Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Геморрой и перианальный венозный тромбоз (K64)
Хирургия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» декабря 2018 года
Протокол №48

Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов (HAL) – это вмешательство, при котором ультразвуковым датчиком определяется положение ветвей артерии, снабжающей кровью нижний отдел прямой кишки, которые выше зубчатой линии прошиваются и перевязываются с целью прекращения притока крови к слизистой оболочке в зоне образования геморроидальных узлов [1].
Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов при геморрое третьей и четвертой степени может быть дополнена методикой мукопексии (RAR) - прошиванием нитью провисающей слизистой оболочки и подтягивание прошитой ткани вверх с целью подтяжки пролапса слизистой прямой кишки [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды МКБ-10
МКБ-10
Код Название
К64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
К64.0 Геморрой первой степени
К64.1 Геморрой второй степени
К64.2 Геморрой третьей степени
К64.3 Геморрой четвертой степени
К64.8 Другой уточненный геморрой
К64.9 Неуточненный геморрой

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ИФА – Иммуноферментный анализ
ВИЧ – Вирус ммунодефицита человека
HAL – Лигирование геморроидальных артерий (Hemorrhoidal Artery Ligation)
RAR – Ректоанальное восстановление (мукопексия) (Recto Anal Repair)

Пользователи протокола: хирурги, колопроктологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники.

Категория пациентов: взрослые.

Классификация


Классификация (варианты вмешательства) [1,2]:

- трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов (при геморрое первой и второй степени);
- трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (при геморрое третьей и четвертой степени).

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия

(имеющие 100% вероятность применения):
- колоноскопия или аноскопия/ректороманоскопия (исключить/выявить источник кровотечения, наличие новообразований);
- консультация анестезиолога-реаниматолога.
 
Дополнительные диагностические мероприятия (менее 100% вероятности применения):
- общий анализ крови;
- коагулограмма крови;
- биохимический анализ крови;
- ИФА на ВИЧ;
- ИФА на гепатиты В и С;
- анализ крови RW (реакция Вассермана);
- группа крови, резус фактор;
- ирригоскопия/ирригография (при подозрении на наличие хронического копростаза).

Лечение


Цель проведения вмешательства:
- лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии;
- подтяжка слизистой терминального отдела прямой кишки.
 
Показания к вмешательству:
- неэффективность консервативной терапии при любой стадии геморроидальной болезни.
 
Противопоказания к вмешательству:
- острый тромбоз геморроидальных узлов;
- сопутствующие заболевания анального канала (трещина, свищ, парапроктит и т.д.);
- воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит в период обострения и т.д.);
- гематологические заболевания (анемия средней и тяжелой степени тяжести, лейкозы, лимфогранулематоз, злокачественные заболевания крови, коагулопатии различного генеза);
- острые соматические состояния (сепсис, шок, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения);
- злокачественные опухоли;
- тяжелые иммунодефицитные состояния;
- пациенты, принимающие антикоагулянты (во время проведения вмешательства необходимо временно приостановить прием антикоагулянтов);
- беременность и детский возраст.

Требования к проведению вмешательства

Квалифицированный персонал:
- хирурги (не ниже первой квалификационной категории, с опытом проведения подобных вмешательств не менее 10 процедур под наблюдением эксперта);
- колопроктологи (не ниже второй квалификационной категории).
 
Условия для проведения вмешательства:
Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией проводится согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» в медицинских учреждениях:
- оказывающих стационарозамещающую хирургическую помощь;
- оказывающих стационарную хирургическую помощь.
 
Требования к расходным материалам [3]:
- стерильный одноразовый аноскоп (ректоскоп) с ультразвуковым датчиком для доплерометрии и c подсветкой;
- стерильный атравматический шовный материал;
- стерильный перевязочный материал.

Требования к оснащению [3]:
- стерильный доплер-операционный комплекс в комплекте;
- звуковое устройство с динамиком (спикер), имеющий связь с доплер-операционным комплексом;  
- стерильный иглодержатель;
- стерильный проталкиватель узлов.

Подготовка пациента к проведению операции [4]:
- пациенту назначается прием осмотических слабительных препаратов за 1 сутки до операции или выполнение очистительных клизм для полного очищения кишечника перед операцией (за 2-3часа);
- по рекомендации анестезиолога/реаниматолога назначаются седативные препараты;
- за 20-30 минут до операции проводится антибактериальная профилактика внутримышечным или внутривенным введением антибактериального препарата (цефалоспорины II, III поколения);
- необходимо выбрить и обработать перианальную зону антисептиком, не содержащим спирта;
- больного укладывают на операционный стол, в положении на спине ему раздвигают ноги и фиксируют. Наиболее удобным положением для пациента является положение, как для промежностного камнесечения (см. рис. 1). При этом, таз пациента должен быть приподнят и слегка выдвинут кпереди за край стола, головной конец стола должен быть слегка приподнят и снабжен мягкой подушкой для головы пациента, операционное поле должно быть отграничено стерильным бельем;
- общая проводниковая, перидуральная или спиномозговая анестезия; тотальный эндотрахеальный наркоз.


Рисунок 1. Литотомическое положение пациента на операционном столе [5].

Вариант 1. Техника проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов:
Аноскоп (ректоскоп), оборудованный доплеровским датчиком вводят в прямую кишку и на глубине 6-8 см весь комплекс вращают для поиска терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (геморроидальных артерий). Доплеровский сигнал из спикера указывает на местоположение, а уровень громкости на глубину и проекцию расположения геморроидальной артерии. При помощи иглодержателя, проталкивателя узлов (пушера) и рассасывающего шовного материала, производят лигирование обнаруженной геморроидальной артерии Z-образным или 8-образным швом (смотрите рисунок 2).


Рисунок - 2. a) определение локализации и b) прошивание и перевязка геморроидальных артерий при помощи аноскопа  с доплеровским датчиком [6].
 
Далее, аноскоп поворачивают для обнаружения проекции других оставшихся геморроидальных артерий (в среднем от 5 до 8), которые лигируют аналогичным образом. Операцию завершают контролем гемостаза [6-8].

Вариант 2. Техника проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией:
В случае хронического геморроя третьей и четвертой степени с пролапсом слизистой вместе с геморроидальными узлами ниже анального кольца операцию на начальном этапе выполняют аналогично варианту 1 техники проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов. В последующем проводят мукопексию при помощи аноскопа путем наложения «якорного» шва с захватом мышечного слоя стенки прямой кишки на глубине 4-6 см от зубчатой линии. Далее, используя лигатуру «якорного» шва, в направлении зубчатой линии (не доходя до последней 0,5-0,8 см) с захватом слизистой накладывают непрерывный обвивной шов (от 4 до 8 стежков) на дилатированную сосудистую ткань геморроидального сплетения. Концы нити подтягивают, и собирая слизистую в складки, завязывают (смотрите рисунок 3). Аналогичную технику применяют в других проекциях, где имеется пролабирование слизистой оболочки прямой кишки. Операцию завершают контролем гемостаза [6,8].


Рисунок - 3. a) пролабирующий геморроидальный узел b) мукопексия непрерывным обвивным швом и подтяжка слизистой прямой кишки [6].

Индикаторы эффективности процедуры [8-11]:
- отсутствие или минимизация болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, купирующиеся приемом ненаркотических анальгетиков;
- отсутствие пролапса слизистой оболочки прямой кишки;
- отсутствие кровотечения.
 
Рекомендации послеоперационного периода:
- при обезболивании назначают ненаркотические анальгетики;
- после операции в течение нескольких дней исключить из рациона острую пищу, а также алкогольные напитки;
- диета должна быть направлена на формирование мягкого кашицеобразного или полужидкого стула;
- не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка (до 20 дней);
- не рекомендуется тепловые процедуры (сауна, баня, горячая ванная) (до 14 дней);
- не рекомендуется половой контакт (7-10 дней);
- исключить самостоятельные манипуляции в области операции (клизмы, введение свечей).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Buntzen S., Christensen P., Khalid A., Ljungmann K., Lindholt J., Lundby L., Walker L.R., Raahave D., Qvist N. Diagnosis and treatment of haemorrhoids. Dan Med J 2013;60(12): C4754 2) Scheyer M. Doppler-guided recto-anal repair: a new minimally invasive treatment of hemorrhoidal disease of all grades according to Scheyer and Arnold. Gastroenterol Clin Biol. 2008; 32:664. 3) C.Hoyuela, F.Carvajal, M.Juvany, D.Troyano, M.Trias, A.Martrat, J. Ardid, J. Obiols. HAL-RAR (Doppler guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal repair) is a safe and effective procedure for haemorrhoids. Results of a prospective study after two-years follow-up. International Journal of Surgery Volume 28, April 2016, Pages 39-44 4) E.A. Zagryadskiy, S.I. Gorelov. Transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and recto anal repair vs closed hemorrhoidectomy for treatment of grade III-IV hemorrhoids. A randomized trial. Pelviperineology, 30 (2011), pp. 107-112 5) Медицина и здоровье «Хирургическая проктология». www.medcourse.ru 6) P. Walega, M. Romaniszyn, J. Kenig, R. Herman, W. Nowak. Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with recto-anal-repair modification: functional evaluation and safety assessment of a new minimally invasive method of treatment of advanced hemorrhoidal disease. Sci. World J. (2012), p. 324040 7) Bradley R. Davis, Steven A., Lee-Kong, John Migaly, Daniel L. Feingold, Scott R. Steele. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61: 284–292. 8) Faucheron J.L., Poncet G., Voirin D., Badic B., Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair for the treatment of grade IV hemorrhoids: long-term results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2011 Feb; 54(2):226-31. 9) Festen S., Van Hoogstraten M.J., Van Geloven A.A., Gerhards M.F. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. Int J Colorectal Dis. 2009 Dec; 24(12):1401-5. 10) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes. Tech Coloproctol. 2011 Mar; 15(1):67-73. 11) Tiernan J., Hind D., Watson A., Wailoo A.J., Bradburn M., Shephard N., Biggs K., Brown S. The HubBLe trial: haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation (RBL) for haemorrhoids. Source CRUK Clinical Research Fellow, St. James' University Hospital, Leeds, UK. BMC Gastroenterol. 2012 Oct 25;12:153. doi: 10.1186/1471-230X-12-153.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
 
 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1). Баймаханов Болатбек Бимендеевич – председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», доктор медицинских наук, профессор.
2). Абдуллаев Марат Шадыбаевич – председатель союза врачей-колопроктологов Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор.
3). Шакеев Кайрат Танабаевич – заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор.
4). Медеубеков Улугбек Шалхарович – заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии» им. А.Н. Сызганова» по научно-клинической и инновационной деятельности, доктор медицинских наук, профессор.
5). Тян Леонид Владимирович – руководитель центра амбулаторной колопроктологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управления здравоохранения Акимата города Астаны, кандидат медицинских наук.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1). Царьков Петр Владимирович – директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.
2). Ингрид Хаунольд – руководитель «Центра хирургии тазового дна» больницы Сестер Милосердия города Вена (Австрия), доктор медицины, профессор.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Трансанальная_доплер-контролируемая_дезартеризация.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх