Ущемленная грыжа

• эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота)
• каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами)

• ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости)
• пристеночное (Рихтеровское)
• грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля)

• ущемленные паховые грыжи
• ущемленные бедренные грыжи
• ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи,  ущемленные эпигастральные грыжи
• ущемленные послеоперационные грыжи
• ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи)

• ОКН без гангрены кишки
• ОКН с гангреной кишки
• флегмона грыжевого мешка
• перитонит (абдоминальный сепсис)

Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, реже – толстая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена, возможны перфорация кишки, перитонит, абдоминальный сепсис. При длительном ущемлении возможно развитие флегмоны грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть местных и системных расстройств имеет прямую зависимость от продолжительности ущемления.

4. Вправившаяся грыжа, состояние после ущемления

• боль в области грыжевого выпячивания;
• невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
• напряжение  и увеличение размеров грыжевого мешка;
• боль в животе;
• тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
• повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

• грыженосительство;
• операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
• резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

• осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
• детальная пальпация всей длины послеоперационного рубца на наличие грыжевых выпячиваний;
• осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:

• вертикальном – для оценки размеров грыжи;
• горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.

• болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
• невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
• напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
• отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

• схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
• жажда, сухость во рту;
• тахикардия > 90 уд/мин;
• периодически повторяющаяся рвота;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;

• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

• признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания;
• возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула;
• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе         воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.

• признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула;
• наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

• боль в области грыжевого выпячивания;
• тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
• дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря.

• лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
• флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Диагностический алгоритм: (схема)
 
1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни

2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи: осмотр типичных мест выхода наружных грыж и мест выхода наружных грыж редких локализаций, области  послеоперационного рубца (при его наличии) на наличие грыжевых выпячиваний.
3) Выявление 4 основных признаков ущемления грыжи.
4) Выявление признаков кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), флегмоны грыжевого мешка.
5) Выявление  признаков перитонита.

Лабораторные исследования:
Основные:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки);
• общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже);
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза,  мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
• коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе);
• микрореакция;
• анализ крови на ВИЧ;
• группа крови и RH- фактор;
• электролиты;
• КЩС.

• ОАК с развернутой лейкоформулой;
• определение уровня Д-димеров по показаниям: повышение уровня Д-димеров выше 250 является предиктором ишемии кишки (1С);
• определение уровня лактата сыворотки по показаниям: лактоацидоз (уровень лактата артериальной крови в 2,0 ммоль/л или выше является предиктором нежизнеспособности кишки при ущемлении) (1С);

• прокальцитониновый тест в плазме крови для скрининга сепсиса (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина при сепсисе;
• определение почасового диуреза по показаниям;

• определение ЦВД по показаниям;
• определение уровня внутрибрюшного давления.

• обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;

• УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
• обзорная рентгенография грудной клетки;

• ЭКГ, консультация терапевта;
• бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
• бактериологическое исследование грыжевой воды;
• гистологическое исследование резецированного органа.

• УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки - наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке,  выраженное депонирование жидкости в просвете кишки;
• ЭФГДС по показаниям;
• цистоскопия по показаниям;
• цистография по показаниям;
• КТ/МСКТ/МRT по показаниям (при наличии КТ/МСКТ/МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного);
• диагностическая   лапароскопия по показаниям для оценки жизнеспособности кишечника после спонтанного вправления, для исключения пристеночного ущемления, дифференциальной диагностики, для динамической оценки брюшной полости (2В).

• консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
• консультация уролога, ангиохирурга, гинеколога, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям.

1. Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар в положении лежа на носилках без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
2. На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
3. При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар «скорой помощью» для дальнейшего динамического наблюдения.
4. При нестабильной гемодинамике (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, сепсисом с нестабильной гемодинамикой) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
1. Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции (1А).
Противопоказание к операции – агональное состояние больного.
2. В сомнительных случаях (наличие/отсутствие ущемления) вопрос решается в пользу экстренной операции.
3. При спонтанном/насильственном вправлении показано динамическое наблюдение или экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении) в условиях профильного стационара. Если состояние больного в ближайшие сутки не вызывает тревоги, больной, тем не менее, может быть прооперирован в срочном порядке (после необходимого дополнительного обследования), не выписываясь из стационара.
4. Если после спонтанного/насильственного вправления сохраняются боли в области грыжи, в животе, повышается температура показано хирургическое лечение в экстренном порядке.
5. Если спонтанное вправление произошло по пути в операционную или на операционном столе при вводном наркозе, операция не отменяется.
6. При подозрении на пристеночное ущемление показана экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении). Если однозначно нельзя исключить пристеночное ущемление показана экстренная операция.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение
Режим - полупостельный, диета – легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

 
Хирургическое вмешательство:
Устранение ущемления органов в грыжевых воротах, удаление девитализированных тканей, органа или его части, при отсутствии противопоказаний - пластика грыжевых ворот.

Предоперационная подготовка:

• проба на местные анестезирующие препараты при операции под местной анестезией;
• гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки;
• опорожнение мочевого пузыря;
• катетеризация мочевого пузыря;
• осмотр анестезиолога при операции под наркозом;
• катетеризация периферической вены;
• установление назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого для предотвращения регургитации (при ущемленной грыже с  непроходимостью, с перитонитом);
• при наличии гемодинамических нарушений, признаков эндотоксикоза: предоперационная подготовка в ОАРИТ в течение не более 1-2 часов с момента госпитализации (катетеризация центральной вены, эффективная гемодинамическая терапия).

• при выполнении операции в чистых условиях (класс I см. Приложение 1) 1-кратное введение антибиотиков (УД 2С) – цефалоспорины III  поколения за 30 минут до операции внутривенно;
• при выполнении операции по поводу странгуляционного ущемления кишечника, при резекции кишки (классы II и III  см. Приложение 1) введение антибактериальных препаратов в течение 48 часов (УД 2С);
• при перитоните, флегмоне грыжевого мешка (класс IVсм. Приложение 1) – ранняя эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия или комбинированная антибактериальная терапия (УД 2С).

1. при наличии клиники перитонита, абдоминального сепсиса – интенсивная терапия в соответствии с Протоколом диагностики и лечения абдоминального сепсиса.
2. продолжение антибиотикопрофилактики или продолжение эмпирической антибактериальной терапии по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы - по показаниям;
3. оценка эффективности эмпирической терапии антибиотиками через 48-72 часа по клинической картине и антибиотикограмме;
4. адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики);
5. профилактика пареза кишечного тракта;
6. коррекция коагулопатии – по показаниям;
7. гемостатическая терапия – по показаниям;
8. профилактика легочных осложнений – по показаниям;
9. профилактика острых язв – по показаниям.

1. рациональная терапия послеоперационного периода  – см. выше;
2. ежедневная оценка тяжести состояния;
3. ежедневные перевязки, профилактика раневой инфекции;
4. при флегмоне грыжевого мешка, абдоминальном сепсисе: контроль источника;
5. контроль дренажей (функционирование дренажей, характер и  объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
6. уход за назогастральным (назоинтестинальным) зондом при его наличии;
7. контроль ВБД – по показаниям;
8. гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса – по показаниям;
9. Энтеросорбция – при эндогенной интоксикации – по показаниям.
10.  УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям);
11.  лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, Д-димеров в динамике – по показаниям);
12.  вопрос о выписке решается индивидуально;
13.  Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• нестабильная гемодинамика;
• перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
• ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
• состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

1.  после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
2.  профилактика раневой инфекции в поликлинике: своевременная ревизия раны, перевязки;
3.  вопрос о снятии швов решается индивидуально;
4.  диспансерное наблюдение в течение года: при отсутствии рецидива – снятие с учета;
5. пластика грыжевых ворот в плановом порядке, если не выполнена при устранении ущемления из-за наличия противопоказаний.

• устранение ущемления и его осложнений;
• устранение грыжи (при отсутствии противопоказаний);
• заживление операционной раны.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

• ущемленная грыжа,
• подозрение на ущемление,
• самопроизвольно вправившаяся грыжа,
• насильственно вправленная грыжа.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.