Туберкулез органов дыхания у детей

• первичный туберкулезный комплекс
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• диссеминированный туберкулез легких
• очаговый туберкулез легких
• инфильтративный туберкулез легких
• казеозная пневмония
• туберкулома легких
• кавернозный туберкулез,
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• туберкулезный плеврит (в т.ч эмпиема плевры);
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки);
• милиарный туберкулез;

• по долям легкого;
• по сегментам;

• инфильтрация;
• распад;
• обсеменение (характеризуют тенденции к прогрессированию процесса);
• рассасывания;
• уплотнение, рубцевание, обызвествление (отражают затихание активного туберкулеза);

• с бактериовыделением (МБТ+)
• без бактериовыделения (МБТ-)

• кровохарканье и легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• • нарушение бронхиальной     проходимости (ателектаз, гиповентиляция, гипервентиляция);
• туберкулез бронхов, бронхолегочные поражения;
• легочно-сердечная и дыхательная недостаточность;

• новый случай;
• рецидив;
• неудача лечения;
• лечение после перерыва;
• переведен;
• другие («рецидив МБТ–», «неудача МБТ–», «лечение после перерыва МБТ-»).

·               кашель более 2-х недель (сухой/влажный);
·               мокрота-слизистая, слизисто-гнойная/гнойная с примесью крови (без крови), с   запахом (без запаха);
·               повышение температуры тела (вечером или в ночное время);
·               потливость;
·               кровохарканье;
·               одышка при физической нагрузке или в покое;
·               боль в грудной клетке (локализация, характер, длительность);
·               потеря веса;
·               снижение аппетита;
·               адинамия, апатия;
·               эмоциональная лабильность;
·               общая слабость (особенно выраженная в утренние часы);
·               быстрая утомляемость.

Анамнез:
·               контакт с больным туберкулезом;
·               инфицирование МБТ, проведенное профилактическое лечение;
·               дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические  группы высокого «риска»).
 
Физикальное обследование:
осмотр:
·               дефицит массы тела;
·               бледность (цианоз, периорбитальный цианоз, акроцианоз);
·               параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконьюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понcе);
·               деформация грудной клетки в виде уплощения/выбухания;
·               участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
·               отставание грудной клетки на стороне поражения;
·               учащение дыхания;
·               выраженная венозная сеть на грудной клетке.
пальпация:
·               микрополиадения (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах до II-III размера);
·               нарушение эластичности, сухость/потливость кожи;
·               снижение тургора тканей;
·               ослабление или отсутствие голосового дрожания;
·               периферические отеки, пастозность крайне редко.
перкуссия:
·               притупление или тупость перкуторного звука в зоне поражения, тимпанит (при осложнениях – плеврит определяются зоны притупления в виде треугольника (Раухфуса, Гарланда, линии Дамуазо);
·               возможен ясный легочный звук при ограниченных процессах;
аускультация:
·               ослабленное дыхание на стороне поражения;
·               влажные разнокалиберные хрипы, реже сухие;
·               шум трения плевры (при плевритах);
·               амфорическое дыхание;
·               возможно отсутствие патологических аускультативных данных (при ограниченных процессах).
 
Лабораторные исследования [1 - 5,8]:
 
Алгоритм обследования на ТБ 

• бактериоскопия на КУБ патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, промывные воды желудка, БАС и др.), результат: КУБ (–) – не обнаружены или КУБ (+) - обнаруживаются (количественное определение КУБ, +, ++, +++);
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом G-Xpert MTB/Rif, результат: ТБ (-) / ТБ (+), R-, R+, R – не определен;
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом LPA (при положительном результате микроскопии), результат: ТБ (-), при ТБ(+) определение чувствительности к HR, результаты: HR чувствительный, R-чувствительный, H-устойчивый, определение чувствительности к Lfx.
• бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом MGIT, результат: отрицательный или положительный (корд-фактор), при положительном результате определение лекарственной чувствительности препаратам первого ряда (HRZE)
• бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом Левенштейна-Йенсена, результат: отрицательный (роста культуры - нет), положительный (рост культуры МБТ) – количественное определение колоний, +, ++, +++, определение лекарственной чувствительности методом MGIT к ПТП первого и второго ряда, новым и перепрофилированным препаратам;
• бактериологическое исследование биологического материала на Cаndida – при росте грибов определение чувствительности к антимикотическим препаратам;
• бактериологическое исследование патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, БАС и др.) на неспецифическую микрофлору, при росте патогенной микрофлоры - определение чувствительности к антибиотикам;
• общий анализ крови (развернутый) – норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы  влево;
• общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
• биохимический анализ крови – норма/изменения в виде повышения тимоловой пробы, гипопротеинемия;
• исследование плевральной жидкости - макроскопически серозная жидкость (МБ геморрагический, гнойный), прозрачная, желтого цвета - различного оттенка, относительная плотность - 1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная – экссудат, клетки - лимфоцитарный (90% и более), белок повышен – 30 г/л и более;
• иммунологические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – положительная (нормергическая, положительная) реакция, крайне редко – отрицательная анергия; по показаниям – гамма-интерфероновые тесты (IGRA) - положительные, крайне редко - отрицательная. 
• гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом.

 
Инструментальные исследования [1-8,10 - 13]:

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки (одна/две проекции) + томография органов грудной клетки – в легочной ткани одно/двухсторонние изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (см таблица - 1);

• МСКТ органов грудной клетки (по показаниям - с контрастированием) - в легочной ткани изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные  внутригрудные лимфатические узлы;
• ФБС – определяются воспалительные изменения в бронхах, нарушение бронхиальной проходимости, язвы, бронхонодулярные свищи, стеноз; взятие БАС для исследования на МБТ методом микроскопии, МГМ и бактериологическими методами; лечебные ФБС больным с воспалительными изменениями в бронхах.
• УЗИ плевры и плевральной полости – наличие жидкости (свободная, осумкованная) в плевральной полости, определение ее объема, фибриновые нити, плевральные наслоения;
• Диагностическая торакоскопия с биопсией плевры – на поверхности висцеральной и париетальной плевры определяются просовидные белесоватые высыпания на фоне отека и гиперемии, возможны спайки;
• ФВД – снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу различной степени (зависит от распространенности и давности процесса, наличия осложнений).

 
Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация невропатолога – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема  ПТП и коррекции лечения;

• консультация гастроэнтеролога – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема    ПТП;
• консультация офтальмолога – с целью определения нарушения зрения и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
• эндокринолог – при наличии эндокринной патологии состояния и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
• консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
• консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
• консультация стоматолога – для санации очагов хронической инфекции зубов;
• консультация психиатра – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне  приема ПТП и коррекции лечения;
• консультация психолога/психотерапевта – с целью психологической поддержки ребенка и   родителей/официальных лиц на фоне приема ПТП;
• консультация дерматолога – при изменениях кожных покровов на фоне   приема ПТП и коррекции лечения;
• консультация гинеколога – при нарушении менструального цикла;
• консультация торакального хирурга – с целью определения показаний к диагностическим хирургическим манипуляциям и оперативному лечению;
• консультация диетолога – с целью коррекции питания у детей раннего возраста.

 
Диагностический алгоритм [1-3]: (схема)

Алгоритм диагностики ТБ у детей





1. МГМ (молекулярно-генетический метод исследования) – проводится с 1 порции патологического материала.
2. Микроскопическое исследование мокроты проводится из 2 образцов.

При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается ЦВКК с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.
Схема диагностики туберкулеза у детей и подростков специалистами организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

направлено на повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе).

• Режим I, II, III.
• Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы  В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

 
Медикаментозное лечение
Пациентам с ограниченными процессами без бактериовыделения лечение в амбулаторных условиях назначается решением ЦВКК областных ПТО, при наличии соответствующих условии для содержания и полноценного питания ребенка в процессе лечения, приверженности родителей к проведению полного курса лечения и обеспечению приема всей дозы лекарственных средств с соблюдением ННЛ/ВНЛ.
 
Общий курс лечения чувствительного туберкулеза органов дыхания:
Лечение чувствительного туберкулеза у детей проводится по стандартной схеме, но длительность лечения определяется в зависимости от тяжести и распространенности процесса.
Лечение проводится в 2 этапа по схеме 2HRZE/4HR*.
Интенсивная фаза – направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов) проводится по схеме 2HRZE в ежедневном режиме.

• Поддерживающая фаза – направлена на воздействие на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного и проводится по схеме 4 HR в ежедневном режиме.

• у пациентов с ограниченным процессом после 2 месяцев интенсивной фазы и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ и положительной рентгенологической динамике процесса пациент переводится на поддерживающую фазу лечения.

• пациенты без бактериовыделения переводятся на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса решением ЦВКК;
• во всех случаях перевод пациента на поддерживающую фазу лечения осуществляется решением ЦВКК;
• при монорезистентности к изониазиду и подтвержденной чувствительности к левофлоксацину, лечение проводится 4-мя лекарственными средствами по схеме рифампицин (R) + пиразинамид (Z) + этамбутол (E) + левофлоксацин (Lfx) вместо изониазида (H). Продолжительность лечения по данной схеме – 6 месяцев с момента начала лечения (6 RZELfx**). в процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и проводится коррекция дозы ПТП;
• при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечения ПТП, с отрицательными результатами бактериоскопии и посева, пациент своевременно представляется на заочную или очную консультацию специалистов Национального уровня;
• прием ПТП 6 раз в неделю – в интенсивной и поддерживающей фазах лечения;
• в процессе лечения в амбулаторных условиях продолжается мониторинг за НЯ на прием ПТП. При легкой степени НЯ, симптоматическая терапия проводится в амбулаторных условиях. При серьезных нежелательных явлениях, а также при неустранимых НЯ пациент направляется на лечение в стационар.

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных  лекарственных средств для лечения чувствительного туберкулеза [1-3]

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
При достижении определенных результатов по результатам комплексного лечения:

• конверсия мокроты методом микроскопии и посева;
• стойкая стабилизация процесса по результатам лучевой диагностики;
• нормализации общеклинических и биохимических лабораторных показателей, пациент переводится во вторую группу диспансерного наблюдения.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• прекращение бактериовыделения - отрицательные результаты анализов мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
• рентгенологическая стабилизация, регрессия ТБ процесса,
• закрытие полостей распада в легких;
• нормализация клинического состояния пациента;
• нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.

• Режим I, II, III.
• Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы  В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

• Интенсивная фаза – направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов) проводится по схеме 2-4 HRZE в ежедневном режиме.
• у пациентов с ограниченным процессом с бактериовыделением после 2 месяцев интенсивной фазы и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ и положительной рентгенологической динамике процесса пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок остается положительным проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• в случае отрицательного результата и хорошей рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• при отрицательном результате после 4 месяцев двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок мокроты остается положительным или возобновилось бактериовыделение, определяется исход «неудача лечения». Решением ЦВКК пациент перерегистрируется для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (подозрение).
• пациенты без бактериовыделения переводятся на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса решением ЦВКК;
• во всех случаях перевод пациента на поддерживающую фазу лечения и лечение в амбулаторных/стационарных условиях осуществляется решением ЦВКК.
• При монорезистентности к изониазиду и подтвержденной чувствительности к левофлоксацину, лечение проводится 4-мя лекарственными средствами по схеме рифампицин (R) + пиразинамид (Z) + этамбутол (E) + левофлоксацин (Lfx) вместо изониазида (H). Продолжительность лечения по данной схеме – 6 месяцев с момента начала лечения (6 RZELfx**). В случаях распространенности процесса и наличии осложнений удлинение срока лечения по данной схеме решает ЦВКК.
• В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и проводится коррекция дозы ПТП;
• При отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечения ПТП, с отрицательными результатами бактериоскопии и посева, пациент своевременно представляется на заочную или очную консультацию специалистов Национального уровня;
• Прием ПТП в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, 6 раз в неделю - в амбулаторных условиях; в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю.
• В процессе лечения осуществляется мониторинг за клиническими и лабораторными проявлениями НЯ на постоянной основе. При выявлении НЯ на ПТП проводится дополнительные исследования (по показаниям), консультации профильных специалистов, по результатам (степень выраженности) которых определяются методы и место проведения лечения по устранению НЯ.

• профузное легочное кровотечение;
• напряженный пневмоторакс;
• эмпиема плевры (с бронхиальным свищем/без него, пострезекционные).

• неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулезную терапию;
• повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

• все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу      туберкулеза.

• тотальное деструктивное поражение обоих легких;
• нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра и 2 литра;
• легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
• индекс массы тела до 40-50% от нормального веса;
• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др.);
• активный ТБ бронхов;
• острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

• впервые выявленные или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза;
• туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения;
• туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

• изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития. 

• формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.  

• нарушение бронхиальной проходимости;
• наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов.

• одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
• одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

• при наличии деструкции;
• с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

• лечение продолжается с соблюдением принципов ННЛ;
• оказывается социальная помощь на ежемесячной основе;
• в процессе лечения в амбулаторных условиях продолжается мониторинг за НЯ на прием ПТП. При легкой степени НЯ, симптоматическая терапия проводится в амбулаторных условиях. При серьезных нежелательных явлениях пациент направляется на лечение в стационар.

• прекращение бактериовыделения - отрицательные результаты анализов мокроты  на МБТ методом микроскопии и посева;
• рентгенологическая стабилизация ТБ процесса,
• закрытие полостей распада в легких;
• нормализация клинического состояния пациента;
• нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.

• наличие активного лекарственно-чувствительного туберкулезного процесса, подтвержденного и не подтвержденного бактериоскопическим методом;
• дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, лапароскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
• ТБ органов дыхания, подлежащий хирургическому лечению;
• пациенты с ограниченными процессами без бактериовыделения при отсутствии соответствующих условии для содержания ребенка и организации полноценного питания в процессе лечения,
• отсутствие приверженности родителей к проведению полного курса лечения и обеспечению приема всей дозы лекарственных средств с соблюдением ННЛ.

• ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
• легочное кровохарканье, кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• экссудативный плеврит;
• эмпиема плевры;
• гипертермия;
• легочно-сердечная недостаточность 2-3 степени.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.