Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)

unspecified effects of drowning and nonfatal submersion; drowning

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Утопление является патологическим процессом, приводящим к первичной дыхательной недостаточности, возникающей вследствие погружения в жидкую среду (World Congress on Drowning, 2002). Таким образом, акцент понятия "утопление" смещен от состояния к процессу, то есть утопление рассматривается, в первую очередь, как процесс, который может привести к различным состояниям. Результаты утопления могут включать в себя: развитие заболевания (осложнений); быстрый или отсроченный смертельный исход, отсутствие последствий. 


Примечания

1. Терминология.
Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa).

1.1. Термины "истинное (мокрое) утопление",  "асфиксическое (сухое) утопление", "смерть в воде" (синкопальный тип утопления), "активное" или "пассивное" утопление, "незавершенное (неполное, несмертельное) утопление", "утопление средней степени тяжести" не рекомендованы к употреблению.
По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются "мокрыми". Термины "мокрое утопление" и "сухое утопление" использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами.

1.2. Термин "активное утопление" относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины "пассивное", "тихое", "молчаливое утопление" использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения.

1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин "вторичное утопление" тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду.
Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина "вторичное утопление" следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса,  который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие. 

1.4. Термины "полное" или "неполное утопление" использовались на протяжении десятилетий с целью описания исходов утопления, то есть - извлечение из воды пострадавшего живым или мертвым соответственно. Термин "неполное утопление", однако, также использовался для описания пациентов, которые были извлечены из воды живыми, но впоследствии умерли от утопления. Это использование привело к неопределенности в отношении значения термина. Таким образом, консенсусом (но, не единодушным мнением специалистов) было определено, что термин "неполное утопление" не следует больше использовать.


2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике:
- асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость;
- судороги купальщика.


3. Кодировка МКБ.

3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения.

3.2.Из данной подрубрики исключены:
- "Асфиксия" - R09.0;
- "Судорога и спазм" - R25.2;
- "Легочный отек" - J81.


4. Дополнительные коды МКБ.
Код может быть использован с дополнительными кодами, указывающими на обстоятельства утопления, например:
- "Погружение в воду и утопление в результате аварии на водном транспортном средстве" - V90;
- "Погружение в воду и утопление, связанное с водным транспортным средством, не вызванное аварией на нем" - V92;
- "Случайное утопление и погружение в воду" - W65-W74;
- "Погружение в воду и утопление с неопределенными намерениями" - Y21.
 

Период протекания


Является острым травматическим повреждением.

Классификация


Утопление может быть классифицировано по нижеследующим параметрам (дополнительная классификация).

1. Утопление  в воде различной температуры:
- в теплой воде при температуре воды 20оС или выше;
- в холодной воде при температуре воды менее 20оС;
- в ледяной воде (< 5оC).

Гипотермия может быть классифицирована как:
- легкая (32-35оС);
- умеренная (30-32оС);
- тяжелая (<30оС).

Гипотермия может служить дополнительным защитным фактором от гипоксии у младенцев. Однако длительная неконтролируемая гипотермия, развивающаяся  в ледяной воде, может препятствовать положительному исходу.

2. Утопление в определенном типе воды, например:
- в пресной или соленой воде;
- в естественном или искусственном водоеме; 
- указание степени загрязненности воды (в том числе техногенными примесями).

Степень загрязненности воды играет роль при рассмотрении вопроса о профилактической антибактериальной терапии. Инфекционные осложнения утопления связаны, прежде всего, с техногенным или биологическим загрязнением воды.
Хотя начальная терапия утопления не зависит от типа воды,  в которой произошло утопление, последующие нарушения электролитов сыворотки и ОЦК могут быть связаны с соленостью воды (особенно, если в легкие попало большое количество). 

3. Утопление с определенной клинической картиной, а именно:
- нет доказательств аспирации воды;
- имеются доказательства аспирации воды, но вентиляция адекватная;
- имеются доказательства аспирации воды при неадекватной спонтанной вентиляции;
- отсутствие вентиляции и циркуляции (клиническая или биологическая смерть).

Этиология и патогенез


I. Судороги пловца

Патогенез развития судорог пловца до конца не изучен. Предрасполагающими факторами, как правило, служат перенапряжение мышц, необходимость постоянно "тянуть носок" при плавании. Определенную роль играют нарушение электролитного обмена, гипотермия, обезвоживание. Чаще всего поражаются икроножные мышцы. Значительно реже мышцы передней поверхности бедра, мышцы кисти руки, мышцы предплечья, мышцы живота.

II. Утопление

1. Стадии.
Условием возникновения является расположение дыхательных путей ниже уровня воды (жидкости). Выделяют следующие стадии утопления как процесса:
- задержка дыхания;
- ларингоспазм;
- гипоксия и гиперкапния;
- попадание воды в желудок (проглатывание);
- аспирация воды;
- смывание поверхностно-активного вещества со стенок альвеол, возникновение легочной гипертензии и шунтирования кровотока;
- прогрессирование гипоксии;
- потеря сознания;
- смерть.

2. Общее описание.
При погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания различной продолжительности. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения.
В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу серовато-белого цвета, заполняющую просвет дыхательных путей.
В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема (нарастающее кислородное голодание приводит к потере сознания).
В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину.
В стадии терминальных дыхательных движений вода под давлением поступает в глубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и проникает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развиваются альвеолярная эмфизема или так называемая "острая водяная эмфизема (гипергидроаэрия)" и легочная гипертензия с шунтированием.
Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания. Весь период утопления в среднем продолжается 5-6 минут. На скорость развития асфиксии при утоплении большое влияние оказывают температура воды, гидростатическое давление, эмоциональные и другие факторы. 

Наиболее важными повреждающими факторами, таким образом, являются гипоксемия и ацидоз, которые вызывают поражение всех органов и систем. Причем поражения могут развиться как первично, непосредственно во время эпизода утопления (поражения центральной нервной системы), так и вторично после успешной сердечно-легочной реанимации и восстановления перфузии после длительной тканевой гипоксии.

У небольшого числа выживших пациентов (в основном детей)  развивается гипоосмолярная гипергидратация с одновременным снижением ОЦК - снижается уровень натрия в крови, жидкость уходит в интерстициальное пространство и в клетки. Первоначально это проявляется быстрым развитием отека легких и мозга на фоне повышения гематокрита, а в дальнейшем - гемодилюцией с явлениями гемолиза и возможной гиперкалиемией. Однако, чтобы произошло существенное увеличение ОЦК,  необходима аспирация воды в объеме не менее 11 мл/кг. Для возникновения существенных изменений в электролитном составе крови необходима аспирация не менее 22 мл/кг. Поэтому наиболее значимым механизмом клинически значимых нарушений электролитного баланса (таких как гипонатриемия) является, по всей видимости, проглатывание (попадание в желудок) больших объемов пресной воды, а не ее аспирация.

3. Аспирация.
Согласно проведенному исследованию (Lunetta и др.) результатов вскрытий 578 утонувших лиц, были найдены доказательства присутствия воды в легких в 98,6% случаев. Были сделаны выводы о том, что  для возникновения аспирации необходимо наличие активной вентиляции, так как вода не может пассивно затекать в легкие после прекращения дыхательных движений (то есть после смерти). Однако примерно у 10-20% жертв сохраняется стойкий ларингоспазм вплоть до остановки сердца и прекращения дыхания, который препятствует активной вентиляции и, следовательно, аспирации. Таким образом аспирация жидкости у этих пациентов минимальна, но не отсутствует полностью (так называемый "сухой тип утопления"). Асфиксия приводит к расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей, что позволяет попадать в легкие значительному объему воды, но для большинства жертв объем аспирации воды составляет менее 4 мл/кг.
У маленьких детей внезапное погружение в холодную воду (< 20оC), может вызвать "рефлекс ныряльщика", свойственный многим млекопитающим. Результатом этого рефлекса могут стать апноэ, брадикардия и спазм периферических сосудов с перераспределением кровотока преимущественно к сердцу и головному мозгу. Признаки аспирации небольших объемов жидкости у них могут быть обнаружены только при особо тщательном исследовании. В холодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из-за быстрого воздействия на рефлекторные зоны, однако сама гипотермия может играть нейропротекторную роль. 

4. Дыхательная система.
Легкие являются главным органом-мишенью при утоплении. Попадание в них  воды в количестве всего 1-3 мл/кг уже приводит к значительному ухудшению газообмена. Жидкость при попадании в легкие воздействует на окончания блуждающего нерва, стимуляция которого, в свою очередь, приводит к легочной вазоконстрикции и легочной гипертензии. 
Пресная вода, являясь гипотоничной относительно плазмы, довольно быстро попадает в систему микроциркуляции. Находясь в альвеолах, она вызывает разрушение и смывание альвеолярного сурфактанта. Нарушения сурфактанта приводят к нестабильности формы альвеол, развитию ателектазов и снижению вентиляции с заметным изменением соотношения вентиляция / перфузия (V / Q). Легкие при гиповентиляции способны пропускать через себя не более 75% кровотока.
Морская вода, являясь гиперосмолярной по отношению к плазме, увеличивает градиент осмотического давления и, следовательно, способствует диффузии жидкости в альвеолы, разбавляя тем самым сурфактант и способствуя его вымыванию. Непосредственное повреждение альвеолярно-капиллярной базальной мембраны приводит к шунтированию кровотока, что в свою очередь индуцирует серьезную гипоксию. Как правило, поражение легких в период лечения усугубляется некорректной ИВЛ.
Брохоспазм при попадании жидкости также может способствовать гипоксии. Различие между тяжестью бронхоспазма и типом воды клинически несущественно.
Легочная гипертензия может возникнуть вторично, вследствие высвобождения медиаторов воспаления. 

У небольшого процента пациентов, попадание в дыхательные пути рвотных масс, песка, ила  может привести к закупорке бронхов, бронхоспазму, пневмонии, формированию абсцесса и воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран.
Обсуждается вопрос о нейрогенном отеке легких как дополнительном пути формирования вторичной гипоксии.
 
5.  Кровоизлияния в головном или спинном мозге, выявляемые иногда, могут быть результатом сопутствующей травмы головы или спинного мозга. Повреждение других систем в значительной степени является вторичным по отношению к первичной гипоксии и ацидозу. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 4



Возраст и пол. Отмечается бимодальное распределение смертей вследствие утопления, с начальным пиком в младшей возрастной группе (1-5 лет) и вторым пиком в подростковом и молодом возрасте (14-19 лет). Однако утопление на фоне развившегося сердечного приступа и прочих состояний может регистрироваться в любом возрасте.

Пол. Преимущественно мужской в подростковом и молодом возрасте (4:1). В группе жертв младшего возраста существенных отличий не отмечено. 

Сезонность. Утопления, как правило, происходят чаще всего в выходные дни (40%) в летние месяцы (с мая по август).

География. Данные по утоплению со смертельным и несмертельными исходами существенно различаются по странам и по регионам внутри стран. Вероятно это связано наличием бассейнов в доме, продолжительностью теплого сезона, наличием в непосредственной близости водоемов для купания и многими другими факторами.

Факторы и группы риска


Утопление может быть связано со следующими состояниями:
- судороги;
- травмы головы или позвоночника;

- нарушения сердечного ритма;
- гипотермия;
- алкогольное или наркотическое опьянение;
- отравление (включая укусы ядовитых животных); 
- обморок;
- апноэ (у детей);
- самоубийство;
- гипогликемия;
- ларингоспазм;
- острые нарушения мозгового кровообращения.


Причины, как правило, меняются в зависимости от возраста и преморбидного фона пострадавшего.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

кашель; гипотермия; рвота; одышка; хрипящее дыхание; цианоз; апноэ; диспноэ; артериальная гипотензия; кома; арефлексия

Cимптомы, течение


Анамнез

1. Вне зависимости от возраста, необходимо точно установить факт пребывания пациента в воде и факт погружения (нахождения дыхательных путей ниже уровня воды). Если эти данные недостоверны (обнаружен далеко от воды, кожа и одежда сухие, пациент в присуттвии свидетелей потерял сознание на мелководье с последующим погружением), следует рассматривать альтернативные диагнозы (в первую очередь - сердечный приступ).  


2. Имеющиеся заболевания и/или признаки, позволяющие заподозрить их наличие.

3. Психологический статус пациента и/или родителей.  

3.1.Утопление может являться суицидальной попыткой. Оценка анамнеза на предмет наличия признаков депрессии и психических расстройств обязательна.

3.2 Часто, когда речь идет о маленьких детях, имеют место попытки убийства новорожденных и/или синдром жестокого обращения как со стороны матери, так и со стороны других лиц. Поэтому при утоплении маленького ребенка следует также оценивать психологическое состояние матери и других лиц, имевших доступ к ребенку. Младенец часто провоцирует жестокое отношение к себе у посторонних своим непрерывным плачем. Специалисты полагают, что агрессивные действия против младенца являются импульсивными, в основном непреднамеренными и развиваются в результате стресса.
Исследования определили следующие факторы риска для таких случаев:
- молодой возраст матери и отсутствие замужества;
- депрессия матери;
- семейные финансовые проблемы;
- наличие в доме мужчин, не связанных биологически с ребенком (сожителей).


3.3 Факт утопления может быть плодом фантазии пациента (синдром Мюнхаузена) или умышленной ложью.



Клиника

В связи с различными обстоятельствами утопления, клиника утопления может быть представлена различными комбинациями симптомов.

Все пациенты  с утоплением при поступлении отличаются клинической картиной и могут быть классифицированы первоначально по следующим группам:

-  отсутствие симптомов (краткий эпизод гипоксии без прекращения кровообращения);
-  наличие легких симптомов (умеренное нарушение вентиляции без гипоксии, при сохранении циркуляции);
-  наличие умеренной или тяжелой симптоматики (успешная сердечно-легочная реанимация с полным или частичным восстановлением дыхания, гемодинамики и неврологического статуса);
-  клиническая смерть с продолжающейся сердечно-легочной реанимацией;
-  биологическая смерть. 


При осмотре у живого пациента с умеренной или тяжелой симптоматикой могут быть выявлены следующие симптомы, свойственные утоплению, в различных комбинациях:
-   изменение сознания (оценивается по шкале Глазго) , неврологический дефицит;
-  тахипноэ, одышка, хрипящее дыхание, кашель;
-  рвота; 
-  диарея;
-  гипотермия.


У пациентов, доставленных на фоне проводимой сердечно-легочной реанимации, как правило, выявляются следующие дополнительные признаки:
- апноэ;
- асистолия (55%);
- желудочковая тахикардия и/или фибрилляция (29%);
- брадикардия (16%).

В случаях очевидной смерти из-за утопления,  присутствуют следующие признаки:
- асистолия;
- апноэ;
- трупное окоченение;
- тотальный цианоз;
- отсутствие сознания, арефлексия.


Любые дополнительно выявленные признаки, такие как признаки травмы, алкогольного или наркотического опьянения и другие, должны расцениваться как предшествующие или сопутствующие утоплению.

Алгоритм осмотра и выполнения диагностических процедур 

1. Информация о пострадавшем:
- возраст, пол;
- анамнез, аллергии, прием лекарств в анамнезе;
- предшествующие события (травмы, алкоголь, наркотики).

2. Информация об инциденте:
- время инцидента, время погружения;
- наличие свидетелей и их описание события;
- тип воды, температура, загрязняющие вещества.

3. Догоспитальная  помощь:
- начальная оценка после извлечения из воды: оценка по ABC и шкале Глазго;
- СЛР: время начала, любые задержки, длительность.

4. Осмотр:
- дыхательная недостаточность: тахипноэ, цианоз, хрипы, крепитация при аускультации;
- кровообращение: пульс, АД, капиллярное наполнение;
- неврологический статус: шкала Глазго, зрачки;
- температура тела;
- вторичный опрос с уточнением данных.

5. Исследования:
- уровень глюкозы в крови (капиллярная кровь);
- газы артериальной крови (артериальная кровь);
- мочевина, креатинин, электролиты, креатининкиназа, общий анализ крови;
- токсикологические тесты на наркотики и алкоголь;
- ЭКГ в 12 отведениях;
- рентгенограмма грудной клетки;
- рентген шейного отдела позвоночника, по показаниям - томография шеи и головы;
- забор материала для бактериологического исследования из трахеи и бронхов (при проведении бронхоскопии).
 

Диагностика


Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не может считаться специфическим прижизненным методом диагностики утопления.

Диагноз ставится на основании комплексной оценки данных анамнеза и клиники. Однако проведение инструментальной диагностики может подтвердить диагноз и выявить предшествующие утоплению состояния, что может сыграть существенную роль в определении прогноза, тактики лечения, сроков наблюдения.
В связи с неоднородностью исходов и условий утопления, данные инструментальных исследований при обследовании жертв утопления могут существенно разниться.

1. Диагностика гипоксемии и ее ликвидация являются ключом в терапии утопления. До получения результатов анализа газов крови рекомендована пульсоксиметрия, которая проводится в экстренном порядке при первой возможности.

2. Рентгенография.

2.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится во всех случаях, особенно, если имели место следующие обстоятельства:
-  утопление на мелководье;
 - утопление вблизи скалистого или каменистого берега;
-  жертва была обнаружена в бессознательном состоянии в бассейне или другом мелком водоеме;
-  жертва не в состоянии четко описать события, предшествовавшие утоплению;
-  имеются симптомы черепно-мозговой травмы;
-  имеется признаки травмы мягких тканей головы или лица.

Хотя ретроспективный анализ показывает обнаружение травмы шейного отдела позвоночника менее чем у 1% всех утонувших, данное исследование является обязательным. Травма позвоночника также может возникнуть вследствие неумелых действий во время извлечения пострадавшего из воды, транспортировки его к берегу и оказания ему первой помощи.

2.2. Рентгенография грудной клетки может выявить отек легких или сегментный ателектаз, что свидетельствует о присутствии инородных тел в бронхиальном дереве (например, ила или песка). Она также может быть использована для оценки положения эндотрахеальной трубки, если на догоспитальном этапе проводилась интубация трахеи. При выявлении стойкого ателектаза не исключено проведение бронхоскопии.

2.3. Рентгенография других частей тела должна быть проведена при наличии клинических показаний.

3. КТ и МРТ шейного отдела позвоночника производятся пациентам с клиническими признаками травмы шеи или с болями в области шеи, или, если есть серьезные сомнения в обстоятельствах травмы.  КТ и МРТ  также показаны при изменении психического или неврологического статуса у пострадавшего с неясным анамнезом или  подозрительными на травму обстоятельствами утопления.
На МРТ, как правило, выявляются лишь признаки ишемии отделов головного мозга, которые могут быть выявлены сразу или, наиболее отчетливо, через 72 часа с момента инцидента. Однако некоторые умершие пациенты или пациенты в вегетативном состоянии демонстрировали отсутствие значимых признаков ишемии головного мозга в течение первых 24-48 часов после утопления.
Любые гематомы, выявляемые на МРТ и КТ, должны быть оценены с позиций их травматического генеза или предшествующего утоплению инсульта.  

4. ЭКГ выполняется всем пациентам с нарушением сознания и пациентам в сознании с выраженной тахикардией, брадикардией или с заболеваниями сердца в анамнезе. У пострадавших с явлениями гипотермии или утонувших в холодной воде мониторинг ЭКГ проводится вплоть до полного согревания и далее по показаниям. 

5. ЭЭГ-мониторинг может дать сведения о вероятном исходе, если не отмечается гипотермии, которая может повлиять на фоновую активность мозга. На ЭЭГ может быть выявлена судорожная активность, что вполне укладывается в перенесенный эпизод гипоксии или свидетельствует о наличии определенных заболеваний в анамнезе. Прогностическое значение отдельных изменений на ЭЭГ обсуждается. 

6. Бронхоскопия. Показана при выявлении ателектазов,  теней, подозрительных на инородное тело бронха.
Гипотермия сопровождается избыточной продукции слизи, для удаления которой иногда требуется проведение бронхоскопии.

Лабораторная диагностика


Поскольку следствием утопления могут быть различные исходы, нет ни одного лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего данный диагноз. Все выявленные изменения могут свидетельствовать как о поражении органов и систем вследствие утопления, так и о заболеваниях или состояниях, предшествующих или приведших  к утоплению.
В связи с разной тяжестью имеющихся повреждений, различными условими утопления (пресная или соленая вода, нормо- или гипотермия и прочее), данные лабораторных тестов могут существенно разниться.

Лабораторная диагностика проводится в экстренном порядке. У тяжелых пациентов с целью забора материала катетеризируется крупная или центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назогастральный зонд.

Перечень необходимых анализов:
1. Общий анализ крови. Может отмечаться гемодилюция или, реже, при утоплении в соленой воде, гемоконцентрация, умеренное повышение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови:  
- уровень глюкозы (чаще гипогликемия);
- электролиты (чаще гипонатриемия, реже гипернатриемия и гиперкалемия);
- лактат (повышение);
- транаминазы (возможно незначительное повышение);
- тропонин (возможно повышение);
- свободный гемоглобин (крайне редко, при утоплении в пресной воде);
- при утоплении в чрезвычайно соленой воде (например, в Мертвом море) описаны случаи гиперкальциемии и гипермагниемии. 
3. Определение в крови алкоголя и наркотиков.
4. КЩС (дыхательный ацидоз).
5. Коагулограмма (разнонаправленные сдвиги).
6. Анализ мочи для установления фактов алкогольного или наркотического опьянения, выявления протеинурии, цилиндров, изменения рН, удельного веса и других показателей.

Если результаты тестов показывают повышенный уровень сывороточного креатинина, метаболический ацидоз, нарушения в анализе мочи или значительный лимфоцитоз в анализе крови, показано мониторирование креатинина сыворотки с целью определения показателей к раннему гемодиализу. 

Некоторые лабораторные показатели (рН, тропонин, креатинин) исследовались как возможные предикторы неблагоприятного исхода, однако четкой корреляции выявлено не было.
 

Дифференциальный диагноз


После извлечения из воды, на этапе оказания первой помощи, дифференциальная диагностика проводится с травмой или интоксикацией.

На догоспитальном этапе медицинской помощи дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
- сердечный приступ и другая патология сердца;
- травма головы;
- травмы шейного отдела позвоночника;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- гипогликемия;
- укусы ядовитых водоплавающих животных.

На госпитальном этапе оказания помощи следует дополнительно обследовать пациента на предмет следующих состояний:
- ТЭЛА;
- баротравма, включая эмболии;
- эпилепсия;
- синдром жестокого обращения с ребенком;
- насильственное утопление;
- суицид.

Факт нахождения пострадавшего в воде играет главную роль в установлении диагноза. Однако излишняя концентрация только на факте утопления может также затруднить диагностику важных заболеваний, предшествовавших ему и ставших его причиной (например, инфаркт миокарда, инсульт и прочие). 
Следует также иметь в виду так называемый "синдром Мюнхаузена", то есть ложные сведения пациента об имевшемся факте утопления.
 

Осложнения


- ОРДС;
- пневмония;
- гиперволемия;
- гипонатриемия;
- гиперкалиемия;
- гипотермия;
- ОПН;
- полиорганная недостаточность.

Лечение


I. Общий подход
В зависимости от многих факторов пациенты, перенесшие утопление, могут демонстрировать различные клинические состояния: от отсутствия каких-либо симптомов до клинической и биологической смерти.   

II. Догоспитальная помощь

1. Своевременное и качественное оказание первой помощи является ключевым моментом, определяющим прогноз. Такие факторы, как тип воды, температура воды, количество аспирированной воды, длительность гипоксии, наличие фоновой патологии у жертвы также играют важную роль.
Протокол первой помощи (базовой реанимации) несколько отличается от такового при сердечном приступе (BLS AHA или BLS ERC). Например, искусственное дыхание следует начать, когда пострадавший еще находится в воде. Однако не следует этого делать, если спасатель не является специально обученным человеком.
Искусственное дыхание методом "рот в нос" может быть использовано, если поддержание подбородка и запрокидывание головы в воде затруднено. Компрессии грудной клетки, при проведении их в воде, являются технически сложными и неадекватными из-за проблем, связанных с плавучестью. 

2. После доставки на берег следует расположить пострадавшего на спине параллельно к линии воды и провести оценку состояния по алгоритму  BLS.
Следует уделять внимание стабилизации шейного отдела позвоночника. У пациента с нарушением сознания дыхательные пути должны быть проверены на отсутствие инородных тел и рвотных масс.
Видимые в ротоглотке препятствия должны быть удалены пальцами. Прием Хаймлиха и другие методы удаления воды из дыхательных путей не показаны, вследствие малой эффективности и недопустимости задержки начала компрессий. В большинстве случаев минимальная вентиляция достигается даже при наличии воды в легких. 

3. Непрофессиональные спасатели должны действовать строго по алгоритму BLS (30:2) или применять методику "реанимация только руками".
При компрессиях грудной клетки вода механически удаляется из легких в ротоглотку откуда может быть удалена с помощью пальцев и любой ткани.
При регургитации голова пострадавшего временно должна быть повернута в сторону (если нет подозрений на травму шейного отдела) или сам пострадавший временно переведен в "восстановительное положение". Рвотные массы должны быть удалены пальцами.
Профессиональные спасатели и медицинские работники должны  выполнить 5 предварительных вдохов перед началом действий по алгоритму  BLS. Искусственное дыхание  и компрессии могут быть затруднены из-за возросшей ригидности грудной клетки, которая может быть вызвана попаданием воды в дыхательные пути, отеком легких, гипотермией. Эти затруднения можно преодолеть с помощью небольшого замедления скорости искусственных вдохов и замедления темпа компрессий, но ровно настолько, насколько это требуется для достижения необходимой экскурсии грудной клетки на вдохе (около 1 см) и глубины продавливания грудной клетки (не менее 5 см). 

Решение о прекращении реанимации у жертв утопления является сложным, особенно при наличии гипотермии ("Никто не мертв, пока он не согрет и не мертв"). 
Факторы, связанные с длительной асфиксией, включают:
- погружение длительностью более 10 минут;
- задержку с началом сердечно-легочной реанимации (СЛР) более 10 минут и продолжительность СЛР более 25 минут.

Сложность принятия решения о прекращении СЛР связана со следующими факторами:
- в законодательствах стран СНГ отсутствует такое юридическое понятие как "попытка реанимации";
- в странах СНГ длительность СЛР до ее прекращения - минимум 30 минут;
- в рекомендациях непрофессиональным спасателям говорится о необходимости проведения СЛР "до приезда скорой помощи";
- такой признак биологической смерти (и сигнал для прекращения СЛР) для непрофессиональных спасателей, как ригидность мышц (определяемая при запрокидывании головы), может присутствовать изначально у пострадавших с гипотермией.
Очевидцы и спасатели никогда не должны считать, что пострадавший не подлежит реанимации, если совершенно не очевидно, что он мертв в течение довольно долгого времени. Любое сомнение решается в пользу реанимации, особенно, если имеется (подразумевается) гипотермия.

4. Не рекомендуется перевод пострадавшего в вертикальное положение (полностью или частично) без строгой необходимости, даже если его сознание восстановилось быстро или не было нарушено. Имеется вероятность возникновения артериальной гипотонии, механизм которой до конца не изучен. Предполагаемыми причинами артериальной гипотензии являются увеличение диуреза в холодной воде и уменьшение внешнего давления после извлечения пострадавшего из-под воды.

5. Оксигенотерапия через маску 100% кислородом должна быть проведена всем без исключения как можно быстрее. Степень гипоксемии сложно определить клинически, поэтому пульсоксиметрия является обязательным методом контроля состояния. При сохранении гипоксемии и/или одышки рекомендуется использовать режимы CPAP или РЕЕР (после интубации трахеи и начала ИВЛ).

6. Вопрос о необходимости согревания пациентов с гипотермией остается открытым, так как гипотермия может играть защитную роль. Описаны случаи, когда тяжелая гипотермия оказывала прямо противоположное действие. До выяснения всех обстоятельств рекомендуется согревание только в случае глубокой гипотермии (температура в области барабанной перепонки менее 28оС).

7. Допустима и оправдана быстрейшая доставка в больницу пострадавшего на любом транспорте, если прибытие бригады скорой медицинской помощи невозможно или задерживается на неопределенное время. При подозрении на травму шейного отдела транспортировка возможна только при наличии спинального щита и шин.



III. Приемный покой

1. Оценка состояния и начало или продолжение СЛР.

2. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго, если СЛР не требуется.

3. Пульсокиметрия и лечение дыхательной недостаточности.
Показаниями к ранней интубации трахеи служат (при потоке кислорода 15 л/мин. и использовании нереверсивной маски для взрослых):
- необходимость поддержания PO2 > 60-70 мм рт.ст. (> 80 мм рт.ст. у детей);  
- нарушения сознания, угнетение рефлексов и потенциальная опасность аспирации;
- высокий альвеолярно-артериальный (Аа) градиент при PaO2 60-80 мм рт.ст. или менее;
- PaCO2 > 45 мм рт.ст.

4. Использование различных режимов спонтанного дыхания и ИВЛ.
Раннее применение режимов PEEP, CPAP, BiPAP, если ингаляция 100% кислорода не уменьшает одышку или гипоксемию.  
Рекомендуемые параметры ИВЛ соответствуют таковым при лечении ОРДС, т.е. 6 мл/кг (в расчете на идеальную массу тела), давление плато ниже 30 см Н2O, PEEP 3-5  и более см H2O.  FiO2 титруют до приемлемых показателей РаO2. В отдельных случаях показана высокочастотная ИВЛ.

5. Инфузионная терапия.
Необходима коррекция ОЦК. Уменьшение ОЦК является весьма обычным явлением и является следствием отека легких и интерстициального отека, которые развиваются вне зависимости от типа воды, в которой произошло утопление.  
Для взрослых при снижении АД показано быстрое введение солевых растворов в дозе 20 мл/кг. Введение небольших объемов коллоидов в программе экстренной инфузионной терапии является также допустимым. Может понадобиться введение допамина и/или добутамина, или иных вазопрессоров.
Нетяжелый ацидоз компенсируется самостоятельно после восполнения ОЦК, согревания и достижения хорошей оксигенации.
Тяжелый ацидоз подлежит острожной коррекции бикарбонатом натрия.
Обязателен контроль содержания глюкозы и электролитов в крови, возможны гипогликемия, гипонатриемия и гиперкалиемия. 


IV. Гипотермия

Пациенты с глубокой гипотермией могут иметь признаки клинической смерти вследствие тяжелой брадикардии и спазма сосудов. В этом случае интенсивную терапию и реанимационные мероприятия следует сочетать с попытками быстрого восстановления нормальной температуры тела.
Возникающая при утоплении в холодной воде гипотермия может играть защитную роль. Считается, что пациенты с внутренней температурой менее 30оС, при явлениях внезапной смерти от утопления в холодной воде, могут иметь замедленный метаболизм и перераспределение кровотока к жизненно важным органам, что играет защитную роль в условиях гипоксемии и ацидоза. Однако тяжелое переохлаждение сочетается с риском возникновения стойкой фибрилляции желудочков, гипокоагуляции  и  повреждения головного мозга. 

Традиционно считается, что при диагностике тяжелой гипотермии экстренные и агрессивные меры по восстановлению температуры тела до нормальной должны быть предприняты, в первую очередь, до начала реанимации и продолжаться по время проведения СЛР.
Традиционный подход в лечении полагает, что катетеризация центральных сосудов и/или установка катетра Свана-Ганца должны проводиться с осторожностью, так как эти манипуляции могут спровоцировать фибрилляцию желудочков, которая резистентна к электроимпульсной терапии. Традиционные подходы также не рекомендуют использование временной трансторакальной электрокардиостимуляции при брадикардии, вследствие ее неэффективности и  риска возникновения фибрилляции.


Методы согревания

1. Пассивное согревание:
- температура окружающей среды > 30оC (скорость согревания 0,5 -1оC/час);
- удалить мокрую одежду;
- укрыть одеялом или термодеялом из фольги (скорость согревания неизвестна).

2. Активное внешнее:
- грелки на тело (согревание конечностей может привести к перераспределению кровотока, снижению АД и вторичному падению центральной температуры);
- подача теплого воздуха феном под одеяло или использование электрического термоодеяла (скорость 2-3оС/час);
- инфракрасный нагреватель.

3. Активное внутреннее:
- увлажненная подогретая до 38оС газовая смесь (скорость согревания  0,5-1,5оC/час);
- инфузия подогретых до 38оС растворов (скорость согревания вариабельна и зависит от объема и темпа инфузии);
-  промывание полостей тела (скорость 2-3оС/час), например, мочевой пузырь через катетер, перитонеальный лаваж, промывание желудка через зонд;
- внутрисосудистая система терморегулирования (скорость 1-1,5оC/час);
- экстракорпоральные методы: гемодиализ с подогревом (скорость до 5оC/час);
- использование аппарата искусственного кровообращения (скорость до 10оС/час).

По мере накопления знаний и опыта, традиционный подход, настаивающий на немедленном и агрессивном согревании пострадавшего до нормальной температуры, сменился уклоном в сторону терапевтической гипотермии.
Заявление консенсуса экспертов звучит следующим образом: "Наивысшим приоритетом является восстановление спонтанного кровообращения, после которого должен проводиться непрерывный мониторинг основных функций головного мозга. Измерение температуры барабанной перепонки является обязательной манипуляцией в больнице и желательно должно быть начато еще на догоспитальном этапе. Жертвы утопления, у которых удалось достичь восстановления адекватного спонтанного кровообращения, но которые остаются в коме, не должны активно согреваться  до значений температуры выше 32-34оС. Если температура превышает 34оC,  охлаждение должно быть достигнуто как можно скорее и поддерживается в течение от 12 до 24 часов ... "



V. Нарушения гомеостаза.

1. Электоролитные нарушения.
Чаще всего описываются гипонатриемия и гипокалиемия, возникновение которых связывают с нарушением альвеолярно-капиллярной мембраны и поступлением в кровеносное русло из легких большого количества пресной воды (см. раздел "Этиология и патогенез"). 
Кроме того, при утоплении в пресной воде иногда развивается гемолиз. Это приводит к гиперкалиемии, которая, при достижении определенного уровня, может вызвать нарушения ритма сердца. Исходя из этих данных, полученных в эксперименте, коррекция электролитов проводится только после получения лабораторных тестов. Хотя клинически существенных различий состояния у пациентов после утопления в пресной или соленой воде (при прочих равных условиях) большинством авторов не отмечено, эмпирическое введение препаратов калия и диуретиков не рекомендуется.  

2. Гипокоагуляция.
В экстренном порядке стоит ориентироваться на показатель МНО >1,5 и коррегировать нарушения свертываемости плазмой, если недоступна развернутая коагулограмма.  
После получения развернутой коагулограммы коррекция проводится более прицельно. Коррекция незначительных сдвигов у пациентов с гипотермией (при отсутсвии планируемых вмешательств) не требуется. По мере согревания коагулограмма приходит к относительно нормальным значениям без вмешательства.

3. Гипопротеинемия.
Может развиваться как вследствие гемодилюции (при утоплении в пресной воде), так и вследствие диффузии сыворотки крови в альвеолы по градиенту концентрации (при утоплении в соленой воде). В обоих случаях гипопротеинемия связана также с развитием отека легких, ОРДС и депонированием жидкости в интерстиции. 


VI. Антибактериальная терапия (АБТ)

1. Назначение антибиотиков жертвам утопления, которым не проводилась СЛР, у которых отсутствуют неврологический дефицит и сопутствующие заболевания легких, не оправдано. Тем не менее утопление в водоеме с сильно загрязненной или избыточно хлорированной водой может явиться показанием к АБТ даже в этих случаях.  
В качестве предполагаемых возбудителей полисегментарной пневмонии при утоплении в биологически загрязненных водоемах чаще всего указываются Aeromonas, Burkholderia, Pseudallescheria. Риск пневмонии при утоплении в этом случае оценивается как 30-50%. 
Аэробные грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas и Aeromonas, могут вызвать молниеносную пневмонию в течение нескольких часов после утопления, в то время как грибковые инфекции (например, Pseudallescheria boydii) могут протекать недели или месяцы, прежде чем дадут развернутую картину пневмонии.
У пациентов, находящихся на ИВЛ, сложно отличить вентилляторно-ассоциированную пневмонию и пневмонию, развившуюся в результате прямого массивного обсеменения легких при утоплении в загрязненных водоемах. 


VII. Роль сурфактантов
Описано успешное применение сурфактантов (Curosurf®) у детей в дозе (40-50 мг/кг) на фоне ИВЛ, с быстрым повышением оксигенации по данным пульсоксиметрии. Однако вопрос об их эффективности остается открытым. Применение сурфактанта не исключает, а лишь дополняет ИВЛ.  


VIII. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Описано развитие как изолированной ОПН, так и полиорганной недостаточности. Мониторинг креатинина и КФК позволит применить диализ или CRRT в самые ранние сроки.

IX. ОРДС
ОРДС является очень частым проявлением тяжелого утопления. Терапия ОРДС проводится по общепринятой методике.

X. Фармакологическая нейропротекция
Доказательств, подтверждающих эффективность использования любой нейропротекторной  фармакологической терапии, недостаточно.

XI. Травма шейного отдела позвоночника
Если не указано утопление при нырянии, катании на водных лыжах, занятиях дайвингом и если пострадавший не находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, риск травмы шейного отдела позвоночника достаточно низок (0,009%).
Имеет смысл фиксировать голову и туловище жертвы во время оказания первой помощи, ненужная иммобилизация шейного отдела позвоночника может помешать открытию дыхательных путей и может задержать начало ИВЛ и начало проведения СЛР.  
Рутинная стабилизация шейного отдела позвоночника при отсутствии обстоятельств, которые указывают на травму позвоночника (см. выше), не рекомендуется.
 

Прогноз


Прогноз зависит от множества факторов.

Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%.
Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом.

Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции. 
Одним из примеров является "Педиатрическая шкала утопления Орловски" (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются:
- возраст менее 3-х лет;
- пребывание под водой в течение 5 минут;
- СЛР  более чем на 10 минут после спасения;
- кома по прибытии в клинику;
- рН <7,10 по прибытии в клинику.
Если присутствуют 1 или 2 признака, то приблизительно в 90% случаев удается добиться хорошего неврологического восстановления. Если присутствуют 3 или более признаков, то только 5% пострадавших восстанавливаются без неврологического дефицита.

Эмпирически доказано, что наиболее значимыми  факторами, способствующими выживанию, являются короткое время пребывания под водой и раннее начало СЛР.

Другие обстоятельства, которые могут иметь значение при определении прогноза:
1. Прогноз в конечном счете непосредственно связан с длительностью гипоксии.
2. Наиболее существенное влияние на заболеваемость и смертность имеет правильно оказанная первая помощь, проводимая  до прибытия в больницу.
3. Плохой прогноз связан с необходимостью продолжения СЛР в больнице (в этом случае 35-60% умирают в приемном покое или ОРИТ и 60-100% пострадавших имеют долгосрочный неврологический дефицит).
4. Нейропротекторный эффект холодной воды при утоплении имеет доказательства существования, но изучен не до конца. Нейропротекторное действие может возникнуть только тогда, когда переохлаждение происходит в момент погружения (и если происходит очень быстрое охлаждение в воде при температуре менее 5оC).
5. Даже при развившейся гипотермии пострадавшие, находящиеся в коме, выживают без неврологического дефицита  довольно редко. 
6. Утопление в теплой воде вместе с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии в течение первых 24 часов, свидетельствуют о возможности формирования неврологического дефицита.

Госпитализация


При утоплении показана госпитализация в обязательном порядке в ближайшее ЛПУ, где может быть оказана начальная помощь. В дальнейшем, после оказания помощи, в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих повреждений, пациент может:
- наблюдаться там некоторое время и быть отпущенным домой;
- госпитализирован в отделение общего профиля;
- переведен в ОРИТ;
- переведен в другое ЛПУ в специализированное отделение (пульмонология, нейротравма, отделение гемодиализа и другие).

 При соответствии следующим критериям пациент может быть выписан из-под наблюдения в приемном покое спустя 8 часов: 
- подтвержденная свидетелями малая длительность пребывания под водой;
- отсутствие изменений в неврологическом, психическом статусе и в поведении;
- отсутствие одышки и признаков бронхоспазма;
- адекватная оксигенация при спонтанном дыхании атмосферным воздухом (КЩС, пульсоксиметрия);
- СЛР не проводилась;
- доказательств существенных повреждений каких-либо органов и систем не имеется.
 
Последствия ранней выписки не изучены у пожилых людей или у пострадавших с сопутствующими заболеваниями, когда риск отсроченных повреждений высок. Как таковые эти факторы должны быть приняты во внимание при планировании выписки.
 
Жертвы, которые имели при поступлении лишь незначительные симптомы и у которых во время наблюдения не выявляется никаких отклонений в анализах (включая КЩС), при пульсоксиметрии и на рентгенограмме грудной клетки, должны наблюдаться более длительный период времени, в среднем 24-72 часа.
 
Пострадавшие с эпизодами нарушения сознания, клиникой одышки или СЛР в анамнезе госпитализируются на сроки, необходимые для купирования всех симптомов.

Профилактика


Профилактика сводится к ограждению бассейнов и ограничению доступа детей к воде.
Вторичная профилактика требует массового обучения населения оказанию первой помощи.

Информация

Источники и литература

  1. Сундуков А.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления (учебно-методическое пособие), Астрахань:1986
  2. "A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem" E. F. van Beeck, C. M. Branche, D. Szpilman, J. H. Modell, J. J. L. M. Bierens, "Bulletin of the World Health Organization", №83(11), 2005
  3. "Brain Resuscitation in the Drowning Victim" Alexis A. Topjian, Robert A. Berg, Joost J. L. M. Bierens etc, "Neurocritical Care", №17(3), 2012
  4. "Drowning" Eleanor Carter, Ray Sinclair, Oxford Journals Medicine BJA: CEACCP, №11, 2011
  5. "Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the "Utstein style" Idris AH, Berg RA, Bierens J etc, ILCOR Advisory Statements. Resuscitation, №59(1), 2003
  6. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Drowning " Anthony J. Handley, 2014 -
  7. http://emedicine.medscape.com
    1. "Drowning Treatment & Management" Patricia Cantwell, Chief Editor: Joe Alcock, 2014 -

Информация

 

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх