Уход за новорожденными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.
 

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации // М. - Медицинская литература. - 2011. 2. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за ново- рожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивно- го здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2006 г. 3. Учебное пособие по ЭПУ, 2008г. HarringtonK, KurdiW, AquilinaJ, etal, 2000, HofmeyrGJ, KulierR, 2006 4. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. 5. Agarwal R., Singal A. Effect of fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying agents on the osmolality of preterm breast milk // Indian pediatrics. – 2004. – Vol. 41. – Р. 63-67. 6. AAP, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed Elk Grove Village, IL: 2006. «Optimal feeding of lowbirth- weightinfants» TECHNICAL review © World Health Organization 2006 7. American Academy of Pediatrics (2004) Committee on Fetus and Newborn. Policy statement: Age terminology during the perinatal period // Pediatrics. – 2009. – Vol. 114 (5). P. 1362 – 136. 8. McGuire W., Anthony M.Y. Грудное молоко против молочной смеси при пре- дотвращении некротических энтероколитов у недоношенных детей: Система- тический обзор // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2003. – Vol. – 88. F11–F14 9. Adamkin D.H. Nutritional strategies for the very low birthweight infant // Cambridge university press. – 2009. 10. Agarwal R., Singal A. Effect of fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying agents on the osmolality of preterm breast milk // Indian pediatrics. – 2004. –Vol. 41. – Р.63-67. 11. Kleinman R.E., ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL // American Academy of Pediatrics. – 2004. 12. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низ- кой и очень низкой массой тела при рождении // Методическое письмо МЗ РФ №15-0/10/2-11336. 2011г. 13. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423. 14. Клинический протокол по энтеральному кормлению для детей с очень низ- кой и экстремально низкой массой тела.СПБ-2013г. 15. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543.Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 65 2012; 120: 1522–1526. 16. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248. 17. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/ TrialReview.

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ


 

Тест следует проводить в возрасте от 30 минут до 48 часов жизни после рождения.

После определения гестационного возраста необходимо произвести антропометрические измерения и по перцентильной карте определить соответствие физического развития гестационному возрасту. (см.ниже)

1. Методика оценки

1.1. Рекомендуется помечать (зачеркивать) ту клеточку в таблицах нервно-мышечной и физической зрелости, которая отвечает определенному признаку у ребенка. Это облегчает и ускоряет работу со шкалой, поскольку обозначив клеточку, медработник двигается дальше, не останавливаясь.

1.2. Каждый из показателей, которые входят в шкалу, оценивают в баллах, сумма которых может колебаться от 0 до 50.

1.3. После оценки всех признаков нервно-мышечной и физической зрелости медработник, который проводил оценку, подсчитывает общую сумму баллов и за таблицей оценки зрелости определяет гестационный возраст ребенка.

1.4. Если невозможно объективно оценить нервно-мышечную зрелость (например, ребенок получает седативные препараты, или находится на принудительной ИВЛ), результат оценки физической зрелости умножают на 2 и определяют гестационный возраст ребенка за таблицей оценки зрелости.

2. Оценка показателей нервно-мышечной зрелости

2.1. Поза новорожденного. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии спокойствия и лежит на спине.

1) Оценка 0 баллов - верхние и нижние конечности разогнуты.

2) Оценка 1 балл - начальное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах, верхние конечности – разогнуты.

3) Оценка 2 балла - более сильное сгибание нижних конечностей, верхние конечности – разогнуты.

4) Оценка 3 балла - верхние конечности слегка согнутые, нижние конечности - согнуты и разведены.

5) Оценка 4 балла - полное сгибание верхних и нижних конечностей.

2.2. Квадратное окно:

1) Кисть новорожденного, зажатую между большим и указательным пальцами врача, сгибают по направлению к предплечью.

2) Во время этой манипуляции нельзя допускать ротации в лучезапястном суставе новорожденного.

 

2.3. Реакция рук. Верхние конечности сгибают в локтевом суставе и удерживают в таком положении в течение 5 секунд, а потом полностью разгибают путем потягивания за кисти и резко отпускают и проводят оценку.

1) Оценка 0 баллов - верхние конечности остаются разогнутыми или имеют место лишь их непроизвольные движения.

2) Оценка 2 балла - если угол в локтевом суставе представляет 100-180°.

3) Оценка 3 балла - если угол в локтевом суставе представляет 90-100°.

4) Оценка 4 балла - если угол в локтевом суставе представляет 90°.

2.4. Подколенный угол:

1) Ребенок лежит на спине, таз прижат к поверхности стола, врач указательным пальцем левой руки удерживает бедро в коленно-грудном положении, а большим пальцем поддерживает колена новорожденного;

2) Потом нижнюю конечность разгибают путем легкого нажатия указательным пальцем правой руки на заднюю поверхность надпяточно-берцового сустава и измеряют подколенный угол.

2.5. Симптом «шарфа». Ребенок лежит на спине, верхнюю конечность берут за кисть и пытаются завести как можно дальше шеи над противоположным плечом. Осуществлению этого движения помогают передвижением локтя вдоль тела.

1) Оценка 0 баллов - локоть достигает передней подмышечной линии.

2) Оценка 1 балл - локоть находится между срединной линией тела и противоположной подмышечной линией.

3) Оценка 2 балла - локоть достигает срединной линии тела.

4) Оценка 3 балла - локоть не доходит до срединной линии тела.

2.6. Притягивание пятки к уху. Ребенок лежит на спине, стопу притягивают как можно ближе к уху без особого труда.

1) Определяют расстояние между стопой и ухом, а также степень разгибания конечности в коленном суставе.

2) Результат оценивают в баллах.

Приложение 2

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

− Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

− Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании пакета, стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

− Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

− Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.

− Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пленки (пакета).

− Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пленке (пакете).

Приложение 3
 

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (А).

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

1. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.

2. При родоразрешении путем операции кесарево сечение, первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

 

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар-таймер включается в момент пересечения пуповины.

 

Приложение 5
 

Целевые показатели оксигенации крови (по данным SpO2) глубоко недоношенных детей в первые 10 минут жизни

 
Поддержание нормальной температуры у недоношенных новорожденных: Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы серво-контроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная (подмышечная) температура в пределах 36,6-37,5º С.

Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у новорожденных различного гестационного возраста



Температура инкубатора для выхаживания недоношенных детей.


 

Правильная укладка глубоконедоношенного ребенка

Приложение 8
 

Метод кенгуру – контакт «кожа к коже» малыша и матери, который способствует формированию их отношений и помогает умственному и моторному развитию ребенка. Метод также применим и к отцу ребенка.

− Ребeнка в положении на животе помещают на грудь сидящей в кресле матери под еe одежду.

− Поверхность кожи ребенка открыта, одеты только подгузник, тeплая шапочка и пинетки. Ребeнка следует поддерживать рукой, которая находится на

затылке ребёнка, вторую руку нужно поместить под ягодицы малыша. Пальцами слегка поддерживать нижнюю часть подбородка ребeнка, чтобы головка не соскользнула, избегая таким образом возникновения затруднённого дыхания.

− Мама может накрыть себя и ребенка расстегнутой спереди блузкой или тоненьким одеяльцем.

− Во время использования метода кенгуру мама следит за положением тела ребенка, за цветом его кожи и за его поведением.

− Метод кенгуру применяют несколько раз в день длительностью 30 - 60 минут, в случае стабильного состояния ребенка рекомендуется длительный контакт, для которого используют особые жилетки и подвязывания.

Показания к использованию метода «кенгуру»

− Роды при сроке беременности свыше 30-ти недель;

− Вес при рождении более 1100,0;

− Удовлетворительное общее состояние;

− Наличие сосательного рефлекса.
 

Ценность метода кенгуру для матери:

− чувство близости с новорожденным, учится чувствовать своего ребенка;

− возмещает боль, чувство вины из - за состояния ребёнка и недостаток опыта;

− повышение чувства уверенности в себе, чувство радости;

− увеличивается продукция грудного молока.

Ценность метода кенгуру для ребенка:

− Большее чувство безопасности – тепло, запах, сердцебиение мамы; учится чувствовать маму;

− Сокращается время использования кувеза, реже появляется затруднённость дыхания.

− Контакты «кожа к коже» ребенка и матери должны длиться до того момента, когда придeт время рождения ребенка (40 недель беременности) или он достигнет веса 2000 граммов. Ребенок даёт знать (потягивания ручек и ножек, плач и отталкивания при контакте «кожа к коже»), что он больше не желает метод кенгуру.

 

Приложение 9
 

Организация молочной комнаты для приготовления детского питания в роддомах и отделениях патологии новорожденных.

Требования. Молочная комната должна быть обеспечена:

− раковиной/умывальником для мытья рук;

− холодильником;

− двумя столами (для чистой и использованной посуды);

− 2х гнёздной мойкой (для грязной и чистой посуды);

− емкостями для замачивания грязной посуды и кипячения посуды;

− градусником для воды и холодильника;

− шкафом/стеллажом для хранения стерильной посуды;

− настенными часами;

− мусорным ведром с пакетом для мусора.

Молочные смеси в больничных организациях здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

− должны храниться в соответствии с рекомендацией изготовителя;

− сухие молочные смеси в открытой упаковке должны храниться в специально выделенной полке холодильника

Приготовление молочных смесей и добавление фортификаторов должно осуществляться непосредственно перед их употреблением

− Доставка молочных смесей в отделении должна проводиться в плотно закрывающихся промаркированных емкостях со штативами, подвергающимися гигиенической обработке.

− Родильница должна сцеживать грудное молоко в стерильную бутылочку непосредственно перед кормлением.

− Перед и после сцеживания грудного молока родильница должна мыть руки соблюдая технику мытья рук.

Хранение открытых емкостей с приготовленными молочными смесями, питьевыми растворами в отделениях организаций здравоохранения не допускается.

− Бутылочки для кормления детей должны соответствовать следующим требованиям:

− Использоваться по прямому функциональному назначению.

Использование бутылочек для кормления детей в качестве емкостей для хранения лекарственных средств, средств для дезинфекции запрещается.

Мыть бутылочки в молочной комнате необходимо с соблюдением следующей процедуры:

− Промывать холодной водой.

− Замачивать в течение 15 - 20 минут в 2%-м растворе питьевой соды.

− Промывать горячей водой после замачивания.

− Для кормления детей должны использоваться индивидуальные продезинфицированные соски. Использованные соски должны мыться под проточной горячей водой и кипятиться в течение 30 минут в специально выделенной емкости с крышкой. После кипячения соски должны храниться в емкости, в которой они кипятились. Вода из емкости должна сливаться.

− Стерилизовать посуду для детского питания можно разным способами: прокипятив ее в закрытой кастрюле или используя стерилизатор (автоклав) промышленного производства.

Кипячение в закрытой кастрюле:

1. Наполните большую кастрюлю водой.

2. Положите вымытую посуду в кастрюлю с водой. Посуда должна быть полностью покрыта водой.

3. Закройте кастрюлю крышкой и доведите воду до кипения, следите за тем, чтобы вода не выкипела.

4. Не открывайте кастрюлю со стерилизованной посудой до того момента, когда Вы начнете готовить молочную смесь.

Как правильно приготовить молочную смесь для кормления из чашки.

− Тщательно вымойте и продезинфицируйте поверхность стола, на котором Вы будете готовить детское питание.

− Вымойте руки с мылом, соблюдая технику мытья рук.

− Вскипятите нужное количество чистой воды.

− Прочтите инструкцию на упаковке с детским питанием для того, чтобы отмерить точное количество воды и сухой смеси.

− Осторожно налейте в чистую, стерилизованную чашку необходимое количество кипяченой воды (температура воды должна быть не ниже 70ºC).

− Добавьте в чашку с водой точно отмеренное количество сухой смеси

− Тщательно перемешайте смесь до полного растворения чистой, стерилизованной ложечкой.

− Остудите приготовленную смесь.

− Чашки с детским питанием должны быть снабжены ярлычками с именем/или фамилией ребенка, и временем приготовления.

− Покормите ребенка.

Оснащение/материалы:

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных
 

Показания:

– внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;

– введение препаратов крови;

– парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).
 

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:

– Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);

– Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;

– Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;

– Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);

– 5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;

– Лейкопластырь;

– Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);

– Шина для фиксации конечности (по необходимости);

– Антисептик для обработки рук;

– Контейнер для утилизации острых предметов;

– 40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:

– Вымойте руки согласно алгоритму;

– Соберите необходимые средства;

– Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;

– Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;

– Определите место венозного доступа:

– Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;

– Сначала используйте дистальные вены;

– Выберите относительно ровную вену;

– Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;

– Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;

– Конечность легко иммобилизировать в суставе;

– Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:

– Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);

– Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;

– Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;

– Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;

– С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;

– Обработайте руки антисептиком;

– Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;

– Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

– Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.



Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.



Рис.2 Пункция вены на голове.

– Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.

– Хорошо натяните кожу;

– Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:

– Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;

– Если используете канюлю:

– Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;

– Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;

– Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;

– Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;

– Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.

– Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

– Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;

– Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря
 

– Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Вымойте руки;

– Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:

– Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;

 

– После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);

– Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;

– Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:

– Инфекционные местные или системные;

– Флебит;

– Тромбоз;

– Кровотечение или гематома;

– Воздушная эмболия;

– Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:

– Вымойте руки согласно алгоритму;

– Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);

– Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;

– Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;

– Медленно и осторожно удалите катетер из вены;

– Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;

– Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;

– Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;

– Проверьте целостность канюли катетера;

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Снимите перчатки и обработайте руки;

– Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

 

Приложение 4
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

 

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

– Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;

– Заменное или частичное переливание препаратов крови;

– Мониторинг центрального венозного давления;

– Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:

– Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;

– Инфекционные заболевания:

– Омфалит;

– Перитонит;

– Некротический энтероколит;

– Врожденные пороки передней брюшной стенки:

– Омфалоцеле;

– Гастрошизис;

– Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

 

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.
 

Оснащение/материалы:



Алгоритм проведения катетеризации

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:



Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6
 

Стандарт постановки глубоких венозных линий.
 

Преимущества:

- катетер имеет небольшой диаметр;

- длительное нахождение катетера в вене;

- ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;

- не ограничивает движений ребенка;

- нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.
 

Недостатки:

- при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;

- из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;

- не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:

- набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;

- пинцет (глазной) стерильный;

- салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);

- линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);

- гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);

- мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);

- перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);

- спирт для обработки места пункции;

- жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.

2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.

3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.

4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.

5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.

6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).

7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.

8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.

9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.

10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.

11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.

12. Вынимается проводник.

13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.

14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.

15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.

16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.

17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.

18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:

- гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);

- инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;

- когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;

- промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;

- не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;

- не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;

- постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;

- фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;

- при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);

- лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

 

Приложение 7
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]
 

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

 

Средства:

– чистые перчатки;

– чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;

• если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
• если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера

– маркер;

– шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);

– стетоскоп;

– стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);

– лейкопластырь.

Методика:

– Соберите необходимые средства;

– Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;

– Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)
 

– Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.

– Если зонд вводится через нос:

• если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
• если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

 

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

 

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

 

Оснащение/материалы: