяют частично компенсировать потребность и создают положительный баланс фосфора в организме без значительного риска развития БЭН. При коррекции потребления пищевого фосфора при ХБП 3-4 стадии учитывается степень снижения экскреции фосфора (P) почками в зависимости от СКФ: на 30 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ 70-40 мл/мин/1,73 м²; на 100 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ <40 мл/мин/1,73 м².

Следует избегать снижения уровня фосфатов в сыворотке крови ниже рекомендуемого уровня, так как гипофосфатемия может иметь негативные последствия для процесса минерализации кости и линейного роста пациента, приводит к значительным нарушениям КОС и основного обмена [194, 195, 196, 197].
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП 3-5 ст. умеренное ограничение потребления фосфора с пищей для контроля уровня фосфора в сыворотке крови [4, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Эффективность данного подхода подтверждена мета-анализом рандомизированного клинического исследования (взрослые пациенты). Достоверный положительный эффект достигается при выполнении рекомендаций в течении минимум 4-х месяцев. Врач-нефролог самостоятельно или совместно с врачом-диетологом предоставляют пациенту и его родителям необходимые знания и навыки для обеспечения правильного питания, профилактики и лечения гиперфосфатемии [198, 199, 200, 201, 202].
 

• Рекомендуется пациентам с додиализной и диализной стадией ХБП назначение препаратов, обладающих фосфат-связывающим эффектом - Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров), когда диетические меры недостаточно эффективны для контроля сывороточного уровня фосфора и/или ПТГ [195, 203, 204].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Учитывая, что функция Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-связывающих препаратов/биндеров) заключается в предотвращении всасывания фосфора с пищей, все препараты для лечения гиперфосфатемии следует принимать за 10–15 минут до или во время еды (см. приложение А3.21). Поскольку их способность связывать фосфаты ограничена, есть необходимость соблюдать также диетические предписания по ограничению пищевого фосфора.

Самыми доступными в этой группе препаратов являются препараты кальция. Применяется карбонат кальция и ацетат кальция (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки) [129]. 

При назначении препаратов кальция следует учитывать, что общее потребление элементарного кальция (включая пищевой кальций) не должно превышать 200% DRI (суточной потребности), не более 2500 мг/сут. для подростков и молодых взрослых [194].

Препараты кальция (Кальций-содержащие фосфат-биндеры) не должны использоваться в качестве монотерапии у пациентов с гиперкальциемией. Для этой группы пациентов предпочтительны Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии («не кальций-содержащие» биндеры), например севеламер** (начальная доза 121±50 мг/кг/сут. до 163 ± 46 мг/кг/сут.) (назначение в педиатрической практике разрешено в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь с возраста 6 лет, или если площадь поверхности тела более 0,75 м2) [205, 342].

Препараты алюминия (алюминий-содержащие фосфат-биндеры) не следует использовать при ХБП из-за их токсичности, связанной с алюминием, а также потому, что цитрат кальция увеличивает абсорбцию алюминия. Препараты магния (фосфат-биндеры на основе магния также имеют ограниченное применение из-за риска гипермагниемии, гиперкалиемии и диареи [204]. Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры, содержащие лантана карбонат и препараты железа) до настоящего времени широко не использовались в педиатрической практике. В настоящее время продолжаются многоцентровые исследования этих препаратов.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП терапия с назначения нативного витамина D и его аналогов (#эргокальциферол или #колекальциферол**) при ХБП 2–5D ст., когда уровни 25(OH)D в сыворотке крови ниже 30 нг/мл (дозировки см. в приложении А3.22) [4, 128, 204, 351].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Дефицит витамина D выявляется у большинства детей с ХБП и способствует дальнейшему прогрессированию ХБП. Определение статуса витамина D (см. приложение А3.22) и терапия нативным витамином D и его аналогами и/или активными формами витамина D (см. приложение А3.23) в случае его дефицита играют важную роль в успехе терапии МКН-ХБП.

Терапия витамином D и его аналогами разделена на 2 этапа: 1-й - интенсивное восстановление концентрации витамина D (продолжительность до 3 месяцев под контролем 25(OH)D); 2-й - поддерживающая фаза. Лечение витамином D и его аналогами следует прекратить или уменьшить дозу, когда концентрация 25(OH)D превышает 48-50 нг/мл) и/или в случае гиперкальциемии.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 3-5D ст. и признаками ВГПТ корректировать недостаточность или дефицит 25(ОН)D в крови назначением #колекальциферола** до назначения активных форм витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, #кальцитриол**) (применяется у детей с 10 лет в основном при почечно-печеночной недостаточности в начальной дозе 1 мкг х 3 раза в неделю, затем доза повышается на 0,5 мкг, если уровень фосфора в крови и кальция в крови менее 6,5 и 10 мкг/дл соответственно, далее – ежедневно 0.45 ± 0.15 мкг или 15,1 нг 3.5 нг/кг), парикальцитол**(капсулы для детей с 10 лет для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося при ХБП 3 и 4 стадии. Хроническая болезнь почек 5 стадии) с целью снижения интактного ПТГ [129, 223, 352, 353].

(УУР А; УДД 2)

Комментарий: Физиологической основой для использования #колекальциферола** на первом этапе коррекции ВПТГ (или в сочетании с активными формами витамина D и его аналогов) является его 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25(ОН)D в кальцитриол. Применение #колекальциферола** снижает уровень иПТГ при незначительном изменении уровня кальция и фосфора в сыворотке крови.

Следует проводить энтеральную дотацию витамина D у детей с ХБП в зависимости от степени дефицита сывороточного 25(OH)D: при тяжелом дефиците витамина D (менее 5 нг/мл) — доза витамина D 8000 МЕ/сут 4 недели, затем 4000 МЕ/сут в течение 2 месяцев. При дефиците витамина D 5-15 пг/мл — доза витамина D 4000 МЕ/сут 3 месяца. При уровне сывороточного 25(OH)D (16-30 нг/мл) — доза витамина D 2000 МЕ ежедневно не менее 3 месяцев. После определения концентрации витамина D (в динамике) – определение тактики дальнейшей коррекции дефицита витамина D (приложение А3.22) [4].

Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20-29 нг/мл) и дефиците (<20 нг/мл) витамина D необходимо достижение концентрации 30-50 нг/мл [209]. Лечение колекальциферолом** следует прекратить, если концентрация 25(ОН)D в сыворотке превышает >50 нг/мл и/или, когда уровень общего кальция в сыворотке превышает 10,5 мг/дл (2,62 ммоль/л).

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) – в приложении А 3.14.
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП 3-5D стадии с уровнем иПТГ выше целевых значений и нормальной концентрацией 25(ОН)D и при отсутствии противопоказаний с целью коррекции ВГПТ назначить стартовую терапию активными метаболитами витамина D и его аналогами (альфакальцидолом** (режим дозирования в соответствии с инструкцией), #кальцитриолом** (детям с массой тела <10 кг – 0,05 мкг через день, с массой тела 10-20 кг – 0,1 - 0.15 мкг ежедневно, с массой тела >20 кг – 0,25 мкг ежедневно [129].

(УУР С; УДД 5)

 или

• #парикальцитолом**(off label до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения и до 10 лет в лекарственной форме капсулы). Капсулы - назначаются детям с 10 лет с ХБП 3-4 ст: - стартовая доза 1 мкг/сут. 3 раза в неделю, но не чаще, чем 1 раз в 2 дня). Доза подбирается индивидуально с учетом уровня иПТГ (целевой уровень иПТГ для детей с ХБП 3 ст. 35-69 пг/мл, с ХБП 4 ст. 70-110 пг/мл), сывороточных концентраций кальция и фосфора [210]. Внутривенно #парикальцитол** вводится только пациентам с ХБП 5D ст. после проведения сеанса ГД по жизненным показаниям (off label) в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови <500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови >500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг/кг каждые 2 недели до тех пор, пока уровень-ПТГ не снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (>2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг2/дл2 (>6,04 ммоль2/л2) [206].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Лечение указанными препаратами при ХБП 3-5D стадии, связано со снижением фатальных кардиоваскулярных событий [211, 212, 213, 214, 215]. Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначaть при гиперкальциемии) и при мониторировании эффекта терапии. В целом, #парикальцитол** и #кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca, P, активность ЩФ, нежелательных явлений (исследования проводились у взрослых пациентов на диализе [216, 217, 218].

Активные формы витамина D и его аналоги (#кальцитриол**(детям с массой тела <10 кг – 0,05 мкг через день, с массой тела 10-20 кг – 0,1 - 0,15 мкг ежедневно, с массой тела >20 кг – 0,25 мкг ежедневно [129], альфакальцидол**), следует вводить, когда уровень ПТГ превышает целевое значение, а уровень 25(OH)D в сыворотке превышает 30 нг/мл, при отсутствии гиперкальциемии и гиперфосфатемии [206]. Активные формы витамина D и его аналогов доказали свою эффективность в контроле уровня ПТГ. Нет объективных доказательств, подтверждающих выбор одного из других. Есть указания, что более селективные препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**) а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения) обычно предпочтительны для пациентов с гиперкальциемией на фоне приема #кальцитриола**. Следует использовать самую низкую дозу для достижения целевых концентраций иПТГ и поддержания нормокальциемии. После начала терапии уровни кальция и фосфора в сыворотке следует измерять не реже одного раза в месяц (первые 3 месяца), далее - не реже одного раза в три месяца. Достижение целевого значения иПТГ в сыворотке крови детей с МКН-ХБП является один из основных направлений в консервативной терапии ХБП.

Терапевтический алгоритм, описанный выше (ограничение пищевого фосфора, Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры), препараты кальция а также витамина D и его аналогов, #парикальцитола**) не всегда эффективен для снижения концентрации иПТГ. У отдельных пациентов со стойким гиперпаратиреозом, следует рассмотреть возможность применения прочих препаратов, снижающих уровень иПТГ. #Цинакальцет** (off label в детском возрасте; небольшое количество исследований показывают эффективность препарата у детей; в различных исследованиях применялись следующие дозы #цинакальцета**: инициация - 0,18-0,5 мг/кг/сут., максимальные 0,25-4,2 мк/кг/сут.). #Цинакальцет** увеличивает чувствительность кальций-рецепторов паращитовидной железы, что приводит к подавлению секреции ПТГ. У детей опыт применения препарата ещё невелик, но имеющиеся уже данные свидетельствуют о его эффективности в снижении уровня ПТГ. Однако, риск развития гипокальциемии на фоне терапии #цинакальцетом** требует продолжение исследования безопасности препарата [219, 354].
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП избегать уровня иПТГ ниже целевого диапазона с целью профилактики развития адинамической болезни кости [220, 221].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Низкие уровни иПТГ (ниже «целевого уровня») в сыворотке крови могут привести к развитию адинамической болезни кости, которая развивается из-за угнетения остеокластов и остеобластов, снижения скорости образования остеоида. Адинамическая болезнь может привести к диффузному снижению минерализации, кальцификации сосудов, выраженной задержке роста, патологическим переломам. При адинамической болезни кости уровень иПТГ ниже целевого, нормальная активность ЩФ, Са и Р нормальные или повышены. Основными лечебными мероприятиями являются снижение дозы или отмена витамина D и его аналогов до нормализации уровня иПТГ. Возможно применение #кальцитриола** по 35 нг/кг 2 р./нед. [222]. Начальная доза #кальцитриола** во время прерывистой терапии #кальцитриолом** составляла 1,0 мкг 3 раза в неделю, дозу увеличивали на 0,5 мкг, если уровни фосфора и кальция в сыворотке были ниже 6,5 мг/дл (2,09 ммоль/л) и 10 мг/дл (2,5 ммоль/л) соответственно [223].
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП 5D консервативные методы лечения сочетать с повышением элиминации фосфора за счет увеличения длительности и/или частоты процедур заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализа) с целью достижения целевого уровня P и минимизации количества препаратов для лечения гиперфосфатемии [191].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП 5Д ст. диализ имеет главное значение в контроле концентрации фосфора в сыворотке крови (Исследование уровня неорганического фосфора в крови). После стандартного 4-часового ГД количество выведенного из организма фосфора почти соответствует его суточному потреблению с пищей. Выведение фосфора посредством методов заместительной почечной терапии существенно для нормализации концентрации фосфора в крови и для контроля перегрузки организма фосфатами. Увеличение интенсивности диализа (в большей степени за счет его продолжительности) является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии у пациентов, зависимых от заместительной почечной терапии [224, 225, 226].
 

• Не рекомендуется рутинное назначение препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии у пациентов с МКН-ХБП так как в большинстве случаев достаточно адекватной компенсации немедикаментозными методами [227].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Нецелесообразно широкое применение различных групп препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии у пациентов ХБП 3-5 стадии. Первым этапом следует использовать все возможности немедикаментозной коррекции (адекватная диета, дозированные физические нагрузки, непрерывный контроль за прогрессированием ХБП). Ограничение применения препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, содержащих кальций, продиктовано представлениями о неблагоприятных последствиях перегрузки кальцием в отношении метаболизма костной ткани и сердечно-сосудистой системы, высокого риска кальцифилаксии [192]. Вопрос безопасности препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии при МКН-ХБП остается не вполне определенным, что не позволяет рекомендовать широкое применение препаратов, корригирующих уровень фосфора в рутинной практике. В случае высокого риска прогрессирования кальцификации и возникновения сердечно-сосудистых событий применение препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе кальций, более оправдано [228, 229].
 

• Рекомендуется пациентам с МКН-ХБП медикаментозное лечение гиперфосфатемии препаратами, не содержащими кальций, при стойкой гиперфосфатемии при невозможности или неадекватности диетической коррекции фосфора и при нормальном или повышенном уровне кальция в сыворотке крови [227].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: При применении препаратов-биндеров для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбция P снижается не более чем на 200-300 мг/сутки, что не обеспечивает нейтральный баланс фосфора без ограничения его в диете и элиминации при проведении заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 ст.
 

• Рекомендуется у пациентов с додиализной стадией ХБП считать целевыми значения циркулирующего интактного паратиреоидного гормона в пределах до 50%-го превышения верхней границы нормы (норма 10-65 пг/мл) с целью оценки рисков развития и прогрессирования осложнений МКН-ХБП и своевременной терапевтической коррекции [233, 234, 235, 236].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В ряде когортных исследований продемонстрировано, что повышение иПТГ выше нормы у пациентов с ХБП 3-5 ст., связано с рисками неблагоприятных событий. При постоянном приросте иПТГ >2-х норм целесообразно начинать корригирующую метаболическую терапию.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. проводить лечение ВГПТ при стойком более чем 4-кратном повышении концентрации иПТГ (>260-300 пг/мл) с целью достижения целевых концентраций иПТГ для этой категории пациентов (в интервале 2-4-х кратного превышения верхней границы нормы (130-260 пг/мл)) для предупреждения клинических осложнений ВГПТ и снижения риска фатальных событий [227, 230, 231].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В цитируемом исследовании продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250-600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ >600 пг/мл. Таким образом, очевидно, что лечение ВГПТ следует начинать при стойком повышении иПТГ >250-300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня >600 пг/мл.

Существенная доля случаев запоздалого назначения терапии при ориентировке на более широкий диапазон нормы (о+т 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO) связана с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез [237, 238].
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с гиперкальциемией проводить лечение, направленное на достижение нормального уровня общего и ионизированного Ca в крови, для снижения рисков неблагоприятных событий. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию есть дополнительная возможность коррекции гиперкальциемии с применением диализных растворов с низким содержанием кальция [35].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена существенным повышением рисков фатальных событий.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 3-5D ст. с гипокальциемией проводить ее коррекцию только при наличии клинических симптомов, связанных со снижением уровня общего кальция в крови для снижения риска неблагоприятных клинических последствий. Не рекомендуется проводить терапию бессимптомной гипокальциемии [35].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Легкая гипокальциемия при ХБП 3-5D стадии чаще бессимптомная, не связана с повышенными рисками фатальных исходов и ассоциирована со снижением общей смертности [239]. Следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования ВГПТ и остеодистрофии, нарушения внутрисердечной проводимости/увеличение интервала QTc).
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с персистирующим уровнем иПТГ >600 пг/мл на фоне комплексной медикаментозной терапии в сочетании с гиперкальцемией, кальцифилаксией, гиперфосфатемией, развитием фиброзного остеита, внескелетной кальцификацией выполнение паратиреоидэктомии с целью снижения риска фатальных событий и улучшения выживаемости [232].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Следует отметить, что данная клиническая ситуация крайне редкая в педиатрической практике. В наблюдательных исследованиях (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ, взрослая когорта) показано существенное снижение смертности после паратиреоидэктомии (на 30%) в сравнении с медикаментозной терапией, включая прочие препараты, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен [240, 241].
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП после трансплантации почки рассмотреть возможность лечения витамином D и его аналогами (например, #кальцитриолом** (детям с массой тела <10 кг – 0,05 мкг через день, с массой тела 10-20 кг – 0,1 - 0,15 мкг ежедневно, с массой тела >20 кг – 0,25 мкг ежедневно [129] или #альфакальцидолом** 0,25 мкг/сут. перорально [242]).

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП продолжение коррекции МКН-ХБП под контролем основных биохимических параметров (Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) после проведенной трансплантации почки необходимо как минимум в течение 12 месяцев. Недостаточно данных для назначения лечения спустя 12 месяцев после трансплантации почки. Безопасность #деносумаба**, бифосфонатов остается областью исследований [243, 244].
 

• Не рекомендуется рутинное проведение радикальной ортопедической коррекции пациентов со сформированными деформациями костей у детей с ХБП до нормализации биохимических параметров, характеризующих минерализацию костной ткани [220, 221].

 (УУР С; УДД 5)

Комментарий: не следует проводить радикальную ортопедическую коррекцию в раннем периоде после проведения трансплантации почки у детей с длительным этапом МКН (переломы, ложные суставы, последствия эпифизиолизов, значительная деформация длинных трубчатых костей ног) при диализзависимой ХБП.

Длительно сохраняющиеся нарушения костной плотности у ребенка с функционирующим трансплантатом и некомпенсированными биохимическими показателями МКН-ХБП приводят к неблагоприятному результату оперативного лечения.
 

• Рекомендуется посильная физическая активность пациентам с ХБП в связи с ее положительным эффектом на костную ткань [6, 110, 245].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Применяются: лечебная физкультура, ношение ортезов, оздоровительный массаж, плавание) и метаболическая коррекция по показаниям.

Данные мероприятия проводятся, в том числе, в течение 2-3 лет после трансплантации почки.

Это обеспечивает нормализацию минеральной плотности кости и благоприятный отдаленный результат оперативной ортопедической коррекции.  Необходимо проведение дополнительного многоцентрового исследования минеральной плотности костной ткани у детей после трансплантации почки в раннем и отдаленном периоде.

Базовые Рекомендации KDIGO/2017 для врачей-нефрологов и специалистов других профилей, осуществляющих наблюдение и лечение пациентов с МКН-ХБП, представляют практический инструмент для объективности принятия клинических решений и оказания высококачественной помощи. Большинство рекомендаций руководства находятся на уровне "мы предлагаем" и подтверждаются "низким" уровнем доказательности. Это прежде всего подчеркивает наличие потенциальных важных проблем и возможности поиска путей для их решения.
 

1.5. Терапия при задержке роста у детей с ХБП

Терапия задержки роста у пациентов с ХБП складывается из коррекции нарушений питания, метаболического ацидоза, анемии, минерало-костных нарушений, обеспечения адекватной дозы диализа и лечения соматропином**. Прежде чем рассматривать терапию соматропином**, необходимо оценить роль всех перечисленных выше факторов, ограничивающих рост, которые должны подвергаться адекватному контролю.      
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП перед началом терапии соматропином** определить скорость роста с расчетом как минимум за 6 месяцев, сравнивая рост и скорость роста со стандартизированными графиками роста. Для оценки и выявления факторов, ограничивающих рост, исследование уровня креатинина, рСКФ, мочевины, альбумина, общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, определение активности щелочной фосфатазы в крови, бикарбонат (Исследование уровня буферных веществ в крови), исследование уровня паратиреоидного гормона, 25-OH витамина Д, инсулиноподобного ростового фактора I в крови (ИФР-1), уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина в крови, концентрацию гормонов, характеризующих функцию щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного трийодтиронина (СТ3) в крови), провести осмотр глазного дна (офтальмоскопия/осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана/ Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры/ Биомикроскопия глазного дна), рентгенографию левого запястья (Рентгенография лучезапястного сустава),  а также оценить пубертатный статус по Таннеру [131].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется при выборе терапии соматропином** учитывать возраст, первичное заболевание почек, системные нарушения, стадию ХБП, адекватность диализа (для пациентов на диализе), функцию трансплантата и терапию кортикостероидами системного действия (у детей после трансплантации) [131]. Предлагается лечить детей с ХБП независимо от СКФ, если основной причиной является дистальный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, синдром Барттера, а также цистиноз [355].

(УУР С; УДД 5)
 

• Не рекомендуется терапия соматропином** у пациентов с ХБП, обусловленной системными заболеваниями, генетическими синдромами (синдром Шимке, синдром Барде-Бидля и синдром Галлоуэя-Моуата), неконтролируемым сахарным диабетом и в случае известной гиперчувствительности к препарату [131, 246].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: среди пациентов этой группы не проводились рандомизированные клинические исследования, поэтому эффективность и безопасность соматропина** у пациентов с этими состояниями не оценивались. Сопутствующие или предшествующие злокачественные новообразования в анамнезе являются также противопоказанием к терапии соматропином**.
 

• Не рекомендуется пациентам с ХБП терапия соматропином** при закрытых зонах роста, тяжелом вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ>500 пг/мл), пролиферативной или тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии, в течение первого года после трансплантации почки и у пациентов с оcтрым критическим заболеванием и активным злокачественным новообразованием [131, 247, 248, 249].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: тяжелый вторичный гиперпаратиреоз (то есть, характеризующийся уровнем интактного ПТГ в сыворотке крови >500 пг/мл или повышением в девять раз выше нормального диапазона) связан с замедленным продольным ростом и повышенным риском эпифизеолиза головок бедренных костей у детей с ХБП [247, 248].
 

• Рекомендуется у детей с ХБП 3-5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, в возрасте старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них имеется стойкая задержка роста, определяемая как рост ниже третьего процентиля для возраста и пола и скорость роста ниже 25-го процентиля после того, как будут должным образом рассмотрены другие потенциально излечимые факторы риска задержки роста и при условии, что у ребенка есть потенциал роста [131]. Рекомендуется начинать терапию гормоном роста у пациентов с ХБП в период полового созревания только в том случае, если костный возраст отстает более чем на 1 год [355].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Скорость роста ниже 25-го процентиля для возраста и пола указывает на прогрессирующую задержку роста у ребенка с низким ростом (то есть ниже третьего процентиля или с показателем стандартного отклонения роста (SDS) ниже -1,88). Любое снижение скорости роста во время этой фазы может привести к серьезной задержке роста и потенциально необратимой потере потенциала роста [250]. В рекомендациях KDOQI по управлению питанием у детей с ХБП рекомендуется незамедлительно начинать терапию соматропином**, если в течение 3 месяцев после начала оптимизации питания не было индуцировано наверстывающего роста [251].
 

• Рекомендуется у детей с ХБП 3-5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них рост находится между третьим и десятым процентилем, но сохраняется низкая скорость роста (ниже двадцать пятого процентиля) при наличии других потенциально поддающихся лечению факторов риска нарушения роста, которые должны быть рассмотрены [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Ответ на лечение соматропином**значительно ослаблен у детей на диализе по сравнению с детьми с более ранними стадиями ХБП, независимо от метода диализа, скорее всего, из-за более высокой степени нечувствительности к терапии [252, 253].
 

• Рекомендуется детям с ХБП, перенесшим трансплантацию почки и имеющим стойкую задержку роста, определяемую как рост ниже третьего процентиля для возраста и пола и скорость роста ниже двадцать пятого процентиля, терапия соматропином** через 1 год после трансплантации в случаях, когда ребенок не растет и иммуносупрессия без кортикостероидов системного действия не является возможным вариантом [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований по результатам роста с использованием протоколов минимизации кортикостероидов системного действия показал значительное увеличение SDS роста в группе, где стероидная терапия была отменена (средняя разница 0,38; 95% ДИ 0,07–0,68), особенно в течение первого года после отмены (среднее значение разница 0,22; 95% ДИ 0,10–0,35), и у пациентов препубертатного периода (средняя разница 0,60; 95% ДИ 0,21–0,98) []. По данным метаанализа пациенты, получавшие терапию соматропином**, имели значительно более высокую скорость роста через 1 год после начала терапии, чем контрольная группа, со средней разницей SDS роста 0,68 (95% ДИ 0,25–1.11) [255]. Средняя разница в изменении SDS роста в группах сравнения составила 0,52 (95% ДИ 0,37–0,68), а ответ роста на терапию соматропином** был лучше у детей младше 10 лет, чем у пациентов старшего возраста [256].
 

• Рекомендуется пациентам с ХБП по показаниям терапия соматропином** в дозе 0,045–0,05 мг/кг в день (эквивалент 28-30 МЕ/м² в неделю) путем подкожных инъекций вечером [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ 2012 года показал, что по сравнению с пациентами, получавшими 14 МЕ/м² в неделю, пациенты, которым использовалась доза соматропина** 28 МЕ/м² в неделю увеличили рост на 1,18 см в год (95% ДИ 0,52–1,84). Скорость роста на 1,48 выше (95% ДИ 0,03–2,93) SDS скорости роста после 1 года лечения [257]. Для имитации физиологического циркадного ритма эндогенной секреции ГР рекомендуются вечерние инъекции. Сторону инъекции следует менять ежедневно, чтобы избежать липоатрофии.

У детей в препубертатном возрасте с тяжёлой терминальной стадией ХБП и после трансплантации почки метаанализ, включающий 16 рандомизированных контролируемых исследований (809 пациентов), показал, что через 1 год терапии пациенты, получавшие соматропин**, были выше (+ 0,91 SDS) и росли быстрее (+ 3,88 см/год), чем пациенты, не получавшие лечение. Ожидаемый прирост после 2–5 лет оптимального лечения составляет 7,4 см у мальчиков и 7 см у девочек [355].
 

• Рекомендуется оценить приверженность пациента с ХБП к терапии соматропином**, включая исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I (IGF1) в крови, измерение дозировки соматропина** с поправкой на массу тела через 3, 6 и 12 месяцев первый год, а затем, как минимум, каждые 6 месяцев и оценку факторов питания и метаболизма, рекомендованные до начала терапии соматропином**. Если скорость роста в первый год лечения составляет менее 2 см в год по сравнению с исходным уровнем [131] необходимо пересмотреть проведение лечения. В случае положительной динамики роста и отсутствия побочных эффектов лечение следует продолжать до тех пор, пока скорость роста не снизится ниже 2 см в год, когда дальнейший рост костей не ожидается [375].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Следует рассмотреть возможность прекращения терапии соматропином** у пациентов, которые не реагируют должным образом на лечение в течение как минимум 6 месяцев. Необходимо исключить несоблюдение ежедневных подкожных инъекций или несоответствие дозировки соматропина** массе тела человека. Факторы, ограничивающие рост, связанные с ХБП (питание, метаболический ацидоз, МКН-ХБП), также должны быть адекватно рассмотрены у пациентов, не отвечающих на лечение.
 

• Рекомендуется отмена терапии соматропином** у пациентов с ХБП при закрытии зон роста, во время трансплантации почки, при возникновении внутричерепной гипертензии, со стойким тяжелым вторичным гиперпаратиреозом, необъяснимым снижением расчетной СКФ, а также при отсутствии ответа на лечение, несмотря на оптимальный контроль питания и метаболизма и достижении своего генетического целевого роста [131].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: При наличии постоянной головной боли или рвоты важно прекратить терапию и исключить внутричерепную гипертензию. При наличии боли в паху, внутренней поверхности бедра или колена, а также при изменении походки необходимо прекратить терапию и провести обследование для исключения эпифизиолиза. Стимуляция продольного роста может проводиться у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Во время трансплантации почки лечение соматропином** должно быть прекращено у всех пациентов. Терапия соматропином**должна быть остановлена при достижении пациентом своего генетического целевого процентиля роста. В исследовании RN Fine et al. у 22 пациентов, у которых была отменена терапия соматропином** из-за достижения целевого процентиля роста, только у 27% отмена привела к поддержанию SDS роста, в 73% случаев отмечалось заметное снижение скорости роста, которые впоследствии потребовали возобновления терапии соматропином** [258]. В качестве альтернативы, доза соматропина**может быть уменьшена, когда пациент достигает своего генетического целевого процентиля роста, но результаты, связанные с этим подходом, систематически не изучались [131, 355].
 

1.6 Заместительная почечная терапия

При снижении расчетной СКФ менее 30 мл / мин на 1,73 м2 (4 стадия ХБП), необходима подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1]. Семье и, при необходимости, ребенку следует предоставить информацию, касающуюся трансплантации почки, перитонеального диализа (ПД) и гемодиализа (ГД).

Частота и распространенность ЗПТ в педиатрической практике значительно меньше, чем у взрослых. С этим связано, что большинство исследований проводилось у взрослых и необходимо адаптировать эти полученные данные в педиатрические рекомендации.
 

• Рекомендуется у пациентов с ХБП С5 решить вопрос об оптимальных сроках планового начала ЗПТ на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности [6, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Баланс между преимуществами и рисками начала ЗПТ должен быть оценен на основании динамической клинической оценки не только уремических жалоб, но и других потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) (энцефалопатия/когнитивные нарушения), серозитов, декомпенсации метаболического ацидоза, гиперкалиемии, неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ, тяжелой БЭН), а также с учетом предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, а некоторые пациенты могут адаптироваться к низким уровням СКФ без четко выраженных жалоб, поэтому при определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Решение о начале ЗПТ не следует основывать только на значении рСКФ, поскольку у пациентов с ХБП С5 на уровень креатинина в крови в значительной степени влияет точность измерений независимо от метода оценки функции почек, мышечная масса, степень гидратации и другие многочисленные факторы. Многие пациенты с ХБП С5 имеют дефицит мышечной массы за счет влияния возраста и коморбидности, гипергидратированы, а, следовательно, сравнительно низкий уровень креатинина крови и более высокие значения рСКФ, не соответствующие реальным. Оптимальный уровень рСКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при рСКФ 6-8 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, клиническое мониторирование прогрессии потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (отмеченных выше), их комплексная оценка врачом-нефрологом с учетом значений рСКФ критически важны для определения сроков оптимального начала диализа.
 

• Рекомендуется у детей с ХБП С5 принимать решение о выборе вида модальности поддерживающего диализного лечения с учетом медицинских показаний и противопоказаний, социальных условий и предпочтений пациента на основе максимально возможного информирования о преимуществах и ограничениях каждого из видов диализа с целью персонификации и улучшения исходов ЗПТ [6, 49, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Каждый из методов имеет известные преимущества и ограничения. Интегративный подход к ЗПТ предполагает персонификацию выбора конкретного метода (ГД, ГДФ, ПД) в зависимости от клинических и социальных условий, предпочтений пациента. Как следствие в медицинской организации должны быть доступны все разновидности ЗПТ –ГД, ГДФ и ПД [167].
 

• Рекомендуется у детей с ХБП С5 начинать лечение ПД или ГД в оптимальных условиях: в плановом порядке при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями уремии (если последнее применимо к локальной практике), с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности и инициации ЗПТ по экстренным показаниям, улучшения клинических исходов и снижения расходов на лечение [6, 49, 110].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Заранее запланированное начало ГД или ПД в амбулаторном режиме (или в ходе госпитализации по иным, не связанным с осложнениями ХБП С5 показаниям) после минимум 3-месячного наблюдения врача-нефролога и наличие постоянного диализного доступа следует считать критериями оптимального начала ЗПТ. Дополнительным критерием может быть совпадение метода диализа при инициации ЗПТ с таковым через 90 дней лечения. К субоптимальному (экстренному, незапланированному) началу диализа следует относить все случаи, в которых ЗПТ начинают в стационаре в связи с развитием жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 у пациента с наличием или отсутствием постоянного сосудистого доступа, как правило, в отсутствие регулярного наблюдения врача-нефролога. Имеющиеся данные позволяют считать, что использование концепции оптимального начала при определении сроков инициации ЗПТ на практике более целесообразно, нежели «позднего»/«раннего», базирующейся на более высоких или низких значениях рСКФ. Более низкие расходы на лечение при оптимальном начале ЗПТ являются дополнительным аргументом рекомендации.

ПД – это наиболее распространенный метод диализа, используемый для лечения педиатрических пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, особенно у детей младше пяти лет [1-3].

ХПД обладает рядом преимуществ перед гемодиализом для детей:

- Менее ограниченная диета, включая потребление жидкости, потому что ПД проводится ежедневно. Это особенно полезно для младенцев, у которых питание полностью или в основном зависит от жидкой диеты.

- Терапия проводится дома, что позволяет регулярно посещать школу и участвовать в других обычных детских занятиях.

- Отсутствие необходимости в сосудистом доступе и связанных с ним техническими сложностями и рисками (повторные венепункции, кровотечение, бактериемия и т.д.)

Основными недостатками метода являются возможное несоблюдение пациентом /законным представителем режима терапии и риск инфекций, связанных с ПД, таких как инфекции места выхода катетера / туннеля и перитонит [259, 260, 261, 262].

 

2. Хирургическое лечение

2.1 Трансплантация почки

• Рекомендовано рассмотреть превентивную трансплантацию почки у пациентов с высокой степенью ХБП с целью обеспечения почечной функции [49].

(УУР С; УДД 5)
 

• Рекомендуется трансплантация почки детям с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в качестве приоритетного вида заместительной почечной терапии. При достижении 3-4 стадии хронической болезни почек дальнейшее лечение пациента должно обсуждаться с привлечением врача-детского хирурга (со специализацией по трансплантологии) [263, 264, 265, 266].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: На сегодняшний день трансплантация почки считается наилучшим методом заместительной почечной терапии у взрослых. Однако на протяжении многих лет результаты трансплантация почки у детей существенно отличались в связи с высокой частотой развития хирургических и иммунологических осложнений, что выражалось в более низкой выживаемости реципиентов и трансплантатов. За последние 15 лет произошел огромный прорыв в улучшении результатов детской трансплантации почки. В настоящее время пятилетняя выживаемость трансплантированных почек в детском возрасте составляет 83% и 71% при трансплантации почки от живого и посмертного доноров. Кроме этого, хорошо известно, что результаты превентивной (додиализной) трансплантации почки у детей достоверно превосходят аналогичные показатели трансплантации почки после начала диализной терапии. Таким образом, трансплантация почки должна рассматриваться как предпочтительный вариант заместительной почечной терапии во всех возможных случаях.
 

• Рекомендуется выполнять трансплантацию почки детям в специализированных медицинских центрах, имеющих в своем штате подготовленных врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-нефрологов (детских), а также медицинских психологов и социальных работников с целью достижения оптимальных результатов терапии [267].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Накопленный опыт свидетельствует, что на протяжении последних лет результаты трансплантации почки у детей превосходят аналогичные показатели у взрослых реципиентов. Это обусловлено несколькими причинами, которые включают в себя тщательную подготовку реципиента к трансплантации, прецизионную хирургическую технику, лучшее качество донорского органа, использование эффективной иммуносупрессивной терапии, хорошее понимание особенностей фармакокинетики иммунодепрессантов у детей. Использование современных протоколов иммуносупрессивной терапии привело к достоверному снижению острого отторжения. В 1980 г. частота острого отторжения в первый год после трансплантации почки наблюдалась в 55% случаев, тогда как в последние годы она не превышает 10-15%. Перечисленные факторы имеют кумулятивный эффект в центрах, выполняющих ежегодно более 30-40 педиатрических трансплантаций и имеющих всю необходимую инфраструктуру.
 

• Рекомендовано выполнение трансплантации почки детям в превентивном порядке до начала диализной терапии с целью достижения оптимальных результатов терапии [268].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Наилучшим вариантом является додиализная (превентивная) трансплантация почки от живого родственного донора, учитывая плановый характер оперативного вмешательства, хороший уровень гистосовместимости между донором и реципиентом и минимальный срок консервации органа. По данным проведенного исследования, пациенты, получавшие диализ до трансплантации, имели более высокий риск утраты функции трансплантата (коэффициент риска 1,32; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,10-1,56) и более высокий риск смерти (коэффициент риска 1,69; 95% ДИ: 1,22-2,33), по сравнению с пациентами, которым была выполнена превентивная трансплантация почки. У детей, находившихся на диализе больше 1 года, риск утраты функции трансплантата был на 52% выше, а у детей, находившихся на диализе более 1,5 лет, риск смерти был на 89% выше, по сравнению с детьми, которым была проведена превентивная трансплантация, вне зависимости от источника донорского органа.
 

• Рекомендовано распределять органы от посмертного донора в первую очередь пациентам детского возраста при отсутствии у них потенциального родственного донора с целью сокращения длительность ожидания у детей [269].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Распределение органов от посмертных доноров с приоритетом для реципиентов детского возраста является мировой практикой. По данным организации Eurotransplant, формирование отдельного листа ожидания для детей совместно с приоритетным распределением позволяет сократить длительность ожидания органа от посмертного донора у детей в 2,5 раза по сравнению с взрослыми реципиентами.
 

• Рекомендована трансплантация почки после предварительной подготовки (определение содержания антител к антигенам групп крови, проведения одного или нескольких сеансов плазмообмена (терапевтического)) детям от живого родственного донора, несовместимого по группе крови (АВ0-несовместимая трансплантация почки), как аналогичная трансплантация почки от АВ0-совместимого родственного донора в связи с сопоставимостью результатов [270, 271].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Результаты трансплантации почки от АВ0-несовместимого живого родственного донора сопоставимы и достоверно превосходят как результаты трансплантации от посмертного донора, так и результаты лечения другими методами заместительной почечной терапии.
 

• Не рекомендована трансплантация почки детям, имеющим данные клинические состояния:

Онкологические заболевания;

Инфекции;

Декомпенсированные коморбидные состояния;

Несоблюдение медицинских рекомендаций;

Психические расстройства;

При диагностированной оксалурии 1 типа до трансплантации печени или ее фрагментов (трансплантация почки может быть выполнена после трансплантации печени или ее фрагментов) в связи с высоковероятным отсутствием эффекта или неблагоприятными исходами [272].

(УУР С; УДД 5)
 

• К относительным противопоказаниям для трансплантации почки рекомендовано относить острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции, опухоль Вильмса в анамнезе или другие заболевания (декомпенсация сахарного диабета, высокая активность СКВ и т.д.) в связи с высоким риском осложнений [273, 274, 275, 276, 277, 278].

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Относительные противопоказания к трансплантации почки носят временный характер, потенциально поддаются лечению или требуют определенного периода наблюдения.

Ранее несовместимость по ABO и наличие цитотоксических антилимфоцитарных антител против донора были противопоказаниями к трансплантации; однако последующие достижения с использованием специальных протоколов позволили проводить такую трансплантацию в центрах, обладающих большим опытом трансплантации, а также специализированной инфраструктурой.

Дети с онкологическим заболеванием в анамнезе могут рассматриваться как потенциальные реципиенты почечного трансплантата только при наличии убедительных доказательств отсутствия риска рецидива онкологического заболевания на момент трансплантации.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) традиционно считался абсолютным противопоказанием к трансплантации. Однако улучшение долгосрочного прогноза для пациентов с ВИЧ-инфекцией побудило многие программы трансплантации пересмотреть свою политику в отношении исключения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Несколько исследований продемонстрировали сопоставимые результаты лечения пациентов и трансплантатов у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных пациентов, перенесших трансплантацию почки после начала мощной антиретровирусной терапии (АРТ).

Выживаемость пациентов в течение одного и трех лет составила 95% и 88% соответственно; выживаемость трансплантата - 90% и 74% соответственно. Выживаемость пациентов и трансплантата в течение четырех лет оставалась стабильной и составляла 89% и 69% соответственно.

Некоторые системные заболевания являются относительными противопоказаниями к трансплантации почки. К ним относятся системные заболевания, которые могли вызвать почечную недостаточность (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)-ассоциированные васкулиты или системная красная волчанка). Трансплантация возможна в период ремиссии заболевания (не менее 6 месяцев).

При наличии у пациента волчаночного нефрита приоритетным методом заместительной почечной терапии является трансплантация почки.

Выраженный гиперпаратиреоз (с уровнем паратгормона более 1000 пг/мл) является относительным противопоказанием, требующим комплексного лечения. По достижении целевого уровня паратгормона (менее 700 пг/мл) возможно выполнение трансплантации почки.
 

• Рекомендовано окончание плановой вакцинации, согласно национальному календарю – до выполнения трансплантации почки с целью достижения максимальной эффективности вакцинации, обеспечения иммунной защиты в до- и посттрнсплантационном периоде и предотвращения возможных нежелательных эффектов вакцинации у иммунокомпроментированных пациентов [279, 280, 281].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Внедрение рутинных детских прививок резко снизило заболеваемость и смертность от инфекции.

Однако вакцины могут быть неэффективны, если их вводить иммунокомпроментированным пациентам. Поэтому решающее значение имеют усилия по полной иммунизации детей до трансплантации. Поскольку дети с терминальной стадией заболевания почек часто имеют неоптимальный иммунный ответ и сниженную продолжительность иммунитета, могут потребоваться более высокие начальные дозы, дополнительные дозы и мониторинг титра антител с помощью бустерных доз вакцин. В период после трансплантации не рекомендуется введение живых вакцин, поэтому крайне важно проследить, чтобы все подходящие вакцины были сделаны до операции по пересадке.

Что касается вакцин (живых ослабленных), рекомендуется подождать минимум 4 недели между введением вакцины и трансплантацией, учитывая теоретический риск развития заболевания от вакцинного штамма [280].

Прививки вакцинами (неживыми) могут быть сделаны после того, как иммуносупрессивная терапия достигнет низких поддерживающих доз, обычно в сроки от 6 до 12 месяцев после трансплантации.
 

• Рекомендовано выполнение реконструктивных и санационных хирургических вмешательств на органах мочеполовой и других систем до трансплантации почки. В случае отсутствия клинических проявлений инфекции или по другим показаниям рекомендована одно- или двусторонняя нефрэктомия (Радикальная нефрэктомия, Лапароскопическая нефрэктомия, Нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены, Роботассистированная нефрэктомия) собственных почек одномоментно с трансплантацией почки с целью минимизации инфекционных осложнений [282, 283, 284, 286].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Причиной почечной недостаточности у детей в большинстве случаев является врожденная аномалия строения мочевыводящих путей. Не так давно дети с врожденными аномалиями нижних мочевыводящих путей или с дисфункцией мочевого пузыря было исключены из программ трансплантации почки, поскольку они считались реципиентами с очень высоким риском инфекционных осложнений и утраты функции. За последние несколько десятилетий было доказано, что аугментационная цистопластика с созданием резервуара низкого давления улучшает отдаленную выживаемость почечного трансплантата. По результатам исследований частота возникновения урологических осложнений после урологических реконструкций не отличается от таковой в общей популяции с нормальной функцией мочевыводящих путей.

У пациентов с задним уретральным клапаном может потребоваться эпицистостомия в раннем возрасте для декомпрессии дисфункционального мочевого пузыря. Эпицистостома может сохраняться в течение многих месяцев после трансплантации. Детям с небольшой емкостью мочевого пузыря может потребоваться увеличение мочевого пузыря при помощи кондуита из сегмента подвздошной кишки. Помимо этого, часто используют аппендикс для создания постоянной стомы, позволяющей проводить чистую периодическую катетеризацию.

Наиболее частыми осложнениями при аугментационной цистопластике и отводе мочи через постоянную стому являются бактериурия и инфекции мочевыводящих путей, которые обычно не приводят к потере трансплантата при правильном лечении антибиотиками.
 

• Рекомендовано проведение психосоциальной оценки ребенка и его родителей на предмет приверженности (комплаентности) к предполагаемой терапии на всех этапах заместительной почечной терапии, и особенно после трансплантации почки, поскольку хорошо известно, что несоблюдение медицинских рекомендаций сопряжено с высоким риском развития осложнений и утраты функции почечного трансплантата [287, 288].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: В долгосрочной перспективе значительное количество потерь трансплантата происходит из-за несоблюдения медицинских рекомендаций. Существует ряд профилактических мероприятий, которые могут улучшить соблюдение детьми и их родителями медицинских рекомендаций: непрерывное образование, индивидуальная медицинская информация и психологическая помощь. Перевод детей при их взрослении для дальнейшего наблюдения в учреждение для взрослых связан с теоретически высоким риском потери трансплантата из-за несоблюдения режима лечения. Рекомендуются выполнение комплекса простых и эффективных мер, направленных на повышение приверженности к лечению: ранняя подготовка к переводу и чередование амбулаторных посещений педиатрического и взрослого нефрологического отделений.

В прошлом клинические исследования, касающиеся приверженности к лечению, были сосредоточены только на соблюдении режима приема лекарственных препаратов. Однако в настоящее время признается, что приверженность к лечению (комплаентность) является более широким понятием, в дополнение к приему назначенных лекарств.
 

• Рекомендован тщательный лабораторный мониторинг концентраций иммунодепрессантов (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови/Исследование уровня лекарственных препаратов в крови методом тандемной масс-спектрометрии) на всех этапах лечения для подбора адекватной дозы препарата, в связи с существенным отличием метаболизма препаратов для иммуносупрессивной терапии у детей по сравнению с взрослой популяцией. Рекомендовано руководствоваться Национальными рекомендациями по лекарственному мониторингу и взаимозаменяемости оригинальных и генерических иммунодепрессантов с узким терапевтическим окном в случае наблюдения высокой вариабельности концентраций иммуносупрессивных препаратов [289].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Есть несколько аргументов в пользу индивидуального фармакокинетического профиля у детей. Это связано с увеличенным объемом распределения лекарственных веществ у маленьких детей, а также с изменением метаболизма лекарств в кишечнике, печени и почечном трансплантате. Данное обстоятельство часто сопровождается нестабильностью концентраций иммунодепрессантов и требует более частого лабораторного контроля по сравнению со взрослой популяцией.
 

• Рекомендовано после трансплантации оставлять детей под тщательным медицинским наблюдением подготовленных специалистов врачей-нефрологов (детских) для профилактики различных осложнений, обусловленных проведением иммуносупрессивной терапии (различные инфекции, лимфопролиферативные заболевания, гастроинтестинальные расстройства и т.д.), а также рецидивом первичного заболевания почек (ФСГС, а-ГУС, и т.д.) в трансплантате [290, 291, 292].

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Реципиентам трансплантата почки требуется пожизненная иммуносупрессивная терапия для поддержания стабильной функции трансплантата. Однако длительный прием иммунодепрессантов может сопровождаться развитием специфических побочных эффектов, связанных с подавлением иммунной системы, как, например, повышенный риск инфекций и злокачественных новообразований.

В 5-15% случаев рецидив первичного заболевания является причиной дисфункции почечного трансплантата у детей-реципиентов почки [291].

Среди гломерулярных заболеваний, которые могут рецидивировать в трансплантате, наиболее часто встречается фокальный сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС). Общий риск рецидива нефротического синдрома после трансплантации оценивается примерно в 30%. ФСГС является наиболее частой причиной потери трансплантата из-за рецидива заболевания. Риск рецидива при ФСГС у детей выше, чем у взрослых. Рецидив ФСГС чаще всего возникает в течение первых нескольких дней после трансплантации. У пациентов, у которых первый трансплантат был потерян из-за рецидива заболевания, частота рецидивов в последующем трансплантате составляет приблизительно 80% [292].

3. Иное лечение

Не предусмотрено.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Организация оказания медицинской помощи

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики