Туғруқдан кейинги қон кетишларда анестезиологик қўлланма ва инфузион-трансфузион терапияни ўтказиш

Анестезиологическое пособие и инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях; Послеродовое кровотечение

Версия: Клиник баённомалар 2020-2023 (Ўзбекистон)

Гиповолемический шок (R57.1), Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации] (D65), Нарушение свертываемости неуточненное (D68.9)
Акушерство и гинекология, Анестезиология, Реаниматология, Трансфузиология

Умумий маълумот

Қисқача маълумот


ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ТУҒРУҚДАН КЕЙИНГИ ҚОН КЕТИШЛАРДА АНЕСТЕЗИОЛОГИК ҚЎЛЛАНМА ВА ИНФУЗИОН-ТРАНСФУЗИОН ТЕРАПИЯНИ ЎТКАЗИШ
бўйича миллий клиник баённома

Клиник муаммо: Туғруқдан кейинги қон кетиши

Тиббий ёрдам кўрсатиш босқичлари: Ўзбекистон Республикаси туғруққа кўмаклашиш тизимининг муассасалари (бирламчи тиббий-санитария ёрдами ва стационарлар)

Ишлаб чиқилган сана: 01.03.2021 й.

Режалаштирилган янгилаш санаси: 2024 йилда ёки янги асосий далиллар пайдо бўлгунга қадар режалаштирилган

Клиник баённоманинг тавсияларига риоя қилиш:
Клиник баённомада ишлаб чиқилаётган пайтда амалда бўлган далилларга мувофиқ умумий кўринишдаги тавсиялар тақдим этилган.
Амалиётда мазкур баённоманинг тавсияларидан ташқари чиқиш тўғрисида қарор қабул қилинаётган бўлса, у ҳолда шифокор-клиницистлар беморнинг касаллик тарихида қуйидаги маълумотларни қайд этишлари лозим бўлади:
– ким томонидан ушбу қарор қабул қилингани;
– баённоманинг тавсияларидан ташқари чиқиш тўғрисидаги қабул қилинаётган қарорнинг батафсил асоси;
– беморни олиб бориш бўйича қандай тавсиялар қабул қилингани тўғрисида.

Тавсиялар клиник амалиётнинг барча бўлимларини қамраб олмайди, бу, шифокорлар беморнинг эҳтиёжларини инобатга олган ҳолда, ҳурмат билан конфиденциал мулоқот тамойилини сақлаган ҳолда, индивидуал олиб бориш тактикасини беморлар билан муҳокама қилишлари керак. Бунга қуйидагилар киради:
● Зарур бўлганда, таржимон хизматларидан фойдаланиш.
● Беморга маслаҳат бериш ва олиб бориш тактикаси ёки аниқ бир муолажани ўтказиш учун розиликни олиш.
● Қонун талаблари доирасида ва профессионал этика стандартларига риоя қилган ҳолда ёрдам кўрсатиш.
● Умумий талабларга мувофиқ ҳар қандай олиб бориш ва ёрдам кўрсатиш тактикаларини ҳужжатлаштириш.

Клиник баённомани чиқишдан мақсад: далилларга асосланган маълумотлар ва тавсияларни тиббиёт ходимларига тақдим этиш, акушерлик қон кетишларида анестезиологик қўлланма ва инфузион-трансфузион терапияни ўтказиш бўйича ягона ёндашув тизимини ташкил этиш ва тадбиқ этиш.

Беморлар тоифаси: акушерлик қон кетиши ривожланган ҳомиладор, туғувчи ва туққан аёллар.

Баённомадан фойдаланувчи гуруҳлар: акушер-гинекологлар, анестезиолог-реаниматологлар, трансфузиологлар, ҳамшира-анестезисткалар, лаборантлар, доялар, клиник фармакологлар, тиббиёт ОТМ ўқитувчилари, талабалари, клиник ординаторлари, магистрантлари ва аспирантлари.

Таърифлар

● Оғир ТКҚК – 24 соат ичида жинсий йўлларидан 1000 мл ёки ундан кўп миқдорда қон йўқотиш.

● Массив қон йўқотиш – бу:
○ 3 соат ичида бир вақтнинг ўзида ≥ 1500 мл дан ортиқ (АҚҲнинг 25-30%), ва/ёки
○ ≥ 2500 мл миқдорда (АҚҲнинг 50%) қон йўқотиш, ва/ёки
○ 24 соат ичида эритроцитларнинг 10 дан ортиқ дозасини қуйиш, ва/ёки
○ дақиқасига 150 мл дан кўп қон кетиши, ва/ёки
○ қон йўқотишларга кўра зудлик билан эритроцитларнинг 4 дозасини қуйиш талаби.

● Артериал гипотония – систолик артериал қон босими < 90 мм сим. уст. ёки ўрта артериал қон босими < 65 мм сим. уст. ёки бошланғич АҚБдан ≥ 40 мм сим. уст. тушиб кетиши.

● Циркулятор шок – ҳужайралар етарли даражада кислородни қабул қилмаслиги билан боғлиқ бўлган ҳаёт учун хавфли қон айланиши ўткир етишмовчилигининг генерализациялашган шакли. Натижада, ҳужайраларда ўткир дизоксия – қонда лактат даражаси ошиши билан кислородни етказиб бериш ва ҳужайралар уни қабул қилиши ўртасидаги баланснинг бузилиши ривожланади.



Йўқотилган қон миқдори ва шокнинг оғирлик даражасини баҳолаш ва назорат қилиш учун сезгир текширувлар сифатида лактат даражаси ва ишқорлар дефицитини аниқлаш тавсия этилади.

● Тарқалган томир ичи қон ивиш (ТТИҚИС) синдроми – гемостазнинг орттирилган, иккиламчи ўткир патологияси бўлиб, у фақат критик ҳолат билан биргаликда кечади ва қоннинг ивиш ва ивишга қарши тизимининг компонентлари истеъмол қилинадиган истеъмол коагулопатияларига киради. Клиник жиҳатдан ТТИҚИС-синдроми полиорган етишмовчилиги шаклланиши билан микроциркуляция зонасида ҳам қон кетиши, ҳам тромбозлар ривожланиши билан кечиши мумкин.
ТТИҚИС-синдроми – гемостазнинг орттирилган, иккиламчи ўткир патологияси бўлиб, у фақат критик ҳолат билан биргаликда кечади ва ҳам қон ивиш тизимининг компонентлари, ҳам касалликнинг натижаси нуқтаи назаридан энг муҳим бўлган қон ивишга қарши тизимининг компонентлари истеъмол қилинадиган истеъмол коагулопатияларига (coagulopathy consumрtive) киради. Клиник жиҳатдан ТТИҚИС-синдроми полиорган етишмовчилиги шаклланиши билан микроциркуляция зонасида ҳам қон кетиши, ҳам тромбозлар ривожланиши билан кечиши мумкин. Этиологияси ва патогенезнинг замонавий тушунчасига асосланиб, ТТИҚИС-синдроми «сурункали» бўлиши мумкин эмас ва бу атамани қўлламаслик керак (КХТ-10да мавжуд эмас).

КХТ-10 бўйича кодланиши

Таснифи


Йўқотилган қон ҳажми ва оғирлик даражасини баҳолаш

Йўқотилган қон ҳажмини визуал текшириш, гравиметрик усул ва гиповолемиянинг клиник симптомларини баҳолаш орқали йўқотилган қон ҳажми ва оғирлик даражаси баҳоланади.



Йўқотилган қон ҳажмини визуал аниқлаш ҳақиқатда йўқотилган қон ҳажмини ўртача 30% га етарлича баҳоламайди, йўқотилган қон ҳажми ортиши билан нотўғри баҳолаш эҳтимоллиги ортади, шунинг учун аёлнинг клиник симптомлари ва ҳолатига эътибор қаратиш лозим.



Даражаланган идишларни (коллектор-қоплар, цилиндрлар) қўллаш йўқотилган қон ҳажмини 90% аниқлик билан баҳолаш учун ишлатиладиган объектив восита ҳисобланади. Даражаланган идишларни ишлатиш имкони бўлса, қўшимча равишда йўқотилган қон ҳажмини визуал аниқлаш моҳиятга эга эмас, чунки бу йўқотилган қон ҳажмини ортиқча баҳолашга ва номувофиқ даволашга олиб келади.

Қонга сингиб кетган барча материалларнинг оғирлигини ўлчаш ва сингиб кетган материалнинг ҳақиқий оғирлигидан қўруқ материалнинг оғирлигини чиқариб ташлаган ҳолда йўқотилган қон ҳажмини баҳолаш учун туғруқ муассасада ҳар бир боғлов материали ва чойшаб (дока салфеткалар, докали ўнликлар, докали шариклар, тагликлар, чойшаблар, докали ёпқичлар) оғирлигини олдиндан билиш ва ёзиб олиш зарур. Шунингдек, йўқотилган қон ҳажмини баҳолаш учун қонга сингиб кетган барча материалларнинг оғирлигини ўлчаш мумкин: ушбу материалнинг 57% оғирлиги йўқотилган қон ҳажмига тўғри келади.



Физиологик ҳомиладорликнинг учинчи триместрида АҚҲ 45% га ошади ва 80-100 мл/кг ни ташкил қилади. Даволаш тадбирларини ўтказишда, тиббий ёрдам кўрсатишнинг барча босқичларида аёлнинг тана вазнини ҳисобга олган ҳолда йўқотилган қон ҳажмини суммар баҳолаш зарур (2-жадвал). Шу билан бирга йўқотилган қон ҳажми 1000 мл дан ошгунга қадар, ҳомиладорлик даврида пульс ва АҚБ одатда нормал чегараларда сақланиб туришини эсда тутиш зарур. Руҳий ҳолати ўзгариши, тахипноэ ва тахикардия билан биргаликда систолик АҚБ 80 мм сим. уст. ва ундан пастга тушиши, одатда 1500 мл ортиқ бўлган ТКҚК ривожланганидан далолат беради.

Ўткир қон кетишининг клиник таснифи мавжуд (1-жадвал). I-даражалик қон кетиши «донорлик» миқдорида қон йўқотиш ҳисобланади ва, одатда, бундай қон кетишини коррекциялаш учун махсус аралашув талаб қилинмайди, IV-даражалик қон кетиши эса инфузион-трансфузион терапиясиз даволаб бўлмайдиган массив қон кетиши тоифасига киради. Ушбу тасниф чекловларга эга, чунки у компенсация хусусияти ва организмнинг физиологик реакцияларини ҳисобга олмайди, бироқ, беморнинг аҳволи оғирлигини бирламчи стратификациялаш учун қулай восита ҳисобланади.

1-жадвал. Америка жарроҳлар колледжининг Advanced Trauma Life Support шкаласи бўйича йўқотилган қон ҳажми ва оғирлик даражасини баҳолаш


2-жадвал. Тана вазни бўйича тахминий йўқотилган қон ҳажми*




Туғруқдан кейин шок индексининг нормал кўрсаткичлари 0,7-0,9 ни ташкил қилади. Массив акушерлик кетишида шок индекси > 1,0 ташкил қилиши йўқотилган қон ҳажмини баҳолаш ва қон препаратларини қуйиш зарурлигини прогноз қилиш учун қўлланилиши мумкин.
___________________________
* Ҳомиладор аёлларда 100 мл/кг қон миқдори бўйича (семизлик билан касалланган ҳомиладор аёлларда кўпроқ бўлиши мумкин). Преэклампсияда АҚҲ 30-40% га камаяди ва 70 мл/кг ни ташкил қилади.


ТТИҚИС-синдроми ва геморрагик шокнинг таснифи
ТТИҚИС-синдромини ташхислашда кўп шифохоналарнинг лабораторияларида кеча-кундуз фойдалана олиш имкони бўлган оддий ва амалий гемостазиологик текширувларни ўтказиш зарур.

Тромбозлар ва гемостаз халқаро жамиятининг тавсияларига кўра ТТИҚИС-синдроми икки босқичдан иборат:
1. Яққол (клиник) ТТИҚИС-синдроми – массив қон кетиши, қоғаноқ сувлари эмболияси фонида юзага келган ўткир ва критик ҳолат. Полиорган етишмовчилиги ривожланиши билан маҳаллий ёки генерализациялашган тромбогеморрагик синдроми кузатилиши билан тавсифланади.
2. Яширин (лаборатор) ТТИҚИС-синдроми – узоқ вақт давомида ривожланади ва сақланиб туради. Яширин ТТИҚИС-синдромининг асосий сабабларига септик ҳолатлар, преэклампсия, нобуд бўлган ҳомила, соматик касалликлар киради.

3-жадвал. Геморрагик шокнинг таснифи
* Йўқотилган қон миқдори ва қоннинг умумий миқдорининг % 70 кг вазнли ҳомиладор аёл учун

Яширин ТТИҚИС-синдромининг икки клиник-лаборатор тури мавжуд:
1. Фибринолиз жараёни устун бўлган ТТИҚИС-синдроми – патологик юмшоқ қон лахталари шаклланиши ва гемостаз тизими дисфункциясининг геморрагик вариантига мос келадиган фибринолиз фаоллашиши коагуляция фаоллашишидан устун бўлиши билан тавсифланади.
2. Коагуляция жараёни устун бўлган ТТИҚИС-синдроми – қаттиқ, кўп вақт сақланиб турадиган қон лахталари шаклланиши ва гемостаз тизими дисфункциясининг тромботик вариантига мос келадиган коагуляция фаоллашиши фибринолиз фаоллашишидан устун бўлиши билан тавсифланади. Ушбу ҳолатда клиник белгилари намоён бўлмаслиги мумкин, полиорган етишмовчилик кузатилмаслиги мумкин.
Яширин ТТИҚИС-синдромининг иккала тури ҳам қон ивиш омиллари ва тромбоцитлар камайиши натижасида келиб чиққан ва массив генерализациялашган қон кетишлар билан тавсифланадиган истеъмол коагулопатияси билан якунланади. ТТИҚИС-синдромининг ҳам фибринолитик тури, ҳам коагуляцион тури туфайли қон кетиши ривожланиши мумкин.

ТТИҚИС-синдромининг интеграл таснифи


4-жадвал. Тромбозлар ва гемостаз халқаро жамиятининг шкаласига нисбатан яққол (қон кетиши билан) ТТИҚИС-синдромининг акушерлик учун модификацияланган шкаласи (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Диагностика


Массив қон кетишини ташхислаш
● Массив акушерлик қон кетишини эртароқ ташхислашни қуйидаги мезонларга асосланган мнемоник «Ўттизлик қоидаси» ёрдамида осонлаштириш мумкин:
– йўқотилган қон миқдори 25-30%, ўрта оғирликдаги шок ҳолати;
– ЮУС > 30/дақ. ошади;
– НОС > 30/дақ.;
– систолик АҚБ 30 мм сим. уст. га тушади;
– < 30 мл/соатига сийдик чиқиши;
– < 30% гематокрит пасайиши.

● Мнемоник «Ўттизлик қоидаси»дан ижобий баҳо олинса, «Тўртлик қоидаси» бўйича интенсив терапияни бошлаш мумкин бўлади (осонроқ эслаб қолиш учун схемалар кўринишида кўрсатилган):
– эритроцитар массанинг 4 даволаш дозаси + транексам кислотаси;
– + ЯМП 4 даволаш дозаси;
– + криопреципитатнинг 10 даволаш дозаси;
– + рекомбинант VIIa омили (бошқа даволаш усуллари самарасиз бўлганда).



Анаэробли гликолиз пайтида ҳужайралардан ҳосил бўлган лактатнинг миқдори кислород етишмаслиги, тўқималар гипоперфузияси ва шокнинг оғирлик даражасининг билвосита белгиси ҳисобланади. Худди шундай, артериал қоннинг газларини текширганда ишқорлар дефицитининг кўрсаткичлари перфузия ёмонлашгани туфайли тўқималарнинг глобал ацидози ривожланганлиги ҳақида билвосита англатади. Лактат даражасини қайта текшириш шок ҳолатида бўлган беморлар яшаб қолишини прогнозлашда фойдаси исботланган. Лактат даражаси нормал кўрсаткичларга (≤2 ммоль/л) 24 соат ичида қайтган беморларда яшаб қолиш эҳтимоли юқорироқ бўлади. Лактат даражаси нормал кўрсаткичларга 48 соат ичида қайтса, яшаб қолиш даражаси 77% ни ташкил қилади ва лактат даражаси 48 соат мобайнида 2 ммоль/л дан юқори миқдорда сақланиб турган беморларда эса яшаб қолиш даражаси 13% гача пасаяди. Лактат даражасининг нормаллашиш даврининг давомийлиги посттравматик ПОЕ ривожланиши билан боғлиқ.


 

Даволаш


Массив акушерлик қон кетишида ҳаракатлар
● Массив қон кетиши ва коагулопатияни (кроват-олди тести, гемостазиограмма) тез ташхисланг.

● Массив қон кетиши аниқланганда 10 дақ. ичида анестезиолог-реаниматологни чақиринг, вена ичига тушишни таъминланг (2 венага ≤ 16 G канюля қўйилади), лаборатор текширувларни ўтказинг (ҚУТ, коагулограмма, лактат, қоннинг газлари), ноинвазив кузатувни олиб боринг (АҚБ, ЮУС, ЭКГ, сатурация), диурезни баҳоланг.









Тана ҳарорати 35°С дан паст бўлиши гипотермия ҳисобланади ва у юқори ўлим даражаси ва қон кетиши билан кечувчи ацидоз, гипотензия ва коагулопатия билан боғлиқ. Гипотермия тромбоцитлар функциясининг ўзгариши, коагуляцион омиллар функциялари кучсизланиши (тана ҳарорати 1°С га пасайиши функциянинг 10% га пасайиши билан боғлиқ), ферментларнинг фаоллиги пасайиши ва фибринолизга таъсир қилади. Гипотермия ва гипотермия туфайли келиб чиққан коагулопатиянинг хавфини олдини олиш учун хонанинг ҳароратни ошириш, ҳаво билан иситишни таъминлаш, илиқ суюқликлар билан даволаш керак.

● Ацидоз ва гипокальциемияни олдини олинг/даволанг



● Ўткир акушерлик қон кетишида интенсив терапия ўтказилиши унинг оғирлик даражаси ва йўқотилган қон миқдори, туққан аёлнинг тана вазнига боғлиқ (5-жадвал, 3-илова).

5-жадвал. Акушерликда йўқотилган қон миқдорига қараб олиб бориш тактикаси



Шокнинг чўққисида гиповолемияни бартараф этиш учун плазманинг ўрнини босувчи воситалар билан инфузион терапия 30-40 мл/кг миқдорда максимал тезликда ўтказилади. Қон препаратлари мавжуд бўлмаганда дилюцион коагулопатия ва суюқлик билан зўриқишга олиб келиши мумкинлиги туфайли кейинги инфузияларни олдинги тезликда фақат гемодинамик кўрсаткичларнинг назорати остида юбориш тавсия этилади.



Охирги тадқиқотларда 0,9% натрий хлорид эритмаси критик беморларда ацидоз ва буйрак шикастланишининг эҳтимоли ошиши кўрсатилди. Тўла қийматли кристаллоид эритмалари физиологик ва деярли физиологик концентрацияларда электролитларни сақлайди.



Коллоид эритмалари қўлланилиши яшаб қолиш даражасига ижобий таъсир кўрсатиши бўйича далиллар мавжуд эмас ва гидроксиэтилкрахмалларни қўллаш ҳатто зарарли ҳам бўлиши мумкин. Коллоидлар гемостазга салбий таъсир кўрсатади: ҳар қандай гидроксиэтилкрахмал ёки желатин эритмалари қўлланилганда коагуляция ва тромбоцитлар функцияси бузилади, бироқ, желатин туфайли келиб чиққан коагулопатия гидроксиэтилкрахмал фонида кузатиладиган коагулопатияга кўра камроқ намоён бўлади. Шундай қилиб, кристаллоид эритмалари мақсадли АҚБни тиклай олмайдиган беморларда коллоид эритмаларни қўллаш зарурати туғилса, уларнинг дозаси белгиланган чегараларда бўлиши керак.

6-жадвал. Инфузион терапия учун баъзи кристаллоид эритмаларнинг тавсифи

Изоҳ: мавжуд бўлганда бошқа кристаллоидларни ҳам ишлатиш мумкин.

7-жадвал. Синтетик коллоидларнинг тавсифи
Изоҳ: ГЭК препаратлари фақат коагулопатия ва буйрак функциялари бузилишининг ривожланиш хавфи ошиши туфайли 30 мл/кг дан ошмайдиган дозада қон кетиши фонида ривожланган шок ва гиповолемияда қўлланилади. Гемодинамик кўрсаткичлар барқарорлашганидан кейин юборишни тўхтатиш керак.

● Массив қон кетиши ва геморрагик шок ҳолатида инфузион терапия 30-40 мл/кг миқдорда максимал тезликда ўтказилиши керак, 30-40 мл/ кг ҳажмдаги инфузион терапия максимал тезликда, беқарор гемодинамик ҳолатда эса (декомпенсацияланган шок) вазопрессорларни улаш зарур.



1 соат ичида 30 мл/кг плазманинг ўрнини босувчи воситалар юборилишидан кейин гемодинамик кўрсаткичлар барқарорлашиши кузатилмаса (систолик АҚБ 90 мм сим. уст. дан юқори, ЎАҚБ 65 мм сим. уст. дан юқори), вазопрессорларни (8-жадвал) ва ЮИ паст бўлганда инотроп препаратларни юборишни бошланг. Декомпенсацияланган геморрагик шок ҳолатида ва умумий оғриқсизлантириш остида ва ЎСВда шошилинч операцияни ўтказиш зарур бўлганда вазопрессорлар дарҳол қўлланилиши керак. Ҳозирги вақтда вазопрессорлар орасида энг яхши танлов воситаси сифатида норадреналинни қўллаш тавсия этилади.

8-жадвал. Вазопрессор ва инотроп препаратларнинг дозалари






Донорлик эритроцитлар 40 дақиқадан кечиктирмасдан, кўрсатмалар мавжуд бўлганда ва индивидуал мосликка синамаси ўтказилгандан кейин юборилади.



Катта миқдорда қон қуйилган беморларда гемостазни ушлаб туриш учун зарур бўлган гемоглобин ёки гематокритнинг оптимал концентрациялари ҳали ҳам аниқланмаган (3-илова).

● Массив қон кетишларида «массив трансфузия баённомаси»ни имкон қадар тезроқ қўллаш керак: эритроцитлар, плазма, тромбоцитлар ва криопреципитат 1:1:1:1 нисбатда қуйиш керак.
● Эритроцитлар ва ЯМПнинг терапевтик дозаларининг нисбати 1,4:1 дан 2:1 гача ҳам ўзгариши мумкин. Гемостаз тизимининг параметрларини назорат қилиш имкони бўлса, маълум параметрларнинг кескин пасайишига қараб, қон компонентларини мақсадли юбориш мақсадида «назорат қилинадиган массив трансфузия баённомаси» олиб борилади.
● Коагуляцион бузилишларни тўхтатувчи воситаларга фибринолиз ингибиторлари, ЯМП, криопреципитат, фаоллаштирилган рекомбинант VII омили ва, эҳтимол, протромбин комплексининг препаратлари киради.



Протромбин комплекси қон кетишларида стандарт даволаш воситаси сифатида қўллаш учун тавсия этилмаган, бироқ, беморнинг ҳаётига таҳдид соладиган қон кетишида ва қон ивиш омилларининг даражасини қоплашнинг бошқа усуллари мавжуд бўлмаганда, ЯМПни қуйишдан аввал вақтинчалик чора сифатида қўлланилиши мумкин.
● 50х109/л дан паст бўлган тромбоцитопенияда донорлик тромбоцитлари қуйилади. Бошланғич дозаси катталарнинг 1 дозасини ташкил қилади (эритроцитар массасининг 4 бирлигига тромбоцитларнинг 4 бирлиги тўғри келади).
● Гемостатик препаратлар сифатида натрий этамзилати ва кальций хлоридининг самарадорлиги исботланмаган (кальций хлориди массив гемотрансфузияларда сақлаш муддати узоқ бўлган эритроцитар массани қўйиш ҳолатида цитратли интоксикацияни ва гиперкалиемияни олдини олиш учун ва гипокальциемияни коррекциялаш учун қўлланилади).

9-жадвал. Коагулопатия ва ТТИҚИС-синдромининг даволаш тактикаси


* ЯМП мавжуд бўлмаганда.
** Ўтказилаётган гемостатик терапия самарасиз бўлса.


Акушерлик қон кетишларида анестезиологик бошқарув
● Аёл оғир гиповолемия ҳолатида бўлганда (кўп миқдорда қон йўқотиш ва беқарор гемодинамика билан кечадиган қон кетиши) ЎСВ билан умумий кўп компонентли оғриқсизлантириш ўтказилади, оғриқсизлантиришни индукциялаш ва ушлаб туриш учун кетамин, бензодиазепинлар, фентанил ишлатилади.

● Оғир гиповолемия (беқарор гемодинамика билан кечадиган қон кетиши, коррекция қилинмайдиган дегидратация), гипокоагуляция томонига қон ивишининг бузилиш (ФҚТВ ва ХНН меъёридан 1,5 баробардан кўпроқ ошиши) ва тромбоцитопения ҳолатларида (<70x109/л) нейроаксиал оғриқсизлантириш (спинал, эпидурал, спинал-эпидурал комбинацияланган) ўтказилмайди. Бундай ҳолатларда фақат спинал оғриқсизлантиришни қўллаш мумкин (кичик ўлчамдаги игналардан 27-29 G фойдаланиш шарт).

● Қон кетишини ўтказган беморларда эрта операциядан кейинги даврда узайтирилган ЎСВни ўтказиш учун кўрсатмалар:
– артериал гипотонияга ўтувчи беқарор гемодинамикада (систолик АҚБ 90 мм сим. уст. дан паст, вазопрессорларни юбориш зарурати) ва етарли бўлмаган миқдорда АҚҲни қоплаш;
– давом этаётган қон кетишида;
– гемоглобин даражаси 70 г/л дан паст бўлганда ва қон қуйишни давом эттириш зарурати бўлганда;
– аралаш веноз қоннинг сатурацияси 70% дан паст бўлганда;
– сақланиб турувчи коагулопатияда (ХНН ва ФҚТВ меъёридан 1,5 баробардан кўпроқ ошиши, 1 мкл да тромбоцитлар миқдори 50 000 дан кам) ва ўрнини босувчи терапияни ўтказиш зарурати бўлганда.

● Массив қон кетиши ва геморрагик шокни даволашдан ижобий таъсир мезонларига эришилмагунга қадар ЎСВ давом эттирилади.

● Тўғри ўтказилган инфузион-трансфузион терапия ва қон кетишини тўхтатишда ҳаёт фаолиятини таъминлашнинг асосий тизимлари 3-4 соат ичида барқарорлашади:
– қорин бўшлиғида қон кетиши тўхташи;
– бошқа тана қисмларида коагулопатик қон кетишининг белгилари (бурундан, игна кирган жойлар, операция жароҳатидан, гематурия, дренаж бўйича ва ҳ.к.) йўқлиги;
– гемоглобиннинг мақсадли кўрсаткичларига эришиш – 70-80 г/л дан юқори;
– гемостаз тизимининг мақсадли кўрсаткичларига эришиш (1 мкл да тромбоцитлар миқдори 50 000 дан ортиқ, фибриноген 2,0 г/л дан юқори, ХНН, ФПТВ меъёридан 1,5 баробардан камроқ);
– ўрта АҚБнинг мақсадли кўрсаткичларига эришиш – вазопрессорларсиз > 65 мм сим. уст.
– диурезнинг мақсадли кўрсаткичларига эришиш – 0,5 мл/кг/дақ. дан кўп;
– эс-хуши тикланиши ва адекват ўз-ўзидан нафас олиш;
– ЎРДС белгилари йўқлиги.

● Қон кетишини даволаш мақсадларига яқин 3-4 соат ичида эришилмаса, артериал гипотония, анемия, олигурия сақланиб турса ва янада ривожланса, биринчи навбатда, давом этаётган қон кетишини истисно қилиш ва интенсив инфузион-трансфузион терапияни қайта кўриб чиқиш зарур.


Постгеморрагик даврда аёлни олиб бориш
● Қон кетишининг клиник назоратини олиб бориш (артериал гипотония, оқариш, олигоурия, микроциркуляция бузилишлари: дренажлар ва игна кирган жойлар).
● Лаборатор назоратни олиб бориш (гемоглобин, тромбоцитлар, фибриноген, ХНН, АҚТВ, тромбоэластография, кислородни етказиш).
● Қон кетиши тўхтатилганда, қон компонентлари фақат коагулопатиянинг лаборатор ва клиник тасдиғи билан мутлақ кўрсатмаларга мувофиқ қўлланилади (кўпинча эритроцитлар қўйилади).
● Массив қон кетишидан кейин гемодинамик бузилишлар ва қон компонентлар қуйилишини ҳисобга олган ҳолда, фармакологик (жарроҳлик ва консерватив гемостазга ишонч ҳосил бўлганда дастлабки 12 соат ичида паст молекуляр гепаринлар) ва нофармакологик тромбопрофилактикани (оёқларнинг эластик компрессияси, вақти-вақти билан тутиб турадиган оёқларнинг эластик компрессияси) ўтказиш тавсия этилади.


Суюқликларнинг эҳтиёжини қоплашнинг замонавий усуллари
1. Полиэлектролитли тўла қийматли гиперосмоляр эритмаларни қўллаш билан кичик ҳажмли инфузион терапия.
2. Нормоволемик гемодилюция.
3. Гипотензив реанимация – систолик АҚБни 60 мм сим. уст. ушлаб туриш ва тўқималарга кислород етказиб берилишини яхшилаш.

● Гипотензив реанимация тамойилини қўллаш. Ушбу реанимация стратегияси қон кетиши тўхтагунга қадар артериал қон босимини юқори бўлмаган даражада ушлаб туриш учун геморрагик шокни даволашнинг дастлабки босқичларида суюқлик ва қон компонентларини чекланган миқдорда юборишни ўз ичига олади.



● Ушбу мақсадга эришиш учун кичик ҳажмли инфузион терапия дастури қўлланилади. Ўткир гиповолемия ва шок ҳолатини дастлабки босқичларда даволаш, массив инфузия туфайли қўшимча миқдорда қон кетишини чеклаш, тўқималарга кислород етказиб берилишини яхшилаш ва операциядан кейинги даврда поликомпартмент синдромининг аломатларини камайтириш асосий кўрсатмалар ҳисобланади.

● Кичик ҳажмли инфузион терапия:
– 10-15 мл/кг реосорбилакт + 15-20 мл/кг тўла қийматли кристаллоид;
– беқарор гемодинамикада: 1,5 л кўп бўлмаган миқдорда ГЭК. Зарурат бўлганда – вазопрессорлар (адреналин, норадреналин, фенилэфрин), миокард дисфункциясида – добутамин, дофамин.

Тиббий реабилитация


Тиббий реабилитация
Жарроҳлик аралашувининг нозологияси ва турига қараб операциядан кейинги реабилитация ёки критик ҳолатлардан кейинги реабилитация чораларининг умумий тамойилларига мувофиқ амалга оширилади.

Госпитализация


Тиббий ёрдам кўрсатилишини ташкиллаштириш

Барча туғруқдан кейинги қон кетиши ҳолатлари стационар шароитда олиб борилади.

Маълумот

Фойдаланилган адабиётлар

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
    1. 1. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., и соавт. Интенсивная терапия и анестезия при внематочной беременности. Клинические рекомендации (Протокол лечения). МЗ РФ № 15-4/10/2-729 от 06.02.2017»)// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2017, том 16, №5, с. 69–77. 2. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. М.- 2018 г. 3. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения/Под редакцией А. В. Куликова и Е. М. Шифмана. М.: Издательство «Медицина», 2017. – 688 с. М. 2017 г. 4. Богнат, А. К. Квинтэссенция семинара по инфузионной терапии и контролю волемического статуса, прошедшего 14-19 июля 2014 года в г. Зальцбурге, Австрия/Медицина неотложных состояний – 2015-№7. - С.155-159. 5. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» МЗ РФ, Москва, 2018. 6. Кузьков В. В., Фот Е. В., Смёткин А. А., Лебединский К. М., Киров М. Ю. Волемический статус и фазовый подход к терапии критических состояний – новые возможности и перспективы// Анестезиология и реаниматология-2015; 60(6): 65-70. 7. Маккормик. Update in anesthesia. Education for anesthetists worldwide. Алгоритмы действий при критических состояниях в анестезиологии. 3-е издание 2018.; 8. Ioscovich A, Shatalin D, Butwick AJ, et al. Israeli survey of anesthesia practice related to placenta previa and accreta. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;24. 9. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации-М. 2018. 10. Шифман Е.М., Куликов А.В. ПДН и др. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. 2018; 17(3): 81 - 100. 11. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Mercier F, Ahonen J, Bremme K, Bødker B, Magnúsdóttir EM, Salvesen K, Prendiville W, Truesdale A, Clemens F, PiercyD, Gyte G. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol. 2007; 110(6):1270-8. doi: 10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99. 12. Bogert J.N., Harvin J.A., Cotton B.A. Damage control resuscitation. J Intensive Care Med. 2016;31(3):177–86; 13. Kalkwarf K.J., Cotton B.A. Resuscitation for Hypovolemic Shock. Surg Clin North Am. 2017 Dec; 97(6):1307-1321. 14. Bolliger D, Mauermann E, Tanaka KA. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. JCardiothorac Vase Anesth. 2015; 29(3): 768 - 76. doi: 10.1053/j.jvca.2015.02.023. 15. Brenner B, Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007; 12(1):55-62. doi: 10.1080/10245330601111573. 16. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3):275-84. doi: 10.1097/ACO.0000000000000180. 17. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018; 378(4):370-9. doi: 10.1056/NEJMra1705649. 18. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and 36 hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795 - 815.doi: 10.1007/s00134-014-3525-z. 19. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015; Suppl 1:78-86, e27-8. doi: 10.1111/anae.12913. 20. Dietmar Schlembach, Hanns Helmer, Wolfgang Henrich, Christian von Heymann, Franz Kaine, Wolfgang Korte, Maritta Kühnert, Heiko Lier, Holger Maul, Werner Rath, Susanne Steppat, Daniel Surbek, Jürgen Wacker. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016. 21. Dietmar Schlembach, Hanns Helmer, Wolfgang Henrich, und andere. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016; 22. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-95. 23. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017; 151 Suppl: S56-S60. doi:10.1016/S0049-3848(17)30069-5. 24. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and metaanalysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25(1): 39. doi: 10.1186/sl3049-017-0378-9. 25. Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18(7):589-93. doi: 10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c. 26. Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bergamini V, Presti F, Marano G, Pupella S, Vaglio S, Masiello F, Veropalumbo E, Piccinini V, Pati I, Liumbruno GM. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018; 16(4): 329 - 37.doi: 10.2450/2018.0026-18. 27. Glazer J.M., Gunnerson K.J. Hypovolemic Shock and Massive Transfusion// (2017). In: Hyzy R. (eds) Evidence-Based Critical Care pp 39-47. 28. Grottke O, Levy JH. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015; 122(4): 923 - 31. doi:10.1097/ALN.0000000000000608. 29. Huber A W, Raio L, Alberio L, Ghezzi F, Surbek D V. Recombinant human factor VIIa prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011; 40(1): 43 - 9. doi: 10.1515/JPM.2011.109. 30. Kovalenko O. M., et al. Fluid resuscitation in burn patients with sepsis//Journal of perioperative medicine. Т. 3.- № 1.-2020.-Р. 14-20. 31. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Görlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lancé M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30(6): 270 - 382. doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b. 32. Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ, Roger-Christoph S, Chauleur C, Morau E, DucloyBouthors AS, Mignon A, Raucoules M, Bongain A, Boehlen F, de Moerloose P, Bouvet S, Fabbro-Peray P, Gris J-C. Recombinant human F VIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J ThrombHaemost. 2015; 13(4): 520 - 9. doi: 10.1111/jth.12844. 33. Llau J V, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Multidisciplinary consensus document on the management of 37 massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva. 2015; 39(8): 483 - 504. doi: 10.1016/j.medin.2015.05.002. 34. Manu L.N.G. Malbrain et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2014, Vol.46, no 5, 361-380. 35. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, Riris S, Thomson A. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG AnInt J ObstetGynaecol. 2017; 124(5): e106 - 49. doi: 10.1111/1471-0528.14178. 36. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013; 37. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, Gatt S, Popham P, Jankelowitz G, Ogle R, Cameron PA, Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. AnesthAnalg.2009; 109(6): 1908 - 15. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c039e6. 38. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016. 39. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology//Anesthesiology 2016; 124:00-00; 40. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016; 20(20): 59. doi:10.1186/s13054-016-1217-5. 41. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EAM, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent J-L, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016; 20(1): 100. doi: 10.1186/s13054-016-1265-x. 42. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, Kühnert M, Lier H, Maul H, Rath W, Steppat S, Surbek D, Wacker J. PeripartumHaemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). GeburtshilfeFrauenheilkd. 2018; 78(4): 382 - 99. doi: 10.1055/a-0582-0122. 43. Shah NM, Chong SE, Yusoff SM, Mazlan MZ, Johan KB, Azman N, Lim JA, Mohamad SM, Noordin SS, Ghaffar ZA, Hassan MH, Zabidi MA, Rahim NAA. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018; 18:34. doi: 10.1186/s12878-018-0126-z. 44. Shah NM, Chong SE, Yusoff SM, Mazlan MZ, et al. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018 Nov 23; 18:34. 45. Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ, Roger-Christoph S, et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory ostpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015 Apr;13(4):520-9. 46. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018; 2: CD012964. doi: 10.1002/14651858.CD012964. 47. Snegovskikh D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Garay A, Snegovskikh V V, Braveman FR, Norwitz ER. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J ClinAnesth. 2018; 44: 50 - 6. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.10.003.

Маълумотлар


Мурожаат учун
Тошкент ш., Мирзо-Улуғбек тумани, Мирзо-Улуғбек кўч., 132А.
Тел.: (+71) 267-04-79, (+71) 263-84-83
E-mail: obs-gyn@mail.ru

Ишчи гуруҳ таркиби:

Ишчи гуруҳ раҳбарлари


Масъул ижрочилар




Методик ёрдам


Тақризчилар


Ташки экспертиза (Ўзбекистондаги Республикасидаги ЖССТнинг ваколотхонаси кўмагида):


Мазкур клиник баённома Ўзбекистон Республикасидаги БМТ Аҳолишунослик Жамғармасининг (ЮНФПА/UNFPA) техникавий кўмагида ишлаб чиқилди
Клиник баённома 2021 йил «25» февралда Республика ихтисослаштирилган акушерлик ва гинекология илмий-амалий тиббиёт марказининг Илмий кенгаши томонидан кўриб чиқилди ва тасдиқланди, 2-сонли баённома.

Илмий кенгаш раиси − т.ф.д., профессор Асатова M.M.

Қисқартмалар рўйхати:


Тиббий ёрдам сифатини баҳолаш мезонлари



1-илова
Клиник баённомани ишлаб чиқиш услубиётии

Далилларнинг ишончлилик даражасини баҳолаш шкаласи (диагностик аралашувлар учун)


Далилларнинг ишончлилик даражасини баҳолаш шкаласи (профилактик, даволаш, реабилитацион аралашувлар учун)


Тавсияларнинг ишончлилик даражасини баҳолаш шкаласи


Диагностик, профилактик ва даволаш аралашувлар учун ДИД ва ТИДларнинг мумкин бўлган комбинациялари


* Битта клиник тадқиқот баҳоланаётган бўлса, ушбу талаб инобатга олинмайди.


2-илова
Тиббий аралашувга ахборот асосида ихтиёрий розилик бериш аризаси

Тиббий аралашув – инсоннинг жисмоний ёки руҳий ҳолатига таъсир қиладиган ва профилактик, текширув, диагностик, терапевтик ва реабилитацион йўналишларига эга бўлган беморга нисбатан тиббий текширув ва (ёки) тиббий муолажанинг турларидир.

1. Мен, ____________________________ (беморнинг Ф.И.Ш) «___ » ______ ______ йили туғилганман, қуйдаги манзилда руйхатга олинганман, ____________________________________________________________________________________________________ (бемор ёки ишончли вакилнинг турар (яшаш) жойининг манзили) шуни маълум қиламанки, __________________________________________________ (тиббиёт муассасасининг номи) муассасасида режалаштирилган тиббий аралашувга ихтиёрий равишда розилик бераман

2. Менга қулай бўлган шаклда, режалаштирилган тиббий аралашувлар, уларнинг оқибатлари, келгуси текширувлар, ташхис қўйиш ва/ёки даволанишнинг кутилаётган натижалари, шу жумладан, асоратлар келиб чиқиш эҳтимоли, шунингдек, тиббий аралашувни рад этиш оқибатлари тушунтирилди.

3. Тиббий аралашувнинг натижаси ва оқибатларини олдиндан аниқ айтиб бериш мумкин эмаслигидан хабарим бор. Мен ҳар қандай даволаниш ёки операция ҳаёт учун хавфли эканлиги, вақтинчалик ёки доимий қисман ёки тўлиқ ногиронликка олиб келишини тушунаман. Тиббий аралашувлар натижалари бўйича кафолатлар берилмаслигидан хабарим бор.

4. Тиббий аралашувларнинг диагностик, терапевтик ва бошқа турларида кутилмаган шошилинч ҳолатлар ва асоратлар келиб чиқиши мумкинлигини тушунаман, унда мен зарур кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатилишига (такрорий операциялар ёки муолажар) розилик бера олмайман. Бундай вазиятларда, тиббий аралашув кечиши ўз хоҳишимга кўра шифокорлар томонидан ўзгартирилиши мумкин.

5. Мен бўлажак тиббий аралашувнинг самарадорлиги юқори бўлиши учун, менда дори воситалар ва озиқ-овқат махсулотларини индивидуал кўтара олмаслик, аллергик холатлар шунингдек чекиш, алкогол, наркотик ёки токсик препаратларни қабул қилиш, шу жумладан, менинг саломатлигим, насл билан боғлиқ барча муаммолар ҳақида шифокорга хабар беришим керак деб биламан.

6. Мен жарроҳлик аралашув вақтида қон йўқотилиши ва менга донор қони ёки унинг таркибий қисмларини қуйиш керак бўлиши мумкинлигини тушунаман, бунга ихтиёрий розилигимни бераман. Мен қон қуйиш мақсади ёки унинг таркибий қисмлари, қуйиш учун сабаблари, муолажанинг ўтқазилиш тартиби ва қоидалари, мумкин бўлган оқибатлари ҳақида даволовчи шифокордан тушунтиришлар олдим. Мен барча зарур тиббий чора-тадбирлар ўтказилишига розиман. Мен қон ва унинг компонентларини қуйишдан бош тортсам, касалликнинг эҳтимолий кечишидан хабардорман.

7. Мен тиббий-диагностик жараённи ҳар қандай ахборот воситаларига ёзиб олинишига, ҳар қандай техник воситалардан фойдаланишга, шунингдек, диагностик ва терапевтик мақсадлар, жумладан, ҳужайралар, тўқималар ва биологик суюқликлар учун биологик материаллардан намуналар олишга розиман.

8. Менга тиббий ёрдам кўрсатишда бир ёки бир нечта профилактик, диагностик, даволаш ва реабилитация усулларини рад этиш ёки унинг (уларнинг) тугатилишини талаб қилиш ҳуқуқим борлиги ва бундай қарорнинг мумкин бўлган оқибатлари ҳам тушунтирилди.

9. Мен касаллигим, унинг прогнози ва даволаш усуллари хакидаги маълумотни фақат қуйдаги шахсларга тақдим этишингизни рухсат бераман: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (ишончли шахслар)

10. Мен ушбу ҳужжатнинг барча бандлари билан танишдим, тушундим ва буни қуйида қўл қўйиш орқали исботлайман.

Имзо______________  Сана «_____ » ____________й.


3-илова
Оғир ва массив акушерлик қон кетишида инфузион-трансфузион терапиянинг тамойиллари

Йўқотилган қон ҳажмига қараб ТКҚК олиб бориш тактикаси

ТКҚК инфузион терапияси

* Клиник жиҳатдан зарур бўлса, иложи борича тезроқ эритроцитар массани қуйишни бошланг. Зарур бўлса, эритроцитларни қоплаш учун мос келадиган қонни имкон қадар тезроқ қуйиш керак. Клиник ҳолат қон қуйиш кераклигини аниқловчи асосий омил бўлиши ва лаборатория натижаларини кутиш учун беҳуда вақтни сарфламаслик керак.
** Коагулопатиялар тез ривожланиши мумкин ва давом этаётган қон кетиши пайтида қайта текширувлар (масалан, ҳар 30 дақиқада) ва кечишини кузатиш, бир маротаба текширишдан кўра фойдали бўлади.
 
Қон қуйишга кўрсатмалар:
● Жарроҳлик гемостазидан аввал гемоглобин даражаси 70 г/л бўлиши, жарроҳлик гемостазидан кейин ва қон кетиши тўхтагандан кейин гемоглобиннинг мақсадли даражаси – 80 г/л дан юқори. Реанимация бўлимида қўшимча равишда адекват дозаларда темир препаратларини тайинлаш зарур.
● Hb даражаси 60 г/л дан кам бўлса, деярли ҳар доим қон қуйиш талаб қилинади ва 100 г/л дан юқори бўлган ҳолатларда камдан-кам қон қуйиш талаб қилинади.
● Ўткир қон кетишини ўтказган беморларда гемоглобиннинг даражаси меъёрида бўлиши мумкин ва ТКҚКнинг оғир ҳолатларида клиник баҳолаш жуда муҳим ҳисобланади.
● Гемостатик текширувлардан фойдалана олиш имкони бўлмаса, коагулопатия хавфи юқори бўлган ҳолатларда, масалан, йўлдошнинг барвақт кўчиши ёки ҚСЭ, ТКҚК кеч аниқланганда, ЯМПни эрта қўйиш имконини кўриб чиқиш керак.
● ПВ ва АҚТВ меъёрдан 1,5 дан ва ундан кўпга ошган бўлса ва қон кетиши давом этаётган бўлса коагулопатияни коррекциялаш учун керак бўлган ЯМПнинг миқдори 15 мл/кг дан ошиши мумкин.
● Жорий ТКҚК давомида фибриногеннинг даражасини 2 г/л дан юқори бўлган даражада ушлаб туриш керак.


4-илова

Акушерлик қон кетишларида инфузион-трансфузион терапиянинг ҳажми




Оғир ва массив ТКҚКни даволашнинг асосий терапевтик мақсадлари:
1. Гемоглобин 80 г/л дан ортиқ.
2. Тромбоцитлар миқдори 1 мкл да 50 минг дан кўп.
3. Протромбин вақт (ПВ) меъёридан камида 1,5 баробардан паст.
4. Фаоллаштирилган қисман тромбопластин вақти (ФҚТВ) меъёридан камида 1,5 баробардан юқори.
5. Фибриноген 2 г/л дан юқори.

Бириктирилган файл

1. ( АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ_ПОСОБИЕ_И_ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННАЯ_ТЕРАПИЯ_ПРИ_АКУШЕРСКИХ_КРОВОТЕЧЕНИЯХ_УЗБ.pdf ) читать/скачать файл

Диққат!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх