Узловой зоб

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Категории МКБ: Нетоксический многоузловой зоб (E04.2), Нетоксический одноузловой зоб (E04.1)

Разделы медицины: Хирургия, Эндокринология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7

Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
E04.1	Нетоксический одноузловой зоб	06.00	Субтотальная резекция щитовидной железы
E04.2	Нетоксический многоузловой зоб	06.20	Односторонняя лобэктомия щитовидной железы
		06.21	Субтотальная резекция щитовидной железы
		06.31	Иссечение поврежденного участка щитовидной железы
		06.32	Энуклеация кисты или узла щитовидной железы
		06.60	Иссечение подъязычно расположенной щитовидной железы
		06.98	Другие операции на щитовидной железе

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.

Категории пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Классификация

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
·                 единичный (солитарный) узел;
·                 множественные узлы (многоузловой зоб);
·                 конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
·                 диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
·                 истинная киста щитовидной железы;
·                 фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
·                 злокачественная опухоль.

Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.

Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
·                 степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
·                 степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
·                 степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
·                 степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
·                 степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.

Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
·                 степень 0-я – зоб отсутствует;
·                 степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
·                 степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
      NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.

Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Лабораторный исследования:
·             определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови - исследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии;
·             опеределение уровня калицитонина в крови - у больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.
·             определение уровня тироглобулина - повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.

Инструментальные исследования:
·             рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов грудной полости;
·             эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
·             УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям
·             ТАБ – биопсия ЩЖ
·             сцинтиграфия ЩЖ
·             фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.

Жалобы и анамнез:
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
·             ощущение наполненности в горле;
·             боль в горле;
·             затрудненное глотание;
·             нарастающее затруднение дыхания;
·             осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
·             ощущение удушья при изменении положения тела;
·             частые головокружения;
·             чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
·             склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям;
·             низкое артериальное давление;
·             сбой сердечного ритма, боль в сердце;
·             одышка при физических нагрузках;
·             тошнота, отсутствие аппетита;
·             дневная сонливость при ночной бессоннице;
·             ухудшение внимания и памяти;
·             депрессия и нервозность;
·             сухость кожных покровов;
·             пониженная температура тела;
·             отечность (отсюда – прибавка в весе при сниженном аппетите);
·             у детей – отставание в физическом и умственном развитии;
·             у мужчин – снижение сексуального влечения и потенции;
·             у женщин – нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
·             постоянное чувство голода при регулярных потерях веса;
·             длительная повышенная температура;
·             сухие и горячие кожные покровы;
·             раздражительность;
·             тремор рук;
·             выпячивание глаз.

Анамнез:
        Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
        Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
·             заболевания ЩЖ у родственников;
·             заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
·             увеличение размеров шеи;
·             охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
·             расположение, плотность и размер узлового образования;
·             болезненность или боль в области шеи;
·             шейная лимфаденопатия.
        Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
·             облучение головы и шеи в анамнезе;
·             медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
·             возраст моложе 20 или старше 70 лет;
·             мужской пол;
·             рост узлового образования;
·             плотная или твердая консистенция;
·             шейная лимфаденопатия;
·             не смещаемое узловое образование;
·             постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Физикальное обследование;
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
·             УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
·             Соответствует ли пальпируемому "узлу" органическое изменение в ткани ЩЖ?
·             Имеется ли у пациента единичный (солитарный) "узел" или несколько "узлов"?
·             Каковы размеры и структура "узла"?
·             Каков характер кровотока в "узле"/капсуле?
·             Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза".
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.

Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ
Истинная киста	Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющее капсулу
"Узел" с очаговыми кистозными изменениями	"Узел" в доле щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон. Имеет четкую капсулу
Коллоидные "узлы"	Узловые образования в щитовидной железе с различной эхогенностью и структурой, имеющие четкую капсулу
Аденомы	Узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, пониженной эхогенности (чаще всего)
Аденокарциномы	Образования в щитовидной железе с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие/нечеткость капсулы

·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани "узла"; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером "узлов". Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.

Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога; соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация "узла", кальцинирование стромы или капсулы "узла". При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов - пролиферирующий коллоидный зоб.
Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров "узла", добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий, быстрый рост "узла", очень плотная консистенция "узла", парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

Цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение.
·
Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных "узлов" ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих "узлах" достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий "узел", который на сканограмме чаще всего проявляется как "горячий".
Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.
·
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб.
Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
- узловой зоб значительных размеров;
- загрудинный узловой зоб;

Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
·             ОАК;
·             ОАМ;
·             биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
·             коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
·             определение группы крови по системе АВ0;
·             определение резус фактора крови;
·             анализ крови на ВИЧ;
·             анализ крови на сифилис;
·             определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
·         определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·             ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·             УЗИ органов брюшной полости;
·             рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – по показаниям:
·             УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
·             ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·         компьютерная томография органов грудной клетки;
·             спирография.

Дифференциальный диагноз

Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы
Методы обследования	Рак ЩЖ	Аденома/узловой зоб
Анамнез	Наличие рака ЩЖ у родственников; Облучение ЩЖ, головы, шеи в анамнезе.	Анамнез не отягощен
Клиническая картина	Солитарный "узел"; "узел" у мужчины любого возраста; "узел" у человека старше 55 лет или моложе 25 лет; "узел" болезненный при пальпации; быстрорастущий "узел"; дисфагия	Многоузловой зоб; "узел" у женщины в возрасте 25-55 лет "узлы", безболезненные при пальпации; отсутствие быстрого роста "узла"
Инструментальные методы	Подозрение на рак при УЗИ (гипоэхогенность, нечеткие границы "узла", изменения лимфатических узлов) Цитологическая картина рака ЩЖ	Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба

Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба
		Многоузловой эутиреоидный зоб		Токсическая аденома	Многоузловой токсический зоб
Вид зоба		Большой зоб с множеством "узлов"		Солитарный "узел"	Большой зоб с множеством "узлов"
ТТГ, св.Т4, Т3		Норма		Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен)
Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза		Тиреотоксикоза нет		Годы	Много лет
Возраст		От 45 лет		30-70 лет	50-70 лет
Тяжесть тиреотоксикоза		Отсутствует		Обычно средняя	Средняя или тяжелая
Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита
Характеристики	Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб		Очаговая форма подострого тиреоидита			Хронический аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов)
Длительность существования	Годы (существует длительно, часто является случайной находкой)		Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины			Годы
Клинические проявления	Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации		Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами			В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза.
Лабораторные данные	Эутиреоз		Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз			Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител.
УЗИ	Образования различной эхогенности с четкой капсулой		Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы			Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы
Цитологическая картина	Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза		Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты			Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
·             если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
·             если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
·             консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
·             консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
·             консультации онколога – при узлах более 1 см.

Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
·             соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
·             добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
       У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
        Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
        После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.

Лечение многоузлового токсического зоба
        Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I¹³¹

Мониторинг состояния пациента:
·             контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
·             лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.

Индикаторы эффективности лечения:
·             стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
·             отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.

Немедикаментозное лечение:
·             Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
·             Режим 1 – при тяжелом состоянии.
·             Диета: цель щадящая диета.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения: Лечения радиоактивным йодом - при функциональной автономии узла.

Показания для консультации специалистов:
·             консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
·             консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
·             консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
·             консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
·             консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.

Дальнейшее ведение
·             определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
·             определение уровня кальцитонина в крови;
·             определение уровня тироглобулина;
·             УЗИ щитовидной железы.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002 стр. 278-281 3) Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006 4) Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.стр. 535-541 5) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006, стр. 370-378 6) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005 7) Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003 10) Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011 11) Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008 12) "Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба" Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал "Клиническая и экспериментальная тиреоидология", №1, 2006 13) "Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба" Махмуд Хариб, ХосcейнХариб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение" Фадеев В.В., журнал "Клиническая тиреидология", №1, 2003

Информация

Сокращения, используемые в протоколе


АД	Артериальное давление
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспаратаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ЖЕЛ	жизненная емкость легких
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КЩС	кислотно-щелочное состояние
МНО	международное нормализованное отношение
ММВ	максимальная минутная вентиляция
МОД	минутный объем дыхания
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОГК	органы грудной клетки
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФБС	фибробронхоскопия
ФЭГДС	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЩЖ	щитовидная железа
ЭКГ ТАБ	электрокардиограмма тонкоигольная аспирационная биопсия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)         Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
2)         Медеубеков Улугбек Шалкарович - д.м.н., профессор, зам. председателя правления, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3)         Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии, АО «»МУА».
4)         Калиева Мира Маратовна – к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Нурбекова Акмарал Асыловна – д.м.н., профессор, кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог г. Алматы.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы оперативного и диагностического вмешательства

Название оперативного и диагностического вмешательства
- Тотальная струмэктомия;
- Субтальная струмэктомия.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ – зависит от вида хирургического лечения

Цель проведения процедуры/вмешательства: удаления патологического очага щитовидной железы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:
·             рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;
·             фолликулярная аденома щитовидной железы (причина ~ невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:
·             больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0 см:
·             больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);
·             больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом);
·             больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации
·             больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа больные с загрудинным узловым зобом.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: противопоказанием для плановых операции является наличие ургентной патологии органов и систем, а также декомпенсация хронических заболевании организма.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
        Общие положения, которые необходимо выполнять при любом вмешательстве по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы:
·             правильный выбор места разреза кожи и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и косметических требований;
·             субфасциальное выделение щитовидной железы как необходимое условие, дающее возможность в подавляющем большинстве случаев избежать конфликта с гортанными нервами, околощитовидными железами и другими важными органами шеи;
·             тщательный гемостаз, ибо только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.
        Операция проводиться под общим наркозом, в случае наличия противопоказании к наркозу возможно провести под местной анестезии. Доступ воротнико-образный разрез на шеи. Операция заключается либо в частичном (Субтотальная струмэктомия) при поражении только одной доли щитовидной железы, либо тотальная струмэктомия при многоузловых двусторонних поражениях щитовидной железы

Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

Прикреплённые файлы

1. ( Узловой_зоб.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.