Флегмона и абсцесс области рта
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица (L02.0), Флегмона и абсцесс области рта (K12.2), Флегмона лица (L03.2)
Челюстно-лицевая хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К12.2 | Флегмона, абсцесс полости рта | 29.391 | Вскрытие абсцесса глотки |
| L03.2 | Флегмона лица |
86.222 27.00 24.40 |
Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей Иссечение пораженного зубного участка челюсти |
| L02.0 |
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица |
||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.
Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)
Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица
Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)
Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)
Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Таблица – 1. Жалобы и анамнез
Таблица – 2. Физикальное обследование:
Диагностические критерии:
Таблица – 1. Жалобы и анамнез
| Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости рта: | Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами лица | |||
| Окологлоточное пространство | Жалобы: боль при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия, ограничение открывания рта. | Подподбородочная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, болезненные жевание и глотание. | |
| Анамнез: Основным источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а так же лимфогенным путем. | |||
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. | Поднижнечелюстная область | Ноющая боль, ограничение открывания рта, боль при глотании. | |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфогенным путем. | ||||
| Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения проводниковой анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. | ||||
| Языка | Жалобы: интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, резко болезненное глотание, невнятная речь, затруднение дыхания. | Околоушно-жевательная область | Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость в соответствующей половине лица. | |
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | ||||
| Анамнез: очаги одонтогенной, осложнение гнойного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки | ||||
| Челюстно-язычный желобок | Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. | Подглазничная область | Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях. | |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица. | ||||
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно–воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области. | ||||
| Дно полости рта | Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. | Позадичелюстная область | Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне. | |
| Анамнез: Причиной является одонтогенная инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти. | ||||
| Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нёбных миндалинах. | ||||
| Подъязычная область |
Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. |
Периорбитальная область | Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. | |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век. | ||||
| Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). | ||||
| – | – | Подвисочная и крылонёбная ямки | Жалобы: самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта. | |
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей. | ||||
| – | – | Щечная область |
Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отёк распространяющийся на нижнее и верхнее веко. |
|
| Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей. | ||||
| – | – | Височная область |
Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. |
|
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной. | ||||
| – | – | Скуловая область | Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта. | |
| Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей. | ||||
Таблица – 2. Физикальное обследование:
| Абсцессы и флегмоны полости рта | Внешний осмотр | Осмотр полости рта | Пальпация | |
| Окологлоточное пространство | Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. | Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат | |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство |
Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. |
При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. | Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области | |
| Языка | Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. | Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. | Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. | |
| Подъязычная область | Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. |
Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону. При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере. |
Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку. |
|
| Челюстно-язычный желобок |
Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. |
Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. | Инфильтрат плотный, болезненный. | |
| Дно полости рта | Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. | Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. | Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей. | |
| Абсцессы и флегмоны лица | ||||
| Подподбородочная область | Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. | При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. | Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация. | |
| Поднижнечелюстная область |
Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное. В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании. |
На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. |
В центре определяется плотный болезненный ифильтрат. |
|
| Околоушно-жевательная область | Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. | При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. | Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается. | |
| Подглазничная область | Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. | При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. | Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом. | |
| Позадичелюстная область | Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. | При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. | Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается. | |
| Периорбитальная область | Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Подвисочная и крылонёбная ямки | Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. | Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. | Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. | |
| Щечная область | Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. |
Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. |
Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается. | |
| Височная область |
Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области. Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века. |
Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. |
Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация. | |
| Скуловая область | Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. |
В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. |
Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. | |
|
Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций |
|||||||||||
| Локализация воспалительного процесса | Нарушение функции | Внешние проявления воспалительного процесса | |||||||||
| Дыхания | Глотания | Открывания рта | Закрывания рта | Зрения | Речи | Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления | Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон | Асимметрия зева | Увеличение языка в объеме | Смешение языка вверх | |
| Глубокая: | |||||||||||
| дно полости рта | + | + | – | + | – | + | – | + | – | – | + |
| окологлоточное пространство | – | + | – | – | – | + | – | – | + | – | – |
| язык (основание) | + | + | – | + | – | + | – | – | + | – | |
| крыловидно-челюстное пространство | – | + | + | – | – | – | – | – | + | – | – |
| поднижнечелюстное пространство | – | + | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| поджевательное пространство | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подвисочная ямка | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | |
| височная область (глубокая локализация) | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Глазница | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| Поверхностная: | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| лобно-теменно-затылочная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| височная область (поверхностная локализация) | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| Веки | – | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – |
| область наружного носа | + | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| область рта, подбородка | – | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – |
| подподбородочная область | – | – | + | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подглазничная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| скуловая область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| щечная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| околоушно-жевательная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| позадичелюстная область | – | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – |
| подъязычная область | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | + |
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.
Диагностический алгоритмИнструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.
Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам - определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам - определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам
Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Поверхностные: Околоушно-жевательная область, Поднижнечелюстная, Подподбородочная, Челюстно-язычного желобка. Дна полости рта (верхний этаж) Скуловая, Подглазничная, Щечная, Височная области. |
Абсцессы: ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса |
Ортопантомография (1-2 раза, при поступлении и в динамике): очаги одонтогенной инфекции Рентгенография челюстей в прямой и/или боковых проекциях (по показаниям) |
Данные анамнеза, клинического обследования, локализация воспалительного процесса. |
| Флегмоны: припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестяща, в складку не берется | |||
|
Глубокие: Крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, основания корня языка, подъязычная, позадичелюстная, Дна полости рта, Подвисочная и крылонебная ямки, Позадичелюстная, Периорбитальная области, Флегмоны языка. |
Абсцессы: нет объективных признаков, лицо симметричное, нарушение функции глотания, жевания, в отдельных случаях дыхания, ограничение открывания рта. |
Нарушение функции в зависимости от локализации очага, более выраженные симптомы интоксикации, |
|
|
Флегмоны: выраженные симптомы интоксикации, нарушение функции, лимфаденит, коллатеральный отек, имеют тенденцию к распространению гнойно-воспалительного процесса на соседние области |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При наличии причинного зуба проводится его удаление с кюретажом лунки, а также при развитии гнойного воспаления под надкостницей челюсти, проводится периостотомия, с параллельным применением нестероидных противовоспалительных препаратов и направляется на дальнейшее стационарное лечение.
Хирургическое лечение:
· иссечение пораженного зубного участка челюсти (удаление причинного зуба);
· периостотомия (при наличии воспаления под надкостницей).
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания) [4,6,7,12,14]:
| № | Препарат, формы выпуска | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 1 |
Кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. |
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
B |
| 2 |
Ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг |
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. |
Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | A |
| 3 | Парацетамол 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г |
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 1,5 г - 2,0 г. |
Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | A |
Профилактическое мероприятия: нет.
Мониторинг состояния пациента:
· направление в стационар на экстренную госпитализацию.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· купирование симптомов интоксикации.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия: клинический осмотр, сбор анамнеза, физикальное обследование.
Лечебные мероприятия: купирование симптомов интоксикации, профилактика осложнений.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
При поступлении пациента в стационар проводится хирургическое лечение (вскрытие гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием под местным или общим обезболиванием. После этого назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия.
Хирургическое вмешательство [3, 4, 5, 6]
Вскрытие и дренирование абсцесса и флегмон мягких тканей.
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· наличие абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области;
· нарушение функции, эстетического вида;
· высокий риск оперативных осложнений (расположение рядом с сосудами, нервными стволами, на лице);
· рецидив после хирургического лечения;
· анаэробный абсцесс или флегмона.
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Удаление причинного зуба. Иссечение пораженного зубного участка челюсти:
Показания:
· зуб является источником одонтогенной инфекции.
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Немедикаментозное лечение:
· назначение диетической терапии, стол №15;
· режима II.
Медикаментозное лечение
Таблица – 6. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне NB! использовать один из ниже перечисленных препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания*
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Препарат, формы выпуска | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| *Антибиотикопрофилактика [15,16,17,18] | ||||
| 1 |
Цефазолин 500 мг и 1000 мг |
1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций | А |
| 2 |
Цефуроксим 750 мг и 1500 мг +Метронидазол 0,5% - 100 мл |
Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в |
за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций | А |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики[20,21,22,24] | ||||
| 3 |
Ванкомицин 500мг и 1000 мг |
1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | В |
| *Опиоидные анальгетики [4,6,7.12,14] | ||||
| 4 |
Трамадол 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально |
Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. |
с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
А |
| 5 |
Тримеперидин 1% по 1 мл |
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата. |
с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
D |
| *Нестероидные противоспалительные средства[4,6,7,12,14.22] | ||||
| 6 |
Кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. |
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
B |
| 7 |
Ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг |
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. |
Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
A |
| 8 | Парацетамол 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г |
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. |
Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | A |
| Гемостатические средства [4,6,7,12] | ||||
| 9 |
Этамзилат 12,5% - 2 мл |
4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). |
При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью | B |
| *Антибактериальные препараты[23,22,24,25,26,27] | ||||
| 10 | Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) |
Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. |
Курс лечения 7-10 дней | A |
| 11 | Линкомицин (альтернативный препарат) |
Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. |
Курс лечения 7-10 дней |
B |
| 12 | Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) |
Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения; |
Курс лечения 7-10 дней | A |
| 13 | Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) |
Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан. |
Курс лечения 7-10 дней | B |
Перечень дополнительных лекарственных средств [4,6,7.12]:
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| *Десенсибилизирующая терапия | ||||
| 1 |
Дифенгидрамин |
Взрослые и дети старше 14 лет: 25-50 мг, Максимальная разовая доза 100 мг; | 1-3 раза в сутки, 10-15 дней | С |
| 2 | Клемастин |
Взрослые и дети с 12 лет и старше: 1 мг. Дети с 6-ти до 12 лет: 0,5мг-1мг |
Взрослые и дети с 12 лет и старше: два раза в сутки, утром и вечером. Дети с 6-ти до 12 лет перед завтраком и на ночь. | В |
| 3 | Хлоропирамин |
Внутрь, взрослые: 25 мг, при необходимости увеличивают до 100 мг. Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг или 12,5 мг от 6 до 14 лет: 12,5 мг |
Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг. Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки. |
С |
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – для исключения вовлечения в воспалительный процесс ЛОР органов;
· консультация офтальмолога – для проведения оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах параорбитальной области;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при возникновании осложенений сопутствующей патологии требующий интенсивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация гнойно-воспалительного очага инфекции;
· восстановление кожи и поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у стоматолога – 2 раза в год, челюстно-лицевого хирурга – по показаниям;
· санация полости рта.
Медицинская реабилитация
Восстановление утраченных функции жевания, речи, дыхания, глотания (смотрите КП по медицинской реабилитации).
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· боль и припухлость мягких тканей лица и шеи;
· нарушение функции глотания, жевания, дыхания;
· интоксикационный синдромом, развитие осложнений, в частности сепсиса;
· развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне общих соматических заболеваний.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с; 2) Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с; 3) Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с; 4) Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,-С.468-479; 5) Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм» - Москва, «МИА». - 2002 - 302с; 6) Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с; 7) В.М.Безрукова, Т.Г.Робустова, «Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», в 2-х томах. – Москва, «Медицина». – 2000. – 776с; 8) В.Н.Балин Н.М.Александров и др. «Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – С.Пт-г., «Специальная литература.- 1998. – 592с; 9) Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи // М.: Медицина 1985 — 352 с; 10) Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии-Витебск: Белмедкнига, 1998.-416 с; 11) А.А. Тимофеев Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии “Самиздат” – 2002г; 12) Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учётом иммунореактивности организма. – Н.Новгород, 2007. – 194с; 13) http://allnice.ru/readingroom/estmedplast/bisf_skl. М.М. Соловьев, проф. Г.А.Хацкевич, И.Г.Трофимов, В.Г.Аветикян, А.В.Фиников./Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. ГМПБ№ 2. Руководитель центра – проф. Г.А.Хацкевич.Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга; 14) Srinivasan D, Shetty S, Ashworth D, Grew N, Millar B. Orofacial pain - a presenting symptom of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Br Dent J. 2007 Jul 28;203(2):91-2 . 15) Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Baddour LM, Levinson M. The evidence base for the efficiency of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74. 16) Lockhart, PB, Hanson, NB, Ristic, H, Menezes, AR, Baddour, L. Acceptance among and impact on dental practitioners and patients of American Heart Association recommendations for antibiotic prophylaxis. J Am Dent Assoc 2013;144(9):1030-5 17) Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 Aug;23(3):415-24. doi: 10.1016/j.coms.2011.04.010. Epub 2011 May 23. Dentoalveolar infections.Lypka M1, Hammoudeh J. 18) Impact of antibiotic stewardship on perioperative antimicrobial prophylaxis.Murri R1, de Belvis AG2, Fantoni M1, Tanzariello M2, Parente P3, Marventano S4, Bucci S2, Giovannenze F1, Ricciardi W2, Cauda R1, Sganga G; collaborative SPES Group 19) [Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery]. Merten HA1, Halling F. Int J Qual Health Care. 2016 Jun 9. 20) Clinical aspects, diagnosis and treatment of the phlegmons of maxillofacial area and deep neck infections. Krautsevich L1, Khorow O. J Orthop Surg Res. 2016 Apr 27;11(1):52. doi: 10.1186/s13018-016-0386-x. Efficacy of vancomycin-releasing biodegradable poly(lactide-co-glycolide) antibiotics beads for treatment of experimental bone infection due to Staphylococcus aureus. Ueng SW1,2,3, Lin SS4, Wang IC5, Yang CY4, Cheng RC6, Liu SJ7, Chan EC8, Lai CF9, Yuan LJ4, Chan SC6 21) http://www.webmd.boots.com/oral-health/guide/dental-abscess 22) Minerva Stomatol. 1988 Dec;37(12):1005-9. [Clinical evaluation of the efficacy of combined amoxicillin and clavulanic acid in acute odontostomatological pathology]. Zoccola GC, Calogiuri PL, Ciotta D, Barbero P. 23) Dental Abscess Topic Guide http: //www.emedicinehealth.com/dental_abscess/topic-guide.htm 24) Clin Ther. 2016 Mar;38(3):431-44. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.01.018. Epub 2016 Mar 2.Ceftazidime-Avibactam: A Novel Cephalosporin/β-Lactamase Inhibitor Combination for the Treatment of Resistant Gram-negative Organisms. Sharma R1, Eun Park T2, Moy S3. J Zoo Wildl Med. 2010 Jun;41(2):316-9. Successful treatment of a chronic facial abscess using a prolonged release antibiotic copolymer in a golden lion tamarin (Leontopithecus rosalia). McBride M1, Cullion C. 25) Ann Plast Surg. 2002 Dec;49(6):621-7. Surgical infections of the hand and upper extremity: a county hospital experience. Weinzweig N1, Gonzalez M.
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:
| ACT | аспартатаминотрансфераза |
| AЛT | аланинаминотрансфераза |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СМТ |
синусоидальные модулированные токи |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УВЧ | ультравысокие частоты |
| УД |
уровень доказательности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭП УВЧ | электромагнитное поле ультра высокой частоты |
| Er | эритроциты |
| Hb | гемоглобин |
| Ht | гематокри |
| Le | лейкоциты |
| Tr | тромоциты |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность | Подпись |
|
Батыров Тулеубай Уралбаевич |
главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗСР РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана» | |
| Жаканов Толеу Ванцетулы | заведующий отделением детской челюстно–лицевой хирургии, врач высшей категории, «Городская детская больница №2», г. Астана | |
| Тулеутаева Райхан Есенжановна | кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля». |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Даулетхожаев Нургали Амангелдиевич – кандидат медицинских наук, врач челюстно лицевой хирург высшей категории доцент кафедры хирургической стоматологии, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.