Третий этап "Амбулаторная реабилитация II". Профиль "Неврология и нейрохирургия" (дети)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Категории МКБ: Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса (G70), Spina bifida [неполное закрытие позвоночного канала] (Q05), Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках (G93.1), Артериовенозный порок развития церебральных сосудов (Q28.2), Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках (G00), Вирусная инфекция центральной нервной системы неуточненная (A89), Вирусный менингит (A87), Внутричерепная гипертензия после шунтирования желудочков (G97.2), Внутричерепная травма (S06), Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема (G06), Воспалительная полиневропатия (G61), Врожденная гидроцефалия (Q03), Гемиплегия (G81), Гидроцефалия нормального давления (G91.2), Детский церебральный паралич (G80), Дистония (G24), Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом (D33.0), Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом (D33.1), Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга (D32.0), Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга (D32.1), Доброкачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1), Доброкачественное новообразование позвоночного столба (D16.6), Доброкачественное новообразование спинного мозга (D33.4), Доброкачественное новообразование черепных нервов (D33.3), Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска (M51.3), Другие аномалии хромосом, не классифицированные в других рубриках (Q99), Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках (A85), Другие врожденные аномалии [пороки развититя] спинного мозга (Q06), Другие врожденные аномалии [пороки развития] мозга (Q04), Другие врожденные аномалии [пороки развития] нервной системы (Q07), Другие дегенеративные болезни базальных ганглиев (G23), Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы (G37), Другие миопатии (G72), Другие невротические расстройства (F48), Другие паралитические синдромы (G83), Другие полиневропатии (G62), Другие поражения нервной системы при болезнях, классифицированных в других рубриках (G99*), Другие пороки развития церебральных сосудов (Q28.3), Другие спондилезы с миелопатией (M47.1), Другие уточненные болезни спинного мозга (G95.8), Злокачественное новообразование головного мозга (C71), Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов (C72.5), Злокачественное новообразование зрительного нерва (C72.3), Злокачественное новообразование конского хвоста (C72.1), Злокачественное новообразование оболочек головного мозга (C70.0), Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга (C70.1), Злокачественное новообразование обонятельного нерва (C72.2), Злокачественное новообразование позвоночного столба (C41.2), Злокачественное новообразование слухового нерва (C72.4), Злокачественное новообразование спинного мозга (C72.0), Злокачественное новообразование: поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C72.8), Клещевой вирусный энцефалит (A84), Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (G02.0*), Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами (G03), Мононевропатии верхней конечности (G56), Мононевропатии нижней конечности (G57), Наследственная атаксия (G11), Наследственная и идиопатическая невропатия (G60), Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3), Нейросенсорная потеря слуха неуточненная (H90.5), Параплегия и тетраплегия (G82), Первичные поражения мышц (G71), Полиневропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках (G63*), Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*) (M50.0+), Поражения других черепных нервов (G52), Поражения лицевого нерва (G51), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+), Поражения нервных корешков и сплетений (G54), Поражения тройничного нерва (G50), Последствия внутричерепной травмы (T90.5), Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы (G09), Последствия других и неуточненных инфекционных и паразитарных болезней (B94), Последствия травмы нерва верхней конечности (T92.4), Последствия травмы нерва нижней конечности (T93.4), Последствия травмы спинного мозга (T91.3), Последствия цереброваскулярных болезней (I69), Посттравматическая гидроцефалия неуточненная (G91.3), Рассеянный склероз (G35), Сдавление спинного мозга неуточненное (G95.2), Синдром Дауна (Q90), Синдром Эдвардса и синдром Патау (Q91), Сирингомиелия и сирингобульбия (G95.0), Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему при болезнях, классифицированных в других рубриках (G13*), Смешанные специфические расстройства психологического развития (F83), Сообщающаяся гидроцефалия (G91.0), Сосудистые миелопатии (G95.1), Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+)(G46), Специфические расстройства развития моторной функции (F82), Специфические расстройства развития речи и языка (F80), Специфические расстройства развития учебных навыков (F81), Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы (G12), Спинальная нестабильность (M53.2), Спинальный стеноз (M48.0), Спондилолистез (M43.1), Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза (S34), Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе (S24), Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи (S14), Церебральная киста (G93.0), Цистицеркоз центральной нервной системы (B69.0), Энцефалит, миелит и энцефаломиелит (G04), Эпилепсия (G40), Эхинококкоз других органов и неуточненный (B67.9)

Разделы медицины: Медицинская реабилитация, Педиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» февраля 2019 года
Протокол №55

Название протокола: Третий этап "Амбулаторная реабилитация II". Профиль "Неврология и нейрохирургия" (дети)

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

ПОСЛЕДСТВИЯ инфекционных и паразитарных болезней ЦНС:
A84 Клещевой вирусный энцефалит
A85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках
A87 Вирусный менингит
A89 Вирусная инфекция центральной нервной системы
В67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный
В69.0 Цистицеркоз центральной нервной системы
B94 Последствия других и неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
ПОСЛЕДСТВИЯ после оперативных вмешательств по поводу нижеперечисленных новообразований головного и спинного мозга:
С41.2 Злокачественное новообразование позвоночного столба(G I-II)
С70.0 Злокачественное новообразование оболочек головного мозга (G I-II)
С70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга(G I-II)
С71 Злокачественное новообразование головного мозга(G I-II)
С72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга(G I-II)
С72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста(G I-II)
С72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва(G I-II)
С72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва(G I-II)
С72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва(G I-II)
С72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов(G I-II)
С72.8 Злокачественное новообразование и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (G I-II)
D16.6 Доброкачественное новообразование позвоночного столба
D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга
D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга
D36.1 Доброкачественное новообразование периферических нервов
Психические расстройства и расстройства поведения:
F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (неврастения, другие уточненные невротические расстройства)
F 80 Специфические расстройства развития речи и языка
F 81 Специфические расстройства развития учебных навыков
F 82 Специфические расстройства моторной функции
F 83 Смешанные специфические расстройства психологического развития
F 84 Общие расстройства психологического развития (детский аутизм, синдром Ретта, Аспергера)
Болезни нервной системы: ПОСЛЕДСТВИЯ воспалительных болезней центральной нервной системы:
G00 Бактериальный менингит, не классифицированных в других рубриках
G02.0* Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
G06.1 Внутрипозвоночный абсцесс и гранулема
G06.2 Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточненный
G09 Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы:
Системные атрофии, экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
G11 Наследственная атаксия
G12 Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G13* Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему при болезнях, классифицируемых в других рубриках
G23 Другие дегенеративные болезни базальных ганглиев
G24 Дистония
Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы:
G35 Рассеянный склероз
G37 Другие демиелинизирующие болезни нервной системы
Эпизодические и пароксизмальные расстройства:
G40 Симптоматическая эпилепсия (при отсутствии приступов и пароксизмов в течение последних 6 месяцев)
G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60- I67)
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений:
G50 Поражения тройничного нерва
G51 Поражения лицевого нерва
G52 Поражения других черепных нервов
G54 Поражения нервных корешков и сплетений
G56 Мононевропатии верхней конечности
G57 Мононевропатии нижней конечности
Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы:
G60 Наследственная и идиопатическая невропатия
G61 Воспалительная полиневропатия
G62 Другие полиневропатии
G63* Полиневропатия при болезнях, классифицируемых в других рубриках
Болезни нервно-мышечного синапса и мышц:
G70 Myastheniagravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса
G71 Первичные поражения мышц
G72 Другие миопатии
Церебральный паралич и другие паралитические синдромы:
G80 Детский церебральный паралич(в том числе после оперативного вмешательства)
G81 Гемиплегия
G82 Параплегия и тетраплегия
G83 Другие паралитические синдромы
3.4.9 Другие нарушения нервной системы:
G91.0 Сообщающаяся гидроцефалия
G91.2 Гидроцефалия нормального давления
G91.3 Посттравматическая гидроцефалия неуточненная
G93.0 Церебральная киста
G93.1 Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках
G95.0 Сирингомиелия и сирингобульбия
G95.8 Другие уточненные болезни спинного мозга
G95.1 Сосудистые миелопатии
G95.2 Сдавление спинного мозга неуточненное
G97.2 Внутричерепная гипертензия после шунтирования желудочков
G99* Другие поражения нервной системы при болезнях, классифицируемых - в других рубриках
После кохлеарной имплантации:
H90.3 Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя
H90.5 Нейросенсорная потеря слуха неуточненная
Цереброваскулярные болезни:
I69 Последствия цереброваскулярных болезней
Деформирующие дорсопатии, спондилопатии:
M43.1 Спондилолистез
М47.1 Другие спондилезы с миелопатией
М48.0 Спинальный стеноз
M50.0 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
М51.3 Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска
М53.2 Спинальная нестабильность
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения:
Q02 Микроцефалия
Q03 Врожденная гидроцефалия
Q04 Другие врожденные аномалии (пороки развития) мозга
Q05 Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала)
Q06 Другие врожденные аномалии (пороки развития) спинного мозга
Q07 Другие врожденные аномалии нервной системы
Q28.2 Артериовенозные пороки развития центральных сосудов
Q 28.3 Другие пороки развития центральных сосудов
Q90 Синдром Дауна
Q91 Синдром Эдвардса и синдром Патау
Q99 Другие аномалии хромосом, не классифицированные в других рубриках
ПОСЛЕДСТВИЯ Травм центральной и периферической нервной системы:
S06 Внутричерепная травма
Т90.5 Последствия внутричерепной травмы.
S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи
S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе
S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза
T91.3 Последствия травмы спинного мозга
T92.4 Последствия травмы нерва верхней конечности
T93.4 Последствия травмы нерва нижней конечности

Дата разработки протокола: 2015 год (пересмотр 2018 год)

Сокращения, используемые в протоколе:

БСФ	–	биосоциальные функции
МКБ	–	международная классификация болезней
МКФ	–	Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
МДК	–	мультидисциплинарная команда
ЛФК	–	лечебная физкультура
ЛС	–	лекарственные средства
МР	–	медицинская реабилитация
ПСМТ	–	позвоночно-спинномозговая травма
ЦВЗ	–	цереброваскулярные заболевания
ЧМТ	–	черепно-мозговая травма
ЭЭГ	–	электроэнцефалограмма
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭНМГ	–	электронейромиография
БОС	–	биологическая обратная связь
ДПК	–	динамическая проприоцептивная коррекция
КИ	–	кохлеарная имплантация
ШНПР	–	шкала нервно-психического развития
ДЦП	–	детский церебральный паралич

Пользователи протокола:

врач – невролог (детский);
врач – нейрохирург (детский);
врач – реабилитолог (физиотерапия, лечебная физкультура, курортология);
лечащий врач по профилю;
психолог; логопед, дефектолог, эрготерапевт, музыкотерапевт, Монтессори-педагог, учитель, инструктор по труду, сурдопедагог (для пациентов после КИ);
инструктор по лечебной культуре (кинезотерапевт), медицинская сестра (брат) кабинета лечебной физкультуры (кинезотерапевт);медицинская сестра (брат) по массажу;
инструктор по трудотерапии (эрготерапевт);
медицинская сестра (брат) физиотерапевтического кабинета;
медицинская сестра (брат) по уходу;
социальный работник;
врач-отоларинголог (сурдолог) (для пациентов после КИ);
логопед (для пациентов после КИ);
сурдопедагог (для пациентов после КИ);
ортезист;
другие специалисты МДК.

Категория пациентов: дети

Методы и процедуры реабилитации

Цель реабилитации:

стабилизация или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций центральной и периферической нервной системы;
предупреждение, ранняя диагностика, коррекция возможных нарушений поврежденных органов или систем организма;
поддержание функций организма в процессе остро развившегося патологического процесса;
настройка речевого процессора кохлеарного импланта;
развитие слухового восприятия и речи;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
улучшение качества жизни;
улучшение речевых навыков, навыков слушания и когнитивных функций;
профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
психологическая помощь пациенту и его близким;
социальная интеграция пациента в общество.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности
Таблица 1.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Показания для медицинской реабилитации и критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий
Повторная реабилитация «Реабилитация повторная», профиль «неврология и нейрохирургия» (дети)
Показания для медицинской реабилитации
Таблица 2

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ)
	ЧМТ и ПСМТ, их последствия:
	Внутричерепная травма S06 Последствия внутричерепной травмы Т90.5	ШНПР 1 - 1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 б. Шкала WeeFim выше 54-90 баллов. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Травма нервов и спинного мозга: S14; S24; S34;	При парезе отдельных нервов, при нарушении функции самообслужив. Индекс Barthel мод. 60-125 баллов Шкала WeeFim 40–90 баллов Шкала Fim мод. 0-90 б Шкала ASIA – В, C, D
	Последствия травм спинного мозга T91.3; T93.4; T92.4	Индекс Barthel мод. 60-125 баллов Шкала WeeFim 40–90 баллов Шкала Fim мод. 0-90 б Шкала ASIA – В, C, D
	Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений G 50-G57	При парезе отдельных нервов, при нарушении функции самообслужив. ШНПР выше 1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 б. Шкала WeeFim выше 54-90 б. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы: G 60–G63; G 70-G72;	ШНПР 1 -1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 б. Шкала WeeFim выше 54-90 б. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Воспалительные болезни центральной нервной системы и их последствия: А84–A 85; A 87; A 89; В67.9; В69.0; В 94; G 00; G 02.0; G 03; G 04;G06.0; G06.1; G06.2; G09; Новообразования центральной и периферической нервной системы: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1 Другие нарушения нервной системы: 91.0; G91.1; G91.2;G91.3; G93.0; G93.1; G93.2; G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99* Последствия ЦВЗ: I69	ШНПР выше – 1 -1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 баллов Шкала WeeFim выше 54-90 баллов. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Деформирующие дорсопатии, спондилопатии: M43.1;М47.1; М47.2; М48.0; M50.0; M50.1; M51.0; M51.1; М51.3; М53.2;	ШНПР выше – 1 -1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 б. Шкала WeeFim выше 54-90 б. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Системные атрофии, экстрапирамидные нарушения, демиелинизирующие болезни G 11–G13; G 23; G 24; G 35; G 37	ШНПР 0,5 -1,75 балла Индекс Barthel мод. 60 -125 баллов Шкала WeeFim 54-90 баллов. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Эпизодические и пароксизмальные расстройства: G40; G43-G47	ШНПР 0,5 -1,75 балла Индекс Barthel мод. выше 60 -125 баллов Шкала WeeFim выше 54-90 баллов. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Врожденные пороки развития нервной системы Q02-Q07; Q28.2;Q 28.3;Q90; Q99 Q91	ШНПР 0,5 -1,75 баллов Индекс Barthel мод. выше 60 -125 б. Шкала WeeFim выше 54-90 б. Шкала Fim мод. 0-90 б
	Церебральный паралич, другие паралитические синдромы G 80–G 83	Шкала спастичности Ashworth 1-2, шкала GMFCS1-2, GMFМ; шкала функционирования верхних конечностей МACs 1-2;
	После оперативного вмешательства: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1;G06.0;G06.1; G06.2; G 40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G93.0;G95.0; G97.2; Q07.8; Q 28.2; Q 28.3; I69.	ШНПР 0,5 -1,75 баллов Индекс Barthel мод. 60-125 баллов Шкала WeeFim 54–90 баллов Шкала Fim мод. 0-90 б
	Психические расстройства и расстройства поведения: F48; F 80- F 84; F 90-F 98; F 95	ШНПР 1- 1,75 баллов и выше Индекс Barthel мод. 60 б. и выше Шкала WeeFim 90 б. и выше Шкала Fim мод. 0-90 б
	Реабилитация нейросенсорной тугоухости после кохлеарной имплантации H90.3 – H 90.5	IV степень тугоухости или глухота, состояние после КИ Шкала Fim мод. 0-90 б

Особенности приема на реабилитацию:
Таблица 3

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Особенности приема на реабилитацию
1.	ЧМТ и ПСМТ, их последствия: Внутричерепная травма S06 Последствия внутричерепной травмы Т90.5 Травма нервов и спинного мозга: S14; S24; S34; Последствия травм спинного мозга T91.3; T93.4; T92.4	После оперативного вмешательства (в том числе шунтирования) - консультация нейрохирурга. При нарушениях функции тазовых органов – консультация уролога/ нефролога.
2.	Воспалительные болезни центральной нервной системы и их последствия: А84–A 85; A 87; A 89; В67.9; В69.0; В 94; G 00; G 02.0; G 03; G 04;G06.0; G06.1; G06.2; G09;	После шунтирующих операций - консультация нейрохирурга. Консультация инфекциониста
3.	Новообразования центральной и периферической нервной системы: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1	Консультация онколога После оперативного вмешательства (в том числе шунтирования) - консультация нейрохирурга. При нарушениях функции тазовых органов – консультация уролога/ нефролога.
4.	Последствия ЦВЗ: I69	После шунтирующих операций - консультация нейрохирурга.
5.	Другие нарушения нервной системы: G91.0; G91.1; G91.2;G91.3; G93.0; G93.1;G93.2; G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99	После оперативного вмешательства (в том числе шунтирования) - консультация нейрохирурга. При нарушениях функции тазовых органов – консультация уролога/ нефролога
6.	Деформирующие дорсопатии, спондилопатии: M43.1;М47.1; М48.0; M50.0; M50.1; М51.3; М53.2;	Консультация нейрохирурга Консультация ортопеда
7.	Эпизодические и пароксизмальные расстройства:G40	Консультация эпилептолога, ремиссия не менее 6 месяцев
8.	Врожденные пороки развития нервной системы Q02-Q07; Q28.2;Q 28.3;Q90; Q99; Q91	После оперативного вмешательства (в том числе шунтирования) - консультация нейрохирурга. При нарушениях функции тазовых органов – консультация уролога/ нефролога
9.	После оперативного вмешательства: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1;G06.0;G06.1; G06.2; G 40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G93.0;G95.0; G97.2; Q07.8; Q 28.2; Q 28.3; I69.	Консультация онколога После оперативного вмешательства (в том числе шунтирования) - консультация нейрохирурга. При нарушениях функции тазовых органов – консультация уролога/ нефролога.
10.	Психические расстройства и расстройства поведения: F48; F 80- F 84;	Консультация психиатра для детей старше 5-ти лет
11.	Реабилитация нейросенсорной тугоухости после кохлеарной имплантации H90.3 – H 90.5	Консультация ЛОР сурдолога

Противопоказания для реабилитации:

часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
генерализованные, часто повторяющиеся судороги различной этиологии (при ремиссии – 3 мес.)
острые инфекционные заболевания в том числе контакт с карантинными инфекциями (эпид. противопоказания).
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
злокачественные новообразования (III-IV стадии);
недостаточность функции дыхания II-III степени;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных, тяжелых сопутствующих заболеваний (в том числе белково-энергетическая недостаточность 3 степени, анемия 3 степени)
заболевания в стадии декомпенсации, в том числе, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие),
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласноIII - IV ФК по классификации NYHA;
острые воспалительные заболевания, обострение хронических заболеваний ( с высокой степенью активности ?)
заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие)
эхинококк любой локализации и другие паразиты
острый остеомиелит
острый тромбоз глубоких вен
психические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 63; F 65; F 72–F 73);
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.
вегетативное состояние, апаллический синдром

Примечания:

детям в вегетативном состоянии назначаются услуги паллиативной помощи. В случаях возникновения реабилитационного потенциала, пациенты в соответствии с международными критериями направляются на этапы медицинской реабилитации
дети, у которых диагностированы расстройства эмоций и поведения с агрессией по отношению к себе и другим, направляются в психиатрические больницы (диспансеры).

Этапы и объемы реабилитации
Протокол реабилитации «АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ II», профиль «неврология и нейрохирургия (дети) предназначен для амбулаторного этапа реабилитации для пациентов после перенесенных острых заболеваний, оперативных вмешательств в центральной и периферической нервной системе и после прохождения этапа реабилитации в отделениях медицинской реабилитации многопрофильных стационаров, реабилитационных центрах. Данный объем медицинской реабилитации проводится в амбулаторно-поликлиникческих учреждениях (поликлиники, СУБ, АПО) в виде мобильных реабилитационных бригад для оказания реабилитационной помощи на дому, в условиях поликлиник, а также как стационарзамещающая помощь.

Диагностика

Диагностические мероприятия

Основные мероприятия:

Для постановки реабилитационного диагноза, цели, потенциала, разработки индивидуальной реабилитационной медицинской программы и оценки реабилитационного прогноза проводится:

соматоскопия;
антропометрия;
оценка риска падения (по шкале Морзе);
оценка боли;
оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);
нутриционный скрининг;
динамометрия (оценка силы мышц);
определение объема пассивных и активных движений в суставе с проведением гониометрии;
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами – по показаниям -(ШНПР, Индекс Barthel модифицированный, Шкала WeeFim, Шкала Fim, Шкала ASIA, Шкала спастичности Ashworth; для детей с ДЦП дополнительно Шкала измерения больших моторных функций (GMFM) и Шкала функционирования верхних конечностей MACS).

Дополнительные мероприятия:

общий анализ крови (6 параметров);
общий анализ мочи;
ЭЭГ по показаниям;
ЭКГ по показаниям;
ЭНМГ по показаниям;
рентгенологические, МРТ, КТ исследования по показаниям;
УЗИ исследования по показаниям;
эндоскопические исследования (ФГДС и др.) по показаниям;
подометрия по показаниям

*Для детей с аутизмом

Диагностика ADOS и интервью для родителей ADI-R № 1.

**Для пациентов после операции КИ:

компьютерная томография пирамид височных костей (при подозрении на повреждение импланта у детей после операции КИ);
обследование сурдопедагогом настройки слухового аппарата (для детей после операции КИ, использующих слуховой аппарат на втором ухе);
тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле с речевым процессором;
речевая аудиометрия с речевым процессором.

Лабораторные исследования

проводятся по показаниям.

Консультация специалиста:

логопед (наличие речевой патологии и коррекция имеющихся нарушений) № 1;
консультация нейрохирурга (с целью коррекции МР) № 1;
консультация врача-оториноларинголога (сурдолога) (наличие сопутствующей патологии и оценка функционального состояния) №1;
консультация врача-офтальмолога (наличие сопутствующей патологии и оценка функционального состояния) №1;
консультация дефектолога (наличие когнитивных нарушений и их коррекции) № 1;
консультация сурдопедагога (наличие тугоухости и для детей с КИ) №1;
консультация трудотерапевта/ эрготерапевта
консультация травматолога-ортопеда (оценка состояния опорно-двигательного аппарата, определение показаний к мероприятиям физической реабилитации) № 1;
консультация психиатра (наличие задержки нервно-психического развития и уточнения степени выраженности когнитивных нарушений) №1;
консультация врача реабилитолога №1, далее по показаниям;
консультация врача педиатра (исключение/лечение соматической патологии, нутритивная коррекция) № 1;
консультация эндокринолога № 1;

Примечание:

консультации других узких специалистов проводятся при наличии показаний с обоснованием в медицинской карте амбулаторного больного/реабилитационной карте.

Лечение

Тактика и объемы реабилитации:
Предоставление реабилитационных услуг из расчета на 10 рабочих дней

Основные и дополнительные мероприятия (см. таблицу 4)

Медикаментозная терапия: базисная и симптоматическая медикаментозная терапия по показаниям, индивидуально:

препараты, снижающие мышечный тонус при центральных парезах и параличах: центральные миорелаксанты (баклофен, комплекс ботулинический токсин типа А - гемагглютинин);
лекарственные средства, применяемые при гидроцефальном синдроме (магния сульфат, ацетазоламид).

Примечание: При проведении медикаментозной терапии учитываются тяжесть, выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений (смотрите Приложение 1).

Немедикаментозная терапия

Таблица 4

Основные реабилитационные мероприятия
№	Наименование реабилиационных мероприятий		Количество процедур при:
№	Наименование реабилиационных мероприятий		Преимущественно с двигательными нарушениями	Преимущественно с речевыми и когнитивными нарушениями	Со смешанными формами (двигательные, психо-речевые нарушения)	Аутизм	После КИ –кохлеарной имплантации
			за 10 рабочих дней	за 10 рабочих дней	за 10 рабочих дней	за 10 рабочих дней	за 10 рабочих дней
Реабилитационные услуги мобильных бригад на дому
	Медикаментозное лечение симптоматическое (по показаниям см. выше)		+	+	+	+	+
	Лечебная физкультура/кинезотерапия всего -		10	10	10	10	5
	из них: смешанные или индивидуальные -		10	-	10	10	5
	общие (групповые)-		-	-	-	-	-
	Физиотерапия (в один день не более 2 локальных видов процедур, за время реабилитации не более 3-х курсов физиолечения) *по 5 процедур (каждая)- индивидуально* (по решению физиотерапевта из нижеперечисленных):** Электролечение; Ультразвуковая терапия		5	5	5	5	5
	Занятия психолога	5		5	5	10	5
	Занятия логопеда		5	5	5	10	10
	Трудо-/эрготерапия		2	2	2	2	2
	Социальный работник		1	1	1	1	1
Реабилитационные услуги в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений
	Медикаментозное лечение симптоматическое (по показаниям см. выше)		+	+	+	+	+
	Лечебная физкуль-тура/кинезотерапия всего -		10	10	10	10	5
	из них: смешанные или индивидуальные -		8	-	8	5	-
	общие (групповые)-		2	10	2	5	5
	Физиотерапия (в один день не более 2 локальных видов процедур, за время реабилитации не более 3-х курсов физиолечения) *по 5 процедур (каждая)- индивидуально* (по решению физиотерапевта из нижеперечисленных):** Электролечение; Ультразвуковая терапия Светолечение Теплолечение Гидротерапия Магнитотерапия		5	5	5	5	5
	Занятия психолога		5	5	5	10	5
	Занятия логопеда		-	10	10	10	10
	Трудо-/эрготерапия		3	3	3	3	3
	Нутритивная коррекция (диетолог)		+	+	+	+	+
	Занятие сурдопедагога, тифлопедагога		-	-	-	-	10
	Консультация и настройка слухового процессора сурдологом		-	-	-	-	2
Дополнительные реабилитационные услуги в амбулаторно-поликлинических условиях
	Механотерапия		5	-	5	5	5
	Массаж (по показаниям)		5	5	5	-	-
	Социальный работник		2	1	2	2	1
	Рефлексотерапия (по показаниям)		5	5	5	-	-
5.	Занятие логопеда по показаниям		5	-	-	-	-
Реабилитационные услуги по оказанию стационарзамещающей помощи
	Медикаментозное лечение симптоматическое (по показаниям см. выше)		+	+	+	+	+
	Лечебная физкультура/кинезотерапия всего -		10	10	10	10	5
	из них: смешанные или индивидуальные -		8	-	8	5	-
	общие (групповые)-		2	10	2	5	5
	Физиотерапия (в один день не более 2 локальных видов процедур, за время реабилитации не более 3-х курсов физиолечения) *по 5 процедур (каждая)- индивидуально* (по решению физиотерапевта из нижеперечисленных):** Электролечение; Ультразвуковая терапия Светолечение Теплолечение Гидротерапия Магнитотерапия		5	5	5	5	5
	Занятия психолога		5	5	5	10	5
	Занятия логопеда		-	10	10	10	10
	Трудо-/эрготерапия		5	5	5	5	5
	Нутритивная коррекция (диетолог)		+	+	+	+	+
	Занятие сурдопедагога, тифлопедагога		-	-	-	-	10
	Консультация и настройка слухового процессора сурдологом		-	-	-	-	2
Дополнительные реабилитационные услуги по стационарзамещающей помощи
	Механотерапия		5	-	5	-	-
	Массаж (по показаниям)		5	5	5	-	-
	Социальный работник		2	1	2	2	1
	Рефлексотерапия (по показаниям)		5	5	5	-	-
5.	Занятие логопеда по показаниям		5	-	-	-	-

Примечание: Количество услуг для одного пациента, указанных в данном протоколе, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение (изменение) количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте амбулаторного/стационарного больного/реабилитационной карте.

Продолжительность курса реабилитации: зависит от клинического диагноза (МКБ-10), от степени нарушения биосоциальных функции (БСФ) по МКФ. Минимальная продолжительность от 14 дней.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

Таблица 5

	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Показатели эффективности
1.	ЧМТ и ПСМТ, их последствия:	Улучшение в баллах:
	Внутричерепная травма S06 Последствия внутричерепной травмы Т90.5	ШНПР - 0,5 балла ИндексBarthelмод. 10-20 баллов ШкалаWeeFim 5-10 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
	Травма нервов и спинного мозга: S14; S24; S34;	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-15 баллов Шкала WeeFim1-3 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше Шкала ASIA – 1 балл
	Последствия травм спинного мозга T91.3; T93.4; T92.4	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-15 баллов Шкала WeeFim1-3 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше Шкала ASIA – 1
2.	Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений G 53-G57	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-15 баллов Шкала WeeFim1-3 баллов
2.	Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы: G 60–G63; G 70-G72;	ИндексBarthelмод. 10-20 баллов ШкалаWeeFim 10-15баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
3.	Воспалительные болезни центральной нервной системы и их последствия: А84–A 85; A 87; A 89; В67.9; В69.0; В 94; G 00; G 02.0; G 03; G 04;G06.0; G06.1; G06.2; G09; Новообразования центральной и периферической нервной системы: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1 Другие нарушения нервной системы:91.0; G91.1; G91.2;G91.3; G93.0; G93.1;G93.2; G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99* Последствия ЦВЗ: I69	ШНПР - 0,5 балла ИндексBarthelмод. 10-20 баллов ШкалаWeeFim 5-10 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
4.	Деформирующие дорсопатии, спондилопатии: M43.1;М47.1; М48.0; M50.0; M50.1; М51.3; М53.2;	Индекс Barthel мод. 5-10 баллов Шкала WeeFim 5 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
5.	Системные атрофии, экстрапирамидные нарушения, демиелинизирующие болезни G 11–G13; G 23; G 24; G 35; G 37	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-10 баллов Шкала WeeFim 2-3 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
6.	Эпизодические и пароксизмальные расстройства:G40	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-10 баллов Шкала WeeFim 2-3 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
7.	Врожденные пороки развития нервной системы Q02-Q07; Q28.2;Q 28.3;Q90; Q99 Q91	ШНПР - 0,5 балла ИндексBarthelмод. 10-20 баллов ШкалаWeeFim 10-20 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
8.	Церебральный паралич, другие паралитические синдромы G 80–G 83	Индекс Barthel мод. 15-25 баллов Шкала WeeFim3-4 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше Шкала спастичности аshworth 0,8
9.	После оперативного вмешательства: С41.2; С70.0; С70.1; С71; С72.0; С72.1; С72.2; С72.3; С72.4; С72.5; С72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D 36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1;G06.0;G06.1; G06.2; G 40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G93.0;G95.0; G97.2; Q07.8; Q 28.2; Q 28.3; I69.	ШНПР - 0,5 балла Индекс Barthel мод. 5-15 баллов Шкала WeeFim1-3 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
10.	Психические расстройства и расстройства поведения: F48; F 80- F 84;	ШНПР - 0,5 балла ИндексBarthelмод. 10-15 баллов ШкалаWeeFim 5-10 баллов Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше
11.	Реабилитация нейросенсорной тугоухости после кохлеарной имплантации H90.3 – H 90.5	Восстановление слуха в речевом процессоре системы кохлеарной имплантации до первой степени тугоухости Шкала Fim мод.: выше исходного на 1 балл и выше

Примечание: определение эффективности реабилитационных мероприятий отражены в приложении №2

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацетазоламид (Acetazolamide)
Баклофен (Baclofen)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Ламотриджин (Lamotrigine)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Топирамат (Topiramate)

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: МеДпресс-информ. - 2006.607 с. 2. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. М.: Закон и порядок, серия «Великая Россия. Наследие», 2007. – 616 с. 3. Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. - 544 с. 4. Петрухин А. С. Неврология детского возраста / под ред. А. С. Петрухин. – М: Медицина, 2004. – 784 с. 5. Левченкова В.Д. Патогенетические основы формирования детского церебрального паралича: Дис. д-ра мед.наук. - М, 2001. 6. Ashwal S, et al. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004;62:851-863. 7. Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies// A Compendium of Evidence-based Research for Pedicatric Practice, 11th Edition, 2011, USA, 1009p. 8. Freeman Miller, Steven J.Bachrach. - Cerebral Palsy// A Complete Guide for Caregiving, 2015.-496p. 9. Bulekbayeva Sh, Daribayev Zh, Ospanova Sh, Sandro Vento. Cerebral Palsy: multidisciplinary integrated approach is essential// The Lancet Global Health, April, 2017, Vol.5, P401. 10. Management Of Cerebral Palsy In Children: A Guide For Allied Health Professionals// Secretary, NSW Health.- March 2018. 11. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society, Delgado MR, Hirtz D, Aisen M, et al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2010;74:336-343. 12. 8.Kube DA, Palmer FB: Early Interventions in Developmental Disabilities, in Shevell M (ed): Clinical and Scientific Aspects of Neurodevelopmental Disabilities, MacKeith Press, 2009 13. Лильин Е. Т., Иваницкая И.Н. Современные представления об этиологии детского церебрального паралича. // Рос.педиатрический журнал - 2002.№ 1 14. Студеникин В.М., Шелковской В.И., Балканская С.В., Пак Л.А. Детский церебральный паралич: Современные подходы к лечению //Лечащий врач. – 2007. - № 5. – С. 34-38. 15. Булекбаева Ш.А. Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича. Диссертация доктора мед.наук. – Астана 2010.- 254 с. 16. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. — Москва., 2005 г. - 238 с. 17. Нейрореабилитация Белова А.Н. Руководство для врачей ,М.: Медицина, 2011. – С 124-178 18. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. Практическое руководство. Москва, 2000. – 301 с. 19. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2001.- Т. 5 - № 1. – С. 24-29 20. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – 10-е издание. Москва. 2004. – 1488 с. 21. Нейрофармокология: основные лекарственные препараты и их возрастные дозы. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. - 2005 г. 22. Булекбаева Ш.А. Методические рекомендации: Современные методы в комплексной реабилитации ДЦП (Руководство для врачей). Астана 2008 г. –С.98 23. Качмар О.О. Система классификации больших моторных функций у детей с детским церебральным параличом. Международный неврологический журнал. – 2008. – № 1 (17). – С. 90-94. 24. Кушнир Г.М. Диагностические и экспертные шкалы в неврологической практике (Методические рекомендации) / Под ред. Г.М. Кушнир, В.В. Могильникова, Л.Л. Корсунской, А.А. Микляева. Симферополь, 2004. – 34 с. 25. Johnston MV. Encephalopathies. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 591. 26. Sakzewski L, Ziviani J, Boyd R. Systematic review and meta-analysis of therapeutic management of upper-limb dysfunction in children with congenital hemiplegia. Pediatrics. 2009; 123:e1111-e1122.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, профессор, директор АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Дарибаев Жолтай Рахимбекович – кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора по научной и клинической работе АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Шакенов Мейрам Жамбулович - кандидат медицинских наук, руководитель центра клинической реабилитации АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Тайтубаева Гульнар Кусаиновна – руководитель центра инновационной реабилитации АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Султанова Гульшат Мугаловна – руководитель центра социально-педагогической реабилитации АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Ризванова Асия Рашитовна –кандидат медицинских наук, главный врач Реабилитационный центр г. Атырау;
Нургалиев Куат Булатович – врач - нейрохирург, заведующий отделением нейро-реабилитации АО «Национальный центр нейрохирургии»;
Айтжанов Болат Маратович – врач - сурдолог высшей категории АО «Национальный центр детской реабилитации» КФ «University Medical Center»;
Макалкина Лариса Геннадьевна – клинический фармаколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Джаксыбаева Алтыншаш Хайрулаевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана»;
Мухаметжанов Ханат Мухаметжанович – профессор, доктор медицинских наук, нейрохирург высшей категории РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Медикаментозная терапия

№	Название препарата (международное название)	Суточная доза, кратность, длительность применения	Особые указания	Класс рекомендаций / уровень доказательности
Миорелаксанты (спастический синдром)
1.	Комплекс ботулинический токсин типа А - гемагглютинин 500 ЕД	10-20 ЕД/кг внутримышечно. Однократно.	Введение препарата проводится только квалифицированным в этой области специалистом. Противопоказан детям до 2-х лет.	A
2.	Баклофен10мг, 25мг таблетки	Обычно применяется от 0,75 до 2 мг/кг массы тела. Лечение начинается от дозы 5 мг, употребляемой 2 раза в сутки. Продолжительность лечения связана с клиническим состоянием.	Лечение нельзя прерывать внезапно, возможно возникновение галлюцинаций и обострение спастических состояний. Противопоказан детям до 6-ти лет	С (для помпы и для перорального применения)
Противоэпилептические препараты (при судорожном синдроме)
3.	Ламотриджин Таблетки 25 мг, 50 мг Жевательные таблетки 5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг	Начальная доза составляет 0,15 мг/кг один раз в сутки в течение 2 недель, в дальнейшем - 0,3 мг/кг в сутки в один прием в течение 2 недель. Затем доза должна быть увеличена максимально на 0,3 мг/кг каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут оптимальный терапевтический эффект, стандартная поддерживающая доза при этом составляет 1-5 мг/кг в сутки в один или в два приема. Максимальная суточная доза 200 мг/сут.	Лечение нельзя прерывать внезапно, возможно ухудшение состояния Противопоказан детям до 2-х лет.	В
4.	Топиромат Капсулы 25мг и 50мг	Дети 2-18 лет первоначально 0.5-1 мг / кг (максимально 25 мг) на ночь в течение 1 недели затем увеличивается с шагом 250-500 мкг / кг (максимально 25 мг) два раза в день с интервалом в 1-2 недели; начальная целевая доза 50 мг дважды в день, макс. 7,5 мг / кг (макс. 250 мг) дважды в день.	Лечение нельзя прерывать внезапно, возможно ухудшение состояния. Противопоказан детям до 2-х лет	В
5.	Вальпроевая кислота150мг, 300мг, 500мг в капсулах 300мг, 500мг в таблетках Капли для приема внутрь	Дети от 1 месяца 12 лет, первоначаль-но 10-15 мг/кг (не более 600 мг) в день в 1-2 приема; обычная поддерживаю-щая доза 25-30 мг/ г в день в 2 приема (до 60 мг / кг в день в 2 приема; необходим мониторинг биохими-ческих и гематологических показателейесли доза превышает 40 мг / кг в день).	Оказывает выраженное влияние на метаболические процессы, неблагоприятно влияет на печень, поджелудочную железу и кровь. Лечение нельзя прерывать внезапно.	A
6.	Карбамазепин Таблетки 200мг, 400мг	Дети 1 месяц - 12 лет, первоначально 5 мг/кг в сутки или 2,5 мг/кг дважды в день, при необходимости увеличена на 2,5-5 мг/кг каждые 3-7 дней; обычная поддерживающая доза 5 мг/кг 2-3 раза в день; Дети 12-18 лет, первоначально 100-200мг 1-2 раза в день, постепенно увеличивая до обычной поддерживаю-щей дозы 200-400 мг 2-3 раза в день, а в некоторых случаях дозы до 1,8 г в день.	Лечение нельзя прерывать внезапно, возможно ухудшение состояния. Противопоказан детям до 6-ти лет.	С
	Лекарственные средства, применяемые при гидроцефальном синдроме
7.	Магния сульфат 25% раствор в ампулах по 5; 10 и 20 мл.	Для купирования судорог у детей в/м 20–40 мг/кг. Максимальная доза — 40 г/сут (160 ммоль/сут). Курс лечения 5-10 инъекций	Оказывает противосудорожное, антиаритмическое, вазодилатирующее, гипотензивное, спазмолитическое, седативное, слабительное действие	C
8.	Ацетазоламид Таблетки 250 мг При гипокалиемии препараты калия	6-10 мг/кг/сут-легкая ст. 20-30 мг /кг/сут– средняя ст. 30-60 мг/кг/сут – тяжелая ст. по схеме: 3 дня +, 2 дня-, № 5	Диуретик со слабо выраженным диуретическим эффектом.	IB

Приложение 2
Международные критерии по оценке  функционального состояния

Оценка функционального состояния включает определение следующих параметров: оценка общего клинического состояния; оценка биопсихосоциальных функций; оценка функции поврежденной системы.

Оценка биопсихосоциальных функций (далее - БСФ)
Оценка БСФ проводится путем тестирования с использованием международных критериев при первичном и последующих осмотрах.

Международные критерии (индексы, шкалы, тесты) – инструменты в нейрореабилитации с доказанной валидностью и надежностью, позволяющие оценить степень нарушений БСФ, реабилитационный потенциал человека, объем, тактику и этапность реабилитационных мероприятий.
У детей для оценки БСФ используются следующие шкалы и тесты:
1. Индекс Бартела (Barthel) модифицированный – до 4-х лет;
2.Шкала Прехтла(Prechtl) - от рождения до 6-ти месяцев;
3.Шкала нервно-психического развития (от рождения до 4-х лет);
4.Шкала   функциональной независимости модифицированная WeeFim – старше 4-х лет;

У детей с детским церебральным параличом (далее – ДЦП) дополнительно:
1.Система классификации больших моторных функций (GMFCS);
2.Шкала измерения больших моторных функций(GMFM) – балльная оценка моторных функций;
3.Шкала функционирования верхних конечностей MACS;
4.Шкала Ашфорта (Ashworth);
5.Ортопедические тесты;
6.Гониометрия

1. Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index)

Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации (модифицированная шкала Бартела)
Таблица 1

	Навыки	Характеристика	Баллы	При поступлении	При выписке
Умение умываться и пользоваться полотенцем		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку: правую, левую (подчер.)	10
		Самостоятельно	15
Умение чистить зубы		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение расчесывать волосы		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение заправлять постель.		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Навыки раздевания.		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку :правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно	15
Навыки одевания		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку :правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно обеими руками	15
Умение застегивать пуговицы		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку : правую, левую (подчеркнуть)	10
		Өзбетінше екі қолымен. Самостоятельно двумя руками	15
Умение пользоваться «молнией»		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку :правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно	15
Умение обуваться		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку:правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно	15
Умение шнуровать ботинок		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение пользоваться липучкой на обуви		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение принимать пищу: а) умение держать кружку и пить б) Умение держать ложку, подносить ко рту		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
а) Умение пользоваться унитазом б) Просится на горшок		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	15
Навыки захвата		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение включать и выключать освещение		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Умение включать и выключат водопроводный кран		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10
Владение трудовыми навыками: (ножницами, клеем, пластилином, иглой)		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку :правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно	15
Умение приводить свое рабочее место и игрушки в порядок		Не может	0
		С помощью	5
		Испол.одну руку :правую, левую (подчеркнуть)	10
		Самостоятельно	15
Владение навыками ИЗО		Не может	0
		С помощью	5
		. Самостоятельно	15
Умение складывать личные вещи		Не может	0
		С помощью	5
		Самостоятельно	10

Норма: С 1 года до 3 лет – 200 баллов; От 3-х до 4-х лет - 220 баллов
Полная зависимость: 0 -60 баллов(с 1года до 3 лет от 0 до 50 баллов).
Умеренная зависимость: 61-125 баллов (с 1 года до 3 лет: 51 - 115 баллов).
Легкая зависимость: 126- 220 баллов: (от 1 года до 3 лет: 116 - 200 баллов).
Навыки самообслуживания улучшились на ______%

2. Шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM)

Шкала функциональной независимости рассматривает 6 основных областей деятельности: «уход за собой», «контроль сфинктеров», «перемещение», «передвижение», «коммуникацию», «социальную адаптацию».
В каждой из этих областей по 7-балльной шкале оцениваются несколько видов специфической деятельности. Всего пунктов оценки 18.
Двигательные функции оцениваются по суммарному баллу, полученному по пунктам 1 - 13 из категорий "Самообслуживание", "Контроль функций тазовых органов", "Перемещение", "Подвижность".

Двигательные функции
Таблица - 2

№	Наименование	При поступлении	При выписке
	Самообслуживание
	Прием пищи (поднесение пищи ко рту, пользование столовыми приборами, жевание, глотание)
	Личная гигиена (причесывание, чистка зубов, умывание лица и рук, бритье, макияж)
	Принятие ванны или душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины)
	Одевание выше пояса (в том числе надевание протезов или ортезов)
	Одевание ниже пояса (в том числе надевание протезов или ортезов)
	Туалет (в том числе пользование туалетной бумагой)
	Контроль тазовых функций
	Функции мочевого пузыря (контроль мочеиспускания, использование приспособлений - катетера и проч.)
	Функции прямой кишки (контроль акта дефекации, использование специальных приспособлений — калоприемника и прочее)
	Перемещение
	Подъем с кровати, приседание на стул или инвалидное кресло и вставание с них
10.	Способность присаживаться и вставать с унитаза
11.	Способность пользоваться ванной или душевой кабиной
	Подвижность
12.	Самостоятельная ходьба или передвижение с помощью инвалидного кресла.
13.	Самостоятельный подъем по лестнице
	Суммарные баллы Процент эффективности

Таблица 3 - Когнитивные функции

Наименование	При поступлении	При выписке
Общение
Восприятие внешней информации (понимание обращенной устной и/или письменной речи)
Изложение собственных мыслей и желаний (устно и/или письменно)
Социальная активность
Социальная интеграция (взаимодействие с окружающими, в том числе членами семьи, медперсоналом и т.д.).
Способность к принятию решений (умение решать проблемы, связанные с личными, социальными, финансами и проч. потребностями)
Память (узнаванию окружающих, способность к запоминанию и воспроизведению информации, обучению)
Суммарный балл
Процент эффективности

Общий суммарный балл:
При поступлении:
При выписке:
Разница:
Балльная оценка независимости:
7 баллов - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 баллов - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);
5 баллов - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза);
4 баллов - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
3 баллов - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50—75% необходимых для исполнения задания действий);
2 баллов - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25—50% действий);
1 баллов - полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

3. Test Mini Mental (краткая шкала оценки психического статуса Mini-mental State Examination, MMSE)

Краткая шкала оценки психического статуса, состоящая из короткого опросника из 30 пунктов, используется для выявления возможных когнитивных нарушений.
Оценка психического статуса включает в себя следующие 30 пунктов: ориентация (10 пунктов), восприятие (3 пункта), внимание и счет (5 пунктов), память (3 пункта), речь (3 пункта), выполнение операций из трех действий (3 пункта), чтение (1 пункт), письмо (1 пункт), копирование (1 пункт).

Шкала оценки психического статуса (Mini-mentalStateExamination, MMSE)
Таблица 5

№

Показатели

Оценка в баллах

Ориентация

Назвать дату (год, месяц, день недели, время)

_/5

Назвать местонахождение (страна, город, улица, больница, отделение)

__/5

Восприятие

Проводящий обследование называет 3 слова (например, яблоко, стол, карандаш). Больного просят повторить эти три слова; каждый правильный ответ оценивается в один балл. Затем больного просят запомнить эти три слова (т.е. повторять до тех пор, пока не будут воспроизведены правильно)

__/3

Внимание и счет

Вычесть из 100 число 7, затем из остатка снова вычесть 7 и так пять раз (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7) (Альтернативное задание-произнести слово из 5 букв-например, слово ПЕНАЛ – по буквам «наоборот»:ЛАНЕП)

__/5

Память

Припомнить 3 слова, заученных при выполнении второго задания

__/3

Речь, чтение и письмо

Назвать два предмета (например, карандаш и часы

__/2

Повторить «никаких если, но и нет»

__/1/

Трехэтапная команда (например, команда «поднимите указательный палец правой рукой, дотроньтесь им до носа, затем до вашего левого уха»).

__/3

Прочесть и выполнить написанное на листе задание следующего содержания: «Закройте глаза»

__/1

10.

Написать предложение. Один балл ставится, если предложение имеет подлежащее и сказуемое и разумно по смысловому содержанию

__/1

11.

Срисовать рисунок (два пересекающихся пятиугольника)

__/1

Оценка результатов
Таблица 6

№	Оценка когнитивных функций	Общая сумма
	Норма	28-30
	Когнитивные нарушения легкие	27-28
	Когнитивные нарушения умеренные	24-25
	Деменция легкой степени	20-23
	Деменция умеренной степени	11-19
	Тяжелая деменция	0-10

4. Шкала ASIA (American Spinal Injury Association)

Шкала степени тяжести спинальной травмы является международным стандартом классификации травмы спинного мозга
Таблица 7

Группа	Тип	Описание
А	Полное	Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5
В	Неполное	Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5
С	Неполное	Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
Д	Неполное	Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
Е	Норма	Двигательная и чувствительная функции нормальные

5. Шкала нервно-психического развития (от рождения до 4-х лет)
Для объективизации нейропсихического развития ребенка используется стандартная шкала оценки психомотрного развития по четырем основным сферам: двигательная, чувствительная, речевая и развитие социальных навыков. Карта разработана для детей до 1 года и от 1 года до 4-х лет. Шкала позволяет провести качественный и количественный анализ отклонений в нервно-психическом развитии у детей разных возрастных групп.
Оценка развития определяется по 4-х балльной шкале:
0 баллов – не выполняет;
1 балл – затрудняется выполнить;
2 балла – делает не постоянно;
3 балла - выполняет хорошо.
Каждая сфера оценивается по отдельности в соответствии с указанной выше оценочной шкалой. Затем подсчитывается среднеарифметический балл Для всех групп выделено три степени выраженности симптомов дисгармоничного развития:
I. Легкая степень – 1, 75 –2, 5 балла
II.Средняя степень – 1, 0 – 1, 75 балла
III.Тяжелая степень – 0 – 1, 0 балла

6. Шкала Ашфорта (Ashworth)
(модифицированная шкала спастичности Ашфорта)

Большое значение имеет объективная оценка выраженности спастичности. Для оценки степени спастичности используется модифицированная шкала Ашфорта.

Модифицированная шкала спастичности Ашфорта
Таблица 8

Степень	Изменения мышечного тонуса	До	После
0	Нет повышения мышечного тонуса
1	Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании и разгибаниипораженной конечности.
2	Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется при захватывании предметов и сопровождается минимальными сопротивлением (менее половины объема движения)
3	Более отчетливое повышение мышечного тонуса в большей части объема движениия, но пассивные движения не затруднены
4	Значительное повышение мышечного тонуса –значительное затруднение пассивных движении
5	Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности

6. Шкала измерения больших моторных функций GMFM (Gross Motor Function Measure)

Тест моторных функций GMFM- это стандартизированный оценочный тест двигательных навыков ребенка, соответствующих определенному этапу моторного развития и позволяющий объективно оценить уровень развития ребенка при детском церебральном параличе.
Тестирование по шкале проводится дважды: при поступлении, при выписке.
В результате первого тестирования оценивается этап двигательного развития на момент осмотра. При повторном тестировании, мы получаем объективную оценку улучшения его двигательных возможностей с учетом перехода на следующий этап.

Шкала состоит из 5 пунктов А, В, С, Д, Е, включающих 88 параметров:

1 пункт А включает 17 параметров
2 пункт В – 33 параметра
3 пункт С – 13 параметра
4 пункт Д – 12 параметра
5 пункт Е – 27 параметра

Каждый пункт имеет определенный этап двигательного развития.
•        пункт А: держать голову, переворачиваться;
•        пункт В: сидеть;
•        пункт С: стоять на четвереньках, ползать, стоять на коленях;
•        пункт Д: стоять;
•        пункт Е: ходить, бегать, прыгать;
Каждый параметр оценивается по бальной системе от 0 до 3 баллов
•        0- нет никакой реакции
•        1-пытается, но нет движения
•        2- выполняет часть движения
•        3-выполняет полностью
•        н/т – не тестировался.
Закончив тестирование выбранного пункта, необходимо суммировать отмеченные баллы и поделить их на определенный знаменатель, указанный для каждого пункта и умножить на 100%.
Полученный результат оценивается в процентах.

Сумма пункта А делится на 51
Сумма пункта В делится на 60
Сумма пункта С делится на 42
Сумма пункта Д делится на 39
Сумма пункта Е делится на 72

Расчет коэффициента: Суммарный коэффициент=(%А+%Б+%В+%Г+%Д)/5

7. Шкала функционирования верхних конечностей MACS (The Manual Ability Classification System -MACS)

Шкала MACS является классификатором функционирования верхних конечностей у детей с ДЦП и имеет 5 уровней:
1 уровень: Захватывает объекты успешно и с легкостью. В основном проблемы в манипуляции объектами проявляются в незначительном ограничении скорости и неаккуратности. Тем не менее имеющиеся незначительные ограничения не влияют на степень самостоятельности в повседневной активности.
2 уровень: Захватывает большинство предметов с незначительным ограничением качества и/ или скорости. Определенные виды манипуляций недоступны или вызывают определенную долю затруднений; пациент может использовать альтернативные пути выполнения манипуляций, но возможный объем моторики рук не влияет на степень независимости в повседневной активности.
3 уровень: Удерживает объект с трудом, нуждается в помощи со стороны, чтобы подготовиться к захватыванию объекта. Манипуляции замедленны, качество действия и возможное количество повторений ограничено. Не может осуществлять некоторые виды манипуляций без должной адаптации окружающей среды.
4 уровень: Может захватывать ограниченное число объектов простых для манипуляций в адаптированной среде. Они выполняют лишь часть действий, и нуждаются в постоянной помощи.
5 уровень: Не захватывает объекты и имеет тяжелое стойкое ограничение даже в простых движениях. Нуждается в тотальной помощи со стороны.
Описание уровня функционирования верхних конечностей необходимо для определения возможностей выполнения навыков самообслуживания и входит в структуру диагноза церебрального паралича согласно международным стандартам.

Прикреплённые файлы

1. ( Третий_этап_«Амбулаторная_реабилитация_II»_профиль_«Неврология_и_нейрохирургия»_(дети).pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.