Трансплантация аутологичных стволовых клеток. Приложение 1 к клиническому протоколу диагностики и лечения по профилю "Трансплантология"

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Категории МКБ: Злокачественные новообразования (C00-C97)

Разделы медицины: Трансплантология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» ноября 2016 года
Протокол №15

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения по профилю "Трансплантология"

Название оперативного и диагностического вмешательства: трансплантация аутологичных стволовых клеток.

Лечение (стационар)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения процедуры/вмешательства:
Трансплантация аутологичных стволовых клеток – это технология лечения аутоиммунных заболеваний, заключающееся в проведении терапии с использованием гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток используются костный мозг и/или «мобилизованные» стволовые клетки периферической крови больного.

Управление прогрессирующими хроническими аутоиммунными заболеваниями путем патогенетической коррекции и регуляции аутоиммунных механизмов развития системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), ревматоидного артрита (РА), что будет способствовать устранению дисрегуляции иммунной системы (ингибирование цитотоксического эффекта лимфоцитов, апоптоза, регуляция Th1/Th2), снижению активности или индукции ремиссии заболевания, повышению качества жизни больных.

При первичном билиарном циррозе - Подавление аутоиммунного воспаления путем восстановления толерантности к собственным антигенам, подавление высокой гиперактивации Т-хелперов I типа, восполнение Т-супрессорной активности лимфоцитов, обеспечение регенераторного резерва организма для восстановления клеточного состава, уменьшение темпов прогрессирования заболевания, стимуляция резервных возможностей организма.

2. Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:

Показания:
при ревматических болезнях:
·          наличие достоверного диагноза (ССД, СКВ, РА), согласно международной классификации;
·          стадия аутоиммунного процесса 1,2,3;
·          активность аутоиммунного процесса 1, 2 степени;
·          отсутствие эффекта ранее проводимой базисной иммуносупрессивной терапии;
·          мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет включительно.

при первичном билиарном циррозе:
·          ПБЦ 1-2-3 стадии, класс А по СТР;
·          ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, класс А по СТР;
·          Оверлап-синдром (ПБЦ/АИГ).

при сахарном диабете 1 и 2 типа:
·          уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – выше 7,5%;
·          гликемический профиль: гликемии натощак – выше 8,0 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза – выше 10,0 ммоль/л;
·          наличие микрососудистых осложнений: диабетическая полинейропатия (снижение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительностей) и ретинопатия (затуманивание зрения, появление «мушек» перед глазами, кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело, снижение остроты зрения);
·          отсутствие эффекта от сахароснижающей терапии.

при КМП:
·          возраст от 18 до 70 лет включительно на момент предоставления информированного согласия.
·          наличие достоверного диагноза - Ишемическая кардиомиопатия, Дилатационная кардиомиопатия, гипертоническое ремоделирование сердца с низкой фракцией выброса по данным эхокардиографии (ФВ≤40%)

при рассеянном склерозе:
·          больные с диагнозом рассеянный склероз с 14 до 60 лет с уровнем ЕDSS от 2 до 6,5, имеющие не менее двух клинически доказанных обострений в течение предыдущих 12 месяцев.

при миастении:
·          больные с диагнозом Myasthenia gravis в возрасте от 18 лет до 60 лет;
·          больные с диагнозом Myasthenia gravis в сочетании с патологией вилочковой железы и без нее.

Противопоказания:
Абсолютные противопоказания:
·          тяжелые активные инфекции (СПИД, туберкулез, активный вирусный гепатит);
·          выраженные нарушения функции внутренних органов (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, высокая неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет);
·          стойкие гематологические изменения (гемоглобин менее 70г/л, лейкоциты менее 3х10/л, тромбоциты менее 100х10/л), нарушения свертывающей системы крови;
·          критическая стадия болезни;
·          нарушение психического статуса;
·          любые имеющиеся злокачественные новообразования или предраковые состояния, либо злокачественные новообразования в анамнезе за последние 5 лет;
·          невозможность наблюдения за пациентами в течение 3 лет;
·          возраст до 18 лет и старше 65 лет;
·          выраженный остеопороз;
·          тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
·          спонтанный бактериальный перитонит;
·          паразитарные кисты;
·          тромбоцитопения менее 90*10⁹/л;
·          инфекционные заболевания;
·          нарушения психического статуса;
·          алкогольная и/или наркотическая зависимость;
·          беременность или лактация;
·          наличие антител к гепатитам В и С в анализах крови;
·          длительная гормональная или антибактериальная терапия с возможным поражением клеток костного мозга;
·          гематологические заболевания, которые сами по себе или в результате     лечения приводят к повреждению содержащихся в костном мозге МСК.

Относительные противопоказания:
·          гипертонический криз;
·          острый инфекционный и/или воспалительный процесс;
·          тяжелые аллергические или анафилактические реакции или известная гиперчувствительность к белковым препаратам;
·          реакции на введение препаратов крови;
·          состояние гипо- гипергликемической комы;
·          отсутствие эффекта по критериям эффективности после 2-х кратной трансплантации аутологичных клеток;
·          прогрессирование заболевания по клиническим и инструментально-лабораторным показателям.

при КМП:
·          гипертонический криз;
·          острый коронарный синдром;

при СД:
·          состояние гипо- гипергликемической комы.

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные/обязательные диагностические мероприятия:
При ПБЦ:
·          Общий анализ крови;
·          Общий анализ мочи;
·          ИФА на ВИЧ;
·          ИФА на вирусы гепатита В, С;
·          Кровь на RW;
·          Определение группы крови;
·          Определение резус-фактора;
·          Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО);
·          Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, сывороточное железо, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
·          Электролиты крови (калий, натрий, кальций);
·          Антимитохондриальные антитела;
·          Антинуклеарные антитела;
·          Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, PSA общий и свободный (мужчинам);
·          УЗИ органов брюшной полости и почек;
·          ЭКГ;
·          Компьютерная томография абдоминального сегмента с в/в контрастированием;
·          Пункционная биопсия печени (первичным больным для морфологической верификации диагноза и оценки динамики при отсутствии противопоказаний).

Общие исследования для проведения трансплантации аутологичных стволовых клеток при СКВ, ССД, РА:
·          Общий анализ крови;
·          Общий анализ мочи;
·          Определение группы крови и резус-фактора;
·          Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО, РФМК)
·          Биохимический анализ крови (СРБ-количественный, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
·          ИФА на ВИЧ;
·          ИФА на вирусы гепатита В, С;
·          Кровь на RW;
·          УЗИ органов брюшной полости и почек;
·          ЭКГ.

Исследования при ССД:
·          Комплемент С3, С4;
·          Спирография;
·          КТ грудного сегмента с денситометрией;
·          ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии;
·          Морфологическое исследование кожно-мышечного лоскута: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Индекс фиброза морфометрически; 4. Иммуно-гистохимия.
·          Оценка модифицированного кожного счета по шкале Роднан.

Исследования при СКВ:
·          Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к двуцепочной ДНК (количественные), антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт;
·          Комплемент С3,С4;
·          Суточная протеинурия;
·          Проба Реберга;
·          ЭхоКГ;
·          Оценка по шкале SLEDAI, SLICC (приложение 5,6);
·          Морфологическое исследование, биопсия почек: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Иммуно-флуоресцентный метод; 4. Электронная микроскопия.

Исследования при РА:
·          Определение Ig (IgA, IgG, IgM);
·          РФ –количественный;
·          Антинуклеарные антитела (ANA);
·          КТ/МРТ, рентгенография заинтересованных суставов;
·          Биопсия синовиальной оболочки: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихом на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 4. Иммуно-гистохимия;
·          Оценка индекса DAS28 (приложение 7).

Исследования при СД:
·          ИФА на ВИЧ, вирус гепатита С и В;
·          RW-реакция;
·          общий анализ крови до и после трансплантации (6 параметров): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с лейкоцитарной формулой, гематокрит, тромбоциты и СОЭ;
·          группа крови, резус-фактор;
·          гликемический профиль;
·          гликолизированый гемоглобин;
·          С-пептид;
·          Биохимические исследования: общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий, свободный и связанный, общий холестерин, креатинин в крови, мочевина, глюкоза сыворотки, электролиты крови: калий, натрий, кальций;
·          Коагулогия: фибриноген, тромбиновый тест, АЧТВ, ПВ-МНО;
·          Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, ПСА общий и свободный (мужчинам);
·          ЭКГ (в 12 отведениях),
·          Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

При КМП:
·          Общий анализ крови;
·          Общий анализ мочи;
·          Определение группы крови;
·          Определение резус-фактора;
·          ИФА на гепатиты В и С;
·          Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПВ-МНО);
·          Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
·          Электролиты крови (калий, натрий, кальций);
·          ЭКГ (исходно, при выписке);
·          ЭХОКГ.

При рассеянном склерозе:
·          Развернутый общий анализ крови;
·          Группа крови, резус-фактор;
·          Полный биохимический анализ крови;
·          ИФА на ВИЧ;
·          ИФА на гепатиты В и С;
·          Р. Вассермана;
·          Коагулограмма;
·          Исследование крови на онкомаркеры;
·          Р-графия ОГК;
·          Проведение МРТ головного и спинного мозга в стандартных режимах и с контрастным усилением.

При миастении:
·          общий анализ крови;
·          группа крови, резус фактор;
·          б/х ан крови: креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, липиды;
·          общий анализ мочи;
·          Р Вассермана;
·          ИФА на гепатиты, ВИЧ;
·          определение онкомаркеров;
·          определение электролитного состава крови;
·          электрокардиограмма;
·          компьютерная томография вилочковой железы;
·          рентгенография органов грудной клетки;
·          электромиография;
·          спирография;
·          исследование гормонов щитовидной железы.

Дополнительные диагностические мероприятия:
При ПБЦ:
·          Эзофагогастродуоденоскопия;
·          Гистологическое исследование биоптатов печени (METAVIR);
·          Гистохимическое исследование биоптатов печени (по Массон – трихром, Ван Гизон);
·          Иммунофлюоресцентное исследование биоптата печени;
·          Ректосигмоидо-колоноскопия;
·          Ультразвуковая допплерография сосудов печени.

При ревматических болезнях:
·          Анализ мочи по Зимницкому;
·          Анализ мочи по Нечипоренко;
·          Рентгенография органов грудной клетки;
·          КТ грудного сегмента;
·          ФЭГДС;
·          УЗИ суставов.

При СД:
·          тест на микроальбуминурию;
·          КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
·          бактериологический посев мочи;
·          ФЭГДС;
·          ЭХО ЭКГ;
·          УЗДГ сосудов нижних конечностей.

При КМП
·          Биохимический анализ крови (общий холестерин, ХСЛПНП и триглицериды, ГГТП, щелочная фосфатаза);
·          Сывороточное железо,);
·          Тест 6-минутной ходьбы ;
·          Натрийуретический пептид (Pro BNP);
·          Гормоны щитовидной железы, Т4 свободный, Т3 свободный, ТТГ, антитела к ТПО;
·          МРТ сердца;
·          ПЦР на гепатиты В и С4
·          Эзофагогастродуоденоскопия;
·          УЗИ плевральных полостей4
·          Коронароангиография;
·          КТА коронарных сосудов;
·          Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ почек;
·          УЗДГ почечных сосудов;
·          УЗИ ОБП;
·          СМАД;
·          ХМЭКГ;
·          Ферритин.

При рассеянном склерозе:
·          ФГДС;
·          УЗИ органов брюшной полости;
·          ЭхоКГ;
·          Консультация офтальмолога.

При миастении:
·          определение общего белка;
·          определение газов крови;
·          УЗИ щитовидной железы;
·          Консультация терапевта, эндокринолога, торакального хирурга, других специалистов;
·          КТ головного мозга;
·          МРТ головного мозга.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства

Требования к подготовке пациентов:
Информированное согласие пациента на проведение миелоэксфузии.
Вечером накануне миелоэксфузии легкий ужин до 18.00ч. В день операции – голод.
Премедикация.
Стандартная подготовка места пункции/операционного поля.

Методика проведения процедуры: Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток проводится в 2 этапа:

1 Этап. Миелоэкфузия из подвздошной кости и биотехнология гемопоэтической фракции стволовых клеток.
После обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху провоидся прокол кожи, подкожно-жировой клетчатки и костная пункция задней трети гребня подвздошной кости справа. Далее, под углом 20-30° на глубину 1,5-2 см фиксируется игла для забора костного мозга ВМЕ 13/7; 13Gх7см (Gallini Medical Devices (Италия)) после чего производится эксфузия костного мозга из 3 точек через 0,5-1 см в шахматном порядке. Аспирируется 220 мл костного мозга. Операционный прокол обрабатывается 70° спиртом. Накладывается асептическая повязка.
Костно-мозговая смесь доставляется в лабораторию биотехнологии стволовых клеток, где осуществляется выделение мононуклеарной (гемопоэтической) фракции стволовых клеток и прекультивирование в течение 3-х часов. Для восстановления биорегуляторной и функциональной активности клеток и устранения ингибирующего влияния заболевания на костный мозг, проводят прекультивирование в условиях 5% CO2-инкубатора. После кондиционирования, мононуклеарная фракция стволовых клеток в количестве 210×10⁶разводится в 200 мл физиологического раствора для последующей аутогенной трансплантации.

2 Этап. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга
После выделения гемопоэтической фракции стволовых клеток аутогенного костного мозга производится подсчет жизнеспособных клеток. После чего, костномозговая взвесь очищается от кондиционной среды и в количестве 80×10⁶ разводится в 200 мл физиологического раствора. Трансплантация системно (в/в) осуществляется со скоростью 50 мл/ч. Время трансфузии составляет 3 часа, во время которого может наблюдаться умеренный озноб, повышение температуры тела.

5. Индикаторы эффективности процедуры:
При ССД, СКВ, РА:
· снижение или нормализация уровня СОЭ, СРБ, фибриногена, РФ (при РА), IgА, IgG, IgM;
·          снижение суточной протеинурии, креатинина; повышение альбумина, общего белка в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации (при СКВ);
·          нормализация уровня комплемента С3, С4, ANA, антител к двуцепочной ДНК;
· уменьшение выраженности пневмонита, стабилизация пневмофиброза (при ССД);
·          стабилизация или уменьшение легочной гипертензии по данным ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии (при ССД);
·          регрессирование фиброза кожи (по данным морфологического исследования кожно-мышечного лоскута);
·          торможение деструкции костно-хрящевой ткани (при РА);
·          снижение индексов SELENA/SLEDAI и SLICC (при СКВ), DAS28 (при РА), модифицированного кожного счета по шкале Роднан (при CCД).

При ПБЦ:
·          Уменьшение астеновегетативного синдрома (оценка по шкале степени астении).
·          Уменьшение холестатического, мезенхимально-воспалительного синдромов по данным клинических и лабораторных показателей.
·          Удлинение дотрансплантационного периода заболевания по данным шкалы СТР и MELD.

При КМП:
·          Введение прекультивированных МККМ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапии ХСН приводит к улучшению общей и локальной сократительной функции миокарда, а также нормализации систолической и диастолической функции левого желудочка (ФВ).
·          Снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA (достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (тест 6 минутной ходьбы).

При СД:
·          уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – снижение через 3-6 мес. после трансплантации на 1% от исходного уровня;
·          С-пептид – увеличение через 3-6 мес. после трансплантации от исходного уровня.

При миастении:
·          Улучшение показателей неврологического статуса, степени слабости мышц – мимических, мышц туловища и конечностей (по 5-ти бальной шкале оценки мышечной силы Szobor A. и   Количественной шкале для оценки тяжести заболевания при миастении QMGS.

При рассеянном склерозе:
·          Отсутствие нарастания или снижение балла инвалидизации по шкале Куртцке (EDSS).
·          Уменьшение дефицита в любой из сфер неврологического статуса: двигательной, чувствительной, координации и статики, улучшение контроля тазовых функций. Улучшение самообслуживания.
·          Снижение частоты или отсутствие обострений РС после проведения клеточной терапии.
·          Уменьшение активных очагов согласно данным МРТ.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Rioux J.D., Abbas A.K. Paths to understanding the genetic basis of autoimmune disease. Nature 2005; 435:584-9. 2) Lisukov I. A., Sizikova S. A., Kulagin A. D. et al. High-dose immunosuppression with autologous stem cell transplantation in severe refractory systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 89—94. 3) Jayne D., Passweg J., Marmont A. et al. Aurologous stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 168—176. 4) Burt R. K., Slavin S., Burns W. H., Marmont A. M. Induction of tolerance in autoimmune diseases by hematopoietic stem cell transplantation: getting closer to a cure? Blood 2002; 99: 768— 784. 5) Marmont A. M. New horizons in the treatment of autoimmune disease: immunoablation and stem cell transplantation. Annu. Rev. Med. 2000; 51: 115—134. 6) Alexander T., Thiel A., Rosen O. et al. Depletion of autoreactive immunologic memory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory SLE induces long-term remission through de novo generation of juvenile and tolerant immune system. Blood 2009; 113: 214—223. 7) Nevessignsky M. T., Ferster A. Hematopoietic stem cell transplantation for severe autoimmune diseases: new perspectives. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: 1154—1157. 8) Ramos R. E., Jimener M. N. E., Salina R. A. Hematopoietic stem cell transplantation in the management of systemic lupus erythematosus resistant to treatment. Rev. Alerg. Mex. 2004; 51: 61—65. 9) Tyndall A., Gratwohl A. Consensus statement. Blood and marrow stem cell transplants in autoimmune disease. A consensus report written on behalf of the European League Against Rheumatism (EULAR) and the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Br. J. Rheumatol. 1997; 36: 390—392. 10) Hugle T., van Laar J. M. Stem cell transplantation for rheumatic autoimmune diseases. Arth. Res. Ther. 2008; 10: 217— 226. 11) Tyndall A. Cellular therapy of systemic lupus erythematosus. Lupus 2009; 18 (5): 387—393. 12) Talaulikar D., Tymms K. E., Prosser I., Smith R. Autologous blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life treatening refractory systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 14: 159—163. 13) Насонов Е. Л. Внедрение высоких медицинских технологий в ревматологии: проблемы и решения. Науч.-практ. ревматол. 2008; 2: 4—5. 14) VanBekkum D. W. Immune ablation and stem-cell therapy in autoimmune disease. Arthr. Res. 2000; 2: 281—284. 15) Burt R. K., Traynor A. E., Stakute L. et al. Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. J. A. M. A. 2006; 295: 527—535. 16) Tyndall A., Saccardi R. Hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of autoimmune disease: results from phase I/ II studies, prospective randomized trials and future directions. Clin. Exp. Immunol. 2005; 141: 1—9. 17) Burt R. K., Marmont A. M., Oyama Y. et al. Randomized controlled trials of hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases: the evolution from myeloablative to lymphoablativetrasolant regimens. Arthr. and Rheum. 2006; 54: 3750—3760. 18) Kohno K., Nagafuji K., Tsukamoto H. et al. Infectious complications in patients receiving autologous CD34-selected hematopoietic stem cell transplantation for severe autoimmune diseases. Transplant. Infect. Dis. 2009; 11: 318—323. 19) Farge D., Labopin M., Tyndall A. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases: an observation study on 12 years of experience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on Autoimmune Diseases. Haematologica 2010; 95: 284—292. 20) Bizzaro N., Tozzoli R., Shoenfeld Y. Are we at stage to predict autoimmune rheumatic diseases? Arthr Rheum 2007; 56: 1736-44, 21) Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических болезней. Тер. Архив 2010; 5:5-9. 22) Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. – 2010. - 327 с . 23) Лейшнер У. Аутоимунные заболевания печени и перекрестный синдром.-2005. - 174 с. 24) Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. – 2011. - 112 с. 25) Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – 2002. - Том 1. - С.548. 26) Черных Е.Р., Пальцев А.И., Старостина Н.Н. и др. Аутологичные клетки костного мозга в комплексном лечении пациентов с хроническими гепатитами и циррозом печени. //Гепатология. – 2005. - №1. С. 30-36 27) Волкова М.А. Клиническая онкогматология. М.: Медицина, 2007. 1120 с. 28) Bensinger W., DiPersio J.F., McCarty J.M. Improving stem cell mobilization strategies: future directions //Bone Marrow Transplant.- 2009.-Vol. 43 (3).-Р. 181–195. 29) Lemoli R.M., D’Addio A. Hematopoietic stem cell mobilization // Haematologica. 2008. Vol. 93 (3). Р. 321–324. 30) Perseghin P., Terruzzi E., Dassi M., Baldini V., Parma M., Coluccia P. et al. Management of poor peripheral blood stem cell mobilization: incidence, predictive factors, alternative strategies and outcome. A retrospective analysis on 2177 patients from three major Italian institutions //Transfus Apher Sci. 2009. Vol. 41 (1). Р. 33–37. 31) Yang S.M., Chen H., Chen Y.H., Zhu H.H., Zhao T., Liu K.Y. The more, the less: age and chemotherapy load are predictive of poor stem cell mobilization in patients with hematologic malignancies // Chin Med J. 2012. Vol. 125 (4). Р. 593–598. 32) Ippolito A., Petry M. An update on mortality in systemic lupus erythematosus. ClinExpRheumatol 2008; 26 (Suppl.51):72-9. 33) Kolb H. J., Schattenberg A., Goldman J. M. et al. Graft-versus-leukemia effect of donor lymphocyte transfusion in marrow grafted patients: European Group for Blood and Marrow Transplantation Working Party Chronic Leukemia //Blood.-1995.-Vol. 86. -№ 5.-P. 2041-2050.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ЦП	-	цирроз печени
ПБЦ	-	первичный билиарный цирроз
ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
ЛС	-	лекарственные средства
CTP	-	Child-Turcotte-Pugh
ТАСК	-	трансплантация аутологичных стволовых клеток
ANA	-	антинуклеарные антитела
DAS 28 (disease activity score)	-	индекс активности заболевания (ревматоидного артрита)
CD	-	кластер дифференцировки
IgA	-	иммуноглобулин А
IgG	-	иммуноглобулин G
IFNγ	-	интерферон гамма
IgM	-	иммуноглобулин M
TGFβ	-	трансформирующий фактор роста бета
TNFα	-	фактор некроза опухоли альфа
RW	-	реакция Вассермана
АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
АРА	-	Американская Ревматологическая Ассоциация
АСТ	-	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	-	активированное частичное тромбопластиновое время
ВАШ	-	визуальная аналоговая шкала
ВИЧ	-	вирус иммунодефицита человека
ИЛ	-	интерлейкин
ИФА	-	иммуноферментный анализ
КТ	-	компьютерная томография
КМП	-	кардиомиопатия
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
РА	-	ревматоидный артрит
РФ	-	ревматоидный фактор
СД	-	сахарный диабет
СМАД	-	суточное мониторирование артериального давления
СОЭ	-	скорость оседания эритороцитов
СРБ	-	С-реактивный белок
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЧБС	-	число болезненных суставов
ЧПС	-	число припухших суставов
ФГДС	-	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	-	электрокардиография
ЭхоКГ	-	эхокардиография
ХМЭКГ	-	холтер мониторирование ЭКГ

Список разработчиков протокола:
1)      Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, руководитель центра внутренней медицины АО «Национальный научный медицинский центр».
2)      Аскаров Манарбек Бапович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра клеточных технологий АО «Национальный научный медицинский центр».
3)      Криворучко Наталья Алексеевна – ревматолог, руководитель научного отдела ревматологии и нефрологии, АО «Национальный научный медицинский центр».
4)      Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, эндокринолог, АО «Национальный научный медицинский центр».
5)      Рахметова Венера Саметовна – доктор медицинских наук, гепатолог, АО «Национальный научный медицинский центр».
6)      Кутманова Айнура Зарылбековна – доктор медицинских наук, гепатолог, АО «Национальный научный медицинский центр».
7)      Идрисова Сакипжамал Шакировна – невропатолог, АО «Национальный научный медицинский центр».
8)      Купенов Болат Габбасович – кандидат медицинских наук, кардиолог, АО «Национальный научный медицинский центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
1)      Каюпов Б.А. - доктор медицинских наук, руководитель Центра клинических исследований лекарственных препаратов НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Тест-опросник для диагностики астении.
Шкала астенического состояния (ШАС) Л. Д. Малковой:
Инструкция.
Внимательно прочитайте каждое предложение и, оцените его применительно к вашему состоянию в данный момент.
Нет, неверно – 1 балл
Пожалуй, это так – 2 балла
Верно – 3 балла
Совершенно верно - 4 балла
Вопросы
1. Я работаю с большим напряжением
2. Мне трудно сосредоточиться на чем-либо
3. Моя половая жизнь не удовлетворяет меня
4. Ожидание нервирует меня
5. Я испытываю мышечную слабость
6. Мне не хочется ходить в кино или в театр
7. Я забывчив
8. Я чувствую себя усталым
9. Мои глаза устают при длительном чтении
10. Мои руки дрожат
11. У меня плохой аппетит
12. Мне трудно быть на вечеринке или в шумной компании
13. Я уже не так хорошо понимаю прочитанное
14. Мои руки и ноги холодные
15. Меня легко задеть
16. У меня болит голова
17. Я просыпаюсь утром усталым и не отдохнувшим
18. У меня бывают головокружения
19. У меня бывают подергивания мышц
20.У меня шумит в ушах
21. Меня беспокоят половые вопросы
22. Я испытываю тяжесть в голове
23. Я испытываю общую слабость
24. Я испытываю боли в темени
25. Жизнь для меня связана с напряжением
26. Моя голова как бы стянута обручем
27. Я легко просыпаюсь от шума
28. Меня утомляют люди
29. Когда я волнуюсь, то покрываюсь потом
30. Мне не дают заснуть беспокойные мысли
Ключ к тесту Малковой, интерпретация:
От 30 до 50 баллов — «отсутствие астении»,
от 51 до 75 баллов — «слабая астения»,
от 76 до 100 баллов — «умеренная астения»,
от 101 до 120 баллов — «выраженная астения

ФИО пациента
Дата

Приложение 2

Классификация тяжести цирроза печени по Child–Turcotte–Pugh

Показатели	Баллы
Показатели	1	2	3
Асцит	Нет	Умеренно выраженный	Значительно выраженный
Энцефалопатия	Нет	Легкая	Тяжелая
Билирубин, мкмоль/л	<35	35 — 50	>50
Альбумин, г /дл	>3,5	2,8—3,5	<2,8
ПВ или МНО, кратность увеличения	<4 <1,7	4 — 6 1,7-2,3	>6 >2,3

Класс цирроза А, В, С выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам.

СТР класс: А=5-6 баллов
СТР класс: В=7-9 баллов
СТР класс: С=10-15 баллов

Приложение 3

Оценочная шкала – MELD
Оценочная шкала – MELD (Model for End-stage Liver Disease) – была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания. Индекс MELD рассчитывается по формуле:
MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатини-на) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) +
1,12(МНО) + 0,643 × Х), где Х=0 при алкогольной или холестатической этиологии, Х=1 при другой причине заболевания); МНО – международное нормализованное отношение.
Применяются следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных – 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное значение для индекса.

Приложение 4

Шкала риска Мэйо (модель Мэйо)
(определяет оптимальное время для проведения трансплантации печени)
для определения прогноза используется:Ø прогностическая модель клиники Мейоv R = 0,871хlogе (билирубин в мг%) – 2,53хlogе (альбумин в г%) + 0,039х (возраст в годах) + 2,38хlogе (протромбиновое время в секундах) + 0,859х асцит

Приложение 5

Модифицированная шкала «кожного» счета по Rodnan G.P.
Ф.И.О пациента Диагноз:
	баллы	0 – отсутствие изменений	1 – кожа легко собирается в складку	2 – кожа с трудом собирается в складку	3 – «доскообразная»
области
пальцы правой кисти
пальцы левой кисти
Тыльная поверхность кистей справа
Тыльная поверхность кистей слева
Правое предплечье
Левое предплечье
Правое плечо
Левое плечо
Правое бедро
Левое бедро
Правая голень
Левая голень
Правая стопа
Левая стопа
Лицо
Передняя поверхность грудной клетки
Живот
Итого

Приложение 6

Определение активности СКВ по шкале SELENA- SLEDAI
(Обвести балл, соответствующий проявлению, имевшему место на момент осмотра или в течении 10 предшествовавших осмотру дней)

Балл	Проявление	Определение
8	Эпилептический приступ	Недавно возникший (последние 10 дней). Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8	Психоз	Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
8	Органические мозговые синдромы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум 2 из следующих признаков: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия.
8	Зрительные нарушения	Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях.
8	Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включаяголовокружение , развившееся вследствие СКВ.
8	Головная боль	Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики
8	Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее. Исключить таковое вследствие атеросклероза или гипертензии.
8	Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4	Артрит	Более 2 пораженных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)
4	Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4	Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4	Гематурия	>5 эритроцитов в поле зрения. Исключить моче-каменную болезнь, инфекционные и другие причины
4	Протеинурия	Острое начало или недавнее появление белка в моч в количестве >0,5 грамм в сутки
4	Пиурия	>5 лейкоцитов в поле зрения. Исключить инфекционные причины
2	Высыпания	Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера
2	Алопеция	Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности СКВ
2	Язвы слизистых оболочек	Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности СКВ
2	Плеврит	Боль в грудной клетки с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие СКВ
2	Перикардит	Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение перикардита
2	Низкий уровень комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории
2	Повышение уровня антител к ДНК	>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1	Лихорадка	>38ºС. Исключить инфекционные причины
1	Тромбоцитопения	<100 000 клеток /мм³
1	Лейкопения	<3000 клеток /мм³Исключить лекарственные причины
	Общий балл (сумма баллов отмеченных проявлений)

Приложение 7

Индекс повреждения при СКВ «SLICC/ACR DAMAGE INDEX»
Признаки	Счёт, баллы
Глазные (каждый глаз, при клинической оценке)
Любая катаракта, когда-либо	1
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва	1
Нейропсихические
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счётом,	1
плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письменном
языке, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы
Судорожные приступы, требующие терапии в течение 6 мес	1
Инсульты когда-либо (счёт 2, если >1)	1(2)
Черепно-мозговая или периферическая нейропатия	1
(исключая зрительную)
Поперечный миелит	1
Почечные
Клубочковая фильтрация <50%	1
Протеинурия >3,6 г/сут	1
или
Конечная стадия почечного заболевания	3
(вне зависимости от диализа или трансплантации)
Лёгочные
Лёгочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий Р2)	1
Лёгочный фиброз (физикально и рентгенологически)	1
Сморщенное лёгкое (рентгенологически)	1
Плевральный фиброз (рентгенологически)	1
Инфаркт лёгкого (рентгенологически)	1
Сердечно-сосудистые
Стенокардия или шунтирование коронарных артерий	1
Инфаркт миокарда когда-либо (счёт 2, если >1)	1(2)
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)	1
Поражение клапанов	1
(диастолический шум или систолический шум >3/б)
Перикардит в течение 6 месяцев (или перикардэктомия)	1
Периферические сосуды
Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев	1
Небольшая «потеря ткани» (подушечка пальца)	1
Значительная «потеря ткани», когда-либо (потеря пальца	1(2)
или конечности) (счёт 2, если больше, чем в одном месте)
Венозный тромбоз с отёком, изъязвлением или венозным стазом	1
Желудочно-кишечные
Инфаркт или резекция кишки (ниже двенадцатиперстной кишки),	1(2)
селезёнки, печени или жёлчного пузыря, когда-либо, по любым
причинам (счёт 2, если более, чем в одном месте)
Мезентериальная недостаточность	1
Хронический перитонит	1
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ,	1
когда-либо
Мышечно-скелетные
Мышечная атрофия или слабость	1
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые	1
деформации, исключая аваскулярные некрозы)
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков	1
(исключая аваскулярный некроз)
Аваскулярный некроз (счёт 2, если > 1)	1(2)
Остеомиелит	1
Кожные
Рубцующаяся хроническая алопеция	1
Обширное рубцевание или панникулит (кроме скальпа и подушечек пальцев)	¹
Изъязвление кожи (исключая тромбоз) в течение более 6 мес	1
Преждевременная недостаточность гонад
Сахарный диабет (вне зависимости от терапии)	1
Малигнизация (исключая дисплазию) (счёт 2, если более одной локализации)	1(2)
Общий балл

Приложение 8

Индекс активности ревматоидного артрита DAS 28
DAS 28 (disease activity score) – интегральный показатель активности РА.
Вычисляется по формуле:
DAS28 = 0,56*√(ЧБС28) + 0,28*√(ЧПС28) + 0,70*Ln(СОЭ) + 0,014*ОСЗ по ВАШ,
где ЧБС – число болезненных суставов,
ЧПС – число припухших суставов,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов,
ОСЗ – оценка состояния здоровья по ВАШ (визуальная аналоговая шкала, мм)

Интерпретация индекса.
· активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2<das28≤5,1) или высокая (das28=>5,1) .
· Индекс DAS<2,8 соответствует состоянию ремиссии по критериям Американской ревматологической ассоциации (АРА).</das28≤5,1)>

Оценка эффективности лечения. Критерии Европейской противоревматической лиги

Исходное значение DAS	Уменьшение DAS28 >1.2 >0.6<1.2 <0.6
<3.2	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
3.2-5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
>5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Приложение 9

Шкала оценки мышечной силы (Szobor A.)
·          - 0 баллов – движения в мышце отсутствуют;
·          - 1 балл – есть минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не удерживает;
·          - 2 балла – удерживает все конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимальное;
·          - 3 балла – оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но сопротивление незначительное;
·          - 4 балла –хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы;
·          - 5 баллов – сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.

Количественная шкала для оценки тяжести заболевания при миастении QMGS

Предмет исследования	отсутствует	умеренный	средний	Тяжелый
Стадия	0	1	2	3
Диплопия при боковом взгляде влево или вправо (1 круг), сек.	61	11-60	1-10	Спонтанно
Птоз (взгляд вверх), секунды	61	11-60	1-10	Спонтанно
Мышцы лица	Нормальное закрытие века	Полное, слабое, некоторое сопротивление	Полное, без сопротивления	неполное
Глотание 4 унции воды (1/2 чашки)	нормальное	Минимальное покашлива ние или прочистка горла	Тяжелый кашель, удушье или носовая регургитация	Не может глотать
Разговор после счета вслух от 1 до 50 (начало дизартрии)	Отсутствует на 50	Дизартрия на 30-49	Дизартрия на 10-29	Дизартрия на 9
Вытягивание правой руки (90 градусов сидячее положение), сек.	240	90-239	10-89	0-9
Вытягивание левой руки (90 градусов сидячее положение), сек.	240	90-239	10-89	0-9
Жизненная емкость легких, % от должного	80	65-79	50-64	< 50
Подъем головы (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды	120	30-119	1-29	0
Вытягивание правой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды	100	31-99	1-30 13	0
Вытягивание левой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды	100	31-99	1-30	0
Общий количественный показатель МГ (диапазон, 0-33)

Расширенная шкала инвалидизации по Куртцке (EDSS)
0.0.-Норма в неврологическом статусе.
1.0.-Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в одной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.
1.5.- Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в более, чем одной ФС (за исключением церебральной).
2.0.-Легкие признаки инвалидизации (2 степени) в одной ФС.
2.5.- Легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 2-х ФС.
3.0.- Умеренные признаки инвалидизации (3 степени) в одной ФС. Либо легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 3-х или 4-х ФС. Ходячий.
3.5.- Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации (3 степени) в одной ФС и в 1-2 ФС – 2 степени. Либо в 2-х ФС - 3 степени. Либо в 5 ФС - 2 степени.
4.0.- Ходячий, посторонней помощи не требуется. Самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м.
4.5. Ходячий, посторонней помощи не требуется. Повседневная активность не нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.
5.0.- Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м. Повседневная активность нарушена. В 1 ФС - 5 степень, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения для 4.0 баллов.
5.5.- Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м. Повседневная активность ограничена. В одной ФС - 5 степень, либо сочетание меньших степеней, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4.0.
6.0.- Ходьба с периодической/односторонней постоянной поддержкой около 100 м с или без отдыха. 3 степень в более чем 2-х ФС.
6.5.- Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой около 20 м без отдыха. 3 степень более чем в 2-х ФС.
7.0. - Не может пройти даже и 5 м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется. Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. 4 степень более чем в 1 ФС.Очень редко 5 степень только в пирамидной системе.
7.5. - Может пройти всего несколько шагов. Передвигается только в инвалидной коляске.Требуется помощь в передвижении. Не может находиться в инвалидной коляске втечение всего дня. 4 степень более, чем в одной ФС.
8.0.- Прикован к кровати/стулу или передвигается в инвалидной коляске. Может находиться вне постели большую часть дня. Основные функции самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками. 4 степень в нескольких ФС.
8.5.- Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может пользоваться руками. Самообслуживание частичное. 4 степень в нескольких ФС.
9.0.- Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт и есть. 4 степень в большинстве ФС.
9.5.- Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Не может полноценно вступать в контакт или есть/глотать. 4 степень практически во всех ФС.
10.- Смерть из-за рассеянного склероза.

Прикреплённые файлы

1. ( Трансплантация_аутологичных_стволовых_клеток.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.