Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Категории МКБ: Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы (C79.4), Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы (D33.7), Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга (D32.1), Доброкачественное новообразование позвоночного столба (D16.6), Доброкачественное новообразование спинного мозга (D33.4), Злокачественное новообразование конского хвоста (C72.1), Злокачественное новообразование позвоночного столба (C41.2), Злокачественное новообразование спинного мозга (C72.0), Нейрофиброматоз [незлокачественный] (Q85.0), Новообразования неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга (D42.1), Новообразования неопределенного или неизвестного характера спинного мозга (D43.4), Эхинококкоз других органов и неуточненный (B67.9)

Разделы медицины: Нейрохирургия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы – это микрохирургические вмешательства на спинном мозге и его корешках на протяжении всего позвоночного столба, включая краниовертебральную область с обязательным применением микроскопической и/или эндоскопической техники, микрохирургической инструментария и системы нейрофизиологического мониторинга. Применение интраоперационного нейромониторинга позволяет обеспечить безопасность пациента, защитить структуры спинного мозга от повреждения в ходе операции и предотвратить риск развития/усугубления неврологического дефицита [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Система интраоперационного нейромониторинга состоит из: стимулятора, усилителя входящего сигнала и модуля управления (рисунок 1).

Рисунок 1 Стимулятор, усилитель входящего сигнала и модуль управления системы нейромониторинга.

Второй составляющей является программное обеспечение. Программа отвечает за согласованную работу всех компонентов нейромонитора, обработку и анализ биосигналов. Создание карты пациента, протокола исследования, настройки параметров стимулятора и усилителя, графическое отображение нейрофизиологических показателей и сигналы тревоги - все выводится на экран компьютера. Управление осуществляется при помощи мыши и клавиатуры.

Третьей составляющей являются периферические пред-усилители, разветвители, коммутационные блоки, а также электроды и зонды. Особое место занимают стимуляционные электроды-зонды (рисунок 2).

Рисунок 2 Стимуляционный электрод зонд

Задача нейромониторинга – обеспечить защиту спинного мозга и его корешков от повреждения в ходе операции. Перед операцией устанавливаются парные игольчатые электроды в соответствии со схемой для выполнения сомато-сенсорных и моторных вызванных потенциалов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

C41.2 Злокачественное новообразование позвоночного столба

С72.0 злокачественное новообразование спинного мозга.

С72.1 злокачественное новообразование конского хвоста.

C79.4 вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы.

D16.6 Доброкачественное новообразование позвоночного столба

D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга

D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга

D33.7 Доброкачественное новообразование других уточнённых частей центральной нервной системы

D42.1 Новообразование неопределённого или неизвестного характера оболочек спинного мозга

D43.4 Новообразование неопределённого или неизвестного характера спинного мозга

В67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный

Q85.0 Нейрофиброматоз (незлокачественный)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АлТ аланинаминотрансфераза

АсТ аспартатаминотрансфераза

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ИФА ммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиография
ЭМГ электромиография
ЭНМГ электронейромиография
ПСМТ позвоночно-спиномозговая травма
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПДС позвоночно-двигательный сегмент
ЭОП электронно-оптический преобразователь

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Классификация

Клиническая классификация: нет.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
· ОАК;
· Коагулограмма;

·          ИФА на ВИЧ;
·          ИФА на гепатит В;
·          ИФА на гепатит С;
·          ОАМ;
·          определение группы крови;
·          определение резус-фактора;
·          ЭКГ;
·          МРТ позвоночника;
·          консультация терапевта/педиатра.

Дополнительные диагностические мероприятия:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·          КТ позвоночника;
· консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).

Лечение

Цель проведения процедуры/вмешательства:

• минимизация развития/усугбления неврологического дефицита при операциях по удалению опухоли спинного мозга.

Показания к процедуре/вмешательству:

• наличие опухоли спинного мозга;

• эхинококкоз спинного мозга.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

• сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;

• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. Требования к оснащению: согласно приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Техническое оснащение:

• ЭОП (С-дуга);

• навигационная система для позвоночника;

• система нейромониторинга.

Требования к расходным материалам:

• комплект игольчатых электродов системы интраоперационного мониторинга.

Требование к подготовке пациента:

• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;

• в день операции – голод;

• побрить операционное поле утром в день операции;

• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;

• стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).

• АП.

Таблица 1. Схема АП

Вид операции	Схема АП	Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии
Спинальная нейрохирургия. Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды	Цефазолин 2 г, в/в, за 30-60 минут до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы, в аналогичных дозах. Детям старше 1 мес Цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим,) из расчета 50-100 мг/кг/сут	Ванкомицин* 1-2 г, в/в медленная инфузия за 30-60 минут до разреза Детям старше 1 мес Ванкомицин* 45-60 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут)

* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят медленно, в течение не менее 60 мин.

Методика проведения операции удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы:

1 этап: Предоперационная подготовка:

• введение пациента в наркоз без применения миорелаксантов, что очень важно для мониторирования;

• укладка пациента на операционном столе в зависимости от доступа к зоне операции;

• включение системы нейрофизиологического мониторинга, загрузка данных выбор проводимой процедуры (рисунок 3).

Рисунок 3. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – установка параметров хирургического вмешательства.

• наложение электродов на необходимые участки иннервируемой зоны (рисунок 4).

Рисунок 4. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – показаны участки, где устанавливаются электроды

2 этап Операционный доступ (в зависимости от локализации опухоли):

• задний доступ (стандартная ламинэктомия или гемиламинэктомия);

• задне-боковой доступ (дополнительно резекция суставных отростков);

• боковой доступ (резекция боковых отделов тела позвонка и ножек дуг);

• передний/предне-боковой доступ (резекция передних отделов тела позвонка).

3 этап Микрохирургическое удаление опухоли (с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария):

• при экстрадуральном расположении опухоли: вскрытие твердой мозговой оболочки не проводится;

• при интрадуральном интрамедуллярном расположении: после вскрытия твердой мозговой оболочки проводится задняя продольная миелотомия спинного мозга и поэтапное удаление опухоли, при необходимости с использованием ультразвукового отсоса (рисунок 6);

• при интрадуральном экстрамедуллярном расположении опухоли: проводится ее удаление кускованием или единым блоком с обязательной визуализацией и коагулированием матрикса (корешок спинного мозга или твердая мозговая оболочка).

Рисунок 6. Удаление клеточно-отросчатой формы эпендимомы GII на уровне С5-Тн2 (20 кратное увеличение под операционным микроскопом).

Во время микрохирургического удаления опухоли обеспечивается контроль посредством нейромониторинга (получения результатов об изменениях электрических потенциалов во время проведения хирургической операции) с целью снижения риска повреждения здоровых тканей спинного мозга проводится под (рисунок 5) При близости хирургического вмешательства к функционально значимым центрам спинного мозга, система нейромониторинга сигнализирует об этом, что позволяет избежать неврологических осложнений в послеоперационном периоде.

Рисунок 5. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – получение окончательных результатов во время проведения операции

4 этап Ушивание раны
Проводится послойное ушивание раны (наложение швов на апоневроз, подкожную клетчатку и внутрикожный шов).

Индикаторы эффективности процедуры:

• отсутствие нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде;

• отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Декстроза (Dextrose)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1. Kurokawa T. Spinal cord action potentials evoked by epidural stimulation of the spinal cord—a report of human and animal record. Nouha to Kindennzu (Jpn J Electroenceph Electromyogr) 1972;- №1. – Р.64–66. 2. Minahan R.E. Intraoperative neuromonitoring. Source. Department of Neurology, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland 21287, USA. 3. Аage, R. Intraoperative Neurophysiological Monitoring / R. Aage // Hardcover. 2005. - Vol. 2. - 434 p. 4. Cabraja, M. Intraoperative monitoring in der Klinik fur Neurochirurgie / M. Cabraja. Berlin, 2005. - 518 p. 5. Carr, R.E. Electrodiagnostic testing of the visual system; a clinical guide / R.E. Carr, I.V. Siegel. Philadelphia; Davis, 1990. - 252 p. 6. Chan, J.W. Electrophysiology of Vision: Clinical Testing and Applications / J.W. Chan // J neuro-ophthalmol. 2006. - Vol. 26, № 4. - P. 301. 7. Colin, D. Clinical Neurophysiology: EMG, Nerve Conduction and Evoked Potentials / D. Colin, R, Cooper, F. Mauguire et al. // Handbook Clinical Neurophysiology. Vol. 1. - Hardcover, 2004. - 176 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – д.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий спинальным отделением;

2) Пазылбеков Талгат Турарович – к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», медицинский директор;

3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Дюсембеков Е.К. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий кафедрой нейрохирургии, главный внештатный нейрохирург УЗ г.Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Удаление_опухолей_спинного_с_применением_интраоперационной_нейрофизиологической_системы.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.