Урогенитальные свищи

Единой классификации до сих пор не существует в связи с большим разнообразием этой патологии. Наиболее часто в нашей стране используется система, предложенная профессором Каном.

Классификация, представленная Д. В. Каном, описывает следующие разновидности свищей:

• Пузырно-влагалищные свищи.

• Пузырно-маточные свищи.

• Пузырно-придатковые свищи.

• Уретровлагалищные свищи.

• Мочеточниково-влагалищные свищи.

• Мочеточниково-маточные свищи.

• Комбинированные, или мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи.

• Сочетанные свищи, или поражение мочеполовых органов и кишечника.

Эта классификация основана на локализации свища и вовлеченных в патологический процесс органах и часто применяется в клинической практике в нашей стране.

В литературе описано множество других классификаций урогенитальных свищей, основанных на анатомических ориентирах, а также этиологических факторах.

Классификация по Goh, включает локализацию, размеры свища и состояние тканей и мочеточников [7].

Локализация:

• Тип 1 дистальный край свища >3,5 см от меатуса

• Тип 2 дистальный край 2,5 – 3,5 см

• Тип 3 дистальный край 1,5 – 2, 5 см

• Тип 4 дистальный край <1,5 см 

Размер:

•(А)<1,5 см

•(Б)1,5-3 см

•(с)>3 см

Ткани и мочеточники:

I нет\средний фиброз вокруг свища или влагалища, и/или длина влагалища >6 см или нормальная

II умеренный или тяжелый фиброз вокруг свища и/ или влагалища и/или уменьшение длины влагалища

III особые виды, например периферический свищ, инволюция устьев мочеточников

Классификация по Waaldijc представлена ниже и основана на локализации, размере свища и степени вовлечения сфинктерного аппарата уретры [8].

Классификация Всемирной организации здравоохранения основана на  ожидаемой сложности операции и имеет прогностическое значение.

Урогенитальные свищи являются следствием осложнений акушерских пособий или хирургических вмешательств, последствием лучевой терапии, онкологических заболеваний и травм мочеполовых органов. Кроме того, причиной формирования кишечно-урогенитальных свищей могут быть опухолевые или воспалительными заболеваниями тазовых органов.

Широко распространено мнение, что урогенитальные фистулы как осложнение хирургического вмешательства на органах таза — это результат непосредственной травмы нижних мочевых путей в ходе операции, зачастую выполненной по экстренным показаниям, так как из-за спешки и невнимательности хирурга возрастает риск повреждения нижних мочевых путей. Гистерэктомия – наиболее частая причина возникновения урогенитальных свищей. В большинстве случаев свищи формируются в результате ранений, возникающих из-за измененной анатомии тазовых органов или спаечного процесса между мочевым пузырем и маткой или шейкой матки, например из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений [1].

Уретровлагалищные свищи обычно возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или влагалищных операциях. Травма уретры возможна, например, при передней кольпоррафии, удалении кист влагалища, парауретральных кист или дивертикулов уретры [2].

Причиной возникновения пузырно-маточных свищей чаще всего является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Мочеточниково-влагалищные свищи чаще образуются после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при экстирпации матки по поводу миомы матки больших размеров, операции на яичниках. Травма мочеточника может также возникнуть вследствие термического поражения при лапароскопических вмешательствах при применении коагуляции или лигирования [2]. Интраоперационная диагностика травмы мочевой системы осуществляется лишь в половине случаев [3].

По данным 15 Европейских исследований, включая российские, которые  изучали причины возникновения свищей у 2055 пациенток, 1710 (83,2%) имели хирургическую этиологию [4]. В странах Африки напротив – из 10 398 свищей только 459 (4,4%) имели хирургическую этиологию, а остальные акушерскую [5]. 46,2% случаев возникновения свищей были связаны с открытой гистерэктомией, а гистерэктомия любым доступом была этиологическим фактором 62,7% всех свищей, а 75,4% из 1710 случаев свищей возникли в результате хирургического вмешательства [4]. Некоторые случаи были связаны с другими типами тазовой хирургии (12,7%), как правило, онкологическими. По тем же данным, лучевая терапия является причиной возникновения урогенитальных свищей у 13% пациентов.

Урогенитальные свищи у женщин являются актуальной проблемой в России. Несколькими десятилетиями ранее основной причиной их появления служили ятрогенные повреждения. В 2020 г. проведен систематический анализ статей баз данных PubMed и eLibrary, содержащих сведения об этиологии, технике лечения, послеоперационных результатах лечения урогенитальных свищей у женщин. Результаты сравнивались с европейскими данными. Отобрано 16 статей за 20-летний период, соответствовавших критериям включения. Ятрогенное повреждение стало причиной образования свищей в 40,54% (373/920) случаев. Большинство составили фистулы постлучевой этиологии - 58,91% (542/920). 84,02% (773/920) свищей были успешно излечены. Доля выздоровевших пациенток с постлучевыми свищами составила 75,83% (411/542). Проведение сравнения хирургических техник было затруднено, так как в большинстве случаев выбор обусловлен предпочтением оперирующего хирурга [6].

Лечение урогенитального свища должно заключаться в ликвидации патологического хода мочевыводящих путей, восстановление оттока мочи из почек, улучшения качества жизни пациента. При планировании хирургического лечения необходимо строго соблюдать сроки операции. Нельзя забывать о том, что процесс эпителизации  протекает  длительно,  а  успех  фистулопластики  напрямую  зависит от «готовности» тканей. Если травма мочевого пузыря или мочеточника была замечена во время операции, то незамедлительная хирургическая коррекция показана всегда, если это позволяет состояние пациентки, а экстравазация мочи может нанести значительные повреждения. Во всех же остальных случаях подобные травмы могут лечиться в два этапа — то есть при помощи дренирования мочевого пузыря или стентирования поврежденного мочеточника с последующей реконструктивной операцией.
 

1. Немедикаментозная терапия
 

• При точечных урогенитальных свищах рекомендуется установка уретрального катетера в верхние мочевыводящие пути (дренирование мочевых путей уретральным катетером) или установка мочеточникового стента в мочевыводящие пути (стентирование мочеточника), если это приводит к прекращению выделения мочи с целью заживления свищевого хода [11], [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -  3)

Комментарии: Спонтанное закрытие пузырно-влагалищных свищей на фоне постоянного дренирования уретральным катетером – редкая ситуация. Как правило,  это относится к небольшим, так называемым, косым свищам. В некоторых случаях длительное дренирование мочеточника J-J-образным мочеточниковым стентом может привести к заживлению небольшого дефекта. Дренирование мочевого пузыря или мочеточника, не приводящее к прекращению выделения мочи, нецелесообразно.
 

2. Медикаментозная терапия

На сегодняшний день нет четкого руководства о необходимости применения антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики мочевой инфекции в период подготовки к операции пациентов с урогенитальными свищами. Некоторые авторы предлагают использовать антибактериальные препараты системного действия обладающие широким спектром действия, другие же полностью отказываются от антибиотикопрофилактики. В период от постановки диагноза до операции необходимо обеспечить пациентам нормальное качество жизни. Так как основным симптомом является непроизвольное выделение мочи, ношение впитывающих прокладок дает возможность вернуться к социальной жизни. Особое внимание следует уделять  уходу за  кожей в области  вульвы  и промежности, так как  часто развиваются «мочевые» дерматиты из-за токсического действия мочи на кожу. Иногда целесообразно локальное применение эстрогенов — эмпирически доказано их положительное влияние на ткани у женщин постменопаузального возраста, хотя у пациенток с акушерскими фистулами, длительно страдающих аменореей, их действие не доказано.  Особенно  важно  убедить  пациентку  в  необходимости  приема  большого количества жидкости — не менее 2–3 л в сутки. Большинство пациентов сознательно ограничивают прием жидкости, пытаясь уменьшить количество выделяемой мочи. Но высокая концентрация солей и шлаков пагубно отражается не только на тканях промежности и влагалища, но и способствует образованию мочевых камней на краях фистулы. Обеспечение достаточного диуреза —основа подготовки пациентов к операции.
 

• В предоперационном этапе пациенткам с урогенитальными свищами не рекомендуется назначение антибактериальной терапии с целью профилактики мочевой инфекции [19], [20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: назначение антибактериальных препаратов системного действия целесообразно только при наличии мочевых затеков и формировании урином. Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки [21]. Профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия не приводит к улучшению эффективности фистулопластики [20].
 

3. Хирургическое лечение

В литературе нет единого мнения относительно выбора времени для фистулопластики. Понятие "ранняя фистулопластика", которое употребляется в различных  исследованиях, в большинстве публикаций в качестве определения раннего вмешательства чаще всего подразумевает срок раньше, чем через 3 месяца [22], [23].

Хотя относительно немногие исследования сообщили о своих результатах как для ранних, так и для поздних сроков фистулопластики, в целом эффективность фистулопластики не разнилась существенно [21].
 

• Рекомендуется выполнять пациенткам операции по устранению урогенитальных свищей (фистулопластику) после купирования локального воспаления и некроза, а для свищей, связанных с лучевой терапией - не ранее, чем через 6 месяцев после их возникновения для восстановления целостности мочевой системы [24], [25], [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Выбор времени операции — это наиболее важный момент в лечении пациенток с урогенитальными фистулами. Основная задача выжидательного периода заключается в том, чтобы позволить некротизированным тканям регенерироваться и купировать локальное воспаление. Это особенно важно при лучевых свищах, когда подготовительный период занимает от 6 до 12 мес. При хирургических и акушерских свищах целесообразно ждать от 1,5 до 3 месяцев, хотя некоторые авторы предлагают выполнять операцию, как только фистула очищается от некротизированных тканей. В целом время, необходимое для подготовки пациентов к реконструктивной операции, определяется на основании отсутствия существенных пролиферативных и воспалительных процессов в тканях, окружающих фистулу.
 

• В качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с урогенитальными свищами рекомендуется удаление некротизированных тканей (некрэктомия), снятие послеоперационных швов (лигатур), мочевых камней из влагалища и мочевого пузыря с целью устранения воспаления [25], [27], [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: удаление инородных тел и некротизированных тканей приводит к устранению воспаления и формированию свища, что, в свою очередь, позволяет создать условия для успешной фистулопластики [27].
 

• Рекомендуется выполнять дренирование мочевого пузыря с длительным отведением мочи пациенткам, у которых размер свища не превосходит несколько миллиметров (точечный свищ), с целью заживления свищевого хода [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: фульгурация свищевого хода дает возможность консервативного лечения свищей малого диаметра (до 4 мм) пациенткам, у которых эпителизация свищевого хода не завершена.
 

• Рекомендована влагалищная фистулопластика пациентам с пузырно- влагалищными свищами с целью восстановления нормальной анатомии [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: влагалищный доступ при хирургическом лечении урогенитальных свищей является наиболее малоинвазивным и эффективным [30].
 

• Рекомендована трансабдоминальная фистулопластика пациентам с пузырно- влагалищными свищами и сочетанными повреждениями мочеточника с целью устранения свища и одномоментного устранения травмы мочеточника [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: трансабдоминальная фистулопластика может быть выполнена лапаротомным доступом, так и лапароскопическим, в том числе и робот- ассистированным [31]. Показанием для выбора абдоминального доступа в хирургии свищей является также высокое расположение фистулы. Перед операцией необходимо выполнить цистоскопию и катетеризацию мочеточников. Во время цистоскопии в свищевой ход устанавливается мочеточниковый катетер или катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа (катетер Фолея), который выводится через влагалище. Катетеризация свища помогает идентифицировать его во время операции.
 

• Рекомендована трансабдоминальная фистулопластика пациенткам с пузырно- влагалищными свищами и сниженной емкостью мочевого пузыря с целью устранения свища и одномоментной аугментации мочевого пузыря [18], [28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: трансабдоминальная фистулопластика может быть выполнена лапаротомным доступом, так и лапароскопическим, в том числе и робот- ассистированным [31]. Аугментация мочевого пузыря проводится, как правило, подвздошной кишкой.
 

• Рекомендована влагалищная фистулопластика пациенткам с уретровлагалищными свищами с целью восстановления нормальной анатомии [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Операции по ушиванию уретровлагалищных свищей выполняются только из влагалищного доступа. Из-за дефицита тканей, вызванного наличием дефекта стенки уретры, обширной диссекции тканей не проводится. После выполнения окаймляющего разреза мобилизуются ткани влагалища и мочеиспускательного канала. Стрессовое недержание мочи – это самое распространенное осложнение после реконструкции уретровлагалищных свищей. Недержание мочи чаще встречается также после акушерских свищей, когда задействован сфинктерный механизм, особенно если имеется деструкция тканей. Недержание мочи диагностируется у половины пациенток с уретровлагалищными фистулами. Обычно оно возникает при локализации свищей в проксимальном отделе уретры или деструкции шейки мочевого пузыря [9].
 

• Рекомендовано пациенткам со сложными и рецидивными свищами в ходе фистулопластики использовать метод интерпозиции тканей с целью герметичного закрытия свища [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При наличии сложного свища стандартная влагалищная операция должна быть модифицирована. Описано много техник по интерпозиции различных тканевых лоскутов, что позволяет создать дополнительный слой при дефиците тканей для закрытия свищевого хода.

Лоскут Марциуса (или фибро-адипозный лабиальный лоскут) был впервые описан в литературе в 1928 году. Использование лоскута Марциуса в реконструкции ректо- вагинальных, пузырно-влагалищных и уретровлагалищных свищей значительно повышает процент успеха операции. Перитонеальный лоскут используется в хирургии высоких фистул, которые чаще всего формируются как осложнение после гистерэктомии. Перемещение лоскута Марциуса в данном случае бывает затруднительным и может приводить к значительному укорочению влагалища.

Перитонеальный лоскут так же прекрасно кровоснабжается и может быть с легкостью адаптирован для перемещения в область свищевого хода. Интерпозиция сальника, как правило, используется при абдоминальном доступе в хирургии урогенитальных свищей, однако данный лоскут может быть использован и при трансвагинальной операции у женщин, которые имеют рецидивные свищи и которым ранее уже выполнялись операции по закрытию фистулы. Суть операции заключается в формировании лоскута из сальника и перемещении его в область между мочевым пузырем и стенкой влагалища с целью создания дополнительного слоя. Применение ягодичного кожного лоскута в основном показано пациентам с лучевыми свищами или со значительно выраженной атрофией стенок влагалища при невозможности использовать другие близлежащие ткани [33].
 

• Пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами рекомендована установка стента в мочевыводящие пути (стентирование мочеточника), при его проходимости, с целью заживления свища [24], [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При интраоперационно выявленном повреждении мочеточника необходима экстренная консультация врача-уролога, что позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей и избежать развития осложнений. При этом относительными противопоказаниями к немедленному восстановлению целостности и проходимости верхних мочевыводящих путей являются сепсис, нестабильная гемодинамика и наличие у пациентки коагулопатии. В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то возможно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться активным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде [34].

Если при ревизии мочеточника выявлено частичное рассечение его стенки или имеется подозрение на ишемические изменения, показана установка внутреннего мочеточникового стента [21], [35].

Независимо от того, какой вид травмы был нанесен мочеточнику, необходимо принять срочные меры. Если имеется обструкция, а так же внутрибрюшинный или забрюшинный затек мочи, то немедленно нужно принять меры по отведению мочи. Важно понимать, что чем выше степень обструкции, тем меньше вероятность возможности ретроградного стентирования мочеточника. В тех случаях, когда ретроградное стентирование почки невозможно, необходимо немедленно выполнить чрескожную нефростомию. Любая задержка времени в устранении обструкции может привести к снижению почечной функции.
 

• Рекомендована реимплантация мочеточника пациенткам с мочеточниково- влагалищными свищами с целью восстановления пассажа мочи из почки [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами реимплантацию мочеточника технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется реимплантация по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется, из его стенки выкраивается лоскут, протезирующий часть мочеточника, расположенную дистальнее места травмы. Реимплантация противопоказана пациенткам с дистанционной лучевой терапией органов малого таза в анамнезе, раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися утолщением, гипертрофией стенки мочевого пузыря.

В случае, когда повреждение мочеточника локализуется ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, где его визуализация затруднена, выполнить наложение уретеро-уретероанастомоза обычно слишком сложно. В этом случае, а так же при обширном повреждении тазового отдела мочеточника показано выполнение реимплантацию по той или иной методике [37].
 

• Пациенткам со сниженной емкостью мочевого пузыря и большими размерами свища рекомендована кишечная деривация мочи для устранения непроизвольного выделения мочи [28], [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: кишечная деривация мочи может заключаться в создании гетеротопического или ортотопического кишечного мочевого резервуара.

4. Диетотерапия

Не предусмотрена

5. Обезболивание

Не предусмотрено

Методы медицинской реабилитации пациентов с урогенитальными свищами не предусмотрены.

• Наличие факторов риска у пациентов с урогенитальными свищами (курение, сахарный диабет, лучевое воздействие) может приводить рецидиву заболевания.

• Размер свища более 3 см, предшествующие влагалищные операции повышает риск развития рецидива заболевания [10].

• После фистулопластики у 48% пациенток, страдавших уретровагинальными свищами определяется недержание мочи [9].

• Использование тканевых лоскутов в хиругическом лечении лучевых свищей снижает вероятность рецидивирования [24].

Показания для плановой госпитализации:

1. Проведение осмотра свища с анестезией для лучевых свищей

2. Хирургическое лечение урогенитальных свищей

3. Удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;

Показания для экстренной госпитализации:

1. нарушения уродинамики мочевыводящих путей, требующее хирургического лечения;

Показания к выписке пациента из стационара:

1. закрытие урогенитального свища;

2. отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

• Не рекомендуется катетеризация мочеточников пациентам при операциях на гениталиях с целью профилактики их травмирования [1], [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)